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Full text of "Lehrbuch der Gehirnkrankheiten für Aerzte und Studirende"

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CoUege  of  Sßi)väitmnö  anli  ^urgconö 
Hibrarp 


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Ijelirbuch 


der 


jreliirnkranklieiteii 


für 


Aerzte  und  Studirende 


Dr.  C.  Wernicke, 

Privat-Docent  an  der  Universität  J>er!iii. 


Band  II. 


KASSEL  &  BERLIN. 

Verlag-    von    Theodor    Fiscliei- 
1881. 


(.i^lle  X2.ecli.te  rrcr'beli.a.lteia..) 


Druek  von  Gebr.  GotÜislft  m  K&sse]. 


Vorwort  zimi  zweiten  Bande. 


Die  allgemeine  Pathologie  dei-  Herderkrankungen,  welche  ich 
hiermit  dem  ärztlichen  Publikmii  miterbreite,  setzt  sich  die  Aufgabe, 
die  Symptome  localer  Gehirnaifectionen  unter  den  wechselnden  Be- 
dingungen, welche  aus  der  Verschiedenheit  der  Krankheitsprocesse 
resultiren,  darzustellen  und  in  ihrer  Gesetzmässigkeit  nachzuweisen. 
Sie  beschäftigt  sich  also  vorzüglich  mit  denjenigen  Wirkungen 
einer  localen  Affection,  welche  A'ariable  sind,  während  es  Gegen- 
stand einer  speciellen  Pathologie  sein  w^ird,  die  unabänderlich  an 
die  Läsion  eines  bestimmten  Ortes  gebundenen  Symptome  nachzu- 
weisen und  der  Reihe  nach  alle  Localitäten  des  Gehirns  in 
dieser  ihrer  Wirkungsweise  kennen  zu  lehren.  In  gewissem  Sinne 
hat  unsere  erste  Aufgabe  die  Erledigung  der  zweiten  zur  Voraus- 
setzung, denn  wir  können  gar  nicht  daran  denken,  sie  anzugreifen, 
so  lange  es  noch  zweifelhaft  ist,  ob  überhaupt  die  Localität  eines 
Herdes  einen  Einfluss  auf  die  zu  beobachtenden  Symptome  besitzt 
und  ob  dieser  Einfluss  bei  gleicher  Lage  des  Herdes  ausnahmslos 
der  gleiche  sei.  Mit  einem  Worte:  Die  „Theorie  der  Localisation", 
dieses  Schlagwort,  welches  jetzt  fast  in  jeder  Arbeit  wiederkehrt, 
sie  darf  für  uns  nicht  Theorie ,  die  Frage  der  Localisation  keine 
Frage  mehr  sein;  es  ist  das  Factum  der  Localisation,  welches  für 
unsere  Arbeit  die  nothwendige  Unterlage  bildet. 

In  der  Anerkennung  dieses  Factums  sind  wir  den  Traditionen 
zweier  Vorgänger,  B  o  u  i  1 1  a  u  d '  s  und  B  r  o  c  a '  s  treu  geblieben,  mit 
welchem  Rechte,  soll  der  Inhalt  dieses  Bandes  beweisen.  Es  wird 
daraus  hervorgehen,  .wie  weit  wir  von  dem  Standpimkt  eines  be- 
freundeten Forschers*)  entfernt  sind,  welcher  sich  wohl  des  historischen 

*)  Cf.  H.  Muiik.  Ueber  die  Functionen  der  Gro.sshivnrinde.  Berlin  1881. 
Vorwort. 


JY  Vorwort. 

Zusammenhanges  nicht  bewusst  ist,  wenn  er  als  leitenden  Gedanken 
seiner  Untersuchungsreihe  angiebt,  die  Localisation  der  Hirnfunctionen 
sei  für  ihn  ein  physiologisches  Postulat  gewesen.  Bekämpfen  doch 
noch  heute  nicht  minder  scharfsinnige  Physiologen,  die  dasselbe 
Desiderat  verspüren,  aufs  heftigste  die  Localisation  und  erklären 
sie  für  eine  Irrlehre. 

Wer  einigermaassen  den  Gang  der  öifentlichen  Meinung  unter 
den  Aerzten  verfolgt  hat,  dem  kann  nicht  entgangen  sein,  dass  der 
erste  Rückschlag  gegen  die  trostlose  Lehre  von  Flourens  von 
dessen  Landsleuten  Bouillaud  und  Broca*)  ausgegangen  ist,  und 
dass  namentlich  der  Letztere  mit  seinem  Befunde  einer  ganz  circum- 
scripten  Läsion  bei  Kranken,  welche  durch  einen  Schlaganfall  ihr 
Sprachvermögen  eingebüsst  hatten,  einen  nachihaltigen  Eindruck 
hervorbrachte.  Dass  eine  einzige  solche  Thatsache,  sobald  sie  sich 
als  gesetzmässig  herausstellte,  über  das  Princip  entschied,  konnte 
keinem  Einsichtigen  zweifelhaft  sein.  Dies  war  auch  der  wesent- 
liche Grund,  weshalb  sie  die  allgemeine  Aufmerksamkeit  erregte 
und  zeitweilig  den  dominirenden  Gegenstand  der  Discussion  bildete. 
Das  Resultat  freilich  dieser  Debatte ,  in  welcher  namentlich 
Trousseau  den  gegnerischen  Standpunkt  vertrat,  gehört  zu  den 
unerfreulichsten  Erscheinungen  in  der  Geschichte  der  Wissenschaft; 
es  war  ein  ganz  fruchtloses,  das  die  Gegensätze  verschiedener, 
sich  anscheinend  widersprechender  Thatsachen  unversöhnt  bestehen 
lassen  musste.  Dass  jene  Widersprüche  nur  scheinbar  waren,  war 
erst  nachzuweisen,  nachdem  diirch  anatomische  Forschungen 
Meynert's  eine  klarere  Vorstellung  von  dem  Bau  des  Gehirns 
und  von  den  möglichen  Functionen  seiner  Rindenschicht  ge- 
wonnen war. 

Bis  dahin  war  jede,  auch  die  abenteuerlichste  Vorstellung  von 
den  Functionen  des  Grosshirns ,  selbst  die  Gall'sche  Organologie, 
erlaubt,  und  gegenüber  dem  unendlich  complicirten  Fasergewirre, 
mit  dem  man  es  zu  thun  zu  haben  glaubte,  konnte  fast  jede  be- 
liebige Vermuthung  mit  demselben  Recht  erwarten,  dass  sie  sich 
bestätigen  werde.  Meynert**)  dagegen  hat  gezeigt,  dass  mit  dem 
Bau  des  Gehirns  nur  eine  einzige  ganz  bestimmte  Auffassung  seiner 
Functionen  vereinbar  ist,  die  ich  hier  in  kurzen  Worteii  wiederzugeben 
suchen  will.  Ich  knüpfe  dabei  an  ein  Beispiel  an,  dessen  sich  Meynert 

*)  Cf.  Th.  I.  S.  200—203. 
**)  Cf,  Th.  I.  §.  17, 


Vorwort.  V 

in  seiner  Vorlesung  zu  bedienen  pflegte.  Es  wirke  ein  sensibler 
Reiz,  z.  B.  ein  angenäherter  Finger  auf  die  Lidhaut  des  Kindes 
ein,  so  erfolgt  vermittelst  eines  eingeschalteten  Centralorganes,  einer 
Ganglienzellenstation,  eine  Reflexbewegung,  das  Auge  wird  ge- 
schlossen. Derselbe  Vorgang  geht  später  nicht  vor  sich,  ohne  dass 
die  Grosshirnrinde  als  Organ  des  Bewusstseins  daran  Theil  nimmt. 
Es  gelangt  von  dem  sensiblen  Reiz  gleichzeitig  eine  Empfindung 
E  in  eine  sensible  Partie  des  Grosshirns  und  bleibt  dort  als  Erin- 
nerungsbild der  Empfindung  deponirt,  und  von  der  stattgefundenen 
Reflexbewegung  erhält  das  Grosshirn  ebenfalls  eine  Nachricht  B, 
eine  Empfindung  des  Bewegungsvorganges ,  von  welcher  ein  Erin- 
nerungsbild ,  die  Bewegungsvorstellung ,  ebenfalls  zurückbleibt. 
Wird  später  der  Finger  dem  Auge  wieder  genähert,  so  vermag  das 
Kind  willkürlich  das  Auge  zu  schliessen,  und  dieser  Vorgang  ge- 
schieht so,  dass  der  Erregungsvorgang  von  E  aus  vermittelst  einer 
praeformirten  Faserleitung  E  B  auf  B  übertragen ,  mit  anderen 
Worten,  dass  von  dem  Erinnerungsbilde  der  Empfindung  aus  durch 
eine  präformirte  Associationsbahn  die  Bewegungsvorstellung  erweckt 
wird,  welche  mm  im  Stande  ist,  vermittelst  einer  besonderen  centri- 
fugalen  Leitung  dieselbe  Zellengruppe  zu  innerviren,  die  auch 
zur  Auslösung  des  Reflexvorganges  diente,  so  dass  nun  dieselbe 
Bewegung  spontan  erfolgt.  In  diesem  Sinne  betrachtet  Meynert 
die  Bewegungsvorstellungen  als  die  Ursache  und  den  Ausgangsort 
von  Bewegungen.  Diese  können  einmal  spontane  oder  Willensbe- 
wegungen sein,  wenn  sie  auf  der  Bahn  der  Association  ausgelöst 
werden.  Andrerseits  kann  aber  irgend  ein  anderer  Reiz,  z.  B.  der 
eines  pathologischen  Processes  an  derselben  Stelle  angreifen ,  es 
entsteht  dann  eine  Bewegung  von  dem  Anschein  der  spontanen 
Bewegung,  ohne  dass  dieselbe  dem  Individuum  selbst  motivirt  er- 
scheint ,  und  dies  ist  der  Begriff  der  maniacalischen  Bewegung*). 
Es  ist  allgemein  anerkannt,  dass  die  Bewegungen  gewisser  Geistes- 
kranken, welche  unter  dem  Einfluss  eines  unbewussten  Bewegnngs- 
dranges  zu  geschehen  scheinen,  nicht  treffender  characterisirt  werden 
können ,  als  es  in  dieser  Weise  durch  M  e  y  n  e  r  t  geschehen  ist. 
Die  Anschauung ,  dass  die  Bewegungsvorstellungen  die  Ausgangs- 
orte   der  Bewegungen  darstellen,  liegt  auch  den  Hirnwägungen**) 


*)  Cf.  Meynert.    Beiträge  zur  Theorie  der  maniaealisclien  Bewegung-sersi-hei- 
imngeii.     Arc-li.  f.  Psych.  U.   1870. 

**)  Cf.  W  er  ni  che.  Deraphasische  Symptuiueiicomplex.  Breslaul874.  Ö.  6.  Aum. 


VI  ^'orwort. 

Meyuerts  zu  Grunde,  welche  derselbe  bei  der  progressiven  Paralyse 
angestellt  hat.  Bei  dieser  Form  der  Geistesstörung  ist  ganz  con- 
stant  eine  progressive  Beeinträchtigung  der  Motilität  anzutreffen,  es 
kommen  schliesslich  Lähmungen  zu  Stande ,  die  durch  den  Verlust 
von  Bewegungsvorstellungen  bedingt  sind.  Auf  Grmid  wesentlich 
solcher  Wägungen  gelangte  Mejnert  als  erster  zu  dem  bestimmt 
formulirten  Satze,  dass  der  vordere  Theil  des  Gehirns  motorisch,  der 
hintere  sensorisch  sei,  was  von  F  r  i  t  s  c  h  und  H  i  t  z  i  g  *)  in  ihrer  ersten 
Arbeit  ausdrücklich  anerkannt  worden  ist.  Eine  glänzendere  Bestätigung 
konnte  der  Standpunkt  Mejnert's  nicht  finden,  als  die  Entdeckung 
der  genannten  Autoren  von  der  electrischen  Erregbarkeit  des  Gross- 
hirns in  einem  gewissen,  im  Allgemeinen  mehr  vorn  gelegenen  Gebiete. 
Die  eigenthümliche  Form**)  der  Bewegungen,  welche  man  nun  im 
Stande  war,  von  der  Hirnwinde  aus  künsthch  hervorzurufen ,  ent- 
sprach genau  den  von  Mejnert  entwickelten  Vorstellungen.  Die 
Grosshirnrinde  ist  demnach,  um  den  Fundamentalsatz  der  Mevnert- 
schen  Lehren  noch  einmal  hervorzuheben,  der  Sitz  von  Erinnerungs- 
bildern, und  zwar  sensorischen  Erinnerungsbildern  in  einem  hinteren 
sensorischen  Gebiete ,  motorischen  Erinnerungsbildern  oder  Be- 
wegungsvorstellmigen  in  einem  vorderen,  motorischen  Gebiete.  Von 
welcher  Tragweite  diese  Gesichtspunkte  waren,  erwies  sich  alsbald 
bei  ihrer  Anwendung  auf  den  speciellen  Fall  der  Aphasie***). 

Zunächst  liess  sich  der  Defect,  welchen  Broca  schilderte 
mid  Aphemie  nannte ,  nun  leicht  verstehen ,  er  bestand  in 
einem  Ausfall  der  beim  Sprechen  in  Beti-acht  kommenden 
Bewegungsvorstellungen  oder,  wie  Broca  es  treffend  definirt 
hatte,  in  dem  Verlust  „de  la  memoire  des  mouvements  neces- 
saires  pour  arti euler  les  mots".  Hierin  zeigte  sich  das  Punctum 
saliens  jener  Discussion.  Der  Erfolg  wäre  Broca  gesichert  gewesen, 
wenn  er  diese  Definition  schärfer  vertheidigt  und  energischer  die  Ver- 
suche T  r  0  u  s  s  e  a  u '  s  ,  alle  möglichen  Formen  von  Sprachstörung 
der  Broca'schen  Aphemie  zu  substituiren ,  zurückgewiesen  hätte. 
denn  immer  wieder  wurde  die  Erfahrung  bestätigt,  dass  Kranke, 
welche  in  der  von  Broca  geschilderten  Weise  ilu'  Sprachvermögen 
verloren,  auch  eine  Zerstörung  der  von  Broca  aufgewiesenen  Windung 
zeigten.  Die  vereinzelten  Ausnahmen,  welche  auch  dann  noch  bestehen, 

*)  Arch.  f.  Anatomie  und  Physiologie  v.  Reichert  nucl  dii  Bois-Rey- 
moud.  1870. 

**)  Cf.  Th.  I.   S.  198. 

***)  Cf.  "\Y ernicke.     Der  aphasische  Symptomencomplex.     Breslau  1874. 


Voiwoit.  YII 

bleiljen,  wo  der  Verlust  der  Sprache  mit  Zerstörungen  tieferer  Stellen 
zusammenfällt,  erweisen  sich,  wie  wir  sehen  werden'^),  als  Bestäti- 
gungen der  Regel,  indem  sie  dadurch  erklärt  werden,  dass  noth- 
wendiger  ^Yeise  die  B  r  o  c  a '  sehe  Windung  durch  leitende  Fasermassen 
mit  tieferen  Centren  verknüpft  sein  muss  und  dass  deren  Zerstörung 
denselben  Effect  haben  muss,  wie  die  der  B  r  o  ca '  sehen  Windung  selbst. 
Das  Princip  der  Localisation  war  somit  gesichert,  indem 
sich  die  Beobachtungen  Broca's  bestätigten  und  eine  be- 
stimmte Form  der  Sprachstörung  wirklich  immer  mit  der 
Läsion  einer  ganz  umschriebenen  Stelle  oder  der  von  ilir  ausgehenden 
Leitungsfasern  zusamiueniiel.  Zugleich  ersah  man  an  einem  solchen 
speciellen  Falle,  was  man  unter  den  Bewegungs Vorstellungen  zu  ver- 
stehen hatte.  Denn  hier  ging  durch  ihren  Verlust  eine  Reihe  von 
complicirten ,  aufs  Feinste  abgestuften  und  mühsam  erlernten  Com- 
binationen  von  Muskelwirkungen  der  Sprachorgane  verloren,  olme 
dass  anderweitige  gröbere  Verrichtungen  derselben  Organe  gelitten 
hatten.  Dass  damit  ein  ganz  bestimmter  Lihalt  für  den  Begriff  der 
Bewegmigsvorstellung  gewonnen  war,  wird  man  nicht  in  Abrede 
stellen  wollen .  wenn  man  auch  den  tiefen  Einblick  in  ihre  Genese 
noch  vermisste,  welchen  uns  später  Munk"^^)  eröffnet  hat.  Xuu  zerfiel 
aber  die  Grosshirnrinde  nach  Mejnert  in  zwei  grosse  Territorien, 
von  denen  nur  das  eine ,  mit  Bewegungsvorstellungen  besetzte  und 
deshalb  motorische,  für  die  Broca'sche  Aphasie  in  Betracht  kam. 
Das  andere,  sensorische,  beherbergte  die  Erinnerungsbilder  der  Sinnes- 
empfindungen, und  irgendwo  mussten  auch  die  durch  den  Acusticus 
zugeleiteten  ein  zu  praesumirendes  centrales  Ausbreitimgsgebiet 
dieses  Nerven  im  Grosshirn  einnehmen.  Aus  diesem  Gesichtspunkte 
gelang  es,  bei  anderen  Kranken,  die  ebenfalls  eine  aphasische  Sprach- 
störung zeigten,  einen  nicht  minder  umschriebenen  Functions ausfall, 
den  Defect  der  acustischen  Erinnerungsbilder,  zu  statuiren.  Der 
neue  Zustand*"^*),  welchen  man  bei  diesen  Kranken  beobachtete,  war 
ebenso  ein  umschriebener  Gedächtnissdefect ,  wie  der  von  Broca 
als  Aphemie  benannte  Zustand.  Diese  Kranken  vermochten  die  Laute 
ihrer  Muttersprache  nicht  wieder  zu  erkennen,  obwohl  sie  sie  vernahmen, 
das  Gedächtniss  dafür  war  weggewischt  und  sie  verstanden  sie  eben  so 
wenig,    wie  eine   fremde  Sprache,    die  man  noch   nicht  erlernt  hat. 


*)  Cf.   S.   174  und  182  dieses  Bandes. 
**)  Cf.  Th.  I.  §.  20. 
***)  Cf.  Wer  nicke   1.   c.     S.   39—46 


VIII  Vorwort.  ^ 

Und  wie  man  allmählich,  wemi  man  nur  hört,  im  Stande  ist,  eine 
fremde  Sprache  verstehen  zu  lernen,  so  lernten  auch  diese  Kranken 
wieder  das  Verständniss  ihrer  Muttersprache,  der  Defect  wurde  wieder 
ausgeglichen,  aber  die  Ausdrücke,  die  ihnen  nicht  gelehrt  wurden 
oder  die  sie  zufällig  zu  hören  keine  Gelegenheit  hatten ,  blieben 
ihnen  unverständlich,  wie  die  Vocabeln  einer  fremden  Sprache. 
Dass  man  es  hier  wirklich  mit  einem  Defecte  der  acustischen  Er- 
innerungsbilder zu  thun  hatte,  war  unzweifelhaft  nach  der 
Auskunft,  welche  intelligente  Kranke  über  ihren  Zustand  gaben. 
Die  Beobachtung  in  dieser  Richtung  war  nicht  ganz  ohne  Schwierig- 
keit, denn  dieser  Defect  machte  sich  auch  bei  der  sprachlichen  Aeusse- 
rung  störend  bemerkbar ,  so  dass  eine  besondere ,  von  der 
Broca' sehen  durchaus  verschiedene  Form  der  Aphasie  resultirte. 
Von  dieser  musste  man  abstrahiren,  um  den  eigentlich  zu  Grunde 
liegenden  Defect  zu  erkennen.  Als  anatomisches  Substrat  des  Defectes 
fand  sich  damals  eine  circumscripte  Zerstörung  im  Schläfelappen*).  Bei 
dieser  Sachlage  hielt  ich  mich  für  berechtigt,  analoge  Erscheinungen 
auf  anderen  Sinnesgebieten,  die  in  Folge  eines  Schlaganfalls  schon 
früher  und  auch  von  mir  mehrfach  beobachtet  worden  waren,  z.  B. 
das  nicht  Wiedererkennen  vermittelst  des  Gesichtssinnes,  in  derselben 
Weise  als  Defect  der  optischen  Erinnerungsbilder  zu  deuten  und 
eine  verschiedene  Localisation  der  sensorischen  Erinnerungsbilder 
überhaupt  je  nach  den  Sinnesnerven  als  zweifellos  zu  betrachten. 

So  stand  die  Frage  von  der  Localisation  auf  kliniscliem  Gebiete, 
als  Munk**)  seine  erfolgreichen  Experimente  an  Hunden  und  später 
an  Affen  begann.  Auch  er  beobachtete  den  Ausfall  der  acustischen 
Erinnerungsbilder  nach  Exstirpationen  im  Schläfelappen  und  benannte 
denselben  Zustand,  den  ich  vom  Menschen  beschrieben  hatte,  beim 
Hunde  als  Seelentaubheit.  Aber  weiter  gelang  es  ihm  auch ,  den 
Ort  zu  bestimmen ,  dessen  Extirpation  den  analogen  Zustand  im 
Gebiete  des  Gesichtssinnes  zur  Folge  hatte,  er  erzeugte  Seelenblind- 
heit durch  Läsionen  im  Hinterhauptslappen.  Daran  schloss  sich 
eine  Reihe  glänzender  Ergebnisse,  welche  sämmtlich  bewiesen,  dass 
verschiedene  Oertlichkeiteu  des  Gehirns  verschiedene  Functionen 
haben,    sowie    dass  dieselben  Functionen  bei  verschiedenen  Thieren 


*)  Cf.   Kahler    und    Pick:      Beiträge    zur  Pathologie  und    path.    Anatomie 
des    Centralnervensystems    I.     Prager    Vierteljahrsschrift,    141.    Bd.,     und:     Zxvc 
Geschichte  der  Worttaubheit.     Prager  Ztschr.  f.  Heilkunde.     I.  Bd.,  1.  H. 
**)  Cf.  Th.  I.  §.   20. 


Vorwort.  IX 

der  gleichen  Gattung  immer  an  ungefähr  gleiche  Gehirnstellen  ge- 
bunden sind.  Und  immer  waren  es  Erinnerungsbilder,  welche  mit 
Exstirpationen  der  Grosshirnrinde  verloren  gingen. 

Es  war  somit  die  klinische  Localisation  ,  welche  dem 
Thierexperiment  voranging  und  die  leitenden  Gesichtspunkte  für 
dasselbe  abgab,  und  Vf.  ist  überzeugt,  dass  diese  leitenden  Gesichts- 
punkte niemals  einem  anderen,  als  dem  intelligentesten  Versuchs- 
objecte,  dem  Menschen,  hätten  abgewonnen  werden  können.  Ein  Be- 
weis dafür  ist  der  Widerstand,  welchen  das  Localisationsprincip  noch 
jetzt  bei  denjenigen  Physiologen  findet,  welche  ihre  Thiere  nicht 
unter  denselben  Gesichtspunkten  beobachten  konnten,  weil  ihnen  die 
maassgebenden  Erfahrungen  am  Menschen  fremd    geblieben   waren. 

Die  bedeutendsten  Vertreter  dieser  der  Localisation  feindlichen 
Richtung  sind  bekanntlich  Goltz  und  Brown-Sequard,  zwei 
um  die  Pathologie  des  Nervensystems  auf's  Höchste  verdiente  For- 
scher, die  auf  etwas  verschiedenen  Wegen  zu  demselben  Ergebniss, 
dass  eine  Localisation  nicht  bestehe,  gelangten,  und  in  der  öffent- 
lichen Meinung  um  so  bereitwilliger  Anklang  finden  mussten ,  als 
es  an  einer  allgemeinen  Pathologie  der  Herderkrankungen  des  Ge- 
hirns, d.  h.  einer  Theorie  ihrer  Wirkungsweise,  noch  vollständig 
fehlte.  Abgesehen  von  einigen  Andeutungen  Griesingers*) 
und  ein  paar  Aufsätzen  des  Vfs.  **)  war  bisher  noch  gar  nicht 
der  Versuch  gemacht  worden,  denjenigen  Erscheinungen,  welche 
man ,  ohne  etwas  zu  präjudiciren,  als  N  e  b  e  n  w  i  r  k  u  n  gen 
bezeichnen  kann,  welche  die  genannten  Physiologen  aber  als  Hem- 
mungswirkungen betrachten,  je  nach  der  Verschiedenheit  des 
pathologischen  Processes  in  ihrer  Gesetzmässigkeit  kennen  zu  lernen. 
Und  doch  ging  die  Ueberzeugung  aller  Kliniker***)  dahin,  dass 
solche  Nebenwirkungen  bestanden  und  auch  nicht  der  Gesetzmässig- 
keit entbehrten ;  doch  schien  es  so  schwierig,  diesen  Gegenstand  zu 
tractiren ,  dass  man  vorzog  ,  mit  den  darin  liegenden  Fehlerquellen 
weiter  zu  arbeiten.  Man  muss  anerkennen ,  dass  wirklich  ein 
Fortschritt  durch  dieselben  nicht  vollständig  verhindert  wurde^ 
und     bekanntlich     verdanken     wir     namentlich     C  h  a  r  c  o  t     und 


*)  Diagnostische  Bemerkiingen  über  Hirnkrankheiten.     Arch.  d.  Heilk.  I. 

**)  Cf.  Wer  nick 8.     Erkr.ankiing  der  inneren  Kapsel.    Breslau  1875.      Die 

Theorie  des  apoplectischen  Insultes  etc.     Dtsch.  med.  Wochenschr.    1879  ,    Nr.  27 

und  28.     Zur  Symptomatologie  der  Hirntumoren.     Ibidem  1880,    Nr.  28  und  29. 

***)  Man   vgl.  z.  B.  Nothnagel,  Klinische  Mittheilungen  etc.     Dtsch.  Arch. 

für  klin.  Med.   1876. 


X  Vorwort. 

seinen  Schülern*)  eine  Reihe  von  Thatsachen,  deren  Werth 
für  die  Localisation  dauernd  gesichert  erscheint.  Aber  leider 
schlich  sich  ebenso  in  Folge  der  Vernachlässigung  dieser  Fehler- 
quelle eine  Anzahl  von  Irrthümern  ein,  die  mit  derselben  Autorität 
wie  die  richtigen  Thatsachen  verkündet  wurden  und  geeignet  waren, 
die  Geltung  auch  dessen,  was  richtig  war,  in  Frage  zu  stellen.  Ich 
brauche  nur  daran  zu  erinnern,  dass  jene  Autoren  nicht  Anstand 
nahmen,  das  alltägliche  Factum  zu  leugnen,  dass  Convulsionen  und 
halbseitige  Lähmung  durch  Herderkrankungen  beliebigen  Sitzes  auch 
ausserhalb  der  sogenannten  motorischen  Zone  verursacht  werden 
können,  dass  sie  die  Betheiligung  der  Sensibilität  bei  Erkrankungen 
dieser  Zone  und  überhaupt  alle  Herderscheinungen  bei  Herden  im 
Occipital  -  und  Schläfelappeii  in  Abrede  stellten ,  und  dergl.  mehr. 
Dass  die  Zahl  dieser  Irrthümer  nicht  noch  viel  grösser  war ,  hatte 
nur  darin  seinen  Grund,  dass  das  Material,  welches  den  französischen 
Forschern  zu  Gebote  stand,  ein  sehr  bedeutendes  war,  und  dass  es 
sich  somit  um  eine  Statistik  mit  grossen  Zahlen  handelt,  bei  welchen 
die  Fehler  sich  gegenseitig  ausgleichen  und  unter  Umständen  ein 
annähernd  richtiges  Ergebniss  resultiren  kann.  Dass  darin  nicht 
etwa  eine  Aufmunterung  liegt,  auf  demselben  statistischen  Wege 
fortzufahren,  wird  Jeder  anerkennen,  dem  an  dem  Verständniss  des 
einzelnen  Falles  gelegen  ist,  da  gerade  im  einzelnen  Falle  der  Rück- 
schluss  aus  den  summarischen  Ergebnissen  fehlerhaft  sein  und  eine 
der  häutigen  Ausnahmen  vorliegen  kann.  Unsere  Absicht  geht  ge- 
rade dahin ,  den  einzelnen  Fall  in  seiner  individuellen  Schattirung 
zu  verstehen  und  den  zahlreichen  Complicationen,  welche  die  Natur 
meistens  bietet,  mit  Bewusstsein  gegenüber  zu  stehen.  Denken  wir 
nur  daran,  dass  die  ganz  reineii  Fälle  bei  Organerkrankungen  jeder 
Art  die  selteneren  zu  sein  pflegen,  so  dass  das  Majoritätsprincip 
unmöglich  darauf  anwendbar  sein  kann.  Von  den  best  bekannten 
und  verstandenen  klinischen  Bildern,  wie  beispielsweise  den  Stenosen 
der  Herzostien,  würde  man  deshalb  eine  sehr  irrthümliche  Vorstellung 
erhalten,  wenn  man  sie  der  Majorität  der  Fälle  entnehmen  wollte. 
So  wird  es  auch  mit  dem  Gehirn  ein  vergebliches  Bemühen  sein, 
den    wahren    Zusammenhang    der    Erscheinungen    zu    ermitteln,    so 


*)  Man  vergl.  namentlich  Charcot  und  Pitres,  Contribution  k  Tetiide 
des  localisations  dans  l'ecorce  des  hemispheres  dn  cerveaii.  Revue  mensuelle 
de  med.  et  de  cliirargie,   1877. 


Vorwort.  XI 

lange  man  sich  nicht  den  Weg  zum  Verständniss  des  einzehien 
Falles  gebahnt  hat. 

Die  Versuche,  den  genamiten  Fehlerquellen  aus  dem  Wege  zu 
gehen,  Avelche  man  in  neuerer  Zeit  gemacht  hat,  dürfen  wohl  als 
verunglückt  gelten.  So  ist  man  ziemlich  allgemein  der  Ansicht, 
dass  die  Tumoren  für  die  Localisation  nicht  in  Betracht  zu  ziehen 
seien,  als  ob  dieselben  sich  nicht  ebenso  gesetzmässig  in  ihren 
Wirkungen  wie  alle  andern  Herderkrankungen  verhalten  müssten. 
Von  Blutungen  und  Erweichungen  will  Nothnagel*),  der  be- 
deutendste und  gründlichste  Vertreter  dieser  Bestrebungen,  nur  die- 
jenigen gelten  lassen,  welche  den  Character  alter  und  stationärer 
Herde  an  sich  tragen ,  alle  übrigen  sollen  zu  irgend  welchen 
Schlüssen  bezüglich  der  Localisation  nicht  berechtigen.  Nun  kann 
zwar  der  frische  Herd  einen  grösseren  Functionsausfall  bewirken 
wie  der  alte ,  und  er  thut  es  häufig ,  aber  durchaus  nicht  immer, 
wofür  eine  grosse  Zahl  von  Belägen  in  diesem  Buche  beigebracht 
ist.  Aufgabe  des  Klinikers  ist  es  demnach ,  die  Umstände  festzu- 
stellen, von  denen  dieses  verschiedene  Verhalten  abhängt.  Es  ge- 
nügt nicht,  einen  beliebigen  Termin  von  mindestens  6  —  8  Wochen 
(Nothnagel)  festzusetzen,  um  diesen  dann  bald  einzuhalten,  bald 
weit  darunter  zu  gehen.  Das  Willkürliche,  was  solchen  Vorsichts- 
maassregeln  anhaftet,  zeigt  sich  eben  darin,  dass  sie  gar  nicht  fest- 
gehalten werden  können  und  festgehalten  worden  sind.  Nehmen 
wir  selbst  an,  Nothnagel  hätte  den  viel  gerechtfertigteren  Termin 
von  2  Jahren  gewählt  und  streng  beobachtet,  so  geht  doch  aus 
dem  Inhalt  dieses  Bandes  hervor,  dass  auch  dann  noch  gewisse 
Widersprüche,  z.  B.  betreffs  des  Sehhügels,  bestehen  geblieben  wären. 
Wir  werden  dadurch  in  der  Meinung  bestärkt,  dass  das  richtige 
Princip  und  überhaupt  ein  Princip  nicht  darin  liegen  kann ,  dass 
man  irgend  einen  Zeitpunkt  fixirt  und  ganz  willkürlich  annimmt,  dass 
von  ihm  ab  alle  Nebenwirkungen  verschwunden  sein  sollen. 

Bei  der  Hirnblutung  handelt  es  sich  um  die  Ruptur  einer 
Gehirnarterie.  Das  arterielle  Blut  strömt  aber  unter  einem  erheb- 
lichen Drucke,  den  man  mindestens  auf  150  mm  Quecksilber  ver- 
anschlagen kann,  während  die  weiche  Gehirnsubstanz  nur  unter 
einem  positiven  Drucke  von  10  mm  Wasser,  dem  der  Cerebro- 
spinalflüssigkeit,  steht.     Es  ist  die  Gefässwand,    welche  das    Gehirn 

*)  Cf.  Nothnagel.  Topische  Diagnostik  der  Gehirnkrankheiten.  Berlin,  1879. 
Einleitung. 


XIT  Vorwort. 

vor  dem  heftigen  Sliock  des  andringenden  Blutes  schützt ;  wird 
sie  durchbrochen,  so  macht  er  sich  mit  voller  Gewalt  geltend 
und  gleicht  einem  Stosse,  der  gegen  eine  annähernd  flüssige  Masse, 
die  nur  ungenügend  ausweichen  kann,  geführt  wird.  Die  Gewalt 
dieses  Stosses  wird  je  nach  der  Höhe  des  in  der  Arterie  herrschenden 
Druckes  und  dem  Querschnitt  des  rupturirten  Gefässes  verschieden 
sein  können  und  in  dem  Maasse,  als  sich  diese  beiden  Factoren 
ändern,  modificii't  werden.  Meist  jedoch  erweist  sie  sich  als  ziem- 
lich beträchtlich,  die  traumatische  Wirkung  desselben  auf  das  Ge- 
hirn ist  in  Folge  dessen  nur  selten  auf  Ort  und  Stelle  der  Blutung 
oder  ihre  nächste  Nachbarschaft  beschränkt,  meist  erstreckt  sie  sich 
sehr  weit  und  findet  erst  mit  dem  Binnenraume  einer  Hemisphäre 
ihre  Begrenziing.  Ja  diese  Wirkung  kann  sich  noch  weiter  er- 
strecken und  zu  einer  vorübergehenden  Schädigung  der  anderen 
Hemisphäre  und  der  in  der  hinteren  Schädelgrube  gelegenen  Organe 
führen.  So  entsteht  ein  Durchschnittsbild  der  Gehirnblutung :  die 
unter  apoplectischem  Anfalle  eintretende  Hemiplegie ,  welche  also 
auf  der  Schädigung  einer  ganzen  Hemisphäre  beruht.  Aus  diesem 
Grunde  ist  der  Ort  der  Blutung  zunächst  nicht  von  Belang,  von 
jedem  Ausgangspunkte  kann  bei  genügender  Höhe  des  Traumas 
der  gleiche  Effect,  die  Unterdrückung  der  Function  einer  Hemi- 
sphäre, zu  Stande  kommen.  Erst  im  weiteren  Verlaufe  stellt  sich, 
wenn  das  Leben  erhalten  bleibt,  die  Wichtigkeit  der  Oertlichkeit, 
von  der  die  Blutung  ausging,  heraus  Zunächst  verschwinden  die 
Zeichen  der  Läsion  an  den  entferntesten  Punkten ,  also,  wenn  sie 
vorhanden  waren,  die  Symptome  von  Seiten  der  anderen  Hemi- 
sphäre und  der  hinteren  Schädelgrube ,  dann  gehen  in  der  durch 
die  Oertlichkeit  bedingten  Reihenfolge  die  übrigen  Symptome  zurück 
und  sie  reduciren  sich  schliesslich  auf  dasjenige  Quotum  von 
Functionsstörungen ,  welches  durch  die  definitiv  zerstörte  Nerven- 
masse am  Orte  der  Blutung  selbst  und  ihrer  nächsten  Nach- 
barschaft bedingt  wird.  So  gestaltet  sich  die  Rückbildung  der 
Herdsymptome  je  nach  dem  Ausgangspunkte  verschieden  und  es 
bleibt  als  direct  verursacht  bald  dieses,  bald  jenes  Herdsymptom 
zurück.  Die  Herdsymptome  müssen  demnach  als  directe  und  in- 
directe  unterschieden  wei-den,  im  Anfang  sind  beide  vorhanden  und 
bilden  zusammen  das  oben  gezeichnete  Durchschnittsbild  der  Hirn- 
blutung. Ist  das  Trauma  nicht  so  bedeutend,  so  entstehen  andere, 
weniger    vollständige    Gruppirungen    von     directen    und     indirecten 


Vorwort.  XIII 

Herclsymptomen,  und  dann  fehlt  meist  auch  das  Zeichen  einer 
ausgedehnten  Mitleidenschaft  des  Grosshirns,  der  apoplectische 
Insult.  Für  die  Frage  der  Localisation  kann  man  das  Auftreten 
des  Insultes  als  Unterscheidungsmerkmal  verwerthen,  wonach  zwei 
Reihen  von  Fällen  zu  sondern  sind,  von  denen  die  einen  weit  mehr 
Nebenwirkungen  erwarten  lassen  als  die  anderen,  ohne  dass  jedoch 
bei  den  ohne  Insult  eintretenden  die  Nebenwirkungen  gänzlich 
fehlen  oder  bei  den  mit  Insult  behafteten  eine  Gesetzmässigkeit  in 
der  Art  dieser  Wirkungen  vermisst  würde. 

Mit  der  acut  einsetzenden  G  e  h  i  r  n  e  r  w  e  i  c  h  u  n  g  verhält  es  sich 
sehr  ähnlich.  Auch  hier  führt  der  Vorgang,  welcher  die  Erweichung 
verschuldet,  nämlich  die  plötzliche  Gefässverstopfung,  zu  einer  ver- 
breiteteren  traumatischen  Schädigung  des  Gehirns  —  auf  welche. 
Weise,  kann  hier  unerörtert  bleiben.  Entsteht  die  Erweichung 
unter  anderen  Bedingungen,  wo  dieses  Trauma  nicht  Statt  hat,  so 
fehlen  auch  die  Nebenwirkungen,  und  hier  bildet  den  Gegensatz 
zu  dei-  acut  einsetzenden  Erweichung  durch  Embolie  die  chronische, 
progressive  Erweichung,  deren  Wirkungen  sich  genau  nur  soweit 
erstrecken,  als  die  anatomischen  Veränderungen  der  Gehirnsubstanz. 
Zwischen  beiden  Gegensätzen  finden  sich  manigfache  Zwischen- 
stufen. Auch  bei  der  Erweichung  prägt  sich  die  grössere  Ver- 
breitung der  traumatischen  Wirkung  in  dem  Insult  aus,  und  auch 
hier  Avird  das  Auftreten  des  Insultes  ein  allgemeinstes  Merkmal 
abgeben  ,  wonach  die  Fälle  in  solche  mit  umschriebeneren 
Symptomen  und  in  solche  mit  erhebhchen  Nebenwirkungen 
zu  scheiden  sind.  In  den  Fällen  letzterer  Art  resultirt 
wieder  ein  Durschnittsbild  von  directen  und  dazu  summirten  in- 
directen  Herdsymptomen,  worin  die  Hemiplegie  nur  das  auffälligste 
Symptom  ist,  meist  aber  der  Functionsausfall  den  grössten  Theil 
einer  Hemisphäre  oder  die  dazu  gehörigen  Leitungen  betrifft.  Fehlt 
der  Insult,  so  ist  die  vorhandene  Gruppirung  der  Symptome  von 
vorn  herein  besser  verwerthbar,  und  bei  der  chronischen  Erweichung 
deckt  sich  sogar  die  Localität  vollkommen  mit  den  Symptomen. 
Dies  ist  anscheinend  gar  nicht  der  Fall  bei  einer  Reihe  von  Herd- 
symptomen, welche  durch  den  Vorgang  der  Embolie  hervorgerufen 
werden,  ohne  dass  eine  herdförmige  Erweichung  zu  Stande  kommt, 
indem  noch  rechtzeitig  eine  Ausgleichung  der  durch  die  Embolie 
gesetzten  Circulationsstörungen  erfolgt.  Diese  Symptome  sind  also 
passagere,  und  ihr  Kennzeichen  ist,  dass  eine    sich  mit    den  Symp- 


XIV  Vorwort. 

tomen  deckende  Erweichung  nicht  gefunden  Avird,  falls  etwa  der 
Tod  noch  während  des  Bestehens  derselben  aus  anderweitigen  Ur- 
sachen erfolgt. 

Die  entwickelte  Auffassung  findet  darin  eine  Bestätigung,  dass 
fast  alle  Autoren  die  Hemiplegie  einerseits ,  die  Blutung  und  Er- 
weichiuig  andererseits  als  von  einander  imtrennbare  Dinge  behandelt 
haben ,  während  doch,  ganz  abgesehen  von  jeder  Localisations- 
theorie,  in  Aller  Meinung  fest  stand .  dass  eine  Hemiplegie  nur 
A'on  der  Verletzung  bestimmter  Orte  abhängen  könnte  und 
nicht  von  der  Art  und  Weise,  wie  eine  derartige  Verletzung  zu 
Stande  kommt.  Schwere  Hemiplegien  pflegten  die  Autoren  ohne 
Weiteres  mit  schwerer  Hirnblutung  oder  Hirnerweichung  zu  identi- 
ficiren,  und  man  sprach  von  Graden  der  Hemiplegie,  die  eigentlich 
Grade  in  der  Schwere  der  bezeichneten  Krankheitsprocesse  be- 
deuteten. Es  ist  anerkannt,  dass  in  den  sogenannten  schweren 
Fällen  von  Hemiplegie  das  Bild  ein  ganz  gleichförmiges  ist  und  in 
emem  Functionsausfall  aller  motorischen  und  sensiblen  Leistungen 
der  betreffenden  Hemisphäre  besteht.  —  Von  vorurtheilslosen 
Klinikern  ist  auch  anerkannt,  dass  der  Ort  der  Gehirnläsion  dabei 
verschieden  sein  kann  und  es  wesentlich  auf  die  Schwere  der  Läsion 
ankommt,  welche  von  H.  Jackson*)  z.  B.  in  der  Ausdehnung  und 
Plötzhchkeit    der  Läsion    gefunden    wird. 

Ein  grosser  Theil  der  gegen  die  Localisation  gemachten  Einwen- 
dungen wird  durch  diese  Auffassung  erledigt,  so  namentlich  ein  Theil  der 
von  Brown-Sequard  mit  anerkennenswerther  Ausdauer  unverdrossen 
immer  wieder  ins  Feld  geführten  klinischen  Thatsachen.  Es  muss  zuge- 
geben werden  und  steht  mit  dem  Princip  der  Localisation  in  gar 
keinem  Widerspruch,  dass  z.  B.  rechtsseitige  Hemiplegie  und 
Aphasie  von  jedem  beliebigen  Orte  der  linken  Hemisphäre  aus  ent- 
stehen kann,  wenn  derselbe  durch  eine  schwere  Blutimg  oder  einen 
acuten  Erweichungsprocess  zerstört  ist,  denn  bei  diesen  Processen 
kann  der  rechtsseitigen  Hemiplegie  mit  Aphasie  immer  nur  die 
Bedeutung  beigelegt  w^erden,  dass  irgend  ein  Ort  der  linken 
Hemisphäre  befallen  ist. 

Die  experimentellen  Thatsachen,  welche  Goltz**)  mit  nicht  ge- 
ringerer Beharrlichkeit  und  Energie  gegen  die  Localisation  ins  Feld 


*)  Brit.  med.  Journ.  Jiily   15.  25.   1874. 
**)  Ueber  die  Verrichtungen  des   Grosshirns.     Pflüger's  Arch.,  13.  Bd.   1876. 
14.  Bd.  1877.     20.  Bd.  1879. 


Vorwort.  XV 

führt,  haben  eine  frappante  Aehnlichkeit  mit  den  oben  geschilderten, 
welche  in  Folge  schwerer  Hirnblutung  mid  Erweichung  beim  ^Menschen 
regelmässig  zu  beobachten  sind.  Von  dieser  Aehnlichkeit  hätte 
Goltz  längst  frappirt  sein  müssen,  wenn  er  von  den  That- 
saclien  der  Pathologie  Notiz  genommen  hätte,  und  es  ist  aufs 
Höchste  zu  bedauern,  dass  dieselben  dem  geistvollen  Forscher 
unbekannt  geblieben  sind.  Beschränkte  er  sich  mit  seinen  Exstir- 
pationen  auf  eine  Hemisphäre,  so  sah  er  fast  regelmässig  zunächst 
eine  vollständige  Hemiplegie  der  anderen  Seite  zurückbleiben.  Die 
Thiere  erschienen  ausserdem  auf  dem  gekreuzten  Auge  blind"^),  die 
Haut  der  ganzen  Körperseite  gefühllos,  kurz,  alle  Functionen  der 
betreffenden  Hemisphäre,  die  der  Prüfung  zugänglicli  waren,  schienen 
zunächst  verschwunden.  Nach  einiger  Zeit  aber  begann  eine  Restitution 
von  diesen  Defecten,  die  so  lange  fortschreitet,  bis  ein  stationärer 
Zustand  erreicht  wird,  welcher  nun  Jahre  lang  unverändert  anhalten 
kann.  Die  Defecte,  welche  so  zurückbleiben,  sollen  bei  allen  Thieren 
ungefähr  dieselben  sein,  ganz  gleich,  an  welcher  Stelle  die  Operation 
vorgenommen  wurde.  Sie  bestehen  in  einer  eigenthümlichen  Seh- 
störung des  gekreuzten  Auges,  die  Goltz  zuerst  beobachtet  hat 
und  so  auffasste,  dass  die  Thiere  mit  diesem  Auge  Alles  verwaschen, 
wie  in  Nebel  gehüllt  und  ohne  Farbenschattirung  „grau  in  grau" 
sehen-  ganz  objectiv  lässt  sie  sich  so  beschreiben,  dass  die  Thiere 
zwar  sehen,  aber  das  Gesehene  nicht  wiedererkennen  und  nicht  richtig 
beurtheilen.  Ausserdem  war  eine  stumpfere  Empfindung  auf  der 
gekreuzten  Seite  nachzuweisen  und  die  Thiere  glitten  mit  den  ge- 
kreuzten Gliedmaassen  leichter  aus.  Es  waren  aber  immer  ausge- 
dehnte Verletzungen  des  Grosshirns,  welche  in  diesen  Fällen  voran- 
gegangen waren.  Sobald  die  Exstirpationen  nicht  so  umfangreich 
waren,  begegnen  wir  Beobachtungen,  welche  mit  den  eigenen  Angaben 
von  Goltz  in  vollem  Widerspruch  stehen  So  unterschied  sich  ein 
kleiner  Hund,  bei  dem  sich  die  Operation  auf  den  linken  Hinter- 
hauptslappen beschränkte,  nach  einiger  Zeit  in  Nichts  von  einem 
normalen  Thier,  d.  h.  also,  er  bot  nicht  die  vorher  geschilderten 
Sensibilitätsstörungen  an  der  gekreuzten  Körperhälfte.  Weiter  heisst 
es:  „unmittelbar  nach  der  Operation  war  dieser  Hund  vollständig 
blind  auf  dem  rechten  Auge.  Noch  heute,  fünf  Wochen  nachher, 
kann    er    mit    Hülfe    des    rechten  Auges  nicht  Fleisch    als    solches 

*)  Trotz  der  Semi-Deciissation ,    ein  Verhalten,    wofür    erst  Munk    die  Er- 
klärung gegeben  hat.     Cf.  Th.  I.  §.  20. 


XVI  Vorwort, 

waliruelimen".     Es    war    also    liier     ausscliliesslicli    eine    Sehstörung 
zurückgeblieben . 

Bei  einseitigen  Operationen  war  keine  Störung  der  Intelligenz 
zu  beobachten,  dieselbe  stellte  sich  aber  ein  und  die  Hunde  wurden 
blödsinnig,  sobald  auch  auf  der  anderen  Seite  das  Grosshirn  ver- 
stümmelt worden  war.  In  Folge  dessen  bezeichnet  Goltz  als 
wichtigstes  Ergebniss  seiner  Untersuchungen  den  Nachweis,  dass  die 
Grosshirnrinde  in  allen  ihren  Abschnitten  Organ  der  höheren 
psychischen  Functionen ,  namentlich  auch  derjenigen  Thätigkeiten 
ist,  aus  Avelchen  wir  auf  Intelligenz  schliessen".  Diesen  Erfolg  würden 
wir  als  minimal  und  in  keinem  Verhältniss  zu  dem  Aufwände  von 
Arbeit  und  Scharfsinn  stehend  betrachten,  der  dazu  erforderlich  war. 
Mit  der  Diagnose  des  Blödsinns  bei  seinen  Hunden  ist  gar  nichts 
gethan,  denn  es  ist  jetzt  gerade  das  Bestreben  der  Psychiatrie,  den 
Blödsinn  in  seine  Componenten  zu  zerlegen,  wozu  die  eigenen  Be- 
obachtungen von  Goltz  sich  verwerthen  lassen.  Es  ist  auch  nicht 
anzunehmen,  dass  ein  so  scharfsinniger  Forscher  sich  das  Zustande- 
kommen des  Blödsinns  bei  seinen  Thieren  anders  vorstellen  könnte, 
als  dass  es  durch  eine  Summation  des  Operationseffectes  auf  der 
einen  zu  dem  der  anderen  Hemisphäre  entstanden  ist.  Bestand 
wirklich  keine  Intelligenzstörung  vor  der  ersten  Operation,  so  konnte 
sie  sicher  auch  nach  der  zweiten  Operation  nicht  zu  Stande  kommen, 
die  ja  nur  dasselbe  noch  einmal  leistete.  Nichts  liegt  näher,  als 
die  Folgerung,  dass  die  dauernden  Störungen,  welche  Goltz  nach 
Verletzung  einer  Hemisphäre  beobachtete,  wirklich  Addenden  der- 
jenigen Summe  darstellen ,  die  als  Blödsinn  imponirt ,  mit  einem 
"Worte,  dass  sie  Theilerscheinungen  des  Blödsinns  sind  und  auf  der 
Zerstörung  einer  grossen  Reihe  von  Erinnerungsbildern  beruhen. 

Beschäftigen  wir  uns  näher  mit  den  doppelseitigen  Verstümme- 
lungsver»uchen  und  betrachten  wir  das  Schlusserg  ebniss ,  zu 
welchem  Goltz  gelangt.  Der  Hund  ist  tief  blödsinnig.  „Erzeigt 
eine  abgestumpfte  Empfindung  und  eigenthümliche  Störungen  des 
Sehvermögens,  des  Gehörs,  Geruchs  und  Geschmacks.  Die  gering- 
fügigen Störungen  der  Bewegung,  welche  er  darbietet,  werden  durch 
den  Blödsinn  und  die  Stumpfheit  der  Empfindungen  hinreichend 
erklärt."  Hier  wird  also  der  Blödsinn  schon  weiter  zur  Erklärung 
anderer  Erscheinmigen  benutzt,  ein  wahrer  Circulus  vitiosus!  War 
der  Substanzverlust  Jiicht  so  gross,  so  waren  die  Thiere  weniger 
blödsinnig.     „Keines  dieser  Thiere  hat   den  Gebrauch    eines  Sinnes 


Vorwort.  XVII 

dauernd  und  vollständig  eingebüsst.  Keines  ist  an  einem  Theile 
seines  Körj^ers  empfindungslos,  keines  ist  blind  oder  taub.  Alle 
können  noch  riechen  imd  schmecken."  Die  Bewegungen  sind  zwar 
plump  und  ungeschickt,  aber  nur  in  Folge  des  Blödsinns  und  der 
Emplindungsstörung.  Ein  solches  Thier  war  nach  einander  vier 
Operationen  unterworfen  worden,  und  zwar  galten  dieselben  der  soge- 
nannten motorischen  Zone  am  21.  Februar  und  26.  April,  den  beiden 
Hinterhauptslappen  am  25.  September  und  8.  November  1877.  Im 
Mai  1879  wird  von  ilim  constatirt,  dass  seit  einem  Jahre  keine  Ver- 
änderung mehr  eingetreten  war.  Es  heisst  dann  von  ihm  etwa  tblgender- 
maassen:  „Wochenlang  nach  der  letzten  Operation  schien  das  Thier 
vollständig  blind.  Für  die  gewöhnlichen  Prüfungsmittel  scheint  er  nocli 
jetzt  blind.  Beleuchtet  man  ihm  plötzlich  das  Auge  durch  reilectirtes 
Sonnenlicht  mit  Hülfe  eines  Spiegels,  so  di-eht  er  nicht  den  Kopf,  während 
die  Pupille  sich  gut  verengert."  Blind  wäre  er  aber  nur  dann,  wenn 
seine  Handlungen  in  keiner  Weise  durch  Netzhautbilder  bestimmt 
würden,  während  von  diesem  Thiere  constatirt  wurde,  dass  es  ge- 
wöhnlich im  Käfig  sitzend  dem  Fenster  den  Rücken  kehrte,  als  ob 
ihm  das  Licht  unangenehm  wäre,  und  dass  es  grossen  Hindernissen, 
die  sich  möglichst  stark  gegen  die  Nachbarschaft  abheben  mussten, 
aus  dem  Wege  ging.  Man  wird  daraus  folgern,  dass  der  Hund  nicht 
absolut  blind  war,  dass  noch  irgend  ein  Rest  seiner  Retinae  fungirte. 
Anders  schliesst  Goltz:  „Er  geht  also  ähnlich,  wie  ein  Schlaf- 
wandler.    Was    er   sieht,    bringt    in    ihm    keine    Gremüthsbewegung 

hervor "      Wenden    wir    uns    zu  den    Störungen    des    Oehörs. 

Der  Hund  hörte  auf  den  Namen  „Frech".  „Jetzt  kann  man  einen 
Frosch  mit  demselben  Erfolge  anreden,  wie  ihn.  Er  dreht  sich  weder 
um,  noch  lässt  er  durch  irgend  eine  Kopfbewegung  merken,  dass 
er  den  Anruf  beachtet  hat.  Der  bekannte  Pst-Laut,  auf  welchen 
Hunde  so  gern  hören.  Pfeifen,  beliebige  Schmeichelworte  lassen  ihn 
völlig  stumpf.  Knallt  man  mit  der  Peitsche,  so  äussert  er  keine 
Furcht,  spitzt  aber  die  Ohren.  Auf  sehr  lautes  Anschreien  antwortet 
er  in  ähnlicher  Weise."  Der  Hund  bellte  einmal  mit,  als  die  anderen 
bellten,  und  war  durch  lautes  Schreien  zu  erwecken.  Goltz  folgert, 
„dass  das  Thier  eine  eigenthümliche  Hörstörung  zeigt,  für  die  uns 
ein  kurzes  Wort  fehlt".  Gewiss,  dieselbe  Störung  des  Nichtwieder- 
erkennens  der  Gehörseindrücke,  welche  der  Vf.  beim  Menschen  als 
sensorische  Aphasie  geschildert  hat,  und  die  Munk  nachher  mit  dem 
Namen  Seelentaubheit  bezeichnete.     Aber  ausserdem  war  der  Hund 


XVni  Vorwort. 

doch  jedenfalls  in  hohem  Grade  taub.  Wenden  wir  uns  zum  Haut- 
o-efiilil,  so  finden  wir  angegeben,  dass  der  Hund  in  eine  Schale  mit 
kaltem  Wasser  trat  und  lange  darin  stehen  blieb.  Massiger  Druck  auf 
die  Pfoten  lässt  ihn  gleichgültig;  man  kann  die  Wirbelsäule  tief  ein- 
biegen, bevor  ein  Widerstand  sich  geltend  macht;  man  kann  selbst 
den  Hodensack  ziemlich  derb  zerren.  Die  Motilitätsstörungen  sind 
nicht  minder  ausgeprägt,  denn  der  Hund  tritt  über  den  Rand  des 
Tisches,  bleibt  mit  jeder  Pfote  auf  einer  Unterlage  stehen,  die  sich 
langsam  senkt  (Fallthür-Versuch),  und  zeigt  besonders  grosses  Unge- 
schick auf  unebenem  Boden.  Auf  einer  Treppe  verfehlt  er  die  Stufen 
und  kugelt  öfters  mehrere  Stufen  herab.  Auf  die  AfFectionen  des 
Geschmacks  und  Geruchs  wird  es  nicht  nöthig  sein ,  einzugehen. 
Wir  resumiren :  Ein  solcher  Hund  ist  fast  blind,  sehr  taub,  die  Be- 
wegung und  das  Hautgefühl  ist  eben  so  hochgradig  gestört. 

Bei  grossen  Verstümmelungen  ist  dieser  Befund  gewiss  nicht 
wunderbar,  er  ist  aber  nur  bei  den  allergrössten  Verstümmelungen  zu 
beobachten.  Bei  kleineren  Zerstörungen  müsste  man,  wenn  wirklich  nur 
die  Masse  der  grauen  Substanz  in  Betracht  käme,  wie  Goltz  behauptet, 
eine  der  Art  nach  identische,  dem  Grade  nach  geringere  Störung  aller 
bezeichneten  Functionen  erwarten.  Statt  dessen  finden  wir  beispiels- 
weise folgende  Angabe :  Eine  Hündin  wurde  erst  auf  der  einen, 
dann  auf  der  anderen  Seite  operirt  und  erschien  vom  26.  Mai  bis  zum 
16.  Juni  vollständig  blind;  dann  kehrte  das  Sehvermögen  allmählich 
wieder.  Im  stationären  Zustande  vermochte  sie  Fleisch  auch  in 
unmittelbarer  Nähe  nicht  als  solches  zu  erkennen.  „Bedrohte  man 
sie  mit  der  Peitsche,  so  äusserte  sie  keine  Spur  von  Furcht,  verkroch 
sich  dagegen  ängstlich,  wenn  man  mit  der  Peitsche  knallte."  Es 
wird  dann  ausdrücklich  constatirt,  dass  bei  Thieren,  die  fast  voll- 
ständig blind  erschienen,  eine  Beeinträchtigung  des  Hörvermögens 
kaum  zu  bemerken  war.  Von  einem  anderen  Hunde,  welcher  beider- 
seits eine  grosse  Zerstörmig  des  Hinterhauptlappens  erlitt  mid  nur 
40  Tage  weiter  beobachtet  wurde,  heisst  es  wörtlich:  „Dieses  Thier 
hatte  bis  zu  seinem  Tode  eine  hochgradige  Sehstörung,  war  indess 
nicht  blind."  „Eine  Abstumpfung  der  Empfindung,  die  in  der  ersten 
Zeit  nach  der  Operation  deutlich  merkbar  war,  konnte  kurz  vor 
dem  Tode  des  Thieres  nicht  mehr  nachgewiesen  werden."  Bei  einem 
anderen  Hunde  heisst  es  mehrere  Monate  nach  der  Operation,  welche 
die  beiden  Schläfelappen  betroffen  hatte :  „Das  Thier  war  allerdings 
Schalleindrücken    gegenüber    stumpf,     aber     durchaus     nicht    taub. 


Vorwort.  XIX 

Daneben  zeigte  es  deutliche  Sehstörung  und  Stumpfheit  der 
Empfindung. " 

Schon  diese  drei  Beispiele  wären  doch  genügend,  um  darzuthun, 
dass  das  Princip  der  Localisation  am  Grosshirn  besteht,  denn  sie 
wären  gar  nicht  zu  begreifen,  wenn  die  Gehirnsubstanz  wirklich 
überall  gleichwerthig  wäre,  wie  Goltz  annimmt.  Es  könnte  dann 
niemals  erfolgen,  dass  ein  Thier  ausschliesslich  nui'  eine  Sehstörung 
zeigt  und  keine  anderweitigen  Symptome,  dass  ein  anderes  Thier 
ausser  der  Sehstörung  noch  eine  Empfindungsstörung ,  aber  keine 
Gehörsstörung  aufweist ,  dass  endlich  ein  drittes  Thier  von  dem 
letzteren  Verhalten,  das  oft  beobachtet  wurde,  eine  Ausnahme  macht 
und  wirklich  eine  erhebliche  Stumpfheit  des  Gehörs  hat,  und  zwar 
gerade,  nachdem  an  den  Schläfelappen  operirt  worden  ist,  die  sonst 
niemals  zum  Angriffspunkt  gewählt  wurden.  In  Folge  dessen  ist 
Goltz  zu  einem  Compromiss  genöthigt,  bei  welchem  er  allerdings 
nicht  alle  Zugeständnisse  macht,  die  man  nach  seinen  eigenen  An- 
gaben erwarten  sollte.  Er  sagt  nämlich:  „Unter  meinen  Be- 
obachtungen spricht  für  eine  Localisation  der  Grosshirnfunctionen 
nur  die  Erfahrung,  dass  Thiere  mit  Verlust  der  Hinterhauptslappen 
weniger  stumpfe  Empfindung,  keine  Plumpheit  der  Bewegungen, 
dagegen  dauernd  eine  erheblichere  Sehstörung  zeigen,  als  andere 
Hunde,  welche  eine  gleich  grosse  Verletzung  beider  Scheitellappen 
erlitten."  „Eine  Handhabe  zur  Construction  von  circumscripten 
Centren  bietet  jene  Thatsache  jedenfalls  nicht,  da  wir  uns  ja  daran 
zu  erinnern  haben,  dass  ein  Thier  nach  Verlust  der  Scheitellappen 
keineswegs  empfindungslos,  ein  solches  mit  gleichem  Verlust  am 
Hinterhauptlappen  durchaus  nicht  dauernd  blind  wird."  Wie  wir 
sahen,  war  das  letztere  fast  blind  und  bot  gar  keine  Empfindungs- 
störung dar. 

Was  demnach  Goltz  beobachtete,  war  immer  analog  der 
Hirnblutung  der  Ausfall  umschriebener  Functionen,  der  je  nach 
der  Operationsstelle  verschieden  war,  aber  ausserdem  noch  eine 
Reihe  von  anderen  Functionsstörungen,  die  theils  vorüber  gingen, 
theils  auch  dauernd  waren.  Die  vorübergehenden  führt  er  auf  die 
Einwirkung  der  Operation  zurück,  imd  zwar  findet  er  eine  Mit- 
leidenschaft der  unmittelbaren  Umgebung  der  Wunde  selbstver- 
ständlich. Ausserdem  aber  werde  auch  oft  der  ganze  übrige  Rest  des 
Grosshirns  unmittelbar  nach  der  Operation  dui'ch  Fernwirkung  ausser 
Function  gesetzt.     Als  Beweis  für    die  Betheiligung   der  Oblongata 


XX  Vorwort. 

hebt  er  hervor,  dass  die  Thiere  in  den  ersten  Tagen  nicht 
selten  Schluckbeschwerden  haben.  Bei  sehr  vielen  Thieren  trat 
während  der  Durchspülnng  plötzlich  Stillstand  der  Athmiing  und 
des  Herzschlages,  also  völliger  Scheintod,  ein.  In  manchen  Fällen 
dauerte  der  Stillstand  der  Athmung  viele  Minuten  hindurch  fort. 
Aehnliclie  Erscheinungen  von  Seiten  derOblongata  finden  wir  auch  bei 
schwerer  Gehirnblutung  oder  Hirnerweichung.  Diese  Aehnlichkeit 
wird  aber  nicht  mehr  befremden,  wenn  man  den  Operationsmodus 
in  Betracht  zieht,  dessen  Groltz  sich  in  den  meisten  Fällen  bediente. 
Er  machte  entweder  eine  oder  mehrere  Trepanationsöffnungen  über 
der  betreffenden  Hemisphäre,  oder,  nach  seiner  späteren  Schilderung, 
er  deckte  einen  möglichst  grossen  Theil  des  Schädeldaches  oberhalb 
derselben  ab  und  Hess  dann  vermittelst  einer  Canule,  die  mit  einer 
Druckpumpe  in  Verbindung  gesetzt  war,  also  unter  erheblichem 
Drucke,  einen  Wasserstrahl  auf  die  Gehirnsubstanz  einwirken.  Wie 
deletär  dieses  Verfahren  auf  entfernte  Gehirntheile  wirkte,  zeigen  die 
eben  gemachten  Angaben  über  den  unmittelbaren  Effect  der  Operation. 
Es  ist  daraus  zu  schliessen,  dass  das  Trauma,  welches  das  Gehirn 
der  Thiere  auf  diese  Weise  erfährt,  noch  viel  bedeutender  ist ,  als 
selbst  in  schweren  Fällen  von  Hirnerweichung  und  Hirnblutung; 
es  ist  daher  auch  nicht  zu  verwundern,  dass  die  indirecten  Herd- 
symptome, welche  danach  zuriickblieben,  in  den  meisten  Fällen  einer 
dauernden  Schädigung  der  ganzen  beti'offenen  Hemisphäre  ent- 
sprachen. In  anderen  Fällen  aber,  die  wir  schon  hervorgehoben 
haben,  erfolgte  in  der  That  auch  eine  Rückbildung  der  Symptome, 
die  sich  je  nach  dem  Ausgangsorte,  d.  h.  der  operirten  Localität, 
verschieden  gestaltete. 

Auch  bei  dem  Operationsverfahren,  welches  Goltz  (Ueber  die 
Verrichtungen  des  Grosshirns.  Vierte  Abhandlung,  Pflüger's  Arch., 
26.  Bd.  1881)  in  neuerer  Zeit  angewandt  hat,  seit  er  „zur  gründ- 
lichen Untersuchung  der  Localisationsfrage"  weiterschritt,  erscheint 
ein  den  angegriffenen  Ort  weit  überschreitendes  Trauma  nicht  aus- 
geschlossen. Goltz  erkennt  dies  selbst  an,  indem  er  annimmt, 
„dass  die  Verwundung  einer  Hirnhälfte  in  ihren  Folgen  dauernd 
einen  grösseren  Abschnitt  ausser  Function  setzt,  als  grob  anatomisch 
aus  den  Grenzen  der  Verwundung  zu  ersehen  ist"  und  von  der 
„luibeabsichtigten  Ausbreitung  der  Verwundung"  spricht.  —  Diese 
Arbeit  hat  für  uns  ein  weit  geringeres  Interesse,  da  sie  nicht,  wie 
die    früheren ,    auf    einem  Operationsverfahren  basirt ,    welches    den 


Vonvort.  XXI 

Mechanismus  der  Gehirnblutimg  getreu  widerspiegelt  und  fast  einer 
experimentellen  Behandlung  der  Frage  der  Hirnblutung  gleichkommt. 
Es  soll  deshalb  nur  auf  einige  der  neuen  Versuche  eingegangen  und 
untersucht  werden,  wie  weit  sie  Goltz  berechtigen  können,  auf  seinem 
alten  Standpunkte  zu  verharren,  Dass  bei  sehr  ausgedehnten  Ver- 
stümmelungen jetzt  dasselbe  erreicht  wird,  wie  durch  die  frühere 
Methode,  ist  selbstverständlich.  So  gleicht  denn  das  am  meisten 
verstümmelte  Thier,  dessen  Gehirn  in  Taf.  I,  Fig.  1  seiner  Ab- 
handlung abgebildet  ist,  im  AVesentlichen  dem  schon  früher  aut 
S.  XVII  geschilderten  Thiere,  mu'  ist  es  noch  blödsinniger.  Aber 
„beide  Thiere  waren  wesentlich  nur  noch  wandernde,  fressende  und 
saufende  Reflexmaschinen".  Bei  kleineren  Zerstörungen  waren  auch 
die  Ausfallserscheinungen  geringer.  Der  Hund  mit  (dui'chaus  nicht 
totaler,  wie  Goltz  behauptet)  Zerstörung  beider  Hinterhauptslappen, 
dessen  Gehirn  auf  Taf.  II,  Fig.  3  abgebildet  ist,  zeigte  dauernd 
erhebliche  Störung  des  Sehvermögens  und  fixirte  nicht  mit  den 
Augen.  Gehör,  Geruch  und  Geschmack  waren  abgestumpft.  Er 
war  in  massigem  Grade  blödsinnig.  Seine  Handlungen  hatten  durch- 
weg den  Charakter  der  Zerfahrenheit.  Weiterhin  heisst  es  aber  : 
„Speise  und  Trank  nahm  er  mit  demselben  Geschick  zu  sich,  wie 
ein  unversehrter  Hund.  Auch  verstand  er  es  geschickt ,  Knochen 
mit  beiden  Vorderfüssen  zu  fassen  und  zu  bearbeiten.  Selbst  auf 
glattem  Boden  glitt  er  niemals  aus.  Eine  bemerkenswerthe  Ab- 
stumpfung der  Hautempfindung  war  nicht  vorhanden."  Dem  gegen- 
über verhält  sich  ein  zweiter  Hund,  der  an  den  beiden  vorderen 
Quadranten  operirt  worden  ist  (Taf.  IL  Fig.  4  d.  Abb.),  folgender- 
maassen.  Beim  Gehen  und  Laufen  keine  Asymmetrie.  „Er  konnte 
sich  auf  den  Hinterbeinen  emporrichten  und  selbst  Sprünge  thmi, 
doch  waren  diese  sehi'  plump.  Auch  wenn  er  einen  Knochen  be- 
arbeitetete,  verfuhr  er  dabei  ziemlich  ungeschickt ,  indem  er  es  nicht 
verstand,  den  Knochen  mit  den  Pfoten  genügend  festzuhalten.  Die 
Hautempfindung  war  bei  ihm  wohl  überall  stumpf  und  vielleicht 
rechts  stumpfer  als  links",  aber  unzweifelhaft,  „dass  er  stärkeren 
Druck  an  jeder  Stelle  der  Haut  auf  der  rechten  Körperhälfte  mit 
Aeusserungen  des  Unwillens  beantwortete.  Nach  der  ersten  Operation 
sah  er  auf  beiden  Augen  sehi'  schlecht,  so  dass  er  bei  Gehversuchen 
wiederholt  anstiess,  aber  diese  Störung  glich  sich  bald  aus.  Zwei 
Monate  nach  der  zweiten  Operation  Hess  sich  kaum  feststellen,  ob 
er  auf  Gesichtseindrücke  anders  antworte,    als    ein  gesunder  Hund. 


XXII  Vorwort. 

El-  konnte  hingeworfene  Fleischstücke  leicht  auffinden  und  äusserte 
Furcht,  wenn  er  mit  der  Peitsche  bedroht  wurde",  was  beides  bei 
dem  vorher  citirten  Hunde  nicht  der  Fall  war.  Nach  dieser  Schil- 
derung wird  es  dem  Leser  ergehen  wie  mir,  und  er  wird  es  unbe- 
greiflich finden,  dass  Goltz  zu  folgendem  Ergebniss  der Vergleichung 
beider  Hunde  gelangt: 

„Ein  der  beiden  hinteren  Quadranten  der  oberen  Grosshirnrinde 
beraubter  Hund  ist  blödsinniger,  als  ein  vorn  operirtes  Thier,  Ge- 
sicht, Gehör,  Geruch  und  Geschmack  sind  bei  ihm  stumpfer. 

Bei  einem  Hunde,  der  beide  vorderen  Quadranten  verloren  hat, 
sind  die  höheren  Sinne  weniger  stumpf,  dagegen  ist  seine  Haut- 
empfindung stumpfer.  Mit  letzterem  Umstände  hängt  es  wohl 
zusammen,  dass  seine  Bewegungen  plumper  sind,  als  die  des  vorn 
operirten  Thieres." 

Wir  hatten  aber  gesehen,  dass  nach  der  eigenen  Schilderung 
von  Goltz  bei  dem  ersten  Hunde  die  der  motorischen  Zone  zu- 
kommenden, bei  dem  zweiten  die  den  Occipitallappen  zukommenden 
Erscheinungen  im  stationären  Zustande  vollständig  fehlten.  In  den- 
selben Widersprüchen  bewegt  sich  Goltz  auch  weiterhin;  wir 
haben  wohl  nicht  nöthig,  darauf  noch  näher  einzugehen.  Nur  das 
sei  noch  im  Interesse  der  Sache  bemerkt,  dass  Abbildungen,  wie 
die  Figg.  2,  3  und  5  seiner  Abhandlung  keinesfalls  den  Schluss 
gestatten,  dass  die  ganze  veränderte  Partie  der  Hirnoberfläche  auch 
ganz  zerstört  sei,  dass  vielmehr  die  Möglichkeit  nicht  ausgeschlossen 
ist,  dass  grosse  Partien  der  darin  eingeschlossenen  Hirnrinde  noch 
gut  fungirten.  In  der  That  lassen  sich  die  Ergebnisse  von  Goltz 
fast  durchweg  als  Bestätigung  der  von  Munk  erhaltenen  Resultate 
auffassen,  und  es  war  deshalb  keine  zu  grosse  Zumuthung,  die 
Westphal*)  den  Physiologen  machte,  wenn  er  in  Munk's  Ver- 
suchen gesicherte  Errungenschaften  der  Physiologie  erblickte.  Wenn 
Goltz  hofft,  dass  diejenigen,  deren  kritisches  Centrum  nicht  mit 
einem  unheilbaren  blinden  Fleck  behaftet  ist",  jene  Zumuthung  nach 
seiner  Abhandlung  ablehnen  werden,  so  verkennt  er  die  Bedeutung 
eines  unserer  zuverlässigsten  Forscher,  dessen  vorwiegend  kritische 
Begabung  zu  allgemein  anerkannt  ist,  um  ihn  nicht  gegen  den  Ver- 
dacht zu  schützen,  dass  er  vorschnell  seine  Zustimmung  zu  etwas 
Neuem  äussern  könnte. 

Wir     stellen    also ,     um     unseren    Standpunkt    zu    präcisiren, 
die    vorübergehenden    und    die    dauernden   Functionsstörungen    ganz 
*)  Charite-Annalen,  VI.  Jahrgang.     Zur  Frage  von  der  Localisation  etc. 


Vorwort.  XXTII 

auf  gleiclie  Linie  und  können  einen  principiellen  Unterscliied 
in  der  Art,  wie  sie  zu  Stande  kommen,  nicht  zulassen.  Das 
Trauma  wirkt  an  Ort  und  Stelle  am  stärksten  ein  und  zerstört 
daselbst  am  sichersten,  es  wirkt  aber  ebenso  nur  mit  abnehmender 
Intensität  erst  auf  die  nähere,  dann  auf  die  entferntere  Nachbarschaft. 
Die  Rückbildung  der  Symptome  geschieht  gesetzmässig  und  in  der 
umgekehrten  Reihenfolge. 

Ganz  anders  stellt  sich  bekanntlich  Goltz  den  Vorsrans;  vor. 
Die  vorübergehenden  und  die  dauernden  Erschemungen  haben  nach 
ihm  eine  wesentlich  verschiedene  Bedeutung ,  die  ersteren  beruhen 
auf  einer  Hemmungswirkung  und  nur  die  letzteren,  die  dauernden, 
sind  sogenannte  Ausfallserscheinungen,  d.  h.  sie  repräsentiren  den 
Functiousausfall  der  zerstörten  Gehirnpartien.  Wir  könnten  uns 
nun  darauf  beschränken,  für  die  Ausfallserscheinungen  den  Nachweis 
geführt  zu  haben,  dass  sie  auch  nach  Goltz'  eigenen  Versuchen 
localisirt  sind,  und  dass  der  Irrthum,  sie  seien  nicht  localisirt,  nur 
darauf  beruhen  kann,  dass  die  ganze  Masse  einer  oder  eventuell  beider 
Hemisphären  durch  das  Trauma  eine  dauernde  Schädigung  erfahren 
hat,  ganz  analog  den  auch  bei  der  Hirnblutung  und  Erweichung 
mitunter  zu  beobachtenden  indirecten  und  dennoch  dauernden  Herd- 
symptomen.  Aber  das  Interesse,  welches  die  Goltz'  sehen  Versuche 
für  die  Lehre  von  der  Hirnblutung  wegen  der  grossen  Aehnlichkeit 
in  der  Art  der  traumatischen  Einwirkung  f.uf  das  Gehirn  haben, 
rechtfertigt  ein  Eingehen  auf  die  Deutung  der  vorübergehenden  Symp- 
tome als  durch  Hemmung  hervorgebrachter.  So  wie  für  Brown- 
Sequard  der  Stich  in  den  vierten  Ventrikel  den  Fundamentalversuch 
darstellt,  nach  Analogie  dessen  alle  Erscheinungen  am  Nervensysteme 
zu  erklären  seien,  so  lässt  sich  Goltz  durch  einen  Gesichtspunkt 
leiten,  den  ein  bestimmtes  Experiment,  die  Durchsclmeidung  des 
Halsmarkes  an  Warmblütern,  an  die  Hand  giebt.  Bald  nach  dieser 
Operation  sind  die  Reflexe  an  den  Hinterextremitäten  erloschen,  die 
letzteren  selbst  erscheinen  absolut  gelähmt  und  hängen  schlaff  herab. 
Auch  Blase  und  Mastdarm  sind  gelähmt,  die  Fähigkeit  zu  Erectionen 
ist  erloschen.  Bleibt  aber  das  Thier  am  Leben  und  ist  von  der 
Operation  vollständig  hergestellt,  so  kehren  die  Reflexe  und  die 
anderen  genannten  Thätigkeiten  mit  Ausnalime  der  willkürlichen 
Beweglichkeit  wieder,  und  es  lässt  sich  8  Wochen  nach  der  Operation 
an  den  Hinterextremitäten  eine  Reihe  rhythmischer  Bewegungs- 
erscheinungen constatiren,  die  beim  Erheben  des  Thieres  durch  die 


XXIV  Vorwort. 

Dehnung  der  Muskulatur  ausgelöst  werden  und  ihr  Centrum  im 
Rückenmark  haben  müssen,  da  ja  das  letztere  vom  Gehirn  getrennt  ist. 
Kneift  man  das  Thier  in  den  Schwanz,  so  hören  diese  rythmischen 
Bewegungen  auf,  der  sensible  Reiz  bewirkt  eine  Hemmung  des 
reflectorischen  Mechanismus.  In  analoger  Weise,  folgert  Goltz,  sei 
die  Wirkung  der  Durchsclmeidung  aufzufassen :  Ein  von  der  Durch- 
schneidungsstelle  ausgehender  Reiz  hemmt  zeitweilig  die  Thätigkeit 
des  Reflexmechanismus  und  der  anderen  Centren,  und  dieselben 
treten  erst  nach  Aufhören  dieser  Hemmung  wieder  in  Erscheinung, 
Es  sind  also  nur  die  dauernd  zurückbleibenden  Störungen  als  Aus- 
fallserscheinungen, die  vorübergehenden  dagegen  als  Hemmungs- 
erscheinungen  zu  betrachten.  Man  sieht,  dass  es  doch  mindestens  eine 
Petitio  principii  ist,  wenn  Goltz  diese  Resultate  ohne  Weiteres 
auf  das  Gehirn  überträgt  und  nun  die  totale  Blindheit,  welche  er 
wochenlang  nach  Verstümmelung  beider  Hinterhauptslappen  be- 
obachtete, auf  eine  Hemmung  der  Sehfunction  zurückfülirt.  Wenn 
eine  Mitleidenschaft  der  Nachbarschaft  der  Wunde  für  ihn  selbst- 
verständlich ist,  so  genügt  sie  allein  schon,  um  die  vorübergehende 
Blindheit  in  dem  gewählten  Beispiele  genau  nach  Art  der  bei  der 
Blutung  und  Erweichung  am  Menschen  zu  machenden  Evfalmingen 
zu  erklären.  Giebt  er  diese  Mitleidenschaft  zu  und  erklärt  nur  die 
Fernwirkungen  auf  entferntere  Gehirnpartien  oder  das  ganze  Gross- 
hirn durch  das  Princip  der  Hemmung,  so  bedient  er  sich  zweier 
Erklärungsprincipien,  wo  eins,  das  der  traumatischen  Wirkung,  voll- 
ständig ausreichend  und  nach  seinem  Operationsverfahren  doch  ge- 
wiss am  nächsten  liegend  ist. 

Eine  andere  Frage  ist,  welche  Centren  denn  eigentlich  durch 
den  von  der  Operationswunde  ausgehenden  Reiz  gehemmt  werden 
sollen,  um  beispielsweise  die  halbseitige  Störung  der  Motilität  zu  er- 
klären. Es  sind  hier  zwei  verschiedene  Vorstellungen  möglich.  Nach 
der  einen,  die,  wie  es  scheint,  von  Goltz  getheilt  wird,  liegen  die 
eigentlich  bewegenden  Centren  im  Kleinhirn  und  Mittelhirn,  und  der 
Wille  wirkt  auf  die  Muskulatur  nur  vermittelst  derselben.  Nach  der 
anderen  Vorstellung  wirkt  der  Wille  durch  eine  directe,  ununter- 
brochene Bahn  auf  die  grossen  motorischen  Zellen  der  Vorderhörner 
des  Rückenmarkes,  und  jene  anderen  Bewegungscentren  des  Mittel- 
und  Kleinhirns  haben  mit  dem  Willen  gar  nichts  zu  thun.  Die  letztere 
Anschauung  ist  jetzt  die  allgemein  acceptirte,  und  sie  steht  allein 
mit  den  anatomischen  und  klinischen  Thatsachen  in  Einklang.     Stellen 


Vorwort.  XXV 

wir  uns  zunächst  auf  diesen  Standpunkt,  so  könnte  eine  hemmende 
Einwirkung  nur  die  sogenannten  motorischen  Zellen  betreffen.  In 
der  That  wird  mitunter  bei  Hirnblutungen  in  der  ersten  Zeit  nach 
dem  Anfalle  ein  Symptom  beobachtet,  welches  für  diese  Deutung 
spricht,  es  können  nämlich  die  Reflexe  auf  der  gelähmten  Seite  und 
unter  Umständen  sogar  auch  auf  der  anderen  vermisst  werden.  Diese 
Erscheinung  geht  jedoch  immer  sehr  bald  vorüber,  spätestens  nach 
einigen  Tagen,  und  es  bleibt  dann  nur  eine  geringe  Ab- 
schwächung  der  Reflexe  auf  der  gelähmten  Seite  zurück.  Auch  nach 
einseitiger  Durchspülung  des  Grosshirns  sah  (Jr  o  1 1  z  in  der  ersten 
Zeit  nach  der  Operation  die  Reflexe  vollständig  fehlen:  Auch  auf 
stärksten  Druck  zogen  die  operirten  Thiere  die  Pfoten  der  gelähmten 
Seite  nicht  zurück.  Aber  in  beiden  Fällen  bleibt  doch  die  Lähmung 
viel  länger  bestehen  als  die  Unterdrückung  der  Reflexe,  sie  kann 
also  unmöglich  dui'ch  die  gehemmte  Function  dieser  Zellen  erklärt 
werden.  Die  Annahme  einer  Hemmungswirkung  ist  also  mit  der 
allgemein  herrschenden  Vorstellung  unvereinbar.  Stellen  wir  uns 
aber  auf  den  Boden  der  anderen  von  Goltz  vertretenen  Ansicht,  so 
müssen  wir  verlangen,  dass  dauernde  Lähmungen^,  solche ,  welche 
den  Charakter  von  Ausfallserscheinungen  tragen ,  durch  Läsionen 
des  Grosshirns  überhaupt  nicht  entstehen;  in  den  Versuchen  von 
Goltz  scheint  dies  ja  auch  wirklich  nie  vorgekommen  zu  sein. 
Dem  stehen  aber  Thatsachen  der  menschliclxen  Pathologie  entgegen, 
die  so  unzweifelhaft  sind,  dass  z.  B.  Br  o  wn  -  S  6quard  genöthigt 
ist,  sie  ausdrücklich  anzuerkennen ;  in  diesem  Buche  wird  man  zahl- 
reiche Beläge  dafür  finden.  Nun  könnte  man  sagen,  dass  unter 
Umständen  die  vom  Grosshirn  ausgehende  Hemmung  der  eigentlich 
motorischen  Centren  im  Kleinhirn  und  Mittelhirn  eine  dauernde  sein 
kann.  Damit  können  wir  uns  vollständig  einverstanden  erklären, 
indem  wir  dann  das  erreicht  haben,  was  wir  uns  zu  beweisen  vor- 
nahmen, dass  nämlich  der  Unterschied  zwischen  Hemmungs-  und 
Ausfallserscheinungen  ein  durchaus  willkürlicher  ist  und  dass  in 
der  That  kein  qualitativer,  sondern  nur  ein  gradweiser  Unterschied 
in  den  Herdsymptomen  besteht.  Ob  man  die  Lähmung  einer 
Function  immer  als  Hemmung  derselben  auffassen  will,  kann  für 
uns  ganz  gleichgültig  sein,  nur  darum  handelt  es  sich,  ob  die  vor- 
übergehende Lähmung  einer  Function  und  die  dauernde  Lähmung 
derselben  als  zwei  qualitativ  verschiedene  Vorgänge  aufgefasst 
werden  sollen. 


XXVI  Yoruort. 

Dass  eine  Hemmung  im  eigentlichen  Sinne  des  Wortes  bei  den 
Verletzungen  des  Grosshirns  mit  in's  Spiel  kommt,  soll  gar  nicht  in 
Abrede  gestellt  werden.  Sie  zeigt  sich  zunächst  in  der  schon  oben 
erwähnten  Erscheinung  einer  vorübergehenden  Unterdrückung  der 
Reflexe  auf  der  gelähmten  Seite.  Aber  man  kann  noch  viel  weiter 
gehen,  ohne  dass  unser  Princip  gefährdet  wird.  Bekanntlich  *) 
können  Kaninchen  und  Hunde  sich  noch  aufrecht  erhalten  und  auf 
äussere  Keize  fortbewegen,  wenn  ihnen  das  Grosshirn  abgetragen 
ist  und  nur  die  Sehhügel  mit  den  dahinter  gelegenen  Gehirntheilen 
erhalten  geblieben  sind.  Das  Thier  stellt  dann  eine  Maschine  vor, 
welche  den  Mechanismus  des  Stehens  und  Gehens  noch  enthält. 
Dass  das  Grosshirn  für  diesen  Mechanismus  nicht  erforderlich  ist, 
stimmt  auch  mit  der  Beobachtung,  dass  er  noch  vollständig  im 
Gange  blieb  auch  nach  den  grössten  Verstümmelungen  des  Gross- 
hirns, die  Goltz  unternahm.  In  diesem  Falle  waren  nur  alle 
feineren,  im  Dienst  des  Willens  erfolgenden  Bewegungen  dauernd 
vernichtet.  A  priori  konnte  man  nichts  Anderes  erwarten,  denn 
Bewegungen,  zu  denen  das  Grosshirn  gar  nicht  nöthig  ist,  können 
nicht  durch  Zerstörung  des  Grosshirns  gelähmt  werden.  In  der 
ersten  Zeit  aber  nach  der  Operation  sclieint  eine  solche  Lähmung 
wirklich  zu  erfolgen,  die  Angaben  von  Goltz  sind  in  dieser  Hin- 
sichtunzweideutig. In  dieser  Thatsache  mag  vielleicht  ein  Hemmungs- 
vorgang mit  Recht  gefunden  werden,  wir  wollen  dies  ganz  dahin 
gestellt  sein  lassen,  wenn  uns  auch  die  Annahme,  dass  jene  subcorti- 
calen  Centi-an  direct  unter  dem  Trauma  gelitten  haben,  eben  so  plau- 
sibel erscheint.  Beim  Menschen  ist  fi-eilich  diese  Art  von  Hemmungs- 
wirkung nicht  erst  in  Betracht  zu  ziehen,  hier  sind,  wie  die  Erfahrung 
lehrt,  die  aufrechte  Haltung  und  die  Fortbewegung  nicht  solchen 
Mechanismen  überlassen  ,  sondern  diese  Bewegungen  stehen  aus- 
schliesslich unter  der  Herrschaft  des  Grosshirns,  wie  sie  denn  auch 
bekanntlich  erst  mühsam  erlernt  werden  müssen. 

Wir  recapituhren :  Die  von  Goltz  sogenannten  Ausfalls- 
erscheinungen sind  nach  seinen  eigenen  Angaben  localisirt ,  in- 
dem eine  Reihe  von  Functionsstörungen,  die  je  nach  dem  ange- 
griffenen Orte  verschieden  sind,  noch  zu  einer  Zeit  bestehen 
können,    wo    andere    Functionsstörungen     schon    ausgeglichen    sind. 

*)  Cf.  Schiff.  Lehrbucli  der  Muskel-  und  Nerveuphj^siologie.  Lahr 
1858 — 59,  S.  331 — 342.  Die  dort  vertretenen  Anschauungen  über  die  Function 
des  Grosshirns  können  zum  grossen  Theil  noch  jetzt  als  zutreffend  gelten. 


^'orwort.  XXVII 

Für  die  vorübergelienclen  Erscheinungen  lässt  sich  aus  seinen 
eigenen  Angaben  zum  grossen  Theil  dasselbe  nachweisen.  Eine 
Hemmungswirkung  in  dem  gewöhnlichen  Sinne  des  Wortes  lässt 
sich  mu'  ganz  vorübergehend  beobachten,  für  die  grosse  Reihe  der 
Erscheinungen,  welche  Goltz  so  auslegt,  ist  sie  nicht  nachzu- 
weisen, ihre  Annahme  beruht  vielmehr  auf  der  durch  nichts  gereclit- 
fertigten  Voraussetzung,  dass  eine  Verletzung  des  Grehirns  auf  alle 
übrigen  Gehirntheile  denselben  Einfluss  üben  müsste,  wie  eine  Durch- 
schneidung des  oberen  Rückenmarkes  auf  gewisse  im  Lendenmnrk 
befindliche  reflectorische  Centren. 

Wir  mussten  der  Frage  der  Hemmungswirkmig  näher  treten, 
um  einer  falschen  Auffassung  der  bei  der  Hirnblutung  vorkommenden 
indirecten  Herdsjmptome  rechtzeitig  zu  begegnen.  Denn  wir  brauchen 
wohl  nicht  ausdrücklich  noch  als  unseren  Standpunkt  zu  betonen, 
was  aus  dem  Vorstehenden  längst  für  den  Leser  hervorgegangen 
sein  mnss,  dass  nämlich  ein  wirklicher  Widerspruch  zwischen  den 
Thatsachen  der  menschlichen  Pathologie  imd  der  Experimental- 
ergebnisse  an  so  hochstehenden  Säugethieren,  wie  der  Hund  ist, 
undenkbar  ist.  Wir  haben  einen  solchen  auch  nirgends  zu  finden 
vermocht,  wenn  wir  den  einen  Funkt  ausnehmen,  dass  beim  Hunde 
wirklich,  wie  auch  Goltz  angiebt,  die  groben  maschinenmässigen 
Bewegungen,  wie  das  Gehen,  Laufen  u.  dergl.,  gar  nicht  an  das 
Bestehen  des  Grosshirns  geknüpft  sein  mögen. 

Noch  viel  grösseres  Gewicht  aber  erlangt  die  Frage  der  Hem- 
mung, wenn  wir  nun  dazu  übergehen,  die  Gründe,  mit  denen 
Brown  -  S  equard*)  das  Localisationsprincip  bekämpft,  zu  Avider- 
legen.  Auch  dieser  Forscher  hat  ein  Experimentum  crucis :  ein  Stich 
ins  Corpus  rectiforme  bringt  nacli  ihm  die  verbreitetsten  und  mannig- 
faltigsten Störungen  des  Nervensystems  hervor,  die  anscheinend  auf 
einem  Function  sausfall  beruhen,  in  Wirklichkeit  aber  Hemmungs- 
wirkung durch  den  Reiz  des  Stiches  sind ;  in  derselben  Weise  sollen 
alle  Functionsausfälle  in  den  verschiedenen  Formen  der  Lähmung 
Anaesthesie,  Amaurose  und  Aphasie  auf  einer  Reizung  und  dadurch 
geübter  Hemmung  anderer  Centren  beruhen.  Die  Hemmung  kann 
sich  dauernd  geltend  machen.  Er  treibt  dieses  Princip  so  weit,  dass 
er  ihm  zu  Liebe  seinen  berühmten  Versuch,  der  zu  der  Aufstellung 


"^■j  Anaesthesia,  amaurosis ,  aphasia  as  defects  of  brain  disease.  Dublin 
Journ.  of  med.  sc.  Jan.  —  March  1877.  Ferner:  A  lecture  on  the  appearance 
of  paralysiä  on  the  side  of  a  lesion  in  the  brain.  Lancet,  Jan.  1,   15  u-  29.   1876. 


XXVIII  Vorwort. 

des  klinischen  Bildes  der  spinalen  Hemiplegie  geführt  hat,  selbst 
discreditirt  und  in  anderer  Weise  deutet.  Nach  halbseitiger  Durch- 
schneidung des  Rückenmarkes  entsteht  bekanntlich  eine  Lähmung 
auf  der  gleichen  und  Anaesthesie  auf  der  gekreuzten  Körperhälfte. 
Frülier  hatte  Br  own- S  equard  daraus  gefolgert,  dass  innerhalb 
des  Rückenmarkes  die  motorischen  Fasern  gleichseitig,  die  sensiblen 
gekreuzt  verliefen.  Jetzt  deutet  er  den  Versuch  folgendermaassen: 
Der  Reiz  des  Schnittes  hemmt  die  Bewegung  auf  der  gleichen,  die 
Sensibilität  auf  der  gekreuzten  Körperseite.  An.  diesem  Beispiel 
lässt  sich  aufs  Schlagendste  ein  principieller  Fehler  illustriren,  der 
durch  die  ganze  Beweisführung  ß  r  o  w  n  -  S  e  q  u  a  r  d's  hindurchgeht : 
der,  dass  er  zu  viel  beweist.  Die  Hemmung  einer  Function  hat  zur 
Voraussetzung,  dass  diese  Function  noch  möglich  ist;  so  hat  auch 
die  Deutung  Brown-Sequard's  zur  Voraussetzung,  dass  die  Bahn 
der  Motilität  für  die  gleiche  und  der  Sensibilität  für  die  gekreuzte 
Körperhälfte  nicht  durch  den  Schnitt  selbst  durchtrennt,  also  dass 
sie  in  der  je  entgegengesetzten  Seitenhälfte  des  Markes  enthalten 
ist.  B  r  0  w  n  -  S  e  q  u  a  r  d  muss  also  seinem  Princip  zu  Liebe  supponiren, 
dass  die  betreffenden  Bahnen  doch  vorhanden  und  localisirt  sind,  aber 
entgegengesetzt  verlaufen.  Man  sieht,  dass  sein  neues  Princip  dadurch 
nicht  besser  gewahrt  wird.  Wir  brauchen  nur  die  Alternative  auf- 
zustellen, einmal  die  naheliegende  Annahme,  dass  die  Bahn,  welche 
den  Functionsausfall  zeigt,  durch  den  Schnitt  selbst  durchtrennt 
worden  ist,  das  andere  Mal  die  Nothwendigkeit ,  eine  durch  den 
Schnitt  nicht  betroffene  Bahn  anzunehmen,  blos  zu  dem  Zwecke, 
dass  sie  gehemmt  werden  könne,  um  ad  ocolus  zu  demonstriren,  zu 
welchen  Consequenzen  die  ausnahmslose  Anwendung  des  Princips  der 
Hemmung  führt. 

Noch  befremdlicher  werden  wir  berührt,  wenn  Brown - 
S equard  allen  Ernstes  versichert,  es  gebe  gewährleistete  Fälle,  wo 
ein  Tractus  opticus  total  oder  das  Chiasma  zum  grössten  Theil  zer- 
stört gewesen  sei,  ohne  dass  eine  Sehstörung  daraus  resultirte.  Aber 
leider  lässt  es  sich  nicht  verkennen ,  dass  auf  solchen  angeblichen 
Thatsachen  sich  seine  Theorie  aufgebaut  hat,  nach  welcher  eine 
Gesetzmässigkeit  in  der  Wirkung  localer  Zerstörungen  des  G-eliirns 
überhaupt  nicht  bestelle  und  deshalb  eine  Erklärung  gefunden  werden 
müsse,  die  die  verschiedenartigsten  Wirkungen  desselben  Eingriffes 
möglich  erscheinen  lässt.  Eine  solche  Erklärung  ist  ihm  die  durch 
einen  Reiz   gesetzte  Hemmungswirkung,  und  er  behauptet  von  der- 


Vorwort.  XXIX 

selben,  dass  sie  sich  auf  die  verschiedenartigste,  regelloseste  Weise 
geltend  machen  könne.  Freilich  miiss  er  Ausnahmen  von  dieser 
Regellosigkeit  anerkennen.  Sein  eigener  Versuch  der  halbseitigen 
Rückenmarksdurchschneidung  liat,  wie  er  anerkennt,  regelmässig  den 
gleichen  Effect.  Dasselbe  erkennt  er  für  die  grosse  Majorität  der 
Fälle  an  bezüglich  der  Läsionen  des  hinteren  Gebietes  der  inneren 
Kapsel  (C  h  a  r  c  o  t)  und  der  B  r  o  c  a '  sehen  Windung.  Von  10  Fällen 
dieser  Art  haben  mindestens  8  immer  den  gleichen  Effect,  dies  git-bt 
er  zu,  aber  die  2  übrigen  Fälle  seien  vollkommen  hinreichend,  um 
zu  beweisen,  dass  eine  gesetzmässige  Localisation,  wie  man  sie  be- 
hauptet hat,  nicht  existire,  sondern  eine  Theorie  wie  die  seinige 
erforderlich  sei,  die  allen  Möglichkeiten  den  Spielraum  gewährt,  aber 
freilich  nun  nicht  mehr  im  Stande  ist,  zu  erklären,  warum  die  grosse 
Mehrzahl  jener  Fälle  immer  ein  übereinstimmendes  Bild  darbieten. 
Die  viel  näher  liegende  Annahme ,  dass  in  jenen  Ausnahmefällen 
entweder  nicht  dieselbe  Localität  zerstört  oder  der  Krankheitsprocess 
an  sich  kein  zerstörender  gewesen  sei,  oder  dass  noch  andere  modi- 
ficirende  Einflüsse,  die  aber  der  Gesetzmässigkeit  nicht  entbehrten, 
dabei  ins  Spiel  kommen  mögen ,  wird  von  ihm  ganz  ausser  Acht 
gelassen. 

Es  ist  unmöglich,  auf  alle  Einzelheiten  einzugehen,  welche 
Brown- Sequard  gegen  die  Localisation  ins  Feld  führt,  nur  die 
wichtigsten  Gesichtspunkte  mögen  hier  Erwähnung  finden.  Der  ehie 
ist  schon  oben  angedeutet  worden,  wie  von  den  Nebenwirkungen 
der  Hirnblutung  und  Erweichung  die  Rede  war.  Es  ist  dort  aus- 
einander gesetzt  worden,  dass  unter  Umständen  bei  diesen  Affec- 
tionen  jeder  Gehirntheil  zum  Ausgangspunkt  derselben  Erscheinungen, 
des  Symptomencomplexes  der  Hemiplegie  und  event.  Aphasie  werden 
könne.  Die  eine  grosse  Reihe  von  Fällen  Br  o  wn- S  equard  be- 
wegt sich  in  diesem  Gedankengange  und  findet  in  den  von  uns  er- 
örterten Principien  ihre  volle  Erklärung. 

Eine  zweite  viel  spärlichere  Reihe  von  Thatsachen  dient  ihm  zum 
Beweise,  dass  bei  Zerstörung  gewisser  Gehirnpartieen  die  dabei  zu  er- 
wartenden Symptome  nicht  eingetroffen  seien.  Z.  Th.  begegnen  wir  hier 
derselben  Beweisführung,  die  auch  von  Charcot  und  «einen  Schülern 
so  oft  mit  Unglück  angewandt  worden  ist,  nämlich  die  Verwerthung 
solcher  Symptome ,  die  in  den  betreffenden  Krankengeschichten 
entweder  gar  nicht  beachtet  worden,  oder  nur  mit  ganz  allgemeinen 
R(.'dcwcndungen  Erwähnung  gefunden  haben.    Es  ist  dasselbe  Princip, 


XXX  Vorwort. 

nach  welcliem  Charcot  versicliern  konnte,  dass  die  sogen,  motorisclie 
Zone  mit  dem  Gefülil  und  der  Hinterliauptslappen  mit  dem  Sehen  nichts 
zu  thun  haben,  nach  dem  auch  Bvown-Sequard  versichern  konnte, 
dass  durch  Zerstörung  eines  Tractus  oder  des  grössten  Theiles  des 
Chiasma  opticum  das  Sehen  nicht  beeinträchtigt  werde.  Andere 
hierher  gehörige  Fälle  sind  solche ,  bei  welchen  erfahrungsmässig 
ein  blosse  Verdrängung  der  Gehirnsubstanz  häufig  vorkommt,  wie 
bei  den  Tumoren  und  selbst  Abscessen,  wieder  andere  gehören  zu 
denen,  deren  Localität  ganz  ungenau  wiedergegeben  ist. 

In  dem  Aufsatze,  der  das  Vorkommen  von  Amaurose  unter  den 
wechselndsten  Bedingungen  der  Oertlichkeit  beweisen  soll,  betrifft  die 
grössteZahl  der  angeführten  Fälle  Hirntumoren,  bei  welchen  bekanntlich 
die  Stauungspapille  oder  Neuritis  optici  zu  den  häufigsten  Erscheinungen 
gehört.  Durch  diese  Affection,  welche  bekanntermaassen  von  der 
Localität  des  Tumors  vollständig  unabhängig  ist,  erklären  sich 
sämmtliche  von  B  r  o  w  n  -  S  e  q  u  a  r  d  verwertheten  Beobachtungen,  es 
erklärt  sich  sogar  die  von  ihm  hervorgehobene  merkwürdige  Er- 
scheinung, dass  der  sonst  langsam  ablaufende  Process  des  Tumors  zu 
plötzlicher  Erblindung,  die  wieder  vorübergehen  kann,  Anlass  giebt; 
denn  diese  Erscheinungen  sind  bekannte  Eigenthümlichkeiten  der 
Neuritis  optici.  Nirgends  finden  wir  eine  Andeutung  darüber,  ob 
in  den  citirten  Fällen  eine  Stauungspapille  bestanden  oder  gefehlt 
habe ,  und  da  die  meisten  Beobachtungen  aus  der  voropthalmosko- 
pischen  Zeit  stammen ,  so  ist  auch  jede  Vermuthung  darüber  voll- 
ständig müssig.  Aber  gewiss  können  solche  Fälle  nicht  zum  Be- 
weise dienen. 

Einen  grossen  Werth  legt  Brown  -  Sequard  auf  die 
mangelnde  Constanz  in  der  gekreuzten  Wirkung  der  Herd- 
erkrankungen; es  ist  ihm  gelungen,  über  200  Fälle  der  Art  zu- 
sammen zu  tragen,  in  welchen  die  Hemiplegie  und  die  Gehirner- 
krankung auf  derselben  Seite  sich  befanden.  Man  mag  diese  Zahl 
gelten  lassen,  da  sie  von  der  Seltenheit  dieses  Vorkommnisses  viel- 
leicht eine  richtige  Vorstellung  giebt,  oder  man  mag  sie  auf  den 
sechsten  Theil  reduciren,  wie  dies  von  anderer  Seite  *)  geschehen  ist, 
indem  man  einen  strengeren  kritischen  Maassstab  an  das  über- 
kommene Material  der  Fälle  anlegt;  in  jedem  Falle  ist  diese  Zahl 
so  klein  im  Verhältniss  zu  der  nach  vielen  Tausenden  zählenden 
Menge  von  beobachteten  Hemiplegien,  dass  sie  nicht  über  das  Ver- 

*)  Cf.  Nasse,  AUgem.  Ztschr.  f.  Psych.  36.  Bd. 


Vorwort.  XXXI 

liältniss  hinausgeht,  welches  Flechsig*)  an  einer  allerdings  noch  zu 
kleinen  Zahl  für  das  Fehlen  der  Pyramidenkreuzung  ermittelt  hat. 
Wenn  wir  nur  annehmen ,  dass  ein  solcher  Fall  auf  alle  200 
Fälle  zu  rechnen  sei,  so  werden  wir  immerhin  das  Vorkommniss 
für  den  einzelnen  Fall  im  Auge  behalten  müssen.  Aber  diese  An- 
nahme genügt,  um  dann  eine  weitere  grosse  Reihe  von  anscheinenden 
Widersprüchen  zu  erklären ,  so  wenn  ausnahmsweise  bei  Herder- 
krankungen der  Brücke  die  Lähmung  der  Extremitäten  und  die 
Totallähmung  des  Nervus  facialis  auf  derselben  Seite  beobaclitet 
wird,  oder  wenn  bei  demselben  Sitz  des  Herdes  die  Motilität  und 
die  Sensibilität  nicht  auf  derselben,  sondern  auf  entgegengesetzten 
Körperhälften  gelähmt  sind.  Dazu  kommen,  wie  schon  Ferrier**) 
verwerthet  hat,  die  anderen  möglichen,  von  Flechsig  nachge- 
wiesenen Varietäten  der  Pjramidenbahnen ,  wodurch  in  der  That 
sehr  mannigfaltige  Gruppirungen  von  Lähmungen  ermöglicht  werden. 
Anstatt  in  solchen  Combinationen  der  Symptome  einen  Widerspruch 
gegen  die  Localisation  zu  erblicken ,  werden  wir  im  Gegentheil 
bestrebt  sein  müssen,  sie  künftighin  diagnostisch  zu  verwerthen 
und  daraus  das  Fehlen  der  Pyramidenkreuzung  und  Varietäten  der- 
selben schon  bei  Lebzeiten  vorauszusagen. 

Dass  alle  diese  Fälle  durch  das  Fehlen  der  Pyramiden- 
kreuzung zu  erklären  seien,  glaubt  Brown-Sequard  aus  einem 
ganz  besonderen  Grunde  ablehnen  zu  müssen.  Nach  ihm  haben 
nämlich  die  Pyramiden  gar  nicht  die  ihnen  zugeschriebene  Be- 
deutung als  Bahnen  des  Willens  für  die  motorischen  Zellen  des 
Rückenmarkes,  sie  dienen  im  Gegentheil  zur  Uebertragung  der 
Hemmung,  welche  vom  Gehirn  aus  auf  das  Rückenmark  erfolgen 
kann ,  sie  sind  eine  Quelle  des  Unheils ,  deren  Beseitigung  in 
Krankheitsfällen  wünschenswerth  wäre.  Diese  Behauptung  steht 
mit  allen  sonstigen  Erfahrungen  über  die  Wirkungen  der  Herd- 
erkrankungen des  Gehirns  in  Widerspruch,  und  dabei  stützt 
sie  sich  nur  auf  zwei  höchst  fragmentarische  Beobachtungen 
Vulpians***),  bei  denen  das  Bestehen  erheblicher  Paresen  nicht 
ausgeschlossen  ist,  während  der  anatomische  Process  in  einer 
Sclerose  der  Pyramiden  bestand.  Nun  ergiebt  bekannthch  das 
typischste  Beispiel  der  Sclerose,  die  graue  Degeneration  der  Hinter- 

*)  Leitungsbahnen  im  Geliirn  und  Rückenmark.     Leipzig  1876. 
**)  The  localisation  of  cerebral  disease.     London  1878.     S.  11. 
***)   Lecjons  sur  la  physiologie  du  Systeme  nerv.     Paris   1866.     S.  493. 


XXXII  Vorwort. 

stränge  bei  Tabes  dorsabs,  dass  sieb  immer  eine  mebr  oder  weniger 
grosse  Zabl  wobl  erbaltener  Markfasern  selbst  in  den  am  stärksten 
veränderten  Partien  vorfindet ;  wie  viel  davon  in  den  Fällen  V  u  1  p  ian's 
erhalten  Avaren,  vermögen  wir  nicht  zu  beurtlieilen ,  aber  wir  ver- 
mutben,  dass  die  erlialtene  Fnnctionsfäbigkeit,  wenn  sie  nur  genauer 
dem  Grade  nach  bestimmt  worden  wäre ,  einen  ziemlich  genauen 
Maassstab  dafür  abgegeben  baben  würde. 

Es  mag  sein,  dass  nacb  Abzug  aller  bisher  bebandelten 
Categorien  von  Beispielen  noch  ein  verschwindend  kleiner  Bruch- 
tlieil  übrig  bleibt,  der  dadui'ch  nicht  erklärt  wird,  und  den 
man  nun  als  wirkliche  Gegenbeweise  der  Loca;lisation  zu  be- 
trachten hätte*).  Aber  wir  fürchten  nicht  zu  weit  zu  gehen, 
wenn  wir  für  diesen ,  wie  gesagt ,  verschwindend  kleinen  Bruch- 
theil  eine  ganz  andere  Deutung  für  richtig  halten ,  die  näm- 
lich, dass  es  mangelhafte  oder  selbst  falsche  Beobachtungen 
sind.  Wer  erfahren  hat,  wie  häufig  in  der  Literatur  eine  Ver- 
wechselung bei  Angabe  der  betrofi"enen  Körper-  oder  Gehirn- 
hälfte anzutreffen  ist,  wie  häufig  ferner  selbst  bei  neueren  Beobach- 
tungen anatomische  Befunde  berichtet  werden,  die  aus.  vollständig 
falscher  Beurtheilung  der  Topographie  des  Gehirns  hervorgehen, 
der  wird  mit  uns  der  Ansicht  sein,  dass  wir  damit  keinen  besonders 
schweren  Vorwurf  gegen  diese  meist  älteren  Beobachtmigen  aus- 
sprechen wollen.  Uebrigens  sollen  gewisse  missverständliche  Ein- 
wände gegen  die  Localisation  noch  im  Folgenden  Erwähnung 
finden. 

Wir  glaubten  diese  eingehende  Widerlegung  der  von  Goltz  und 
B r  o  w n  -  S  e  qu  a r  d  gemachten  Einwände  gegen  die  Localisation  nicht 
nur  dem  Leser,  sondern  auch  der  Bedeutung  der  beidenForscher,  denen 
die  Nervenpathologie  manche  wesentliche  Bereicherung  durch  grund- 
legende Thatsachen  verdankt,  schuldig  zu  sein.  Wenden  wir  uns 
nun  zu  einem  ganz  anderen  Gegenstande  von  vorwiegend  prac- 
tischer  Bedeutung.  Es  handelt  sich  um  die  Frage,  ob  in  dem- 
selben Sinne,  wie  eine  bestimmte  Hirnpartie  immer  der  Repräsen- 
tant einer  bestimmten  Function  ist,  ob  ein  bestimmtes  Herdsymptom 
immer  für  die  Läsion  einer  bestimmten  Gehirnstelle  verwerthet 
werden  darf.  Dass  es  in  der  Theorie  nicht  anders  sein  kann,  be- 
-darf  keines  besonderen  Beweises;  auch    lassen    wir    die    Frage,    ob 

*)  Von  irrtlaiünlicheu  Citateu,  wie  z.  B.  dem  eines  Falles  von  Eostan, 
jjamollissement  du  cerveau,    p.  36,  sehen  wir  selbstverständlich  ab. 


voTwoa-i,  xxxnr 

wii'klicli  die  betreifende  GreliimstBlle  lädirt  ist,  ganz  unberührt  und 
besckäftigen  uns  nur  mit  der  practischen  Aufgabe ,  in  wie 
weit  ein  Herdsymptom  zu  der  Erwartung  berechtigt,  dass  man 
■eine  Herderkrankung  und  eine  grob  nachweisbare  Zerstörung 
«der  Gehirnsubstanz  finden  w^erde.  Hier  ist  nun  zunächst  an  die 
passageren  Herdsymptome  zu  erinnern ,  von  welchen  schon  oben 
bei  Gelegenheit  der  Hirnerweichung  kurz  die  Rede  war.  Sie  mögen 
in  den  meisten  Fällen  vorgelegen  haben,  in  denen  die  Section  ein 
ganz  negatives  Ergebniss  hatte,  in  Fällen  also  z.  B.,  wo  eine 
Hemiplegie  bei  Lebzeiten  beobachtet,  eine  entsprechende  Verände- 
rung des  Gehirns  aber  nicht  gefunden  wurde. 

Abgesehen  davon  sind  es  die  beiden  Allgemeinerkrankungen 
des  Gehirns ,  die  Meningitis  und  die  progressive  Paralyse ,  deren 
Verhältniss  zu  den  Herdsymptomen  man  kennen  und  berücksichtigen 
muss,  um  nicht  jeden  Augenblick  ähnlichen  Enttäuschungen  ausge- 
setzt zu  werden ,  wie  die  sind ,  zu  denen  die  passagere  Hemiplegie 
Anlass  geben  kann.  Man  muss  wissen ,  dass  fast  jedes  Herd- 
symptom ,  besonders  aber  solche ,  die  von  der  Hirnrinde  ausgehen, 
bei  diesen  beiden  Krankheiten  vorkommen  können ,  ohne  dass  man 
eine  entsprechende  grob  nachweisbare  Herderkrankung  des  Gehirns 
zu  erwarten  berechtigt  ist.  Nicht  als  ob  diese  Erkrankung  wirklich 
fehlte,  sondern  die  Verhältnisse  liegen  hier  so,  dass  in  der  That  grosse 
Gebiete  des  Gehirns  und  besonders  seiner  Oberfläche  tief  erkrankt 
sind ;  innerhalb  dieser  Erkrankung  aber  sind  es  Unterschiede  des  Grades, 
welche  das  Auftreten  dieses  oder  jenes  Herdsymptomes  bedingen,  also 
Unterschiede,  die  gewiss  zu  finden  sein  werden,  wenn  einmal  die  all- 
gemeine Anerkennung  der  Localisation  dazu  geführt  haben  wird,  dass 
man  an  den  richtigen  Stellen  nachsieht,  die  aber  bisher  fast  stets  über- 
sehen worden  sind  und  übersehen  werden  mussten,  weil  sie  nicht  so- 
augenfällig  sind,  um  den  groben  Befund  einer  Herderkrankmig  gegen- 
über der  diffusen  Erkrankung  aller  anderen  Stellen  zu  ergeben.  Es  kann 
sich  sogar  ereignen,  dass  die  auffälligsten  Veränderungen  an  solchen 
Stellen  getroffen  werden,  welche  mit  den  bei  Lebzeiten  beobachteten 
Symptomen  in  keiner  Beziehung  stehen;  häufige  Beispiele  dafür 
geben  die  Rindenadhäsionen  der  Pia  bei  der  progressiven  Paralyse 
und  die  Ansammlungen  grösserer  Eitermengen  an  gewissen  Stellen  der 
Pia 'bei  der  Meningitis  oder  die  Einbettung  des  Chiasma  in  Massen 
gelatinösen  Exsudates ,    ohne  dass  Stauungspapille    oder    erhebliche 


XXXIV  Yorwort. 

Sehstörung  zu  beobachten  war.  Alle  Beobachtungen  der  Art,  welche 
den  Zusammenhang  solcher  Veränderungen  mit  irgend  welchen  Herd- 
syraptomen  dartlmn  sollen,  sind  ohne  alle  Bew^eiskraft,  und  eben  so 
wird  es  das  erste  Gebot  der  Vorsicht  sein  müssen,  wenn  man  irgend 
ein  Herdsymptom  zur  Diagnose  einer  Herderkrankung  verwerthen 
will,  dass  man  das  diagnostische  Bemühen  dahin  richtet,  festzustellen, 
ob  etwa  eine  dieser  beiden  häufigen  Allgemeinerkrankungen  des 
Gehirnes  vorliegt.  Erst  nach  Ausschluss  dieser  Fehlerquellen  wird 
man  im  Stande  sein ,  aus  dem  Symptom  auf  eine  Herderkrankung 
in  dem  gewöhnlichen  Sinne  des  Wortes  zu  schliessen  und  eine 
solche  bei  der  Section  zu  erwarten. 


Zum  Schlüsse  dieser  Bemerkungen  bin  ich  genöthigt,  noch  ein- 
mal an  die  Bestimmung  dieses  Buches  zu  erinnern  und  auf  mein 
Vorwort  zum  ersten  Bande  zurückzugreifen.  Nach  meiner  dortigen 
Aeusserung  über  die  Unzulänglichkeit  des  Materials,  das  für  meine 
Aufgabe  zu  Gebote  stand,  wird  man  nicht  erwarten,  dass  ich  mich 
der  Selbsttäuschung  hingebe,  mehr  als  die  allerersten  Anfangsgründe 
einer  Pathologie  des  Gehirns  bringen  zu  können.  Von  der  Unzu- 
länglichkeit meiner  Leistung  kann  niemand  mehr  durchdrungen  sein 
als  ich,  schon  deshalb  nicht,  weil  ich  Grund  habe  zu  glauben,  dass 
kein  Anderer  vorher  die  Schwierigkeiten  des  Unternehmens  klar 
genug  erkannt  hat.  Schwierigen  physikalischen  Problemen ,  die 
eine  besondere  Vorarbeit  erfordert  hätten ,  sah  ich  mich  mit  unzu- 
reichenden Kräften  gegenübergestellt.  Aber  es  schien  mir  geboten, 
den  Schwierigkeiten  nicht  auszuweichen,  wie  es  bisher  geschehen  ist, 
sondern  endlich  einmal  ihnen  entgegenzugehen,  selbst  auf  die  Gefahr 
des  Misslingens  hin.  Wollte  ich  es  nicht  thun ,  so  blieb  mir  keine 
andere  Wahl,  als  auf  die  Beendigung  meiner  Aibeit,  die  schon  zu 
lange  in  statu  nascenti  begriffen  war,  auf  weitere  Jahre  hinaus  zu 
verzichten.  Ermuthigt  wurde  ich  durch  das  Bewusstsein,  einen 
festen  Punkt  unverrückbar  im  Auge  gehalten  zu  haben :  die  That- 
sächlichkeit  des  vorliegenden  klinischen  Materials.  Diese  irgendwo 
meiner  Auffassung  zu  Liebe  angetastet  zu  haben,  wird  mir  niemand, 
vorwerfen  können.  An  dieser  absoluten  Grösse  musste  sich  bewähren, 
ob  meine  Vorstellungen  von  der  Mechanik  der  Blutungen  und  Er- 
weichungen die  richtigen   waren ;     und    ich   hatte   die  Genugthuung, 


Vorwort.  XXXV 

in  viel  grösserem  Maasse,  als  ich  nach  der  Beschaffenheit  des 
Materials  erwarten  durfte,  die  bisher  immer  vermisste  Ueherein- 
stimmung  der  Beobachtungen  unter  einander  sowohl,  als  mit  den 
Daten  der  Anatomie  und  den  Ergebnissen  des  Thierexperiments  zu 
statuiren. 

Berlin,  im  November  1881. 

Der  Verfasser. 


Tnlialtsverzeiclmiss. 


Dritter  Tlieil. 
Allgemeine  Pathologie  der  Herderkrankimgeu. 

I.  Abschnitt. 

Seite 

Die  Hirnblutung',  Haemor rhagia  cerebri 3 — 109 

§.   35.     Aetiologie  und  anatomischer  Befund 3 — 15 

§.  36.     Symptome  der  traumatischen  Blutung 15 — 20 

§.  37.     Der  apoplectische  Insu.lt 20 — 39 

§.  38.     Der  apoplectische  Insult  (Fortsetzung) 39 — 50 

§.  39.     Die  Herdsymptome  der  Hirnblutung 50 — 61 

§.  40.     Casuistik  zum  vorigen  Paragraphen 61  — 102 

Linsenkern 64 

Innere  Kapsel        64 

Stirnlappen 66 

Schläfelappen •     .  67 

Hinterhauptslappen 68 

Motorische  Eegion 72 

Seilhügel 77 

Hirnschenkel 83 

Doppelseitige  Hirnblutung 86 

Pens         92 

Kleinhirn 96 

Oblongata 102 

§.  41.     Diagnose,  Prognose,  Therapie  der  Hirnblutung     .     .     .     .     .  102 — 109 

II.  Abschnitt. 

Die  Hirnerweichung,  En  cephalomalacie 110 — 251 

§.  42.     Aetiologie 110—124 

§.  43.     Anatomischer  Befund 124 — 130 

§.  44.     Symptome  und  Verlauf        130 — 149 

§.  45.     Die  chronische  Gehirnerweichung 149 — 164 

§.  46.     Die  Herdsymptome  der  Gehirnerweichung 164 — 229 

Stirnlappen        167 

Motorische  Eegion 169 

Schläfelappen 177 


Seite. 

Occipitallappen      .     • 186 

Stammganglieii 196 

Hirnscheukel 203 

Doppelseitige  Er\\  eichuugsherde 205 

Pons 213 

Kleinhirn 216 

Ohlongata 5—219 

§.  47.     Die  acute,  hämorrhagische  Poliencephalitis  superior        .     .     .  229 — 242 

§.  48.     Diagnose,  Prognose,  Therapie  der  Hirnerweichnng    ....  242 — 246 

§.  49.     Anhang  über  die  Gefässversorgung  des  Gehirns 246 — 251 


Dritter  Theil. 


Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiteu. 


Dritter  Theil. 
Allgemeine  Pathologie  der  Herderkrankungeii. 


I.  Abschnitt. 
Die  Hirnblutung,   Haeniorrhagia  cerebri. 

§.  35.     Aetiologie  und  anatomischer  Befund. 

Sielit  man  von  den  Blutungen  ab,  welche  in  schon  vorhandene 
Veränderungen  der  Gehirnsubstanz,  wie  Erweichungen ,  sclerotische 
Herde  und  Tumoren,  stattfinden,  so  giebt  es  nur  zwei  wichtigere 
directe  Ursachen  der  Hirnblutungen:  das  Trauma  und  die  soge- 
nannten Miliaraneurysmen  der  Gehirn-Arterien. 

a.  Trauma.  Je  nach  der  Art  des  einwirkenden  Trauma's 
treten  die  Folgen  desselben  bald  mehr  am  knöchernen  Schädel  und 
der  ihn  auskleidenden  Dura,  bald  mehr  am  Gehirn  selbst  zu  Tage. 
Es  kommt  1)  zu  Blutungen  zwischen  Innenfläche  des  Schädels  und 
die  abgelöste  Dura,  häufig  bei  Schädelfractur,  aber  auch  ohne  eine 
solche,  durch  Bersten  eines  grösseren  Arterienastes,  z.  B.  eines 
Zweiges  der  Art.  meningea  media  oder  dieser  selbst.  Die  Los- 
lösung der  Dura  erstreckt  sich  verschieden  weit,  mit  Vorliebe  nimmt 
sie  die  mittlere  Schädelgrube  und  überhaupt  Theile  der  Basis  ein 
und  enthält  schwarze,  geronnene  Blutmassen,  stellenweise  bis  zu 
einer  Dicke  von  mehreren  Cm.  Die  Hirnoberfläche  ist  in  ent- 
sprechender Ausdehnung  abgeplattet  und  comprimirt. 

2)  Zu  Blutungen  in  den  Sack  der  Dura.  Diese  sind  stets 
mehr  gleichmässig  über  einen  grösseren  Theil  der  Hirnoberfläche 
verbreitet,  bekleiden  bisweilen  in  dünner  Schicht  wie  eine  Kappe 
die  Aussenfläche  der  Pia  einer  ganzen  Hemisphäre  in  gleichmässiger, 
jedoch  an  der  Basis  sich  verdünnender  Schicht  dunkel  geronnenen 
Blutes.  Nach  Ablösung  derselben  zeigt  sich  die  Pia  unversehrt 
oder  auch  stellenweise  blutig  imbibirt,  die  Hirnoberfläche  com- 
primirt aber  ohne  Verletzung.  Dieser  Befund  ist  gewöhnlich  mit 
Schädelfractur  complicirt ;  in  seltenen  Fällen  liegt  ihm  Ruptur  eines 

1* 


4  WeRNTCKE,    Lehrbiich  der  Geliirukrankheiten. 

Sinus  diirae  matris  zu  Grunde,  entweder  mit  gleichzeitiger  Scliädel- 
fractur,  oder  selbst  ohne  eine  solche.  Gallen  der*)  berichtet  ein 
Beispiel  jeder  Art.  Davon  abgesehen  findet  man  die  Quelle 
der  Blutung    wohl    meist  in    den  Venenstämmchen    der  Dura  mater, 

3)  Blutungen  in  den  Sack  der  Pia:  Submeningeal-  (Sub- 
araclmoideal-)  Blutungen,  häufig  mit  Zerstörungen  am  Gehirn  selbst 
verbunden.  An  irgend  einer  Stelle  der  Oberfläche  finden  sich  die 
Windungen  in  einen  blutigen  Brei  verwandelt  und  die  Submeningeal- 
blutung  bildet  um  dieses  Centrum  der  Zerstörung  einen  bald  aus- 
gedehnteren bald  kleineren  Hof,  der  sich  mit  den  Furchen  folgenden 
Ausläufern  verliert.  Ist  der  Process  zur  Heilung  gekommen,  so 
findet  man  nach  Jahren  die  Dura,  Pia  und  die  Hirnoberfläche  in 
einer  bestimmten  Ausdehnung  durch  Narbengewebe  mit  einander 
verwachsen,  ein  Befund,  der  nach  Todd**)  einen  häufigen  Aus- 
gang der  Schädeltraumen  darstellt.  Andere  Male  erstreckt  sich  die 
Verwachsung    nicht    auf  die  Dura. 

Es  kommen  auch  Combinationen  dieser  verschiedenen  Befunde 
vor.  Bezüglich  des  sub  3  aufgezählten  ist  es  nöthig,  auf  den  Ent- 
stehungsmechanismus etwas  gena.uer  einzugehen. 

Dur  et***)  spritzte  Hunden  durch  eine  Trepanationsöffnung  des 
Schädels  eine  gewisse  Menge  Flüssigkeit  unter  einem  erheblichen  Drucke 
in  den  Schädelraum  und  erzeugte  dadurch  alle  der  sogenannten  Com- 
motio  cerebri  eigenthümlichen  Erscheinungen.  Da  die  Verletzungen, 
welche  er  an  den  Gehirnen  solcher  Thiere  fand,  minimal  und  zu 
geringfügig  waren,  um  die  Schwere  der  Erscheinmigen  zu  erklären, 
so  steigerte  er  die  Flüssigkeitsmenge  bis  zu  einem  Grade,  welcher 
sofortigen  Tod  erzeugte  (etwa  100  Gr.  Wasser,  das  er  sogleich 
wieder  ausfliessen  Hess).  Die  Autopsie  dieser  Thiere  ergab  Zer- 
reissungen  der  Wände  des  3.  Ventr.,  Aquäd.  Sylvii,  4.  Ventrikels 
und  des  Centralkanals  mit  entsprechenden  Blutmigen.  Die  Zer- 
reissmigen  Hessen  eine  von  innen  nach  aussen  wirkende  Gewalt  er- 
kennen und  wiesen  auf  Ueberströmen  der  in  den  Hirnventrikeln 
befindlichen  Cerebrospinalflüssigkeit  dui'ch  den  Aquäd.  Sylv.  in 
den  4.  Ventrikel  u.  s.  w.  hinein.  Durch  die  eingespritzte  Flüssig- 
keit selbst  konnten  diese  Läsionen  nicht  hervorgebracht  sein.  Denn 
abgesehen  davon,  dass  sie  nur  an  die  freie  Oberfläche  des  Gehirns 

*)  The  anatomy  of  brain  shocks.  St.  Barth.  Hosp.  Eep.  III  n.  V. 
**)  Clinic.  lectures  on  paralysis  etc.  London   1856. 

***)  M.  H.  Duret.  Notes  sur  la  physiologie  pathologique  des  traumatisraes 
cerebraux.     Gaz.  med.  49,  50,  61.   1877. 


WerNICKE,    Lehrbuch   der  Gehiriikraiikheiteu.  ö 

eingespritzt  wurde,  also  keinesfalls  in  die  Ventrikel  gelangen  konnte, 
hatte  auch  Einspritzung  von  an  Ort  und  Stelle  gelatinirenden 
Flüssigkeiten  denselben  Effect.  Es  Hess  sich  also  nur  annehmen, 
dass  durch  den  plötzlich  auf  die  Hirnoberfläche  geübten  Druck  der 
Inhalt  der  Seitenventrikel  ausgepresst  und  zu  einem  Ausweichen  in 
in  den  3.  und  4.  Ventrikel  veranlasst  wurde.  Dafür  sprach ,  dass 
die  Stellen,  welche  diesem  Ausweichen  einen  grösseren  Widerstand 
entgegen  setzten,  wie  der  Aquaed.  Sylv.,  das  Foramen  Magendii 
(die  Oeffnung  des  4.  Ventrikels  in  den  Subarachnoidealraum,  vgl. 
Bd.  I,  S.  130),  und  der  Eingang  in  den  Centralkanal  des  Rückenmarkes 
die  Lieblingssitze  der  Läsionen,  Blutungen  durch  Zerreissung  der  Ge- 
fässe,  waren.  Auch  von  einem  Seitenventrikel  in  den  andern  wird 
die  Flüssigkeit  verdrängt.  Durch  ein  vorher  angebrachtes  Trepan- 
loch  fühlte  man  bei  Lijection  links  die  rechte  Hemisphäre  sich  an- 
pressen. Sämmtliche  Effecte  der  Injectionen  Hessen  sich  nun  auch 
durch  Schläge  auf  den  Kopf  hervorbringen.  Der  Sitz  der  Läsionen 
aber  varriirte  je  nach  ihrer  Apj)licationsstelle  und  entsprach  immer 
denjenigen  Orten,  welche  dem  Anprall  der  verdrängten  Cerebrospinal- 
flüssigkeit  am  meisten  ausgesetzt  waren.  Namentlich  gilt  dies  für 
die  Bewegung  der  in  den  Piamaschen  enthaltenen  Cerebrospinal- 
flüssigkeit.  Die  oberflächlichen  Blutungen  mit  begleitender  Zerstörung 
der  Windungen,  welche  gekreuzt  von  dem  Trauma  auftreten  und  immer 
als  Folgen  eines  Contrecoup  aufgefasst  wurden,  finden  dadurch  eine 
genügende  Erklärung. 

Wenn  auch  aus  den  Versuchen  Dur  et' s  unzweifelhaft  hervor- 
geht ,  dass  das  Trauma  bei  Weitem  localisirter  wirkt ,  als  die 
experimentelle  Injection  von  Flüssigkeiten,  so  werden  doch  immer 
2  Reihen  von  Erscheinungen  bei  traumatischer  Einwirkung  auf 
den  Schädel  aus  einander  zu  halten  sein : 

1)  die  augenblickliche  Commotion,  d.  h.  die  schweren  Erschei- 
nungen, welche  in  Folge  der  den  4.  Ventrikel  treffenden  Ver- 
letzungen mehr  oder  weniger  vorübergehend  auftreten  müssen,  und 

2)  die  örtlich  beschränkten,  in  ihrer  Lage  durch  den  Ort  der 
einwirkenden  Gewalt  bestimmten  Zerstörungen  der  Hirnoberfläche, 
welche,  wenn  einmal  entstanden,  sich  annähernd  wie  ebenso  locali- 
sirte  spontan  entstandene  Hämorrhagien  verhalten  werden. 

Zwischen  beiden  Ersclieinungsreihen  wird  nothwendig  eine  ge- 
wisse Abhängigkeit  bestehen  müssen.  Denn  es  ist  klar,  dass  die 
in  den  4.  Ventrikel  abfliessende  Flüssigkeit  nur  gleichsam  einen 
Zweigstrom    der    allgemeinen     Flüssigkeitsbewegung    darstellt.      Je 


6  Wernicke,   Lehrbuch   der  Gehirukraukheiteu. 

heftiger,  bei  localisirtem  Trauma,  dieser  Zweigstrom  anprallt  und 
je  heftiger  so  die  bedrohlichen  Symptome  der  Commotion  erzeugt 
werden,  desto  intensivere  und  extensivere  locale  Zerstörungen  wird 
man  auch  an  der  der  Einwirkung  des  Trauma's  gegenüberliegenden 
Gehirnregion  erw^arten  müssen.  Die  grosse  Verschiedenheit  der 
einwirkenden  Traumen  bedingt  natürlich  auch  Moditicationen  dieses 
Verhältnisses. 

So  müssen  Traumen,  welche  ihrer  Natur  nach  nicht  den  oben 
geschilderten  Versuchsbedingungen  entsprechen ,  selbstverständlich 
nicht  in  Vergleich  gezogen  werden ,  wie  die  meisten  perforirenden, 
namentlich  die  Schussverletzmigen.  Andere ,  wie  die  meisten 
Schädelfracturen ,  gehören  zwar  im  Allgemeinen  hierher,  werden 
jedoch  oft  noch  durch  Zerreissungen  der  Dura  oder  grösserer,  sei 
es  arterieller,  sei  es  venöser  Gefässtämme  so  complicirt,  dass  es  un- 
möglich wird,  beide  Erscheinungsreihen  von  einander  zu  trennen. 
Für  viele  Fälle  wird  es  seine  Geltung  behalten,  dass  Traumen,  die 
nur  unerhebliche  Conmiotionserscheinungen  bewirkten,  auch  schwerere 
localisirte  Rindenläsiouen  nicht  zur  Folge  haben.  Und  man 
wird  andererseits  die  Erfahrmig  machen ,  dass  sehr  schwere 
Commotionserscheinungen  von  den  gewöhnlichen  Allgemeinerschei- 
nungen und  indirecten  Herdsymptomen  der  Hirnblutmig  gefolgt 
werden,  um  schliesslich  erhebliche  dauernde  Defecte ,  directe  Herd- 
symptome, zu  hinterlassen. 

b)  Die  sogen.  M  i  1  i  a  r  a  n  e  u  r  y  s  m  e  n  der  kleineren  Hirnarterien 
sind  diesen  eigenthümlich  und  kommen  an  anderen  Arterien  so 
gut  wie  gar  nicht  vor. 

Die  Kenntniss  ihrer  Bedeutimg  als  fast  ausschliessliche  Ursache 
der  spontanen  Hirnblutung  verdanken  wir  Charcot  und 
B  0  u  c  h  a  r  d ,  *)  welche  sie  in  77  Fällen  jedesmal  nachweisen  konnten. 

Ausser  im  Gehirn  fand  Nothnagel  ein  solches  in  der  Darmwand,  wo 
es  Aulass  zu  einer  Blutung  gegeben  hatte,  und  Liouville  fand  sie  in 
der  Retina,  im  Oesophagus  und  im  Herzen. 

Wenn  auch  gewöhnlich  an  ein  gewisses  Alter  gebunden,  sind 
sie  doch  nicht  in  der  Weise,  wie  etwa  der  atheromatöse  Process 
nm-  als  senile  Veränderungen  der  Gehirngefässe  aufzufassen.  Sie 
sind  vielmehr  bei  Erwachsenen  vom  20.  Jahre  ab  in  jedem  Alter 
gefunden  worden ,  in  dieser  frühen  Zeit  allerdings  nur  ausnahms- 
weise und  in  solchen  Fällen,  welche  an  Hirnblutung  zu  Grmide  ge- 
gangen waren.     Aber    auch   im  Greisenalter  sind  sie  zwar  constant 

*)   Arch.  de  physiologie  I,  1868,  S.  114. 


WERNICKE,    Leliibue'li   der   Geliiiiikraiikheiteii.  « 

in  solchen  Gehirnen,  welche  frische  oder  alte  Blutherde  aufzuweisen 
haben,  jedoch  bei  solchen,  welche  davon  keine  Spuren  haben, 
sehr  selten. 

Heschl*)  giebt,  übrigens  ohne  den  gesetzmässigen  Zusammenhang  mit 
der  Hirnblutung  zu  vermuthen ,  über  das  Vorkommen  dieser  Gebilde  im 
Pens  folgende   Zahlen. 

Er  fand  sie : 

Bei    140   Individuen   zwischen   40   und    50   Jahren    5    mal 
„     133  „  „         50      „      60         „        5      „ 

„        83  „  „         60      „      70         „        3      „ 

„        38  „  „         70      „      80         „        2      „ 

Unter  800  Individuen  vor  40  Jahren  fand  er  sie  dagegen  nur  1  mal,  bei 
bei  einem  im  dritten  Decennium  stehenden  Manne.  M  ey  n  er  t*'"^)  beobachtete 
sie  ebenfalls  bei  einem  24jährigen  Manne  und  Charcot  bei  einem  20jäh- 
rigeu.  Nach  Durand  Fardel***)  ist  auch  die  Gehirnblutung  bis  zum 
40.  Jahre  nur  selten,  nachher  häufig  und  gradweise  zunehmend.  Die 
Blutungen  bis  zu  80  Jahren  vertheilen  sich  nach  diesem  Autor  so  auf 
die  verschiedenen  Altersstufen,  dass  nur  Vi60  vor  dem  20.  Jahre,  ^/t  der- 
selben bis  zum  40.  Jahre  und  ^/t  zwischen  dem  40.  und  dem  80.  sich 
ereignet   haben. 

Die  miliaren  Aneurysmen  kommen  oft,  zuweilen  sogar  in  be- 
trächtlicher Zahl,  ohne  jede  atheromatöse  Entartung  der  basalen 
Arterlen  oder  ihrer  Aeste  vor,  ebenso  wie  letzterer  Process  sehr 
oft  in  ausgesprochenstem  Maasse  vorhanden  ist,  ohne  dass  sich  nur 
ein  einziges  Miliaraneurysma  im  Gehirne  findet.  Beide  Processe 
sind  vielmehr  unabhängig  von  einander,  ohne  sich  jedoch  gegen- 
seitig auszuschliessen.  Sie  können  zusammen  vorkommen  und  thun 
dies  häufig. 

Wie  schon  erwähnt  wurde,  waren  in  der  Char  c  o  t'schen  Zusammen- 
stellung von  77  Blutungen  die  miliaren  Aneurysmen  ausnahmslos  vorhanden, 
der  atheromatöse  Process  dagegen  wurde  nur  in  einer  gewissen  Zahl  von 
Fällen  constatirt.  Da  diese  Zahl  immerhin  noch  eine  erhebliche  ist ,  so 
führen  wir  die  betreffenden  Daten  (nach  Charcot)  näher  aus.  In  69  dieser 
Fälle  wurde  überhaupt  der  Zustand  der  basalen  Gefässe  berücksichtigt. 
Davon  waren  15,  über  ^/s,  gänzlich  frei  von  atheromatösen  Veränderungen, 
25  von  ihnen,  über  ^/s  aller  Fälle,  waren  nur  geringfügig  erkrankt  oder 
fast  frei.  Die  einfache  Angabe ,  dass  sie  atheromatös  waren,  findet  sich 
bei    12,    dass   sie  sehr    atheromatös  waren,  bei    17   Fällen.    Man  kann  über 


*)  Die    Capillaraneurysmen   im    Pons    Varoli.      Wiener   med.    Wocheuschi". 
1865,  6.  und  9.  Sept. 

**)  Allgemeine  Wiener  Wochenschr.  1864.  Nr.  "28. 
***)  Mal.  des  vieillards.  Paris  1854,  pag.  286. 


8  WekniCKE,   Ijelirlnich  der  Geliinilvi'iinklieiteu. 

^/4  aller  Fälle  als  vollständig  frei  betrachten,  und  es  bleiben  noch  nicht 
^U  mit  atheromatösen  Erkrankungen  aller  Grade.  Durand  Fardel  hatte 
unter  32  Fällen  von  Blutung  ein  Verhältniss  von  12°/o,  also  nur  -^/s  mit 
intacten  Ai-terieu  gefunden,  Bouchard*)  (und  Charcot)  hatte  vorher  18  ^/o, 
also  noch  nicht  ^/s  aller  Fälle  gefunden.  Diese  Zahlen  erhalten  aber  erst 
ihren  richtigen  Werth,  wenn  man  bedenkt,  dass  das  Verhältniss,  in  welchem 
bei  Blutungen  die  Basalarterien  frei  von  Atherom  bleiben ,  ungefähr  das- 
selbe ist,  in  welchem  sich  gesunde  Arterien  bei  gesunden  Greisen-Gehirnen 
finden.  Nach  Durand  Fardel  haben  28*^/o  der  Individuen  über  60  Jahre 
nicht  atheromatöse  Arterien,  von  den  an  Bhxtung  gestorbenen  hatten  22  ^/o 
(nach  Charcot)  denselben  Befund.  Der  Unterschied  ist  also  nicht  erheblich. 
Dass  der  atheromatöse  Proccss  an  den  Blutungen  unschuldig  ist,  geht  auch 
daraus  hervor,  dass  er  für  sich  allein,  d.  h.  ohne  vorgängige  Bildung  von 
Aneurysmen  grösserer  Gefässtämme ,  in  anderen  Organen  nie  zu  Blutungen 
führt.  Nothnagel  hat  dies  neuerdings  mit  Eecht  hei-vorgehoben.  Dagegen 
muss  man  (ebenfalls  nach  Nothnag  el  )  zugestehen,  dass  er  in  Folge  der  Er- 
höhung des  Blutdruckes  in  den  kleinen  Arterien  die  Wirksamkeit  gewisser 
Anlässe  vermehrt   (s.    u.). 

Die  Gefässerkrankung  ist  in  beiden  Fällen  verschiedener  Art. 
Der  atheromatöse  Process  ist  eine  Endarteriitis ,  die  die  grossen 
Gefässtämme  bevorzugt  und  bekanntlich  in  der  Aorta  ihren  Lieb- 
lingssitz  hat;  die  miliaren  Aneurysmen  dagegen  bilden  sich  auf  der 
Basis  einer  diffusen  Veränderung  des  Systems  der  kleinen  intra- 
cerebralen Gefässe ,  welche  sich  als  diffuse  Periarteriitis  bezeichnen 
lässt  (Charcot  und  B  o  u  c  h  a r  d ).  Bisweilen  complicirt  sie  sich  mit 
einer  Atrophie  der  Wandungen  der  grossen  Gefässe  der  Basis  und 
der  Meningen,  durch  welche  diese  ein  Zwiebelschalen  ähnliches  Aus- 
sehen gewinnen  und  die  Bildung  grösserer  Aneurysmen  veranlasst 
werden  kann.  Jedoch  beobachteten  Ch.  u.  B.  dieses  Vorkommen 
nur  in  einem  Falle  (an  der  Basilaris  u.  der  i.  Art.  f.  S.).  Diese 
Periarteriitis  ist  sclerosirender  Natui'  und  führt  zur  Verdickmig  der 
Lymphscheiden,  bald  nur  durch  einfache  Kernvermehrung,  bald  durch 
Entwicklung  fibrösen  Bindegewebes.  Bald  allgemein,  bald  niu-  an 
einzelnen  Stellen  zeigt  auch  die  Muscularis  Veränderungen,  welche 
in  einem  einfachen  Schwmide  der  Muskelelemente  und  Verlust  der 
Qiierstreifung  bestehen.  Die  Muscularis  wird  immer  nur  secundär 
betheiligt,  und  wo  sie  betheiligt  ist,  sind  auch  die  Veränderungen 
der  Lymphscheide  am  stärksten.  Die  miliaren  Aneurysmen  kommen 
dadurch    zu  Stande,    dass  an  solchen  Stellen  in  Folge  des  Muskel- 


*)  Etüde  sur  quelques  points  de  la  pathogenie  des  hemorrbagies  cerebrales. 
Paris  1867,  p.  59. 


WERNICKK,    Lehrlmcli    dei'   (ieliinikrauklioilcii.  J 

Schwundes  eine  meist  ampullenförmige  Erweiterung  des  Gefässes 
eintritt,  wobei  die  Intima  intuet  bleibt  oder  liöelistens  eine  geringe 
Kernvermebrung  zeigt. 

Die  Aneurysmen  sitzen  mit  blossem  Auge  sichtbar,  von  einem 
Durchmesser   von  "/lo  mm    bis   1   mm  und  etwas  darüber,  an  eben- 
falls   mit    blossem  Auge    sichtbaren    Gefässen,    deren    Durchmesser 
von   Vso    bis    zu  V4  mm  variiren  kann.     Höchstens  ist  eine  geringe 
Lupenvergrösserung  nöthig,  um  sie  deutlich  zu  sehen.     Ihre  Farbe 
kann    je    nach    dem  Zustande    ihrer  Wand    und    des    in    ihnen    ent- 
haltenen   Blutes    zwischen    tiefroth ,    ockerfarben    oder    schwärzlich, 
bläulich    und    selbst    grau,    bräunlich    und    gelb    variiren.      Ent- 
sprechend verschieden  ist  ihre  Consistenz,  bald  weich  und  beim  ge- 
ringsten Drucke  zerreisslich,  bald  von  der  Härte  eines  Sandkornes, 
bald  fest  elastisch.     Sie  haben  ihre  Prädilectionsstellen  und  wurden 
von  Ch.  u.  B.    mit  abnehmender    Häufigkeit    in    folgenden    Gehirn- 
theilen  angetroffen:     Sehhügel,    Streifenhügel,  Windungen,  Brücke, 
Kleinhirn,  Centrum    ovale,  Brückenarm,  Hirnschenkel,    Oblongata. 
Die  Häufigkeit    der  Blutungen    lässt    eine    ähnliche    Reihenfolge   er- 
kennen.   Unter  86  Hirnblutungen,  die  Durand- Fardel  beobachtete, 
hatte  die  Blutung  50  mal  in  Streifen-   oder  Sehhügel,  27  mal  in  das 
Centrum  ovale,  Windungen  oder  deren  Nachbarschaft,  5  mal  in  die 
Brücke,  4  mal  in  das  Kleinhirn  stattgefunden.    Am  leichtesten  sieht 
man    die  Miliaraneurysmen    in  den  Windungen,    und    dies    erweckte 
zuerst    den    Anschein    ihrer    überwiegenden    Häufigkeit    an    diesem 
Orte ,    w^ährend    in    der   That    die    Stammganglien    noch     bevorzugt 
sind.       Ihre     Anzahl     sclnvankt    von    2 — 3    bis    zu    Hunderten     in 
einem  Gehirn.     Wo    sie  häufig  sind,    entdeckt  man  sie  schon  beim 
Abziehen  der  Pia  vom  Gehirn  als  Knötchen  der  oben  geschilderten 
Beschaffenheit,    ebenso    wenn    man  irgend  ein  grösseres  Gefäss  mit 
seinen    Verzweigungen    aus    der    Gehirnsubstanz    herauszieht.       Bei 
frischen    Hämorrhagien    findet    man    oft    einige    grössere  Knötchen, 
bis  über  Hanfl?:oru  gross.    Dies  sind  rupturirte  Aneurysmen,  welche 
nur  noch    von    ihrer  Lymphscheide  eingeschlossen  sind.     Im  Herde 
selbst    oder    an    der    Wand    desselben    sind    die    Aneurysmen    bei 
einigermaassen    sorgfältigem   Verfahren    ebenfalls    nicht    schwer    zu 
finden.        Nachdem      man      ihn     eröffnet      und      von      dem    Blut- 
gerinnsel so  viel  entfernt  hat,    als  sich  von  selbst  ablöst,  setzt  man 
das  Gehirn  in  Wasser  und  spült  den  Herd  vorsichtig  aus.    Schliess- 
lich   bleiben    kleine    flottirende    Cruorballen    zurück,    welche    durch 
zahlreiche    Gefässfäden    an    die  Wand    des    Herdes    geheftet    smd. 


10  "WekNICKE,   Lehrbuch    der  Gehinikviuikheiteii. 

Zielit  man  diese  Gefässe  heraus  und  betrachtet  sie  bei  schwacher 
Vergrösserung  unter  dem  Mikroskop ,  so  gelingt  es  immer ,  die 
Aneurysmen  und  oft  auch  das  geborstene  selbst  nachzuweisen. 

Betrachtet  man  die  Wand  von  unversehrten  Aneurysmen  bei 
stärkerer  Vergrösserung,  so  sieht  man,  dass  sie  nur  aus  der  in  eine 
Membran  verschmolzenen  Lymphscheide  und  Intinia  besteht,  die 
Muscularis  fehlt  vollständig.  Durch  Druck  auf  das  Deckglas  kann 
man  den  Inhalt  auspressen.  Er  besteht  zum  Theil  aus  flüssigem 
Blut,  zum  Theil  aus  zusammengeballten  weissen  Blutkörperchen,  Fett- 
tröpfchen und  Granulationen,  und  amorpher  körniger  Masse.  Letztere 
Bestandtheile  geben  öfter  den  Anlass  zu  Stagnation  des  Blutes  und 
Obliteration  des  Aneurysma's  wie  der  Arterie,  an  der  es  sitzt. 
Es  kommt  dann  zu  weiterer  regressiver  Metamorphose,  Fettgranu- 
lationen und  Körnern  oder  Kristallen  von  Hämatoidin.  Wo  ein 
Aneurysma  geplatzt  war ,  aber  die  Lymphscheide  erhalten  blieb, 
finden  sich  diese  Producte  auch  ausserhalb  des  aneurysmatischen 
Sackes,  umgeben  von  neugebildetem  Bindegewebe. 

Gewöhnlich  sitzt  nur  ein  Miliaraneurysma  an  einer  kleinen 
Arterie,  bisweilen  bilden  sie  jedoch  auch  traubenförmige  Gruppen 
oder,  wenn  das  Gefäss  successive  mehrere  Erweiterungen  hat, 
eine  doldenähnliche  Anordnung. 

Es  ist  eine  Erfahrungsthatsache ,  dass  Hirnblutungen  oft  ge- 
legentlich gewisser  Anlässe  auftreten.  Diese  haben  wohl  alle  das  Ge- 
meinsame, dass  sie  mit  einer  Erhöhmig  des  Blutdruckes,  sowohl  direct 
des  arteriellen  als  zunächst  des  venösen  und  indirect  des  arteriellen, 
einhergehen.  Starkes  Pressen  beim  Stuhlgang  und  bei  anderen  An- 
lässen, Husten,  Niesen,  körperliche  Anstrengungen,  Genuss  gewisser 
Stimulantien  wie  überhaupt  üppige  Lebensweise ,  ein  kaltes  Bad, 
durch  das  das  Blut  von  der  Körperperipherie  in  die  inneren  Organe 
zurückgedrängt  wird,  endlich  psychische  Erregungen  wirken  sämmt- 
lich  vermittelst  einer  Drucksteigerung  im  Arteriensystem  als  Ge- 
legenheitsursachen der  blutigen  Apoplexie. 

Es  liegt  aus  diesem  Grunde  nahe,  auch  denjenigen  organischen 
Veränderungen,  Vv'elche  zur  Erhöhung  des  arteriellen  Blutdruckes 
führen,  einen  mitwirkenden  Einfluss  auf  die  Entstehung  von  Hirn- 
blutungen einzuräumen.  Herzhypertrophie,  sei  sie  durch  verbreiteten 
atheromatösen  Process  oder  durch  Klappenfehler  oder  durch  Nieren- 
schrumpfung bedingt,  sind  denn  auch  erfahrungsgemäss  Momente, 
welche  zur  Hirnblutung  disponiren. 


WeRNICKE,    LehiljiK'li    (l(;r   rieliirukraiiklieiten.  11 

Unter  den  oben  citirten  Fällen  Charcot's  sind  55  mit  (;incr  speciellen  An- 
gabe über  den  Zustand  des  Herzens  versehen,  22  davon,  d.  h.  40  ^/o  der  Fälle, 
hatten  Herzhypertrophie,  mit  Einschluss  von  2,  in  welchen  die  Hyper- 
trophie nur  compensirend  für  einen  Klai^penfehler  war.  In  49  Fällen 
wurden  die  Nieren  untersucht;  davon  hatten  16,  d.  h.  etwa  32V2  ^/o,  hier- 
her gehörige  Veränderungen  aufzuweisen. 

Unabhängig  von  den  miliaren  Aneurysmen  und  den  Aneu- 
rysmen der  grösseren  Hirnarterien,  von  denen  nocli  ausführlich  die 
Rede  sein  wird ,  kommen  Hirnblutungen  nur  bei  den  schweren 
Bluterkrankungen:  Scorbut,  der  perniciösen  Anaemie,  Leukaemie*) 
und  gewissen  schweren  Infectionskrankheiten,  wie  den  hämorrha- 
gischen Pocken  und  der  Pyaemie  vor.  Sie  treten  hier  den 
sonstigen  schweren  Krankheitserscheinungen  gegenüber  vollständig 
in  den  Hintergrund.  Die  Wirkungsweise  des  chronischen  Alkoho- 
lismus, welche  vielleicht  hierher  gehört,  ist  noch  unbekannt. 

Allgemeine  Aetiologie.  Von  dem  Einflüsse  des  Alters 
ist  schon  oben  bei  Grelegenheit  der  Miliaraneurysmen  die  Rede 
gewesen.  Es  ist  nur  noch  zu  erinnern,  dass,  obwohl  äusserst  selten, 
auch  im  Kindesalter  Hirnblutungen  vorkommen;  Nothnagel  be- 
richtet einige  Fälle  der  Art.  Sonst  ist  die  Meningealapoplexie  die 
der  Kindheit  zukommende  Erkrankungsform. 

Hinsichtlich  des  Geschlechts  sind  die  Männer  bei  Weitem 
liäufiger  als  Frauen  Hirnblutungen  unterworfen.  Bei  Frauen  ist  in 
seltenen  Fällen  der  puerperale  Zustand,  wahrscheinlich  vermittelst 
der  dabei  vorhandenen  Herzhypertrophie  das  disponirende  Moment 
gewesen.  Im  Winter  sind  Hirnblutungen  häufiger  als  während 
der  warmen  Jahreszeit.  Die  Erblichkeit  der  Hirnblutungen  in 
einzelnen  Familien  ist  eine  nicht  zu  bestreitende ,  namentlich  von 
den  englischen  Autoren  gewürdigte  Thatsache.  Sie  beruht  auf 
Vererbung  der  materiellen  Bedingungen,  welche  den  Hirnblutungen 
zu  Grunde  liegen. 

Anatomischer  Befund.  Die  frische  Hirnblutung  stellt 
stets  ein  dunkles,  fast  schwarzes,  lockeres  und  gleichmässiges  Blut- 
gerinnsel dar.  Ungeronnen  kommt  das  Blatt  nur  ausnahmsweise  in 
den  Fällen  abnormer  Blutbeschaifenheit,  z.  B.  Pyaemie,  zur  Beobach- 
tung.   Die  Wand  des  Herdes  ist  intensiv  roth  gefärbt,  von  capillaren 


'*)  Olli  vier  u.  E  an  vier,  Arch.  de  phys.  III.  1870.  Ein  interessanter 
Fall  der  Art  ist  von  Wilson  mitgetheilt,  wo  das  Gehirn  eines  Leukämischen 
über  50  apoplectische  Herde,  darunter  10  Wallnuss  grosse,  enthielt.  Virchow- 
Hirsch's  Jahresberichte  1872,  Hospitalberichte. 


1^  WerXIC'KE.    Lelirlineli   der  Geliiniki-aiiklieiteu. 

Apoplexien,  d.  li.  punktförmigen  Blutungen,  durchsetzt,  weich  und 
unregelmässig  fetzig  eingerissen.  Die  graue  Substanz  der  Stamm- 
ganglien leistet  im  Allgemeinen  dem  Blutaustritt  geringeren  Wider- 
stand als  die  Marksubstanz,  der  Herd  hat  daher,  wenn  er  beide  bje- 
theiligt,  gewöhnlich  eine  grössere  Ausdeknung  in  der  grauen 
Substanz.  Die  weisse  Wand  wird  oft,  z.  B.  die  der  äusseren 
Kapsel  bei  Blutimgen  im  3.  Gfliede  des  Linsenkerns,  nur  abge- 
schält und  in  auffällig  geringem  Maasse  beschädigt.  Der  Herd 
selbst  verändert  seine  Farbe  allmählich  in  dunkelbrami  (chokolade- 
farben),  wobei  er  zugleich  eine  mehr  schmierige  Beschaffenheit  an- 
nimmt, dann  ins  Bräunliche.  Grelbrothe  und  Gelbe.  Im  Allgemeinen 
wird  er,  je  älter ,  desto  heller.  Sind  erst  einige  Tage  nach  dem 
Eintritt  der  Blutung  verstrichen,  so.  kann  die  Umgebung  des  Herdes 
gelb  imbibirt,  ödematös  und  zerfliesslich  weich  angetroffen  werden, 
ein  Befund,  den  man  sehr  treffend  als  „citronenfarbenes  Oedem" 
bezeichnet  hat,  und  von  da  aus  das  Oedem  sich  noch  weiter  erstrecken. 
Augenscheinlich  liegt  hierin  oft  die  Todesursache.  Man  findet  dann 
ausser  reichlichen  rrithen  Blutkörperchen  Körnchenzellen,  fettig  ent- 
artete Gefässwandurjgen  und  fettig  veränderte  Nervensubstanz  im  Be- 
reich der  Verfärbung.  Meist  kommt  es  nicht  zu  solchen  Ver- 
änderungen .  nur  die  nächste ,  den  Herd  selbst  abgrenzende 
Schicht  unregelmässig  zerfetzten  Gewebes  geht  eine  fettige, 
regressive  Verändeiimg  ein ,  das  Oedem  der  Xachbarschaft 
verliert  sich,  der  Herd  wird  durch  eine  schmale  Schicht  ver- 
dichteter Keui'oglia  abgekapselt ,  meist  ohne  dass  es  zur  Bildung 
fibrillären  Bindegewebes  kommt.  In  der  entfärbten  Cruormasse 
kommt  es  zur  Ausscheidung  körnigen  und  kristallinischen  Blut- 
pigmentes (Haematoidinkörner  und  Haematoidinkristalle),  welches 
meist  sehr  lange  in  Häufchen  zusammengeballt  erhalten 
bleibt ,  schliesslich  aber  ebenfalls  gelöst  (wenigstens  die 
Kristalle)  und  vollständig  resorbirt  werden  kann.  Die  Fibrin- 
masse  des  Blutherdes  vermischt  mit  den  zertrümmerten  nervösen 
Elementen  geht  ebenfalls  eine  fettige  regressive  Metamorphose  ein 
und  wird  alhuählich  durch  den  Lymphstrom  eliminirt.  Es  bleibt 
dann  eine  von  glatten  Wänden  eingefasste,  mit  verschieden  ge- 
färbtem oder  klarem  flüssigem  Inhalt  gefüllte  Höhle,  eine  sogen, 
apoplectische  Cyste,  zurück.  In  diesem  Stadium  ist  sie  von  einer 
durch  Erweichung  entstandenen  oft  nicht  zu  miterscheiden. 
Wenigstens  erklären  so  erfaln-ene  Gehinipathologen,  wie  Charcot, 
diese  Unterscheiduno-  für  unmöglich. 


Wernicke,    Lehrbuch   der  Geliirnkruiiklieiten.  13 

Die  apoplectische  Cyste  nimmt  stets  einen  viel  geringeren 
Raum  ein ,  als  die  ursprüngliche  Blutung.  Dies  erklärt  sich  durcli 
ein  Zusammenrücken  der  Nachbarschaft,  welches  sich  an  den  Geliirn- 
])artien,  die  eine  ganz  bestimmte  Zeichnung  besitzen,  wie  z.  B.  im 
Linsenkern,  sehr  deutlich  verfolgen  lässt.  Uebrigens  accommodirt 
sich  die  Nachbarschaft  in  so  gleichmässiger  Weise  der  entstandenen 
Lücke ,  dass  die  Verschiebung  der  Theile  gegen  einander  meist 
nur  gering  ist  und  es  dalier  einer  besonderen  Aufmerksamkeit  be- 
darf, um  über  die  Grösse  des  ursprünglichen  Blutherdes  ein  sicheres 
Urtheil  zu  gewinnen. 

Andere  Male  kommt  es  nicht  erst  zur  Ausbildung  einer  Cyste 
sondern  zu  einer  Annäherung  der  ^Yände  schon  vor  Umwandlung 
des  geronnenen  Blutes.  Oder  vielmehr  in  demselben  Maasse ,  als 
die  äusseren  Schichten  der  Blutung  fettig  umgewandelt  und  resorbirt 
werden ,  rückt  die  Umgebung  zusammen ,  während  die  innersten 
Schichten  des  Blutherdes  erst  langsamer  ihre  verschiedenen  Ver- 
änderungen durchmachen.  Es  kommt  auf  diese  Weise  entweder  zu 
einer  ockerfarbigen,  festen,  sogenannten  apoplectischen  Narbe  mit 
reichlicher  Entwickelimg  fibrillären  Bindegewebes,  oder,  wenn  der 
Fall  vor  Abschluss  des  Vorganges  zm^  Section  kommt,  zur  Bildung 
eines  spaltförmigen,  mit  verändertem  blutigem  Detritus  erfüllten 
Raumes. 

Die  Oertlichkeit  der  Hirnblutung  ist  natürlich  von  der  des 
berstenden  Miliaraneurysma's  abhängig.  Wäre  dies  allein  der  Fall, 
so  müsste  der  Sitz  der  Blutimg  genau  der  Häufigkeitsscala  der 
Aneurysmen  in  den  verschiedenen  Hirnprovinzen  entsprechen.  Da 
jedoch  unter  sonst  gleichen  Bedingungen  dasjenige  Aneurysma  der 
Berstung  am  meisten  ausgesetzt  ist,  an  welchem  eine  Steigerung 
des  arteriellen  Druckes  sich  zumeist  geltend  machen  kann,  so  wird 
die  oben  gegebene  Scala  noch  zu  Gunsten  der  den  Hirnstamm 
versorgenden,  verhältnissmässig  starken  und  dem  Herzen  näheren 
Arterien,  die  sämmtlich  Endarterien  im  Sinne  Colin  he  im 's  dar- 
stellen, bedeutend  modiücirt.  Nach  Charcot  (s.  oben)  war  der 
Ausgangspunkt  der  Blutungen  unter  119  von  Andral  und  Durand 
F  a  r  d  e  1  gesammelten  Fällen  102  mal  in  den  grossen  Ganglien,  nur 
17  mal  im  Marklager  der  Vorder-  und  Hinterlappeii  oder  der 
Peripherie  des  Geliirns  gelegen.  Unter  70  Fällen,  welche  Rochoux*) 
berichtet,  waren  43  mal  die  Streifenhügel  (d.  h.  Linsenkern,  Schweif- 


')  Eeclierches  snr  l'upoplexie   etc.     Paris  1833. 


14  WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

kern  und  das  dazwischen  gelegene  Stück  der  inneren  Kapsel), 
4 — 5  mal  der  Sehliügel  der  Sitz  der  Blutungen.  Nach  A  n  d  r  a  1  fand 
sich  die  Blutung  unter  386  Fällen:  61  mal  in  den  Corp.  striata, 
35  mal  in  den  Thalamis  opticis,  21  mal  im  Centrum  ovale  und  202  mal 
zugleich  in  diesen  GrangHen  und  dem  benachbarten  Hemisphären- 
marke. Nach  Nothnagel  folgen  dann  in  absteigender  Reihe:  die 
übrigen  Partien  der  Grosshirnhemisphären ,  wovon  der  Occipital- 
lappen  am  seltensten  participirt;  dann  nach  einem  grossen  Sprunge 
im  Frequenzverhältnisse  das  Cerebellum  und  der  Pons ,  neben 
welchem  der  Grosshirnschenkel  oft  lädirt  ist.  Isolirte  Herde  im 
Hirnschenkel  sind  eben  so  selten,  wie  solche  in  der  Oblongata  und 
den  Vierhügeln.  Li  den  Kleinhirnschenkehi  gehören  sie  zu  den 
Curiositäten,  im  Ammonshorn ,  dem  Balken,  dem  Gewölbe  kommen 
sie  fast  nie  vor.  Ich  glaube ,  dass  häufiger,  als  gewöhnlich  ange- 
nommen wird ,  Blutungen  im  Pons  und  Kleinhirn  stattfinden,  und 
möchte  dagegen  die  äusserste  Seltenheit  von  Blutungen  in  die  Ob- 
longata betonen. 

Die  Tabelle,  welche  B  a  sti  a  n  ■^)  (nach  Griiitrac)  giebt,  ist  so  zu  ver- 
stehen, dass  dabei  der  liauptsäcliliehe  Sitz  der  Blutung  bestimmt  worden 
und  eine  geringere  Mitbetheiligung  der  Xachbarseliaft  vernachlässigt  ist. 
Unter  „Mittellappen"  ist  Scheitel-  und  Schläfelappen  mit  der  dazwischen 
gelegenen  Insel  zusammengefasst  und  ausserdem  ist  die  Abgrenzung  der 
Lappen  überhaupt  nur  eine  ungefähre.  Berücksichtigt  man  dies,  so  bleibt 
der  Tabelle  ein  gewisser  practiseher  Werth.  Unter  751  Fällen  iutracra- 
nieller  Blutung  betrafen:  Meningen  172,  Rinde  45,  Mittellappen  127, 
Hinterlappen  33,  Vorderlappen  17,  Corpora  striata  72,  Thalami  38,  Pons 
und  Hirnschenkel   76,   Cerebellum   55,   Oblongata   2. 

Unter  den  7  7  Fällen,  die  Charcot  und  B.  gesammelt  haben,  betreffen 
8  allein  den  Pons  (davon  erstreckt  sich  ein  Herd  gleichzeitig  ins  Cerebellum), 
2  den  Pons  und  gleichzeitig  andere  Regionen,  7  sind  Ergüsse  ins  Cerebellimi, 
6  andere  ins  Cerebellum  und  gleichzeitig  andere  Regionen.  Aus  der  Zu- 
sammenstellung ergiebt  sich  ausserdem  das  interessante  Factum ,  dass  die 
Blutungen ,  wenn  multipel ,  an  sjnnmetrischen  Punkten  aufzutreten  lieben. 
Unter  den  33  darin  enthaltenen  Fällen  mit  multiplen  Blutungen  (frische 
und  alte  zusammengerechnet)  sind  7  enthalten ,  in  welchen  die  Herde 
symmetrischen  Sitz  in  beiden  Hemisphären  hatten.  Bei  zwei  weiteren 
Fällen  (nicht  von  multiplen  Blutungen)  ist  das  Vorkommen  von  iVIiliar- 
aneuiysmen  an  den  sjonmetrischen  Stellen  hervorgehoben.  Dass  Herd- 
erkrankungen   (nicht  blos   Blutungen),   wenn   mehrfach,   oft  vollständig   sym- 


*)  Clin,    lectures    on    the    common    form  of  paralysis   from   brain   disease. 
Laucet  April  25.   1874  ff. 


Werntcke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiteu.  15 

metrisch   an    beiden   Hemisphären   gelagert   sind ,    dürfte   den  meisten  patho- 
logischen Anatomen  längst   aufgefallen   sein. 

Auch  der  Durchbrucli  einer  Blutung  in  die  Ventrikel  ist  meist 
nicht  von  einem  besonderen  Umfange  derselben ,  sondern  von  der 
Lage  des  Gefässes ,  aus  welchem  die  Blutung  erfolgt,  abhängig. 
Man  vergl.  darüber  die  am  Schlüsse  des  Abschnittes  mitgetheilten 
Angaben  über  die  Gefäss Versorgung  des  Gehirns. 

§.  36.     Symptome  der  traumatischen  Blutung. 

Die  traumatische  Blutung  von  grösserem  Umfange, 
wie  sie  meist  angetroffen  wird,  wenn  die  Blutmig  zwischen  Dura 
und  Schädel  oder  in  den  Sack  der  Dura  stattgefunden  hat ,  macht 
gewöhnlich  tiefe  Bewusstlosigkeit  und  kann  ohne  Hinzutritt  anderer 
Erscheinungen  rasch  zum  Tode  führen.  So  beobachtete  C  a  1 1  e  n  d  e  r 
nach  einem  Falle  auf  den  Hinterkopf  Coma  und  Tod  in  40  Min. 
durch  Ruptur  eines  Sinus  transversus.  Meist  treten  bald  epilep- 
tische Anfälle  ein ,  die  entweder  allgemein  sind ,  oder  halbseitig, 
selten  noch  beschränkter  sein  können ,  ohne  dass  daraus  auf  eine 
locale  Läsion  des  Gehirns  selbst  geschlossen  werden  darf.  Die 
Anfälle  häufen  sich  und  endigen  schliesslich  nach  Verlauf  einiger 
Tage  mit  allgemeiner  Resolution  und  dem  Tode,  Seltener  stellt 
sich  Bewusstlosigeit  erst  später  ein;  die  unter  diesen  Umständen 
immer  halbseitigen  epileptischen  Anfälle  finden  bei  erhaltenem 
oder  nur  wenig  getrübtem  Bewusstsein  statt,  und  erst  nach  einigen 
Tagen  tritt  Coma ,  meist  zusammen  mit  Hemiplegie  der  vorher  be- 
fallenen Körperhälfte,  dann  allgemeine  Resolution  mid  der  Tod  ein. 
Der  Sitz  der  Blutung  ist  dann  vorwiegend  die  gegenüberliegende 
Schädelhälfte. 

Serien  von  bald  partiellen,  bald  allgemeinen  epilejDtischen  An- 
fällen bilden  auch  das  Hauptsymptom  der  traumatischen  Sub- 
meningealblutungen  mit  oberflächlichen  Zerstörungen  des  Gehirns. 
Li  der  Zwischenzeit,  oder  auch  während  partieller  Anfälle,  kann  das 
Bewusstsein  erhalten  oder  nur  etwas  benommen  sein ,  wenn  der 
Pt.  von  der  Commotion  wieder  zu  sich  gekommen  ist.  Häufig  aber 
stellen  sich  bald  Delirien ,  Ruhelosigkeit ,  Jactation  während  des 
Schlafes  und  andere  Reizerscheinungen  ein.  Dieselben  können  nach 
mehrtägiger  Dauer  abklingen  und  in.  Heilung  übergehen.  Es  bleibt 
aber  Jahre  lang  oder  auch  für  die  ganze  Lebenszeit  Epilepsie  zu- 
rück.    Dieselbe  behält  die  Neigung  bei ,    in  Serien  wiederzukehren. 


16  WerxiCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Die  Anfälle  kömieu,  wie  auch  in  der  ersten  Zeit  nach  dem  Trauma, 
in  der  verschiedensten  Form  auftreten,  und  dafür  ist  wahrscheinlich 
der  Sitz  des  Rindenherdes  maassgeLend;  intercurrent  alDer  kommen 
gewöhnlich  auch  Anfälle  allgemeiner  Convulsionen  hin  und 
wieder  vor. 

Ein  Mann  von  etwa  50  Jahren  wurde  am  1.  Januar  1877  auf  die 
Krampf abth eilung  der  Charite  aufgenommen  und  hatte  in  den  ersten  zwei 
Tagen  mehrfach  Anfälle  rechtsseitiger  Convulsionen ,  bei  denen  Kopf  und 
Augen  nach  rechts  gedreht  wurden.  Das  Verhalten  des  Bewusstseins  da- 
bei wurde  nicht  festgestellt.  In  der  Zwischenzeit  war  er  benommen ,  liess 
den  Urin  unter  sich,  verliess  einige  Male  das  Bett,  ging  aber  auf  Auf- 
forderung ^^äeder  in  dasselbe  zurück.  Er  sprach  nicht  und  das  Essen 
musste  ihm  eingegeben  werden ,  weil  er  mit  der  rechten  Hand  nicht  fest 
anfasste.  Am  3.  Januar  weniger  benommen,  sitzt  aufrecht  und  gerade 
im  Bett.  Von  rechts  her  angesprochen ,  wendet  er  den  Kopf  und  die 
Augen  nach  links ;  stellt  man  sich  links,  so  fixirt  er  und  versucht  zu  ant- 
worten ,  bringt  aber  nur  unverständliches  G-emurmel  unter  verschiedenen 
Lippenbewegungen  heraus.  Nach  sichtlichen  Anstrengungen  gelingt  ihm 
nur  das  einzige  Wort  „Was"  hervorzubringen.  Spuren  rechtsseitiger 
Hemiparese  im  Gresicht  durch  Verstricheuheit  der  Nasolabialfalte ,  am  Arm 
durch  Ungeschicklichkeit  im  Gebrauch  desselben  kenntlich,  doch  wird  der 
Arm  spontan  bewegt.  Gang  unsicher,  ohne  Indicien  für  das  rechte  Bein. 
Eine  Verständigung  mit  dem  Patienten  ist  weder  durch  Sprache  noch  durch 
Geberden  zu  erreichen;  jedoch  achtet  er  darauf  und  richtet  sich  im  Bett 
zurecht,  wenn  man  zur  Untersuchung  herantritt,  und  nachdem  man  ihn 
wiederholt  laut  bei  Namen  gerufen  hat,  steht  er  endlich  auf  und  kommt 
herbei.  Bei  dieser  Gelegenheit  zeigt  sich  wieder,  dass  er  die  rechts 
sitzenden  Personen  ignorirt  und  sich  nur  an  die  links  befindlichen  wendet. 
Der  Gesichtsausdruck  des  Patienten  ist  leidend,  er  ächzt  viel  und  verräth 
Ki-ankheitsgefühl ,  wickelt  sich  frierend  in  die  Decke.  Conjunctiven  leicht 
icterisch.  Stiche  in  die  rechte  Rumpfliälfte  und  die  rechten  Extremitäten 
erregen   Schmerzäusserungen. 

Noch  an  demselben  Tage  stellen  sich  wieder  epileptische  Anfälle  ein, 
wiederholen  sich  imd  häufen  sich  so,  dass  die  Pausen  zwischen  den  An- 
fällen meist  nicht  über  ^.'i  Stunde,  oft  aber  noch  weniger  betragen.  Der 
einzelne  Anfall  dauert  2 — 5  Minuten,  je  nach  seiner  geringeren  oder 
grösseren  Verbreitung  über  die  Muskulatur.  Intercurrent  kamen  voll- 
ständige epileptische  Anfälle  von  dem  gewöhnlichen  Verhalten  vor.  Sonst 
unterschieden  sich  die  Anfälle  in  folgender  Weise:  1)  Die  von  kürzester 
Dauer  blieben  auf  das  Gebiet  der  Gehirnnerven  beschränkt  und  waren 
doppelter  Art:  a.  Die  einen  blieben  ganz  im  Facio-Lingualgebiet  (vergl. 
Th.  I  S.  329)  und  begannen  mit  tomseher  Verziehung  des  sich  schnauzen- 
förmig    schliessenden    Mundes    nach    rechts :    dann    wurden    die  Lippen    ab- 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten.  17 

wechselnd  geöffnet  imd  geschlossen  und  ebenso  der  Unterkiefer  entfernt 
und  angenähert,  wie  bei  Kaubewegungen ;  auf  Bewegungen  der  Zunge  liess 
sich  daraus  schliessen,  dass  zugleich  rythmische  Contractionen  der  die 
Vorderwand  der  Trachea  bedeckenden  Zungenbeinmuskeln  stattfand«  n, 
ebenso  betheiligte  sich  der  rechte  Latissimus  colli.  Die  Sternodeido- 
mastoidei,  sowie  die  Augen  und  die  Extremitjiien  blieben  vollständig  unbe- 
theiligt,  nur  bei  Beginn  erfolgten  einige  leichte,  kaum  merklicke  Zuckun;.en 
der  Augen,  b)  Die  anderen  begannen  mit  lebhaften  Augenbewegungen, 
und  zwar  stellten  sich  die  Augenaxen  entweder  sogleich  oder  nach  vor;iuf- 
gegangener,  nur  kurzer  Linkswendung  langsam  nach  reilits  ein  und  be- 
gannen dann  in  allmählich  zunehmenden  Excursionen  nach  rechts  zu 
zucken  und  dazwischen  in  der  Richtung  nach  linl  s  zurückzupendeln.  Bald 
nach  Beginn  der  tonischen  Rechtswendung  der  Augen  contrahirte  s.ch  der 
rechte  Orbicularis  palp.,  der  dann  mitzuckte.  Die  sub  a  beschriebenen 
Erscheinungen  im  Facio-Lingualgebiet  schlössen  sich  daran  an,  ohne  ge- 
nauere Zeitbestimmung,  jedoch  jedenfalls  erst  nach  der  Rechtsdrehung  der  Augen. 
2)  Der  Anfall  beginnt  mit  Zuckungen  des  Gesichts  und  Einstellung 
der  Augen  nach  rechts ;  während  dem  dreht  sich  das  Gesicht  langsam  nach 
rechts  und  bleibt  in  dieser  Stellung.  Ausserdem  wird  entweder  der  rechte 
Arm  ausschliesslich  oder  zugleich  auch  das  rechte  Bein  vom  Krämpfe  er- 
griffen. Am  Ende  des  Anfalls  kehrt  der  Kopf  allmählich  wieder  in  die 
Mittelstellung  zurück ,  die  Augen  bleiben  gewöhnlich  eine  Zeit  lang  nach 
links  eingestellt  und  kehren  erst  dann  wieder  in  die  IVIittelstellung 
zurück.  Die  Halsmuskulatur  erscheint  bald  beiderseits  betheiligt, 
bald  nur  links ,  und  zwar  scheint  die  Drehung  des  Kopfes  auf  ent- 
weder vorwiegender  oder  ausschliesslicher  Betheiligung  des  linken  Sterno- 
cleido-mastoideus  zu  beruhen  (vergl.  Bd.  I  S.  198).  3)  Die  Drehung 
des  Kopfes  und  der  Augen  nach  rechts  wird  durch  eine  vorübergehende 
Bewegung  in  entgegengesetztem  Sinne  eingeleitet.  Die  linken  Extremitäten 
sind  von  Anfang  an  tonisch  gespannt  und  zwar  in  Flexionsstellung,  deut- 
liche klonische  Zuckungen  an  denselben  sind  nicht  wahrzunehmen,  bei  den 
Zuckungen   der  rechten  Extremitäten  überwiegt   die   Streckung. 

Ueber  den  Zustand  des  Bewusstseins  liess  sich  kein  sicherer  Auf- 
schluss  gewinnen ,  doch  schien  es  in  den  kleineren  Anfällen  erhalten  zu 
sein.  Die  Athmung  war  bei  allen  Anfällen  betheiligt,  immer  beschleunigt, 
meist  erfolgten  synchron  mit  den  anderen  Zuckungen  kurze ,  stossweise 
Athemgeräusche  und  ausserdem  noch  stöhnende  und  seufzende  Laute. 
Bei  den  grossen  Anfällen  war  sie  zwar  meist  beschleunigt  und  gewaltsam, 
fiel  aber  nicht  mit  den  klonischen  Stössen  zeitlich  zusammen,  während  sich 
feststellen  liess,  dass  sich  mit  diesen  synchron  die  Bauchmuskeln  beiderseits 
ruckweise  contrahirten.  Nach  dem  Anfall  bestand  längere  Zeit  sehr  tiefe, 
stertoröse ,  beschleunigte  Respiration.  Der  Puls  war  stets  nach  den  An- 
fällen   stark    beschleunigt    und  klein    und   der   Zahl  nach  zwar  regelmässig, 

■Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehimkrankheiten.  II.  2 


18  WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkraiikheiten. 

aber  von  wechselnder  Füllung  der  Arterie ,  was  sich  besonders  in  den 
späteren  Zeiten  bemerkbar  machte. 

Am  5.  Januar.  In  den  Pausen  liegt  Patient  A-ollständig  apathisch 
da ,  schlägt  aber  auf  Anrufen  die  Augen  auf  und  fixirt  auch ,  zeitweilig 
seufzt  er.  Vollständig  sprachlos,  rechtsseitige  Hemiplegie,  Schlingen  ziemlieh 
gut  erhalten.  Nadelstiche  veranlassen  Yerziehungen  des  Gesichts,  Seufzen, 
Hinblicken,  an  der  Hand  bewirken  sie  keine  Reflexe,  wohl  aber  au  der 
Fusssohle ,  hier  aber  rechts  schwächer  als  links.  Das  rechte  obere  Lid 
hängt  etwas  mehr  als  das  linke ;  sucht  man  es  in  die  Höhe  zu  ziehen,  so 
spürt  man  rechts  fast  keinen ,  links  erheblichen  Widerstand.  Secessus 
involuntarii.  Ophtalmoskopisch  negativer  Befund,  ö.  Januar.  Nach  den  An- 
fällen liegt  Patient  meist  mit  links  geöffnetem ,  rechts  halb  geschlossenem 
Auge ,  rechts  bleibt  das  untere  Drittel  der  Cornea  von  den  Lidern  im- 
bedeckt;  ein  entsprechendes  Segment  der  Cornea  ist'  glanzlos,  trocken  und 
zeig-t  oberflächliche  Erosionen,  die  benachbarte  Conjunctiva  bulbi  lebhaft 
injicirt.  Auf  Berührung  der  rechten  Cornea  erfolgt  nicht  die  leiseste  Be- 
wegung, während  das  linke  Auge  sofort  energisch  geschlossen  wird.  Puls 
kaum  fühlbar,    132.      Tod   am  folgenden  Tage,   den    7.    Januar. 

Se  et  ion  s  er  g  ebniss.  Rechts  neben  einigen  Imbibitionsfl ecken  ein 
dünnes,  4  Zoll  langes,  1  Zoll  breites,  lose  an  der  Haut  haftendes  Blut- 
gerinsel. Links  im  Sacke  der  Dura  sowohl  au  der  Basis,  imd  hier  nament- 
lich in  der  mittleren  Scliädelgrube ,  als  an  der  Convexität  eine  dicke 
Cruormasse.  Schädelknochen  intact.  Als  Quelle  der  Blutung  werden  zwei 
rabenfederkieldicke  zerrissene  Yenen  der  Pia  ermittelt,  ungefähr  an  der 
Grenze  des  Schläfelappens  und  Hinterhauptslappens.  Das  aus  ihnen  heraus- 
ragende Gerinnsel  haftet  der  Venenwand  ziemlich  fest  an  und  setzt  sich 
in  die  Cruormasse  fort.  Im  Gehirn  keine  Herderkrankung.  Beginnende 
Pneumonie   des  rechten  Unterlappens. 

Trotz  des  Fehlens  einer  Anamnese  muss  hier  ein  Schädeltrauma  an- 
genommen werden ,  da  die  Ruptur  der  beiden  Venen  nicht  anders  zu  er- 
klären ist.  Die  Blutung  war  so  beträchtlich ,  dass  sie  eine  sichtbare  Ab- 
plattung an  der  Convexität  der  linken  Hemisphäre  hervorgebracht  hatte. 
Entweder  diesem  Umstände  oder  der  nach  den  Krampfanfällen  zurück- 
bleibenden Erschöpfung,  wie  H.  Jackson  will,  war  es  zuzuschreiben,  dass 
eine  vollständige  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Hemiauaesthesie  zu.  Stande 
kam.  Als  seltene  Theilerscheinung  der  ersteren  ist  namentlich  die  Lähmung 
des  Levator  palp.  super,  und  des  Orbicularis  palpebrarmn  zu  beachten; 
die  motorische  Aphasie  gehört  auch  dazu.  Theilerscheinungen  der  letzteren 
waren  die  unzweideutigen  Symptome  sensorischer  Aphasie  und  rechts- 
seitiger Hemiopie.  Man  vergi.  Th.  I  §.  32.  Das  constante  Einsetzen 
der  halbseitigen  Anfälle  entweder  an  der  Mund-  oder  an  der  Augen- 
muskulatur hatte  zur  irrthümlicheu  Annahme  einer  Herderkrankung  in  den 
entsprechenden   Rindenterritorieu   der   linken   Hemisphäre   verleitet. 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten.  IJ 

Gallen  der  1.  c.  Beob.  16.  Nach  Trauma  epileptiforme  Anfälle 
der  linken  Körperhälftc,  bei  denen  das  Bewusstsein  erhalten  bleibt.  Dies 
geht  so  4  Tage,  dann  treten  Coma,  linksseitige  Hemiplegie  und  der  Tod 
ein.     Blutung  in  den  Sack  der  Dura,   besonders  über  der  rechten  HemisiDhäre. 

Derselbe.  Beob.  25.  Schlag  auf  den  Kojjf.  Somnolenz,  epilep- 
tische Anfälle  mit  Vorwiegen  der  linken  Seite,  Tod  nach  4  Tagen.  Sub- 
meningealblutung,   rechts   stärker. 

Bircher,  Correspondenzbl.  f.  scliweiz.  Aerzte  1881  Nr.  4.  Ein 
78jähriger  Polizeidiener  fiel  eine  Treppe  von  10  Stufen  rücklings  hinunter 
und  blieb  danach  ^Iz  Stunde  lang  bewusstlos.  Der  darauf  folgende  Tag 
verlief  ohne  Beschwerden ,  die  nächstfolgenden  zwei  Tage  allgemeines 
Unwohlsein  ohne  bestimmte  Erscheinixngen.  Am  Morgen  des  fünften 
Tages  zeigte  er  sich  aufgeregt  und  es  trat  bald  darauf  ein  Krampfanfall 
der  rechten  Seite  ein ,  ebensolche  wiederholten  sich  noch  mehrmals  am 
Tage ,  darnach  war  erst  Parese  des  rechten  Facialis  und  gegen  Abend 
auch  leichte  Parese  der  rechten  Extremitäten  zu  constatireu,  die  Sprache 
wurde  etwas  undeutlich.  Am  folgenden  Morgen  häufigere  Anfälle,  traten 
schliesslich  alle  5 — 10  Minuten  ein.  Sie  beginnen  mit  einer  Drehung  des 
Kopfes  nach  rechts  und  aufwärts,  darauf  leises  Zucken,  zu  clonischem 
Krampf  anwachsend,  der  ganzen  rechten  Gesichtshälfte ,  dabei  Verengung 
der  Pupille  und  Einstellung  des  Auges  (oder  der  Augen?)  nach  rechts 
und  aufwärts.  Etwa  15  Secunden  nach  Beginn  der  ersten  Symptome  be- 
ginnt der  Krampf  im  rechten  Arme,  und  zwar  wird  zuerst  der  Zeige-  und 
Mittelfinger  gestreckt,  dann  die  Faust  geballt  und  hierauf  beginnen  die 
clondscheu  Krämpfe  des  ganzen  Armes,  wobei  der  Arm  nacb  aussen  rotirt 
wird.  Nach  dem  Arm  beginnt  das  Bein,  Zunge  ist  während  des  An- 
falles fest  auf  den  Mundboden  gedrückt ,  Radialpuls  rechts  klein,  links 
hart  und  dabei  voll.  Dauer  des  Anfalles  1  —  1  Va  Minuten,  beim  Auf- 
hören der  Zuckungen  dieselbe  Eeibenfolge,  so  dass  das  Bein  zuletzt  zuckt. 
In  der  Zwischenzeit  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Erhaltung  der  Schmerz- 
empfindlichkeit. Sensorium  benommen.  Später  war  der  Verlauf  des  An- 
falles nicht  mehr  so  typisch ,  indem  oft  die  ganze  rechte  Körperhälfte 
gleichzeitig  befallen  wurde,  einige  Male  blieb  der  Anfall  auf  den  Facialis 
beschränkt.  Kurz  vor  dem  Tode,  der  genau  6  mal  24  Stunden  nach 
dem  Sturze  erfolgte,  T.   41,  P.    136,  R.    60. 

Dura  am  Schädeldach  adhärent ,  Innenfläche  über  der  rechten  Hemi- 
sphäre mit  fläcbenhaften,  blutigen  Auflagerungen  versehen,  etwas  stärkeren 
nur  an  der  Basis  entsprechend  der  rechten  Hinterhauptsgrube.  Pia  über 
dem  linken  Stirnlappen  blutig  suffundirt,  fleckige  Suffusion  auch  an  einigen 
Stellen  des  Scheitellappens.  Blutige  Zertrümmerung  des  vordersten  Theils 
des  linken  Stirnlappens  und  der  Basis  der  rechten  Kleinhirnhemisphäre, 
letztere  reicht  bis  au's  Corpus  rhomboideum.  Trübliche,  gelbe  Erweichung 
in   dem   der  Blutung   angrenzenden  Theile   des   Marklagers   des  Stirnlappens. 

2* 


20  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Auch  in  diesem  Falle  war  auf  G-ruud  des  constanten  und  localen  Be- 
ginnes der  Convulsionen  die  Diagnose  auf  eine  Herderkrankung  und  zwar 
im  G-ebiete  der  Centralwindimgen  gemacht  worden.  Wie  unser  erstes 
Beispiel  lehrt ,  ist  dies  nicht  berechtigt ,  die  Kräm^Dfe  können  selbst  bei 
einer  die  ganze  Hemisphäre  treffenden  Compression  localisirt  beginnen. 
Das  Trauma  hatte  augenscheinlich  vorwiegend  die  rechte  Hinterhaupts- 
gegend betroffen,  daselbst  die  Blutung  an  die  Innenfläche  der  Dura  und 
die  Zertrümmerung  an  der  rechten  Kleinhirnhemisphäre  bewirkt  und  ausser- 
dem, den  von  D vir  et  (1.  c.)  an  Thieren  gemachten  Erfahrungen  genau  ent- 
sprechend, durch  den  Anprall  der  Cerebrospinalflüssigkeit  auch  eine  Zer- 
trümmerung der  Windungen  des  linken  Stirnlappens  herbeigeführt.  Die 
Convulsionen  traten  erst  zur  Zeit  der  entzündlichen  Reaction  in  der  Um- 
gebung des  Herdes  ein  und  werden  von  dem  Verfasser  mit  Recht  darauf 
zurückgeführt. 

§.  37.     Der  apoplectisclie  Insult. 

Die  spontanen  Hirnblutungen  setzen  gewölmlich  mit 
apoplectischem  Insult  ein.  Man  versteht  darunter  eine  Reihe  von 
Allgemeinerscheinungen,  als  deren  wesentlichste  und  constanteste 
die  schwere  Beeinträchtigung  des  Sensorium's ,  gewöhnlich  Coma, 
hervorzuheben   ist. 

Rascher  Insult.  Die  Bewusstlosigkeit  kann  blitzartig  eintreten, 
man  spricht  dann  von  Apoplexie  foudroyante,  weil  derKranke 
wie  vom  Blitze  getroffen  zusammenbricht.  Gewöhnlich  vergehen  einige 
Minuten,  ehe  das  Bewusstsein  vollständig  verloren  geht.  Der  Kranke 
bemerkt,  dass  eine  Veränderung  mit  ihm  vorgeht,  es  wird  ihm 
schwarz  vor  den  Augen  und  weich  um's  Herz,  er  fühlt  sich 
unsicher  mid  schwindlig ,  verspürt  Uebelkeit  und  Ohnmachts- 
gefühl oder  eine  eigenthümliche  "VVüstheit  und  Leere  im  Kopf. 
Dem  Bedürfniss  nach  Ruhe  und  Schlaf  nachgebend,  legt  er 
sich  hin  und  scheint  einzuschlummern ,  während  er  in  Wirklichkeit 
in  die  Bewusstlosigkeit  des  apoplectischen  Anfalles  versinkt.  Oder 
man  bemerkt  an  ihm,  während  er  noch  über  diese  subjectiven  Em- 
pfindungen klagt,  dass  seine  Sprache  schwerfällig  und  lallend  wird, 
dass  er  Wörter  verwechselt,  abnorm  zerstreut  scheint,  dass  sich 
seine  Gedanken  verwirren  und  seine  Züge  den  Ausdruck  tiefer 
Abgespanntheit  annehmen.  Eventuell  klagt  der  Kranke  noch  über 
Kopfschmerz ,  subjective  Geräusche ,  Paraesthesien  einer  Körper- 
hälfte und  dergi.  mehr.  Dann  verliert  sich  seine  Sprache  in 
ein  unverständliches  Murmeln,  er  sinkt  halb  bewusstlos  vom  Stuhle 
herab  und  ist  in  kurzer  Zeit  vollkommen  comatös.    Im  Einzelnen  kann 


WERNIGKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  21 

das  Bild  dieses  raschen  Insultes  je  nach  der  Situation  erheb- 
liche Verschiedenheiten  zeigen.  Das  Wesentliche  dabei  ist  die  Ver- 
worrenheit, Schläfrigkeit  und  Müdigkeit,  also  selbst  schon  eine  zu- 
nehmende Beeinträchtigung  des  Bewusstseins ,  gegen  welche  der 
Kranke  sich  vergeblich  wehrt. 

Ist  das  Coma  eingetreten ,  so  kann  der  Kranke  einem  tief 
Schlafenden  gleichen ,  mit  dem  Unterschiede ,  dass  er  auf  keine 
Weise  zu  erwecken  ist.  Der  Puls  und  die  Respiration  können 
ihr  normales  Verhalten  bewahren.  Häufiger  verräth  schon 
der  Anblick ,  dass  es  sich  um  eine  krankhafte  Bewusstlosigkeit 
handelt.  'Kopf  und  Gesicht  sind  congestionirt ,  heiss  anzu- 
fühlen, die  Carotiden  pulsiren  heftig,  der  Puls  ist  gespannt,  voll, 
massig  verlangsamt,  jedoch  regelmässig.  Die  Respiration  ist  eben- 
falls verlangsamt,  abnorm  tief  und  geräuschvoll,  und  zwar  entsteht 
in  Folge  der  Erschlaffung  der  Stimmbänder  bei  jeder  Inspiration 
ein  schnarchendes  Geräusch,  das  stertoröse  Athmen.  Ist  die  Be- 
wusstlosigkeit so  tief,  dass  der  Speichel  nicht  verschluckt  wird,  so 
gelangt  derselbe  in  die  Luftröhre  und  bildet  ein  Athmungshinderniss, 
es  entsteht  tracheales  Rasseln ,  wobei  die  Athmung  meist  zugleich 
beschleunigt  wird.  In  schweren  Fällen  wird  nach  Olli  vi  er*)  im  Urin 
der  Kranken  Eiweiss  und  Zucker  gefunden,  die  abgeschiedene  Harn- 
menge  ist  gleichzeitig  vermehrt  und  das  specifische  Gewicht  ver- 
mindert. Diese  Veränderungen  sind  vorübergehend  und  nur  in 
den  ersten  12 — 24  Stunden  zu  constatiren.  Das  Coma  dauert  ge- 
wöhnlich mehrere  Stunden,  es  kann  sich  aber  selbst  über  1 — 2  Tage 
und  ausnahmsweise  noch  länger  ausdehnen  und  dennoch  von  Wieder- 
kehr des  Bewusstseins  gefolgt  sein.  In  solchen  Fällen  pflegt  die 
Tiefe  der  Bewusstlosigkeit  allmählich  abzunehmen,  es  tritt  Sopor 
und  schliesslich  Somnolenz  an  Stelle  des  Coma's.  Dem  entsprechend 
wird  die  im  tiefsten  Coma  geräuschvolle  und  erschwerte  Athmung 
wieder  ruhiger  und  mehr  normal.  Das  Umgekehrte  ist  der  Fall, 
wenn  das  Coma  in  allgemeine  Resolution  und  den  Tod  übergeht. 
Die  am  Anfang  ruhige  Athmung  nimmt  dann  bei  längerer  Dauer 
des  Coma's  den  stertorösen  Charakter  an,  sie  wird  später  be- 
schleunigt und  von  trachealem  Rasseln  begleitet. 

Als  langsamen  Insult  kann  man  es  bezeichnen,  wenn  ein 
Zeitraum  von  mehreren  Stunden  oder  selbst  einem  Tage  vergeht,  ehe 
es  zu    tiefer  Bewusstlosigkeit  kommt,    während    doch  in  dieser  Zeit 


*)    Gaz.  hebdom.  1875  Nr,  11—13,  Arch.  de  physiol.  1876  S,  85. 


22  WERNICKE,    Lelirbiicli   der  Gehinikraiiklieiten. 

eine  gradweise  Abnahme  des  Bewusstseins  stattfindet.  Dieselbe 
äussert  sich  in  Unorientirtheit,  Incohärenz  und  Verwirrtheit,  bisweilen 
anch  ängstlichen  Dehrien,  worauf  sich  dann  immer  grössere  Müdigkeit 
und  Schläfrigkeit  des  Kranken  bemächtigt  und  er  allmählich  in  tiefes 
Coma  versinkt.  Ehe  es  so  weit  kommt,  fallen  das  bleiche  Aussehen- 
und  die  verfallenen  Züge  dieser  Kranken  auf,  eine  fahle,  blasse 
Gesichtsfarbe  mit  leicht  cyanotischer  Verfärbung  erstreckt  sich 
oft  bis  in  das  Coma  hinein.  Der  Puls  kann  dabei  weich ,  ver- 
hältnissmässig  klein  und  selbst  etwas  beschleunigt  sein.  In  diesen 
Fällen  handelt  es  sich  um  eine  langsam  anwachsende  Blutung,  imd 
das  Coma  endigt  gewöhnlich  mit  dem  Tode. 

Obwohl  das  Auftreten  eines  Insultes  bei  Hirnblutungen  die 
Regel  bildet,  so  kommen  doch  nicht  selten  auch  Blutimgen  vor, 
bei  denen  der  Insult  entweder  ganz  fehlt  oder  nur  angedeutet  ist. 
Sie  sind  charakterisirt  durch  das  plötzliche  Einsetzen  irgend  welcher 
Herdsymptome ,  z.  B,  einer  Hemiplegie  oder  Hemiopie  oder  einer 
Monoplegie.  Zwischen  dem  gänzlichen  Fehlen  eines  Insultes  und 
dem  ausgebildeten  Insulte  giebt  es  zahlreiche  Uebergänge ,  die  ge- 
wöhnlich als  Anfälle  von  Schwindel  oder  Benommenheit  oder  Be- 
täubung bezeichnet  werden.     Man  vergleiche  Bd.  I,  S.  299. 

Die  Erklärung  des  apoplectischen  Insultes  liegt  in  den  oben 
geschilderten  anatomischen  Verhältnissen ,  welche  der  spontanen 
Hirnblutung  zu  Grunde  liegen.  An  den  Stellen ,  an  welchen  die 
Ruptur  des  Gefässes  erfolgt,  ist  dasselbe  aneurysmatisch  erweitert 
und  seiner  Muscularis  beraubt,  die  Ruptur  betrifft  somit  nur  zwei 
verhältnissmässig  schwache  Membranen,  die  Intima  und  die  Lymph- 
scheide  des  Gefässes,  sie  wird  also  in  den  meisten  Fällen  eine  weit 
klaffende  sein  und  noch  dazu  die  Möglichkeit  einer  Retraction, 
welche  bei  dem  quer  durchschnittenen  Gefässe  erfolgen  könnte, 
dadurch  verhindert  sein,  dass  der  Riss  sich  nicht  über  die  ganze 
Circumferenz  des  Gefässes  erstreckt.  Diese  Bedingungen  müssen 
dazu  führen ,  dass  die  Blutung  unter  dem  vollen  Drucke  erfolgt, 
welcher  in  dem  blutenden  Gefässe  herrschte.  Die  Gehirnmasse 
selbst  hat  bei  ihrer  weichen  Consistenz  diesem  Drucke  nur 
einen  sehr  geringen  Gegendruck  gegenüberzustellen ,  sie  ist 
eben  dadurch  sehr  geeignet,  den  Druck,  den  sie  erfährt,  über  weite 
Bezirke  fortzuleiten.  Es  ist  deshalb  zu  erwarten,  dass  sie  in 
weiterem  Umfange  einem  Drucke  unterliegt,  der  dem  des  blutenden 
Gefässes  gleich  ist  oder  nahe  kommt.  Wie  weit  sich  diese  Wirlamg 
erstreckt ,     ist    nur     annähernd    zu     beurtheilen ;      doch    lässt     das 


Wernioke,    Lehrbuch  der  Gehinikrankheiteu.  23 

regelmässige  Auftreten  gewisser  inclirecter  Herdsymptome  darauf 
schliessen,  dass  gewöhnlich  der  grösste  Theil  einer  Hemisphäre  von 
dem  Drucke  betroffen  wird.  Bei  Hunden  tritt,  wieLeyden*)  und 
Pagenstecher**)  gezeigt  haben,  Bewusstlosigkeit  ein,  sobald  das 
Gehirn  einem  Drucke  von  130  mm  Hg.  ausgesetzt  wird;  mindestens 
derselbe ,  wahrscheinlich  aber  ein  viel  höherer  Druck  ist  in  dem 
blutenden  Gefässe  anzunehmen. 

Es  handelt  sich  um  einen  physikalischen  Vorgang,  wie  aus  folgender 
Ueberlegung  hervorgeht.  Tritt  ein  mit  Flüssigkeit  gefülltes ,  unter  einem 
bestimmten  Drucke  stehendes  geschlossenes  Röhrensystem  mit  einem 
ebenfalls  allseitig  abgeschlossenen  und  mit  Flüssigkeit  gefüllten  G-e- 
fässe  in  Communication ,  so  erfolgt  alsbald  eine  Ausgleichung  des  Druckes 
zwischen  beiden  Flüssigkeitsmassen ,  oder  man  kann  sagen ,  der 
Druck  des  Röhrensystems  überträgt  sich  auf  die  in  dem  Gefäss  enthaltene 
Flüssigkeit,  sobald  irgend  eine  Vorrichtung  besteht,  etwa  ein  Pumpenwerk, 
wodurch  der  Druck  in  dem  Röhrensystem  auch  nach  eingetretener  Com- 
munication auf  einer  gewissen  Höhe  erhalten  wird.  Die  Zeitdauer,  inner- 
halb welcher  die  Druckausgleichung  erfolgt,  ist  von  der  Weite  der  Com- 
municationsöffnung  abhängig.  Die  kleinen  Hirnarterien  stellen  ein  solches 
unter  einem  bestimmten  Drucke  stehendes  Röhrensystem  dar ;  wäre  das 
Gehirn  eine  Flüssigkeit  und  der  Schädelraum  vollständig  geschlossen ,  so 
würde  der  letztere  das  unter  einem  viel  niedrigeren  Drucke  stehende, 
mit  Flüssigkeit  gefüllte  Gefäss  darstellen.  Der  Ort  der  Ruptur 
ist  die  Communicationsöflfnung  zwischen  beiden  Flüssigkeitsmengen ,  und  es 
findet  daher  eine  Uebertragung  des  im  Gefässsysteme  herrschenden  Druckes 
auf  den  Innenraum  des  Schädels  statt.  Dabei  bildet  das  Herz  das  Pumpen- 
werk,  durch  welches  der  Druck  in  den  Gehirnarterien  auch  nach  statt- 
gehabter Communication  auf  einer  gewissen  Höhe  erhalten  wird.  In  Wirk- 
hchkeit  sind  die  Verhältnisse  dadurch  viel  complicirter,  dass  die  Consistenz 
des  lebenden  Gehirns  zwar  eine  recht  weiche  ist,  wie  man  sich  bei  Thier- 
experimenten  überzeugen  kann ,  aber  doch  nicht  geradezu  eine  flüssige ; 
dass  ferner  der  Schädelraum  mit  dem  Wirbelkanale  communicirt  und  in 
Folge  dessen  nicht  einfach  von  einem  geschlossenen  Gefässe  die  Rede  sein 
kann.  Immerhin  sind  die  Verhältnisse  annähernd  dieselben  wie  in  dem 
physikalischen  Versuch,  und  eine  ähnliche  Wirkung  wird  um  so  eher  anzu- 
nehmen sein ,  als  die  Druckdifferenz  des  Arterienblutes  und  des  Gehirns 
eine  sehr  bedeutende  ist.  Man  nimmt  an ,  dass  der  in  der  Ca- 
rotis des  Menschen  herrschende  Druck  mindestens  gleich  viel  beträgt ,  wie 
in  der  eines  grossen  Hundes.  Der  letztere  ist  zu  150 — 200  mm  Hg.  be- 
stimmt und  wird   selbst  in   den  kleineren   Gehirngefässen  nicht  viel  weniger 


*)  Virchow's  Arcli.  37.  Bd. 

**)  Experimente  und  Studien  über  Gehirndnick.     Heidelberg  1871, 


24  Werxicke.    Lehrbuch  der  Gehimkrankheiteu. 

betragen.  Das  Gehirn  selbst  aber  steht  blos  unter  dem  Drucke  der  Cere- 
brospinalflüssigkeit.  welcher  nach  Leyden  8 — 10  mm  "Wasser  beträgt,  also 
minimal  ist.  Findet  eine  Blutung  mit  weiter  Communicationsöffnung  statt, 
so  wird  nicht  so  momentan  wie  bei  den  geschilderten  Verhältnissen  des 
Experimentes,  aber  doch  mit  einer  grossen  Geschwindigkeit  die  benachbarte 
Gehirnmasse  einen  ähnlichen  Druck  erreichen  müssen.  Dieser  Druck  wird 
sich,  da  es  sich  ebt-n  nicht  um  eine  wirkliche  Flüssigkeit,  sondern  nur  um 
eine  weiche  Masse  handelt ,  zunächst  auf  die  betreffende  Hemisphäre  er- 
strecken, eventuell  aber  auch  im  Eaiime  der  anderen  Hemisphäre  und  der 
hinteren  Schädelgrube  geltend  machen.  Nach  den  schon  angeführten 
Thierversuchen  über  künstliche  Erzeugung  des  Hirndrueks  genügte  schon 
ein  ^-iel  geringerer  Druck,  nämlich  von  130  mm  Hg.,  um  die  Thiere  bewusstlos 
zu  machen.  Das  Hauptsymptom  des  apoplectischen  Insultes ,  die  Be- 
wusstlosigkeit .  findet  damit  eine  vollständige  Erklärung ;  ausserdem  aber 
auch  che  Pieihe  von  indirecten  Herdsymptomen,  welche,  wie  wir  bald  sehen 
werden,  gewöhnlich  mit  dem  apoplectischen  Insult  zusammen  eintreten. 
Gewöhnlich  sind  dieselben  der  Art ,  dass  sie  in  der  Annahme ,  der  Druck 
beschränke  sich  auf  eine  Hemisphäre .  ihre  Erklärung  finden.  Dass  aber 
auch  die  andere  Hemisphäre,  wenngleich  in  geringerem  Maasse,  von 
dem  Drucke  betroffen  und  geschädigt  wird,  geht  daraus  hervor,  dass 
eine  Blutung  in  die  rechte  Hemisj)häre.  die  an  tmd  für  sich  mit  dem  moto- 
rischen Sprachvorgauge  nichts  zu  thun  hat.  nicht  selten  auf  kurze  Zeit 
von  Aphasie  gefolgt  wird.  Xach  Stunden  oder  selbst  Tage  langer  Dauer 
pflegt  dieselbe  aber  zu  vergehen,  während  eine  etwaige  indirecte  linksseitige 
Hemiplegie  noch  lange  Zeit  Bestand  hat.  Die  oben  erwähnten  Beobachtvmgen 
011ivier"s  betreffs  der  Zucker-  und  Eiweissausscheidung  weisen  darauf  hin, 
dass  auch  die  Organe  der  hinteren  Schädelgrube,  i.  sjj.  die  Oblongata.  bis- 
weilen von  dem  Drucke  beti'offen  werden :  wenn  dies  geschieht,  so  sj^richt 
es  bei  der  vcrhältnissmässig  geschützten  Lage  dieser  Theile  für  das  Vor- 
handensein einer  ungewöhnlich  starken  Druckwirkung,  und  insofern  muss 
man  Ollivier  beipflichten,  dass  dieses  Symptom  für  eine  ungünstige 
Prognose    spricht. 

Unter  den  oben  geschilderten  Verhältnissen  einer  v>"eit  klaffenden 
Ruptur  des  Aneurysma's  geschieht  demnach  die  Drucküh ertragung 
aul'  die  Gehirnsubstanz  annähernd  mit  derselben  Schnelligkeit ,  ^e 
es  bei  dem  physikalischen  Experimente  der  Fall  sein  "svürde  und 
wie  es  auch  beim  Thierversuche  erforderlich  ist.  Es  verhält  sich 
ähnlich,  "wie  wenn  ein  Sclilag  in  eine  Flüssigkeit  geführt  würde, 
die  nicht  ausweichen  kann,  oder  wie  bei  den  Experimenten  von 
Goltz,  welcher  einen  "Wasserstrahl  unter  starkem  Drucke  auf  das 
Gehirn  einwirken  Hess .  um  damit  die  Hirnsubstanz  auszuspülen. 
Der  apoplectische  Insult  ist  der  Ausdruck  dieses  das  Gehirn  in  tote 
treffenden  Traimia's. 


WernickE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  -iO 

Es  ist  jedocli  klar,  dass  die  Communicationsöffiiung ,  die 
Stelle  der  Euptur ,  nicht  immer  so  weit  sein  wird ,  sondern 
dass  sie  unter  Umständen  nur  einen  engen  Spalt  oder  einen 
Stichkanal  darstellen  kann,  z.  B.  wenn  das  berstende  Aneu- 
rysma schon  vorher  durch  Fibrinablagerungen  halb  obliterirt  war, 
oder  wenn  es  dicht  vor  der  letzten  Endio-uns;  eines  Arterienästchens 
seinen  Sitz  hatte.  Unter  diesen  Umständen  wird  es  zu  einem 
tropfenweisen  Austreten  des  Blutes ,  einem  Aussickern  desselben 
kommen  können.  Das  ausgetretene  Blut  wird  dann  nur  unter 
einem  geringen  Drucke  stehen,  und  die  Commimicationsöffinung 
wird  sich  durch  Fibrinablageruug  leicht  wieder  schliessen 
können.  Daraus  erklärt  sich,  dass  der  Insult  zwar  die  Mehrzahl 
der  Fälle  von  Hirnblutung  begleitet ,  dass  er  aber  ausnahmsweise 
fehlen  kann,  und  ferner,  dass  sich  alle  Uebergänge  zwischen  diesen 
beiden  Gregeusätzen   beobachten   lassen. 

Erfolgt  die  Blutung  unter  den  angegebenen  erschwerten  Ver- 
hältnissen, so  kann  sie  ersichtlich  nur  einen  kleinen  Umfang  er- 
reichen ,  weil  selbst  die  geringe  Consistenz  des  Gehirns  dem  aus- 
tretenden Blute  bald  einen  hinreichenden  Widerstand  entgegensetzt. 
Damit  stimmt  die  Erfahrung  überein,  dass  Blutmigen,  welche  ohne 
Insult  eingetreten  sind ,  gewöhnlich  die  Grösse  einer  Haselnuss 
nicht    übersteigen. 

Der   Insult   fehlte   u.    A.   in   folgenden   Fällen   you  Hirnblutung: 

Beob.  11  und  12  von  Andral,  Sitz  im  Sehhügel,  Umfang  einer 
grossen   Kirsche,   und  im  Hirnscheukel,   Umfang   einer  Kirsche. 

Beob.  42  von  Charcot  und  Bouchard  betrifft  eine  Frau,  welche 
an  Pleuritis  starb  und  den  zufälligen  Befund  einer  kleinen  frischen  Hämor- 
rhagie  im  rechten  Sehhügel   ergab. 

Etwas  über  erbsengross  und  mit  einem  spaltförmigen  Ausläufer  ver- 
sehen war  die  Blutung  in  meinem  Falle  von  Erkrankung  der  inneren 
Kapsel  (vgl.  Bd.  I  S.  251).  Das  totale  Fehlen  eines  Insultes  bei  plötzlich 
eintretender  Hemiplegie  war  hier  bestimmend  für  die  Diagnose  eines  niur 
kleinen  Herdes,  der  in  Folge  dessen,  wenn  im  Grosshiru,  imv  in  der  inneren 
Kajjsel  sitzen  konnte. 

In  einem  Falle  von  Pitres  (Lesions  du  centre  ovale.  Th.  de  Paris, 
1877  Beob,  1.)  hatte  eine  nussgrosse  Blutung  unter  dem  vorderen  Ende 
der  mittleren  rechten  Stirnwindung  weder  Insult  noch  Hemiplegie  gemacht. 

Linksseitige  Hemiplegie,  ohne  eigentlichen  Insult  aber  unter  Unwohlsein 
eingetreten,  war  die  Folge  einer  Blutimg  von  der  Grösse  einer  kleinen 
Nuss  im  Marklager  imter  dem  Fuss  der  III.  (oberen)  Stirnwindung  in 
einer  Beobachtung  Lepine's.  (De  la  localisation  dans  les  maladies 
cerebrales  Th.   d'aggreg.    187  5   Beob.    1.) 


2()  "WernicKE,    Lehrbuch   der  Gehirukraiikheiten. 

K  0  seil  st  ein:  (Berl.  Kliu.  Wochenschr.  17.  1868.)  Plötzlich  ohne 
lusult  iiud  ohne  sonstige  Lähmimg  eingetretene  motorische  Aphasie, 
hasselnussgrosses  Blut-coagulum  im  Marklager  unter  der  I.  (unteren) 
linken   Stirnwindung. 

Von  anderweitigen  Verhältnissen,  welche  für  das  Zustande- 
kommen des  Insultes  in  Betracht  kommen ,  ist  zunächst  die  Con- 
sistenz  des  Gehirns  in  der  Umgehung  des  Aneurysma's  zu  erwähnen. 
Ist  dieselbe  krankhaft  vermehrt ,  so  wird  eine  Fortleitung  des 
Druckes  über  weitere  Bezirke  sehr  erschwert  werden  und  anderer- 
seits dem  Blutdrucke  schon  an  Ort  und  Stelle  ein  erheblicher 
Widerstand  geleistet.  Bei  auffälliger  Consistenzvermehrung  wird 
sich  dieser  Einfluss  bei  der  Section  schon  durch  das  Gefühl  einiger- 
maassen  abschätzen  lassen;  ist  sie  weniger  auffällig,  so  äussert  er 
sich  oft  noch  darin,  dass  er  die  Form  des  Herdes  modificirt.  Man 
trifft  dann  gewimdene,  ganz  miregelmässig  gestaltete  Formen  an, 
während  unter  den  normalen  Verhältnissen  einer  gieichmässig 
weichen  Consistenz  die  gewöhnliche  Form  des  Herdes ,  eine  runde 
oder  ovale,  zu  Stande  kommt.  Dabei  ist  jedoch  zu  beachten,  dass 
die  graue  Substanz  der  Stammganglien  normaler  Weise  weicher 
ist  und  dem  Blutdruck  einen  geringeren  Widerstand  entgegensetzt, 
als  die  weisse  Substanz :  sind  daher  zwei  Schichten  von  verschiedenem 
Widerstände  eng  benachbart .  wie  z.  B.  das  3.  Glied  des  Linsen- 
kerns und  die  äussere  Kapsel,  so  dehnt  sich  auch  hier  die  Blutung 
im  Sinne  des  geringeren  Widerstandes  aus ,  und  die  Form  des 
Herdes  kann  dadurch  modificirt  werden. 

Folgender  Fall  diene  dafür  als  Beispiel  (Charcot  und  Bouchard, 
Obs.  7):  Eine  öljähi-ige  Frau,  welche  vorher  an  abundauter  Metrorrhagie 
gelitten  hatte,  hatte  wegen  öfter  auftretenden  Schwindels  und  Parae- 
sthesien  der  Extrem,  lebhafte  Furcht,  A'om  Schlage  getroflFen  zu  werden. 
Nach  6  Monaten  erlitt  sie  einen  Anfall,  ohne  vorgängige  Prodrome,  bei 
welchem  sie  schwankt,  aber  nicht  das  Bewusstsein  verliert,  erst  das  rechte 
Bein,  nach  einigen  Augenblicken  auch  der  rechte  Arm  sind  gelähmt,  10 
Minuten  nachher  ist  sie  bei  Bewusstsein ,  kann  sprechen,  das  Gesicht  ist 
nicht  verzogen.  Xacli  1  Stunde  ist  der  Mund  sehr  schief,  das  Sprechen 
sehr  erschwert,  Sensorium  benommen.  Sie  stirbt  den  Tag  darauf.  Im 
linken  Thal.  opt.  findet  sich  ein  gewundener  Herd,  welcher  den  hinteren  Theil 
des  Corp.  str.  in  seineu  Bereich  gezogen  hat  und  in  die  Ventrikel  diu'ch- 
gebrochen  ist.  In  der  oberen  Etage  der  Brücke  ein  anderer  sehr  kleiner 
und  scharf  begrenzter  Herd  und  ein  ebensolcher  im  rechten  Corpus  str., 
beide  frisch,  Miliaraueurvsmen,  kein  atheromatöser  Process.  Herz  nicht 
hypertrophisch.     Die  kleinen  Herde   hatten   augenscheinlich  keine  Spnptome 


Wkhnk'KE,    Lelirlmch   der   GeliinikranUIieiteii.  27 

gemacht,  die  gewuiidcue  Beschaffenheit  des  Herdes  und  der  relativ  geringe 
Grad  des  Insultes ,  bei  welchem  nicht  einmal  die  Sprache  verloren  ging, 
stehen  hier  im  Zusannnenhang.  Eine  besondere  Festigkeit  des  Gewebes 
wird   allerdings   nicht  hervorgehoben. 

Um  eiiien  anderen  Factor,  welcher  für  die  Entstehung  des  In- 
sultes in  Betracht  kommt,  nämlich  die  Grösse  des  blutenden  Ge- 
fässes ,  genügend  würdigen  zu  können ,  ist  es  nöthig ,  noch  etwas 
genauer  auf  den  Mechanismus  des  Insultes  zurückzukommen.  Schon 
oben  haben  wir  erwähnt,  dass  beim  Thierexperimente  es  wesentlich 
auf  die  Geschwindigkeit  ankommt,  mit  welcher  der  Druck  auf  das 
Gehirn  wirkt,  und  hervorgehoben,  dass  gerade  die  Schnelligkeit, 
mit  welcher  sich  der  in  dem  rupturirten  Gefässe  herrschende  Druck 
auf  das  Gehirn  überträgt,  eine  Bedingung  des  Insults  darstellt. 
Wir  hatten  ferner  auch  ein  gewisses  Verhältniss  des  Insultes  zu 
dem  Umfange  einer  Blutung  gefunden.  Es  liegt  deshalb  nahe,  den 
Insult  noch  unter  einem  allgemeineren  physikalischen  Gesichtspunkte 
ins  Auge  zu  fassen.  Man  kann  nämlich  den  EiFect  des  ausströmenden 
Blutes  auf  das  Gehirn  mit  einem  Stosse  vergleichen  und  in  der- 
selben Weise  wie  die  Wirkung  jeder  anderen  bewxgten  Masse  auf 
einen  ruhenden  Körper  berechnen.  Bezeichnen  Avir  diese  Wirkung 
mit  einem  kurzen  Namen  als  das  traumatische  Moment  de r 
Hirnblutung,  so  wird  sie  nach  einer  allgemein  giltigen  Formel 
durch  das  Product  der  Masse  in  das  Quadrat  der  Geschwindigkeit 
bestimmt  werden  können,  und  wir  werden  nun  zu  ermitteln  haben, 
was  wir  in  unserem  speciellen  Falle  unter  Masse  und  unter  Ge- 
schwindigkeit verstehen  müssen.  Halten  wir  den  einfachsten  Fall 
fest ,  von  dem  wir  ausgegangen  sind ,  dass  durch  die  Ruptur  das 
blutende  Gefäss  möglichst  weit  eröffnet  wird ,  so  ist  die  Masse  des 
auf  das  Gehirn  einströmenden  Blutes  von  der  Weite  des  Gefässes 
abhängig.  Das  traumatische  Moment  wächst  demnach  in  einfacher 
Proportion  mit  dem  Querschnitt  des  blutenden  Gefässes.  Was  die 
Geschwindigkeit  betrifft ,  so  ist  sie  zu  identificiren  mit  der  in  dem 
Gefässe  herrschenden  Höhe  des  Blutdruckes :  je  höher  derselbe  ist, 
desto  rascher  muss  das  Blut  ausströmen,  d.  h.  desto  mehr  Blut  in 
der  Zeiteinheit  die  Querschnittseinheit  der  Rupturstelle  passiren. 
Für  das  traumatische  Moment  der  Hirnblutung  muss  der  Blutdruck 
besonders  ins  Gewicht  fallen,  weil  dieser  Factor  nicht  im  einfachen, 
sondern  im  quadratischen  Verhältniss  zur  Geltung  kommt,  und  aiis 
diesem  Grunde  werden  schon  kleinere  Differenzen  des  Blutdruckes 
sehr    zu    beachten    sein.      Mit    anderen    Worten:    das    traumatische 


28  Werxicke.    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Moment  wird  in  weit  liülierem  Maasse  durch  den  Blutdruck,  als 
durch  die  Weite  des  blutenden  Gefässes  bestimmt. 

Sehen  "wir  nun  zu .  vtrs  wir  über  die  intracerebralen  Gefässe 
bezüglich  ihrer  "Weite  und  des  in  ihnen  herrschenden  Blut- 
di'uckes  wissen.  Wie  aus  dem  unten  folgenden  Abschnitte  über 
die  Gefässvers  orgung  des  Gehirns  hervorgeht,  verhalten  sich 
der  Hirnstamm  und  der  Hirnmantel  in  dieser  Hinsicht  ver- 
schieden. Xur  in  den  Hirnstamm  dringen  etwas  stärkere  Gefäss- 
stämmchen  em.  Sie  entstehen  aus  den  Anfangsstücken  der 
grossen  Gehirnarterien  an  der  Basis  und  durchbohren  zum 
grössten  Theil  die  Substantia  perforata  anterior.  Ihr  Quer- 
schnitt beträo't  bis  zu  1"^,2  mm.  Besonders  eines  derselben,  welches 
an  der  Aussenfläche  des  Linsenkernes  zwischen  dessen  3.  Gliede 
mid  der  äusseren  Kapsel  in  die  Höhe  steigt ,  zeichnet  sich  durch 
sein  starkes  Caliber  aus .  und  dieses  ist  so  häufig  der  Ausgangs- 
punkt der  Blutung,  dass  C  h  a  r  c  o  t  den  besonderen  Xamen  der  Artere 
de  riiemorrhagie  cerebrale  für  sie  anwenden  möchte.  Im  Gebiete 
des  Hirnmantels  dagegen  haben  die  stärksten  und  am  weitesten  in 
das  Mark  liineinreichenden  Arterien  nach  Dur  et*)  nur  einen  Durch- 
messer von  6—8  Hundertstel  eines  mm.  Das  traumatische  Moment 
der  Hirnblutuno-  wird  demzufolo'e  im  Gebiete  des  Hirnstammes  durch- 
schnittlich  bedeutender  sei]i.   als  im  Gebiete  des  Hirnmantels. 

Ein  ähnlicher  Unterschied  zwischen  beiden  Gefässgebieten 
ist  hinsichtlich  des  in  ihnen  herrschenden  Blutdruckes  anzu- 
nehmen. Sieht  man  von  dem  gerade  hier  vielleicht  nicht  uner- 
heblichen Umstände  ab.  dass  die  den  Stamm  versorgenden  Arterien 
dem  Herzen  näher  Hegen  und  aus  Arterien  dritter  Ordnung,  vom 
Herzen  aus  gerechnet,  entspringen,  während  die  Arterien  des 
Mantelgebietes  in  die  Gehirnsubstanz  erst  eindringen ,  nachdem  sie 
sich  wiederholt  getheilt  und  wie  die  Yerästlung  eines  Baumes  in 
der  Pia  mater  verzweigt  haben .  so  kommt  doch  der  Umstand  in 
Betracht,  dass  die  ersteren.  sämmtlich  Endarterien  im  Sinne  Cohn - 
heims,  in  ihr  Capillarsystem  übergehen,  ohne  dass  besondere 
Apparate,  die  auf  den  Blutdruck  einen  Einfluss  üben  können,  ein- 
geschaltet wären.  Dies  ist  dagegen  bei  den  Arterien  des  Hirn- 
mantels, noch  bevor  sie  tiefer  in  die  Gehirnsubstanz  gelangen,  all- 
gemein der  Fall.     Es  kommt  dafür  nicht  so  sehr  das  von  Heubner**) 

*,)  Recherches    anatomiques    sur  la  oirculation    de    l'encephale.     Ai'ch.  de 
physiol.   18  7-4. 

**)  Die  luetische  Erkrankung  der  Hirnarterien.     Leipzig  1874. 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  ^v 

nacligewiesene ,  von  Dur  et  bestrittene  System  von  Anastomosen 
in  Betracht,  welches  noch  in  den  Maschen  der  Pia  selbst  liegen 
und  die  Arterien  stärkeren  Calibers  mit  einander  verbinden  soll. 
Viel  wesentlicher  ist  die  auch  aus  dem  Texte  und  den  Abbildungen 
Durets  hervorgehende  Thatsache,  dass  die  Arterien  des  Mantel- 
gebietes bald  nach  ihrem  Eintritte  in  die  Hirnsubstanz  in  der  Hirn- 
rinde selbst  ein  dichtes  arterielles  Maschenwerk  aus  sich  entstehen 
lassen  und  damit  nicht  nur  unter  einander  in  Communication  treten, 
sondern  auch  eine  plötzliche  bedeutende  Erweiterung  ihres  Strom- 
gebietes erfahren.  Ein  Sinken  des  Blutdruckes  ist  davon  die  noth- 
wendige  Folge. 

Aus  der  Darstellung  Duret' s  ^)  tritt  dieser  Sachverhalt  nur  deshalb 
nicht  klar  hervor ,  weil  er  dieses  ganze  Canalsystem  abweichend  von  dem 
deutschen  Sprachgebrauche  des  geringen  Durchmessers  der  Arterien  wegen 
zu  den  Capillareu  rechnet.  Die  Annahme ,  dass  in  den  intracerebralen 
Arterien  des  Hirnmantels  ein  erheblich  geringerer  Blutdruck  herrsche,  als 
in  denen  des  Hirnstammes,  liegt  auch  den  Ausführungen  Heubner's  in 
seinem  Buche  über  die  luetische  Erkrankung  der  Hirnarterien  zu  Grunde. 
Die  Thatsachen,  worauf  er  sie  stützt,  sind  oben  schon  angedeutet  und  be- 
stehen in  dem  Nachweise,  dass  die  Gebiete  der  grösseren  ßindenarterien 
durch  zahlreiche,  millimetergrosse  Anastomosen  unter  einander  verbunden 
sind,  so  dass  ein  communicirendes  Canalsystem,  eine  Art  Reservoir  in  der 
Pia  besteht,  Avelches  von  jedem  der  grossen  Arterienstämme  aus  gefüllt 
werden  kann.  Bei  Injectionsversuchen  kommt  es  in  Folge  dessen  erst  nach 
Füllung  dieses  Reservoirs  zur  Injection  der  feineren  Pianetze,  aus  welchen 
letzteren  erst  wieder ,  senkrecht  abbiegend ,  die  Arterien  in  Rinde  imd 
Mark  des  Hirnmantels  gelangen.  Die  widersprechenden  Angaben  Dur  et' s, 
welcher  das  Bestehen  gröberer  Anastomosen  zwar  nicht  ganz  leugnet,  aber 
sie  für  sehr  spärlich  und  unzureichend  hält,  erklärt  H.  aus  dem  Modus 
der  angewandten  Injectionstechnik  und  hält  ihnen  gegenüber  seine  Beob- 
achtungen in  vollem  Umfange  aufrecht.  Die  positiven  Resultate  seiner 
Injectionen  scheinen  mir   denn  auch  nicht  anzuzweifeln. 

Wie  schon  angedeutet,  lege  ich  den  Hauptwerth  auf  das  in  der  Rinde 
befindliche,  auch  von  Dur  et  selbst  anerkannte  System  von  Anastomosen 
zwischen  den  feineren  und  feinsten  Arterien  des  Mantelgebietes.  Ich  kann 
aber  nicht  verschweigen,  dass  mein  verehrter  Freund  H.  Jacobson  selbst 
diesen  Unterschied  zwischen  Stamm-  und  Mantclgebiet  für  unerheblich  er- 
klärt gegenüber  etwaigen  Unterschieden  in  der  Leichtigkeit  des  venösen 
Abflusses :    der  Blutdi-uck    sinke  in  dem  Arteriengebiete ,    welches  in  dieser 

*)  1.  c. 


30  WerNICKE,   Lelirljuch   der  Geliinikranklieiten. 

Eiclitung  dem  geringereu  Widerstände  begegne.  Icli  habe  micli  deslialb 
bemüht ,  über  die  Venen  des  Gehirns  etwas  zu  erfahren ,  aber  leider  nur 
mit  geringem  Erfolg.  Es  hat  allerdings  den  Anschein,  als  ob  die  Veuen- 
versorgung  des  Hirnmautels  eine  unvergleichlich  reichere  wäre,  als  die  des 
Hirustammes,  und  dass  in  ersterem  das  venöse,  in  letzterem  das  arterielle 
G-efässsystem  überwiegend  entwickelt  sei.  Schon  Rosenthal^)  hebt 
diesbezüglich  hervor:  „Instituta  arteriarum  et  veuarum,  basin  cingentium, 
exactissima  comparatione  persuasum  habeo  ,  arteriarum  copiam  et  crassitiem 
hie  praevalere."  Der  ausschliessliche  Weg  für  den  venösen  Abfluss  aus 
dem  Hirnstamme  scheint  die  eine  aus  zwei  Hauptästen,  der  Vena  relata  s.  reflexa 
und  der  Vena  corporis  striati  sicli  zusammensetzende  Vena  Galeni  zu 
sein,  während  gleich  starke  Venen  für  den  Hirnmautel  in  grosser  Zahl 
vorhanden  sind  und  in  die  nächstgelegenen  Sintis  der  Dura  mater  einmünden. 
Auch  Dur  et  coustatirt  von  dem  Hirustamme:  le  retour  du  sang  veineux 
ne  s'y  etablit  pas  largement.  Aber  eine  derartige  Abschätzung  hat 
immer  das  Missliche ,  dass  mau  leicht  dem  "wirklieh  vorhandenen 
Unterschiede  der  Gehirnmasse ,  auf  den  es  ankommt ,  nicht  genügende 
Rechnung  trägt.  Entscheidend  würde  dagegen .  wenn  sie  sich  bestätigte, 
die  von  E  c  k  e  r'^^)  mitgetheilte  und  vertretene  Beobachtung  Schröder  v.  d. 
Kolk's  sein,  nach  welcher  zwischen  den  feineu  Arterien-  und  Venenver- 
zweiguugeu  in  der  Pia  directe  Communicationen  existiren.  Dieselben  würden 
ausschliesslich  dem  Hirnmautel  zu  gute  kommen  und  ein  beträchtliches 
Sinken  des  Blutdrucks  in  den  Arterien  desselben  zur  nothwendigen  Folge 
haben.  D  u  r  e  t  bestreitet  die  Richtigkeit  dieser  Beobachtung ,  und  ihm 
schliesst  sich  Labbe'^*'*)  zunächst  an,  berichtigt  sich  aber  später,  indem 
er  Inj  ectionsv  ersuche  anführt,  die  ihm  dasselbe  wie  S  c  h  r  ö  d  e  r  und  Ecker 
ergeben  haben. 

Wir  werden  somit  ancli  diesen  zweiten  Factor  bei  der  Berech- 
nung des  traumatischen  Momentes  durchschnittlich  im  Mantelgehiete 
niedriger  veranschlagen  müssen ,  als  im  Stammgebiete  mid  deshalb 
unter  sonst  gleichen  Verhältnissen  erwarten ,  dass  das  Gehirn  ein 
bei  Weitem  grösseres  Trauma  durch  eine  Blutung  im  Stamme,  als 
im  Hirnmantel  erfährt.  Der  apoplectische  Insult  ist,  wie  aus  dieser 
Betrachtung  hervorgeht,  nur  ein  specieller  Fall  unter  allen  den 
Fmictionsstörungen  des  Gehirns,  welche  in  dem  Begriffe  des  trauma- 
tischen Momentes  enthalten  sind;  er  entspricht  nämlich  einem  ganz  be- 
stimmten, durch  die  Erfahrung  (im  Thierversuch)  ermittelten  Werthe  des 
tramna tischen  Momentes ,  bei  welchem  das  Bewusstsein  aufgehoben 


*)-De  intimis  cerebri  venis.     Acta  aead.  Leop.   Carol.  12.  Bd. 
**)  Dissertatio  auatomica  inauguralis  de  cerebri  et  medullae  spinalis  syste- 
mate  vasorum  capillari  in  statu  sano  et  morboso.     1853.  S.  47.     Dur  et  I.e. 

***)  Xote  sur  la  circulation  veineuse  du  ceiweau.    Ärch.  de  physiologie,  1879. 


WerniCKE,    Lelirljufh    der  Geliirukranklieiten.  öl 

wird.  Bei  Blutungen  in  den  Stammganglien  ist  es  demnach  ver- 
ständlich, dass  dieser  Werth  meist  iiherschritten  und  nur  selten 
nicht  erreicht  wird ,  und  ebenso  bei  Blutungen  im  Mauteigebiete, 
dass  er  verhältnissmässig  häufig  nicht  erreicht,  und  somit  der  Insult 
vermisst  wird.  Auf  diese  Weise  stellt  sich  der  Sitz  der  Blutung 
als  von  erheblichem  Einflüsse  für  das  Zustandekommen  des  Insultes 
heraus. 

Erst  jetzt  wird  sich  auch  ein  Verständniss  der  complicirten 
Beziehmigen,  welche  zwischen  Insult  und  dem  Umfange  des 
Herdes  bestehen,  erhoffen  lassen.  Auch  der  Umfang  einer  Blutung 
wird,  wie  leicht  ersichtlich,  von  den  beiden  Factoren  der  Gefäss- 
weite  und  des  Blutdrucks  bestimmt.  Je  grösser  das  blutende  Gefäss 
ist,  desto  mehr  Blut  tritt  mit  einem  Male  aus ,  und  je  grösser  der 
Blutdruck  ist ,  desto  rascher  strömt  es  aus ,  immer  unter  der  ein- 
fachsten Voraussetzung  einer  möglichst  weit  klaffenden  Ruptur,  von 
der  wir  ausgegangen  sind.  Die  Blutungen  im  Stammgebiet  sind 
demgemäss  durchschnittlich  bei  weitem  umfänglicher,  als  im 
Mantelgebiete ,  und  da  auch  der  Insult  die  Fälle  ersterer  Art  in 
ihrer  weitaus  grössten  Mehrzahl  begleitet ,  bei  denen  letzterer  Art 
dagegen  sehr  oft  fehlt,  so  ist  es  wohl  statthaft,  innerhalb  gewisser 
Grenzwerthe  den  Umfang  des  Herdes  mit  dem  Insult  in  Verbindmig 
zu  bringen.  Schon  oben  wurde  betont,  dass  man,  wo  der  Insult 
fehlt,  nur  kleine  Blutungen  anzutreffen  pflegt. 

Die  umgekehrte  Folgerung ,  dass  die  geringe  Grösse  des 
Herdes  ein  Fehlen  des  Insultes  bedinge,  wäre  aber  dennoch 
nicht  statthaft ,  vielmehr  kommt  es  gar  nicht  selten  vor ,  dass 
schon  eine  erbsen-  bis  haselnussgrosse  Blutung  mit  Insult  einsetzt, 
der  freilich  unter  diesen  Umständen  nicht  von  langer  Dauer  ist. 
Auch  das  kann  man  erleben ,  dass  von  zwei  gleich  kleinen 
Blutimgen  die  eine  mit,  die  andere  ohne  Insult  beginnt,  oder  dass 
von  zwei  verschieden  grossen  die  kleinere  einen  Insult  hervorbringt, 
die  grössere  nicht. 

Pitres  1.  c.  Beob.  15.  SSjährige  Frau,  litt  seit  4  Jalireu  an 
linksseitiger  Hemiplegie  mit  sec-undärer  Contractur  der  gelähmten 
Glieder.  Komite  unterstützt  gehen.  Am  23.  Februar  ein  apoplec- 
tischer  Anfall ,  der  folgendermaassen  geschildert  wird :  Im  Plaudern 
mit  anderen  Kranken  begriffen,  brach  sie  plötzlich  auf  ihrem  Stuhl 
zusammen.  Man  fragte  sie ,  Avas  ihr  wäre ,  aber  sie  konnte  nicht  ant- 
worten ,  obwohl  sie  die  an  sie  gerichteten  Fragen  zu  verstehen  schien. 
Sie    wird    zu  Bett    gebracht,     und    nach    einer     halben    Stunde    vom    Arzt 


32  WeRNICKE,    Lehrbuch   der  Gehirnkrankheiten. 

gesehen ,  ist  sie  noch  ziemlieh  bei  Bewnsstscin ,  versucht  zu  antworten, 
was  nicht  gelingt,  erhebt  willkürlich  die  rechte  Hand.  2^/2  Stunde 
später  ist  sie  vollkommen  bewusstlos  und  hat  conjugirte  Ablenkung  d.  A. 
n.  d.  K.  Tod  nach  zwei  Tagen.  Es  wurden  einige  Male  trotz  Bewusst- 
losigkeit  spontane  Bewegiuigen  des  rechten  Armes  bemerkt.  Auch  Algesie 
rechts   erhalten. 

Nussgrosser  frischer  Blutherd  in  der  Marksubstanz  des  linken  Schläfe- 
lappens, der  darüber  liegende  Linsenkern  intact.  Eeclits  eine  ockerfarbige 
Narbe  an  Stelle  der  Vormauer.  Mit  seinem  oberen  Theile  geht  dieser 
Herd  um  den  oberen  Rand  des  Linsenkerns  herum ,  durchtrennt  die 
innere  Kapsel  und  den  Schweifkern  und  erreicht  das  Ependym  des  Ventrikels 
unter  dem  vorderen  Drittel  des  Thalamus  opticus.  Im  mittleren  Theile 
des  rechten  Hirnschenkels  ein  grauer  Streifen  secundärer  Degeneration, 
welcher   sich   auf  die  rechte  Pyramide  und   den  linken  Seitenstrang  fortsetzt. 

Pierret.  Bull,  de  la  soc.  anat.  1874,  p.  700.  42jähriger  Mann. 
Ohne  Prodrome  oder  Verlust  des  Bewusstseins  plötzlich  vollständige  links- 
seitige Hemiplegie ,  Deviation  des  Kopfes  und  der  Augen  nacb  rechts. 
Sensibilität  links  in  allen  Qualitäten  an  Ai-m,  Bein  und  Gesicht  erloschen. 
Die  Sinneserapfiudungen  links  erhalten,  auch  keine  vasomotorischen  Störungen. 
In    den    folgenden  Tagen    unverändert.      Pneumonie,   Tod. 

Rechte  Hemisph.  wiegt  45  Gr.  mehr.  Eine  taubeneigrosse  Blutung 
nimmt  rechts  den  ganzen  Linsenkern  ein ,  von  der  inneren  Kapsel  nur 
der  hintere  Theil  zerstört.  Die  Blutung  liegt  gerade  nach  aussen  vom 
Thalamus.      Letzterer  und   SchAveifkern  gesund. 

Le  Bordeaux  med.  49.  1873.  Ein  6 6j ähriger  Manu  hatte  6  Mon. 
vor  seinem  Tode  plötzlich  einen  apoplectischen  Anfall  mit  mehrtägiger  Be- 
wusstlosigkeit  erlitten;  es  blieb  danach  rechtsseitige  Hemiplegie  zurück 
die  sich  aber  vollständig  wieder  zurückbildete.  Der  Tod  erfolgte  an  einer 
Phlegmone  des  rechten  Armes,  und  es  fand  sich  ein  hasselnussgrosser  ocker- 
farbiger Herd  im  linken   Streifenhügel. 

Es  sind  fast  immer  Blutungen  in  den  Stammganglien ,  welche 
trotz  so  geringen  Umfanges  den  Insult  herbeiführen.  Im  Mantel- 
gebiete dürfte  man  dafür,  ausser  wo  ein  Durchbruch  unter  die  Pia 
stattgefunden  hat,  kaum  ein  Analogon  linden.  Jedenfalls  gehen 
Insult  und  Umfang  der  Blutung  einander  nicht  parallel  und  es  be- 
steht kein  einfaches ,  leicht  zu  übersehendes  Verhältniss  zwischen 
beiden.  Wie  kommt  es  nun ,  fragen  wir  zunächst ,  dass  von  zwei 
Blutungen  gleich  geringen  Umfanges  und  derselben  Localität,  wo 
also  anscheinend  die  gleichen  Bedingungen  vorliegen,  die  eine  mit,  die 
andere  ohne  Insult  einhergeht?  Fassen  wir  den  letzteren  Fall  zuerst 
ins  Auge,  so  erklärten  wir  ihn  oben  S.  25  dadurch,  dass  wir  die  An- 
nahme   machten ,    es    fände    nicht    das    gewöhnliche  Verhalten    einer 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  33 

weit  klaffenden  Ruptur  des  Anemysma's  statt,  sondern  das  Blut 
trete  unter  grossem  Widerstände,  quasi  durchsickernd  durch  die 
ungenügend  eröffnete  Gefässwand ,  so  dass  es  des  Druckes ,  unter 
dem  es  ursprünglich  steht,  zum  grössten  Theil  verlustig  gehe. 
Dies  wies  uns  bald  darauf  hin ,  den  Druck ,  unter  welchem 
das  austretende  Blut  steht,  als  das  überwiegend  maass- 
gebende  Princip  für  das  Zustandekommen  des  Insultes  zu  be- 
trachten, während  für  den  Umfang,  welchen  ein  Herd  erreicht,  noch 
ganz  andere  Momente  entscheidend  sein  mögen.  Wir  werden  gut 
thun,  den  Fall  der  Blutung  unter  so  veränderten  Bedingungen 
etwas  eingehender  zu  betrachten. 

Der  Insult  als  eine  physiologische  Wirkung  muss  ausschliess- 
lich durch  das  traumatische  Moment  bestimmt  werden ,  und  in 
diesem  ist,  wie  schon  oben  entwickelt,  der  Druck  des  austretenden 
Blutes  der  dominirende  Factor.  Bei  gleich  grossem  oder  vielmehr 
gleich  geringem  Umfange  des  Herdes  kann  daher  das  traumatische 
Moment  und  damit  die  Bedingung  für  den  Insult  sehr  verschieden 
sein.  Der  Insult  entsteht,  wo  es  unter  hohem  Drucke  blutet,  er 
bleibt  aus ,  wo  dies  nicht  zutrifft.  Es  handele  sich  beispielsweise 
das  eine  Mal  um  ein  feines  Arterienästchen ,  dessen  voller  Druck 
bei  der  Ruptur  zur  Greltung  kommt ,  das  andere  Mal  um  den 
schon  geschilderten  langsamen  Austritt  des  Blutes  aus  einem  etwas 
grösseren  Grefässstämmchen. 

In  sehr  lehrreicher  Weise  ergiebt  sich  der  Einfluss,  welchen 
die  Geschwindigkeit  der  Einwirkung  auf  die  Functionen  des  Gehirns 
hat,  aus  den  Injectionsversuchen  Duret's*).  Bei  grosser  Ge- 
schwindigkeit der  Einspritzung  von  Flüssigkeit  in  den  Schädelraum 
(an  die  Oberfläche  der  Hemisphären  „dans  l'interstice  de  leur  tissu") 
genügte  das  minimale  Quantum  von  3—5  Gr.,  um  augenblicklich 
Shoker scheinungen  zu  bewirken,  45  Gr.  waren  dagegen  erforderlich, 
um  denselben  Effect  bei  langsamer  Einspritzung  zu  erzielen.  Auf 
die  Verhältnisse  der  Blutung  übertragen,  käme  demnach  der  Effect 
einer  mit  grosser  Geschwindigkeit  ausströmenden  Blutmenge  von 
5  Gr.  dem  einer  langsam  erfolgenden  Blutung  von  45  Gr.  gleich; 
die  mit  Insult  verbundene  Blutung  kann  also  die  bei  Weitem 
kleinere  sein. 

Von  wesentlichstem  Belange  für  den  Umfang  einer  Blutung  ist 


*)  Etüde  sur  Taction  an    liquide    cephalo-rachidieu.     Arch.  de  phys.  1878, 
pag.  326. 

Wernicke,  Lehrbuch  der  G-ehirnkraukheiten.  n.  3 


34  Weenicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

dagegen  die  Zeitdauer,  dui'ch  welche  sie  anhält,  und  somit  der  Vor- 
gang, durch  den  sie  zum  Stillstand  kommen  kann.  Es  ist 
eine  alllDekannte  Erfahrung,  dass  eine  Blutung  aus  kleineren 
Arterienästchen  leichter  spontan  steht,  als  aus  stärkeren  Gefässen, 
und  der  Grund  davon  ist  offenbar  der ,  dass  die  Ränder  der  Ge- 
fässöfftiung  in  dem  ersten  Falle  einander  sehr  nahe  Hegen  und 
deshalb  leicht  verkleben.  Auch  wo  es  unter  hohem  Drucke  blutete, 
wird  dies  Ereigniss  leicht  eintreten,  sobald  nur  auf  kurze  Zeit  das 
Ausströmen  des  Blutes  unterbrochen  wird.  Dieser  Moment  wird 
kommen  und  es  wird  aufhören  weiter  zu  bluten ,  sobald  die  Um- 
gebung denselben  Druck  erreicht  hat,  welcher  in  dem  blutenden 
Gefässe    herrschte. 

Obwohl  wir  nun  bisher  berechtigt  waren ,  die  Uebertragung 
des  Blutdruckes  auf  die  umgebende  Gehirnsubstanz  als  einen 
momentanen  Vorgang  zu  beti-achten,  so  ist  es  doch  jetzt 
an  der  Zeit ,  daran  zu  erinnern ,  dass  das  oben  S.  23  angezogene 
physikalische  Experiment  wohl  das  Princip  veranschaulicht,  welches 
bei  der  Hirnblutung  zur  Geltung  kommt,  aber  auch  in  wesentlichen 
Bedingungen  von  denen  der  Hirnblutung  differii-t.  Weder  handelt 
es  sich  irni  zwei  gleichartige  Flüssigkeiten ,  noch  um  einen  voll- 
ständig geschlossenen  Eauni ,  wie  es  in  dem  Versuch  angenommen 
war ;  der  Stoss,  mit  dem  wir  den  Vorgang  der  Blutrmg  vergleichen 
konnten ,  wird  nicht  von  einer  bewegten  auf  eine  ruhende  Flüssig- 
keit der  gleichen  Art,  die  nicht  ausweichen  kann,  ausgeführt,  son- 
dern auf  eine  immerhin  consistente  Masse,  die  sich  in  einem  nicht 
ganz  abgeschlossenen  Räume  befindet.  Sowohl  die  Consistenz  des  Ge- 
hirns, als  die  Menge  der  verdrängbaren  Flüssigkeit  können  als 
Widerstände  aufgefasst  werden,  die  sich  dem  Austritte  des  Blutes 
aus  der  Arterie  entgegenstellen ,  rmd  deren  Ueberwindung  eine  ge- 
wisse Zeit  erfordert.  Bei  grosser  Geschwindigkeit  des  Stosses  —  einer 
Blutung  unter  hohem  Druck  —  wird  die  verdrängbare  Cerebrospinal- 
und  im  Gehirn  enthaltene  Flüssigkeit  nicht  Zeit  haben,  auszuweichen, 
und  es  wird  deshalb  sehr  rasch  die  nächste  Umgebmig  der  Blutung 
den  Grad  des  Druckes  erreichen,  welcher  erforderlich  ist,  um 
die  Blutung  zunächst  zu  sistiren  und  die  Gelegenheit  zu  einer  Ver- 
klebung der  Rupturränder  oder  zur  Verlegung  der  schmalen  Ein- 
mündmigsstelle  in  das  geborstene  Aneurysma  zu  geben.  So  ver- 
hält es  sich  bei  den  kleinen,  unter  Insult  entstandenen  Herden. 
Anders,  wenn  die  Blutung  langsam,  unter  geringem,  aber  doch  noch 
positivem  Drucke  erfolgt.     Hierbei  kann  in  demselben  Maasse ,  als 


W ERNICKE,  Lehrbiich  der  Gehirnkranklieiten.  35 

die  Blutimg  andauert,  die  Accommodation  des  Gehirns  und  Ver- 
dräng'ung  der  verschieblichen  Flüssigkeit  vor  sich  gehen ,  es  fährt 
deshalb  so  lange  fort  zu  bluten,  wie  es  wirklich  dem  Drucke,  unter 
dem  das  ausgetretene  Blut  steht,  angemessen  ist,  und  es  hängt  nun 
wesentlich  von  der  Weite  des  blutenden  Gefässes  ab,  welchen  Um- 
fang die  Blutung  erreicht.  War  es  ein  kleines  Gefäss,  aus  welchem 
das  Blut  hervorsickert,  so  beschränkt  sich  der  Herd  auf  den  schon 
oben  angegebenen  geringen  Umfang.  Blutet  es  dagegen  mit  dem- 
selben, oder,  was  wohl  meist  zutreffen  wird,  auch  etwas  grösserem 
Drucke  aus  einer  weiten  Arterie,  so  wird  es  der  grösseren  Masse 
leichter,  die  nothwendige  Verschiebung  und  Verdrängung  der  Theile 
zu  bewirken,  und  die  Blutung  kann  nun  unter  günstigen  Umständen 
so  lange  andauern,  bis  aller  überhaupt  zu  schaifende  Raum  von 
ihr  eingenommen  wird.  Es  ist  dann  die  Vermehrung  des  Schädel- 
inhalts um  ein  bestimmtes  und  immer  sehr  beträchtliches  Volumen, 
welche  zu  langsamer,  aber  auch  nicht  mehr  zu  beseitigender  Com- 
pression  des  ganzen  Gehirns  führt.  Wir  finden  darin  die  Be- 
dingungen des  oben  erwähnten  langsamen  Insultes ,  welcher  denn 
auch  gewöhnlich  zum  Tode  führt.  Broadbent  hat  mit  Recht  auf 
das  Ueb  er  einstimm  ende  in  der  Localität  solcher  Blutungen  auf- 
merksam gemacht.  Sie  gehen  fast  immer  von  der  Aussenseite  des 
Linsenkerns  aus  und  erstrecken  sich  von  da  aus  verschieden  weit 
in  das  Marklager  der  Hemisphäre  hinein.  Die  Ursache  dafür  liegt 
aber  darin,  dass  es  sich  gewöhnlich  um  die  Ruptur  einer  der  ver- 
hältnissmässig  starken  Arterien,  die  an  der  Aussenfläche  des  Linsen- 
kerns emporsteigen  (s.  oben),  handelt. 

Broadbent,  On  ingravescent  apoplexj.  Med,  chir.  Transactions 
vol.  59.  1876.  öOjähriger  Mann  wurde  bald  nach  dem  Mittagessen  bei 
der  Ai-beit  schwindlig ,  musste  sich  hinsetzen  und  schien  confus ,  nach 
wenigen  Minuten  bemerkte  man ,  dass  sein  Kopf  nach  rechts  gedreht  war 
und  der  linke  Arm  leblos  herunterhing.  Sofoi't  ins  Hospital  gebracht,  war 
er  bei  Bewusstsein ,  aber  aufgeregt  und  unorientirt.  Im  Gesicht  keine 
deutliche  Lähmung ,  Patient  konnte  noch  pfeifen ;  Kopf  und  Augen  nach 
rechts  eingestellt,  unmöglich,  den  Blick  gerade  aus  und  noch  weniger  nach 
hnks  zu  richten.  Schlaffe  Lähmung  der  linken  Extremitäten  und  starke 
Herabsetzung  des  Gefühls  an  der  ganzen  linken  Körperhälfte.  Gesicht 
etwas  geröthet,  P.  108,  massig  gespannt,  Eespiration  natürlich»  Da  sich 
allmählich  Schlafsucht  einstellte ,  wurde  eine  Venäsection  versucht  und 
hinter  einander  3  Venen  eröffnet,  aber  nicht  genügend  Blut  erhalten.  In- 
dessen bedeckte  sich  das  Gesicht  mit  Schweiss ,  der  Puls  wurde  weicher 
und    es    trat    wiederholtes     heftiges    Erbrechen    ein ,    gleichzeitig    unwillkür- 

3* 


36  WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiteu. 

lieber  Abgang  von  Stubl  und  Urin.  Den  Xacbmittag  scblief  Patient  fort- 
wäbreud ,  war  aber  zu  ermimtern  und  dann  verständig ,  erbrach ,  was  er 
zu  sich  nahm.  Abends  10  Uhr  wm-de  er  plötzlich  stertorös  und  ganz 
bewusstlos,  Respiration  keuchend,  Herz  heftig  schlagend,  150  p.  Min.,  da- 
bei Hess  die  seitliche  Einstellung  des  Kopfes  und  der  Augen  nach.  Etwa 
20  Min.  nach  Einsetzen  dieser  Symptome  stand  plötzlich  die  Athmung 
still,   während  das  Herz  noch    T''^  2    Min.   fortfuhr  zu  schlagen. 

Section:  Windungen  der  rechten  Hemisphäre  etwas  abgeflacht,  ge- 
ringer submeningealer  Erguss  vom  vorderen  Ende  des  rechten  Stirn- 
lapiDens ,  aus  dem  4.  Ventrikel  geflossen.  Die  Windungen  der  rechten 
Insel  verstrichen,  die  Insel  vergrössert  und  weich  anzufühlen.  Beide 
Seitenventrikel  mit  z.  Th.  geronnenem  Blute  erfüllt ,  Septum  lucidum 
zerrissen,  auch  im  3,  und  4.  Ventrikel  und  dem  Aquaeductus  Blut 
enthalten.  Ein  grosser  schwarzer  Blutklumpeu  im  rechten  Seiten- 
ventrikel communicirt  durch  einen  seiner  ganzen  Ausseuwand  entlang 
gehenden,  weit  klaffenden  Eiss  mit  einer  2^'2 — 3  Zoll  langen  Höhle, 
die  fast  ganz  zwischen  Aussenrand  des  3.  Gliedes  vom  Linsenkern 
uni  äusserer  Kapsel  gelegen  ist.  Der  Liuseukern  ist  selbst  nicht  zerstört, 
sondern  nur  losgeschält.  Durch  den  Eiss  war  der  Stabkranz  durchbrochen. 
Grrosse  Hämorrhagien  in  beiden  Lungen,  der  Milz,  und  kleinere  in  der 
Leber  waren  mit  Wahrscheinlichkeit  auf  die  Todesart  durch  Suspension 
der   Athmung   zurückzuführen. 

Ein  62jähriger  Arbeiter  wurde  am  26.  März  1874  in  der  Werk- 
stätte plötzlich  verwirrt,  machte  seine  Arbeit  verkehrt  und  zeigte  sich 
geistesabwesend.  Im  Verlaufe  von  einigen  Stimden  stellte  sich  allmählich 
vollständige  rechtsseitige  Lähmung  ein.  Seitdem  ward  er  bettlägerig  und 
phantasirte  beständig.  Am  28.  März  wurde  er  iu's  Allerheiligen-Hospital 
aufgenommen.  Am  29.  März  folgender  Status:  Der  Kranke  hegt  im 
Bette,  gemüthlich  delirirend,  und  zerrt  an  seiner  linken  Hand.  Aus  dem 
Bette  genommen  und  geführt  stemmt  er  das  rechte  Bein  nach  vorn  und 
auswärts  ,  das  linke  wird  leblos  nachgeschlepiat.  Dabei  steife  Haltung  im 
Ki-euze.  Um  seine  Ki-ankheit  befragt,  klagt  er  über  Schmerzen  im  Ki-euze ; 
es  lässt  sich  jedoch  an  den  Eückenwirbeln  bis  ans  Kreuzbein  hinunter 
nirgends  ein  schmerzhafter  Punkt  nachweisen.  Beim  Aufrichten  in  die 
sitzende  Stellung  wii-d  der  Nacken  stark  fixirt  gehalten.  Die  Nacken- 
muskulatur ist  auf  Druck  nicht  schmerzhaft.  Es  besteht  vollständige 
linksseitige  Lähmung ,  der  linke  Arm  wird  dabei  in  geringer  Coutractur 
gehalten.  Der  linke  Mundwinkel  hängt  herab,  die  Falten  sind  links  ver- 
strichen. Bei  der  Athmung  wird  die  hnke  Wange  aufgeblasen.  Der  Lid- 
schluss  ist  beiderseits  vollständig.  Die  liake  Körperhälfte  ist  anästhetisch  und 
analgisch ,  auf  der  linken  G-esichtshälfte  sind  beide  Gefühlsqualitäten  zwar 
vorhanden,  aber  abgeschwächt.  Die  linke  Pupille  ist  etwas  weiter  als  die 
rechte.      An  den   Gefässen  ist  keine  hochgradige  Veränderung  nachweisbar, 


WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  37 

Pnls  104,  Arterie  wenig  gespannt.  Die  Eespiration  besclileunigt,  etwa  60, 
Die  Herzdämpfung  ist  nicht  vergrössert.  Die  Herztöne  sind  nur  im 
4.  Intercostalraum ,  links  vom  Sternum,  äusserst  schwach  zu  hören. 
Seine  Delirien  sind  gemüthlicher,  heiterer  Natur ,  er  ist  gänzlich  un- 
orientirt ,  hat  keine  Ahnung  von  der  Lähmung ,  glaubt  zu  Hause  ixnter 
guten  Kameraden  zu  sein ,  schwatzt  fortwährend  im  Tone  gemüthlicher 
Unterhaltung.  Viele  Fragen  beantwortet  er  richtig,  z.  B.  wie  er  heisst,  wie 
alt  er  ist.  Auch  wo  er  falsch  antwortet,  erfolgt  die  Antwort  immer  prompt 
auf  die  Frage.  Noch  am  selben  Tage  wurde  der  Kranke  comatös  und  starb. 
S e  et  i  0  n,  Pia  über  beiden  Hemisphären  blutig  sufFundirt.  Rechts  ausser- 
dem ein  coUossaler  Bluterguss  im  Centrum  ovale,  erstreckt  sich  von  der  Central- 
furche  bis  zur  vorderen  Occipitalfurche  nach  hinten.  Die  Einstrahlung 
des  Schläfelappens  in  den  Stamm  ist  durchbrochen ,  indem  der  Herd  sich 
bis  dahin  nach  unten  und  aussen  erstreckt.  Durch  eine  feine  Oeffnung, 
die  in  die  Oberspalte  mündet  und  durch  ein  compactes  Blutgerinnsel  ver- 
legt ist,  communicirt  die  Blutung  mit  der  submeningealen  Oberfläche.  Die 
Stammganglien  selbst  und  die  innere  Kapsel  intact.  Doppelseitige,  frische 
untere  Pneumonie.      Fettleber. 

Das  Bild  des  langsamen  Insultes  wird  gewöhnlich  dadurch  complicirt, 
dass  die  Blutung  entweder  in  die  Ventrikel ,  was  das  häufigere  ist ,  oder 
vmter  die  Pia  durchbricht.  In  ersterem  Falle  sind  oft  deutlich  zwei  Stadien 
zu  unterscheiden,  indem  plötzlich  neu  einsetzende,  gefahrdrohende  Symptome  den 
Augenblick  des  Durchbruchs  kennzeichnen.  So  war  es  in  dem  ersten 
Beispiele.  Bei  submeningealem  Durchbruch  fehlt  gewöhnlich  ein  solcher 
Anhaltspunkt  und  es  wird  nur  anzunehmen  sein  ,  dass  die  Ruptur  an  die 
Oberfläche  erst  nach  einer  gewissen  Dauer  der  Blvitung  erfolgt.  Die  in 
dem  zweiten  Falle  beobachtete  Beeinträchtigung  des  Bewusstseins  findet 
in  der  Pneumonie  ihre  Erklärung ,  hängt  aber  vielleicht  auch  von  der 
Oberflächenaffection  ab.  Nach  Broadbent  gehört  ausser  der  Störung 
des  Bewusstseins  und  der  Hemiplegie  noch  Erbrechen  und  Kopfschmerzen 
zu    den    constanten    Symptomen    des    langsamen  Insultes. 

Dass  die  Vermehrung  des  Schädelinhaltes  um  das  Volumen  der 
Blutung  und  die  dadurch  gesetzte  Compression  und  Anaemie  des  Gehirns 
dem  apoplectischen  Insult  zu  Grunde  liege ,  war  früher  die  Ansicht ,  die 
die  meisten  und  competentesten  Anhänger  fand.  Von  Physikern  spricht 
sich  Fe  ebner,  von  Klinikern  A  n  d  r  a  1  dafür  aus.  In  neuerer  Zeit  ist  die 
Unzulänglichkeit  dieser  Ei-klärung  allgemein  anerkannt,  aber  eine  positive 
und  zureichende  Erklärung  nicht  an  ihre  Stelle  gesetzt  worden.  Englische 
Autoren  halfen  sich  mit  dem  Worte  „Shok",  französische  mit  der  An- 
nahme eines  „ebranlement  des  moleeules"  aus  der  Verlegenheit.  Auch 
die      Auffassung     Duret's^)     ist     nicht      besser      haltbar,      als     die      der 

*)  1.  c. 


ö8  WerNTCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

vorerwähnten  Autoren.  Nach  Dur  et  beruht  der  Insult  darauf,  dass  der 
Stoss  des  ausströmenden  Blutes  durch  die  Cerebrospinalflüssigkeit  nach 
dem  4.  Ventrikel  fortgeleitet  wird  und  die  hier  liegenden  lebenswichtigen 
Centren  durch  den  Anprall  der  Flüssigkeit  lädirt  werden.  Immerhin  gereicht 
es  dieser  Erkläruugsweise  zum  Vorzuge ,  dass  dem  Trauma  dabei  die 
Hauptrolle  zugetheilt  wird.  Etwa  gleichzeitig  habe  ich  in  einem  Vortrage^) 
die  hier  vertretene  Auffassung  in  ihren  G-rundzügen  entwickelt ,  sie  hier 
jedoch  weiter  ausgeführt.  Man  sieht,  dass  die  Erklärung  der  alten  Autoren 
nur  für  den  speciellen  Fall  des  von  mir  langsamer  Insult  genannten  Zu- 
standes   G-eltung  hat. 

Aelinlicli  liegen  die  Verhältnisse  oft  bei  der  traumatischen 
Blutung  aus  zerrissenen  Venen  der  Dura  oder  Pia  mater,  es  erfolgt 
dann  eine  ausgiebige  und  andauernde  Blutung  unter  geringem, 
aber  dennoch  positivem  Druck,  und  eine  Beengung  des  Schädel- 
raumes ,  welche  unter  dem  Bilde  des  langsamen  Insults  zu  tödt- 
licher  Compression  des  Gehirns  führen  kann.  Während  aber  bei 
arterieller  Blutung  dieser  Ausgang  des  langsamen  Insultes  so  gut 
wie  unausbleiblich  ist,  ist  dies  bei  der  traumatischen  venösen  nicht 
der  Fall,  und  man  beobachtet  namentlich  Beispiele  von  Fractur 
der  Schädelbasis,  welche  noch  zur  Heilung  gelangen,  nachdem  sich 
das  Bild  des  langsamen  Insultes  bis  zur  Somnolenz,  aber  allerdings 
nicht  weiter,  entwickelt  hatte.  Man  muss  in  solchen  Fällen  an- 
nehmen, dass  der  Druck  geringer,  als  in  den  analogen  Fällen 
arterieller  Blutmig  und  nicht  ausreichend  war ,  das  Maximum  der 
Kaumverdränguug  und  Gehirncompression  zu  bewirken.  Die  Ruptur 
eines  Sinus  durae  matris  bietet  insofern  andere  Bedingungen ,  als 
dabei  das  traumatische  Moment  durch  die  Massenhaftigkeit  der 
Blutung  an  sich  sehr  bedeutend  ist. 

Wir  mussten  hier  auf  die  traumatische  Blutung  zurückgreifen, 
weil  an  ihr  die  Probe  auf  die  Richtigkeit  des  von  uns  vertretenen 
Principes  gemacht  werden  konnte.  Einige  nahe  liegende  Be- 
merkungen lassen  sich  daran  knüpfen.  Der  rasche  mid  der  lang- 
same Insult  sind  eigentlich  zwei  total  verschiedene  Zustände,  denn 
der  letztere  ist  das  Ergebniss  einer  langsam  anwachsenden  Com- 
pression, der  erstere  die  Folge  eines  traumatischen  Eingriffes  von 
einei*  bestimmten  Intensität,  welche  ausbleibt,  wenn  diese  nicht  er- 
reicht wird.     Das  traumatische  Moment  einer  Blutung  hat  entweder 


*)  Die  Theorie  des  apoplectischen  Insultes,  eine  nothwendige  Voraus- 
setzung der  klinischen  Gehirnlocalisation.  Deutsch,  med.  Wochenschr.  27  und 
28,  1879.     Die  Publication  geschah  1  Jahr  später  als   der  Vortrag. 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  39 

eine  bestimmte  Grösse,  oder  es  hat  sie  nicht,  aber  es  ändert  sich 
nicht  oder  nicht  wesenthch,  so  lange  die  Blutung  andauert.  Es 
ist  daher  auch  nur  für  das  Eintreten  des  Insultes ,  weniger  für  die 
Dauer  desselben  maassgebend. 

Wenn  wir  von  der  Dauer  des  Insultes  sprechen ,  so  befinden 
wir  uns  schon  in  einem  Widerspruche ,  es  müsste  statt  dessen 
Dauer  der  Bewusstlosigkeit  oder  genauer  Dauer  der  Beeinträchti- 
gung des  Sensorium's  heissen.  An  sich  muss  ein  Einfluss  darauf 
auch  dem  traumatischen  Momente  zuerkannt  werden,  denn  unleugbar 
wird  die  durch  ein  grösseres  Trauma  bewirkte  Schädigung  der 
Gehirnfunctionen,  die  in  der  Bewusstlosigkeit  ihren  Ausdruck  findet, 
auch  länger  dauern,  als  bei  kleinerem  Trauma.  Indessen  ist  schon 
oft  betont  worden,  dass  nur  ein  bestimmter,  nicht  sehr  hoher  Werth 
des  traumatischen  Momentes  für  den  Insult  erforderlich  ist,  dass 
dieser  aber  meist  erheblich  überschritten  wird.  In  den  Fällen 
letzterer  Art  wäre  demgemäss  eine  gewisse  Dauer  des  Insultes 
motivirt,  in  denen  ersterer  Art  nur  eine  momentane  oder  sehr  kurze 
Bewusstlosigkeit.  Nun  sind  aber  beide  Fälle  auch  darin  unter- 
schieden, dass  die  unter  dem  Grenzwerth  des  traumatischen  Mo- 
mentes entstandenen  Blutungen  die  kleinsten,  die  unter  höherem 
entstandenen  zugleich  die  umfangreicheren  sind,  und  in  jedem  Falle 
giebt  der  Umfang  des  Herdes  uns  darüber  Aufschluss ,  wie  lange 
ein  traumatisches  Moment  von  bestimmter  Höhe  auf  das  Gehirn 
gewirkt  hat.  Nehmen  wir  noch  dazu,  dass  der  Umfang  uns  von 
dem  Maasse  der  durch  die  Blutung  gesetzten  und  nicht  so  bald  zu 
beseitigenden  Raumbeengung  des  Schädelinhaltes  eine  Vorstellung 
giebt,  ein  Moment,  das  zum  mindesten  für  die  Restitution  von  der 
Bewusstlosigkeit  sehr  wesentlich  ist,  so  werden  wir  nicht  umhin 
können,  im  Umfange  des  Herdes  das,  wenn  nicht  ausschliesslich, 
so  doch  bei  Weitem  überwiegend  Maassgebende  für  die  Dauer  des 
Insultes  zu  erblicken.  Dafür  spricht  auch  die  Erfahrung  in  der 
Majorität  der  Fälle,  wenngleich  nicht  ausnahmslos,  wie  das  auf 
S.  32  angeführte  Beispiel  beweist. 

§.  38.  Der  apoplectische  Insult.  (Fortsetzung.) 
Es  versteht  sich  von  selbst,  dass  der  apoplectische  Insult  nicht 
nur  aus  dem  plötzlichen  Verlust  des  Bewusstseins  besteht.  Dieses 
ist  nur  das  wichtigste  und  charakteristischste  Sjmiptom.  Es  gehört 
aber  ausserdem  noch  die  Summe  der  A 1 1  g  e  m  e  i  n  e  r  s  c  h  e  i  n  u  n  g  e  n 
dazu,  welche  sogleich  besprochen  werden  sollen.  Die  Störung  des  Sen- 


40  WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

soriiiras  selbst  ist  zwar  am  häufigsten  so  tief,  class  sie  als  Coma 
bezeichnet  werden  mnss,  aber  auch  die  geringeren  Grade  derselben, 
Sopor  und  Somnolenz ,  haben ,  wenn  sie  plötzlich  eingetreten  sind, 
dieselbe  Bedeutung  wie  das  Coma.  Man  wird  sie  ebenfalls  von 
einer  gewissen  Höhe  des  traumatischen  Momentes  abhängig  machen 
müssen.  Dieser  geringere  Grad  des  apoplectischen  Insultes  lässt  die 
subjectiven  Beschwerden,  welche  den  Anfall  begleiten,  mehr  in 
den  Vordergrund  treten.  Sie  bestehen  in  Kopfschmerz ,  oft  von 
grosser  Heftigkeit ,  selten  localisirt ,  meist  als  diffuser  Druck  wahr- 
genommen. Ferner  Uebelkeit,  die  sich  bei  Bewegungen  und  be- 
sonders beim  Aufrichten  steigert  und  mit  dem  Gefühl  grosser  Ab- 
geschlagenheit und  Prostration  verbunden  ist.  Hin  und  wieder 
tritt  auch  Erbrechen  ein ,  ein  Symptom ,  welches  zwar  besonders 
häufig,  aber  durchaus  nicht  ausschliesslich  den  Apoplexien  des 
Kleinhirns  zukommt.  Ausserdem  ist  Schwindel  gewöhnlich  vor- 
handen und  meist  so  stark,  dass  es  dem  Kranken  unmöglich  ist, 
sich  aufrecht  zu  erhalten.  Anfälle  der  beschriebenen  Art,  in 
welchen  also  ein  Insult  geringeren  Grades  anzunehmen  ist,  können 
rasch  vorübergehen,  ohne  dauernde  Herdsvmptome  zu  hinterlassen, 
wenn  solche  überhaupt  constatirt  werden  konnten.  Sie  werden  des- 
halb gewöhnlich  wenig  beachtet,  und  erst  beim  Eintreten  eines 
schweren  Insultes  erfährt  man,  dass  sie  wiederholt  dem  eigentlichen 
Anfalle  vorangegangen  sind.  Man  pflegt  sie  deshalb  als  Prodrome 
der  Gehirnblutung  zu  bezeichnen ,  während  sie  eigentlich  der  Aus- 
druck wirklicher  Hirnblutungen ,  nur  von  geringerem  Umfang  und 
traumatischer  Wirkung  sind.  Im  eigentlichen  Sinne  giebt  es  keine 
Prodrome  der  Hirnblutimg ,  sondern  es  ist  gerade  wie  bei  den 
Blutungen  anderer  Organe  auch  bei  denen  des  Gehirns  ein  aus- 
geprägtes Merkmal,  dass  sie  plötzlich,  mitten  in  der  Gesundheit, 
wie  ein  zufälliges  elementares  Ereigniss  eintreten.  Der  anatomische 
Befimd,  welcher  diesen  sogenannten  Prodromen  entspricht,  ist  ent- 
weder der  sehr  kleiner  Lücken  des  Gewebes ,  mit  glatten  Wänden 
mid  von  seröser  Flüssigkeit  erfüllt;  namentlich  in  den  Stamm- 
ganglien und  den  Gebilden  des  Mittelhirns  sind  sie  bei  an  frischer 
Hirnblutong  Verstorbenen  nicht  selten  zu  treffen.  Oder  man  findet, 
ebenfalls  oft  mehrfach,  obliterite  Miliaraneur jsmen ,  die  geborsten, 
aber  noch  von  der  Lymphscheide  bekleidet  geblieben  sind  und  den 
Umfang  einer  Erbse  erreichen  können. 

Die    nun   zu   besprechenden   Allgemeinerscheinungen    sind   nur 
den   höheren  Graden    des    Insultes    eigen.     Ein    gewisser  Gang  der 


WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  41 

centralen,  (tl.  h.  im  Rectum  gemessenen  Tr.)  Temperatur  ist 
nacli  Bourneville*)  der  Hirnblutung  eigenthümlich.  Es  tritt 
nämlich  ^U — V2  Stunde  nach  dem  Anfall,  während  die  schweren 
Allgemeinerscheinungen  noch  bestehen ,  ein  Sinken  der  Temperatur 
unter  die  Norm  ein.  Dann  kehrt  sie,  während  die  Allgemein- 
erscheinungen nachzulassen  anfangen ,  der  Kranke  schon  wieder 
gegen  Reize  reagirt,  die  Hemiplegie  hervortritt  etc.,  zur  Norm 
zurück  und  bleibt  so ,  zunächst  nur  mit  geringen  Schwan- 
kungen, bei  günstigem  Ausgang  der  Blutung.  Etwaige  trophische 
Störungen ,  Erytheme ,  Phljctaenen ,  Ekchjmosen  etc.  kommen  in 
dieser  Zeit  zur  Ausbildung.  Ist  der  Verlauf  ungünstig,  so  tritt 
einige  Tage  vor  dem  tödtlichen  Ausgange  eine  erhebliche,  rasche 
Steigenmg  der  T.  ein.  Bestehende  trophische  Störungen  machen 
gleichzeitig  rapide  Fortschritte.  Der  Puls ,  bisher  von  guter  Be- 
schaffenheit, wird  klein,  sehr  frequent  (120 — 136),  die  Respiration, 
wird  beschleunigt  und  mühsam  (48 — 64),  Trachealrasseln  stellt  sich 
ein,  und  unter  allgemeinem  Collaps  erfolgt  der  Tod,  gleichzeitig 
maximale  Temperatursteigerung.  Bei  foudroyanter  oder  bei  mul- 
tiplen Hämorrhagien ,  welche  Schlag  auf  Schlag  einander  folgen, 
kommt  es  nicht  zu  normaler  und  gesteigerter  Temperatur,  sondern 
das  initiale  Sinken  dauert  bis  zum  Tode  an.  Bei  solchen  Blu- 
tungen, welche  in  10 — 20  Stimden  letal  verlaufen,  schliesst  sich  an 
das  initiale  Sinken  unter  die  normale  ein  rapides  Steigen  der 
Temperatur  bis  zum  Tode  an. 

Auch  dieBeobachtungen011ivier's**)über  die  Veränderungen 
der  Urinsecretion  beziehen  sich  nur  auf  die  schweren  Fälle 
von  Hirnblutung.  Bald  nach  dem  Anfall  tritt  eine  erhebliche  Ver- 
mehrung der  ausgeschiedenen  Urinmenge  ein,  so  dass  beispielsweise 
innerhalb  zwei  Stunden  2  Liter  Urin  durch  den  Katheter  entleert 
wurden.  In  geringerem  Grade  hält  diese  Polyurie  über  einen  Tag 
lang  an.  Der  Urin  hat  ein  vermindertes  specifisches  Gewicht,  das 
bis  zu  1004  herabgehen  kann,  er  ist  farblos  imd  reagirt  sauer. 
Gleichzeitig  oder  sehr  bald  nach  Beginn  der  Polyurie  lässt  sich 
ein  Anfangs  schwacher,  dann  rasch  wachsender  Gehalt  an  Albumen 
constatiren  und  hält  die  nächsten  12 — 24  Stunden,  manchmal  sogar 
auch  länger,  bis  zum  Tode  an ,  ohne  dass  geformte  Bestandtheile 
als  Ursachen  derselben  im  Harn  nachzuweisen  sind.     Etwas  später 

*)  Etudes  cliniqiies  et  thermometriqnes  sur  les  maladies  du  Systeme  nerveux. 
Paris  1873. 

**)  1.  c. 


42  WerniCKE,   Lehrbucli  der  Gehirnkrankheiten. 

als  der  Eiweissgehalt  tritt  auch  Zucker  im  Urin  auf  und  ver- 
schwindet wieder  früher  aus  demselben  als  das  Albumen.  Dies 
entspricht  dem  Experimente  Claude  B  e  r  n  ar  d '  s  ,  welcher  nach 
dem  Zuckerstich  im  vierten  Ventrikel  die  Glycosurie  auch  erst  2^/2 
Stunden  darauf  eintreten  sah.  Mit  dem  Verschwinden  der  abnormen 
Bestandtheile  ändert  sich  oft  die  Reaction  des  Harns  und  er  wird 
alkalisch.  Als  Ursache  dieser  Erscheinungen ,  ebenso  wie  der  den 
Anfall  begleitenden  Veränderungen  der  Temperatur,  nimmt  Olli  vi  er 
eine  Einwirkung  der  Blutung  auf  die  betreffenden  Centren  am 
Boden  des  vierten  Ventrikels  an ,  indem  sich  die  traumatische 
V^^h'kung  der  Blutung  bis  hierhin  erstrecke.  Die  grössten  Mengen 
von  Zucker  und  Albumen  constatirte  er  demgemäss  bei  einer 
grossen  Blutung  in  den  Pons.  Dennoch  aber  sind  sie  nicht  etwa  aus- 
schliesslich bei  diesem  Sitze  zu  beobachten ,  sondern  sie  stehn  nur 
in  einem  gewissen  Verhältnisse  zu  dem  Umfange  des  Herdes  und 
zur  Annäherung  desselben  an  den  Pons.  Vermittelt  wird  die 
Secretionsanomalie  durch  die  Vasomotoren  der  Niere,  indem  eine 
Hyperaemie  derselben  zu  Stande  kommt.  Die  folgenden  Beispiele 
sind  Olli  vi  er  entlehnt  und  zeigen  zugleich  das  charakteristische 
Verhalten  der  Temperatur. 

Ollivier  G-az.  hebd.  12.  1875,  74jäliriger  Mann,  soll  mit  20 
Jahren  einen  Anfall  von  Lähmung  gehabt  haben  ,  worüber  nichts  Näheres 
zu  eruiren  ist.  Seit  4  Jahren  in  der  Infirmerie  bei  guter  G-esundheit. 
Am  15.  April  früh  verlässt  er  die  Anstalt,  um  einen  Gang  zu  machen, 
bricht  aber  unterwegs  zusammen  und  fällt  so  schwer ,  dass  er  sich  die 
Hand  verletzt.  Mit  dem  Moment  des  Sturzes  war  eine  rechtsseitige  Hemi- 
parese  eingetreten,  das  Bewusstsein  aber  nicht  verloren  gegangen.  Eine 
halbe  Stunde  darauf  wird  constatirt:  Stupider  Gesichtsausdruck,  träges 
Gredächtniss ,  stammelnde ,  unpräcise  Antworten.  SjDrache  langsam  und 
schwerfällig,  Zunge  wird  leicht  nnd  gerade  hervorgestreckt,  rechte  Gesichts- 
hälfte ijaretisch ,  auch  au  der  Stirn ,  Specialsinne  ohne  merkliche  Störung. 
Am  rechten  Arm  sind  die  Bewegungen  des  Oberarmes  unmöglich,  Vorder- 
arm und  Hand  noch  beweglich  aber  paretisch ,  Algesie  sehr  herabgesetzt. 
Am  rechten  Bein  alle  Bewegungen  ausführbar,  aber  schwächer,  erhebliche 
Analgesie.  Linke  Extremitäten  normal ,  Respiration  ruhig ,  P.  regelmässig. 
Der  Anfall   ereignete   sich  um    7    Uhr   40   Min. 

Um     8   Uhr    30   Min.   betrug   Tr.  36,8  P.  80  R.  22 

„     36,4  „  72  „  20 

„     36,4  „  78  „  20 

„  „     36,5  „  78  „  20 

„     36,8  „  78  „  21 


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11 

WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  4d 

Übr    30   Min.   betrug-  Tr.  37,5   P.    78   E.    22 

37.8  „     80    „     20 

37.9  „     79    „     20 

38.2  „     80    „     21 

38.4  „  78  „  20]  häufiges  Erbrechen, 

38.5  „  78  „  20  >        Abundanter 
38,8  „  80  „  22 J           Sehweiss. 
38,8  „  80  „  22 

38.3  „  76  „  20     Siugultus. 
38,0  „  76  „  20 

Den  folgenden  Tag  hielt  sieb  die  Temperatur  noch  auf  38 — 38,2  und 
kehrte  dann  zur  Norm  zurück.  Bald  nach  dem  Anfalle  bestand  Polyurie, 
in  der  Zeit  von  8 — 10  Uhr  Morgens  wurden  über  2  Liter  entleert,  in 
geringerem  Maasse  hielt  die  Polyurie  bis  zum  folgenden  Tage  an.  Der 
Urin  enthielt  Eiweiss  und  Zucker.  Folgendes  sind  die  genaueren  Angaben : 
8V4  Uhr:   Urin    sauer,    klar,    sp.  Gewicht    1010,    leichte    Eiweisstrübung, 

kein  Zucker. 
8/4      y,       Urin  sauer,  trübe,   sp.  Gewicht  1008,5,  Eiweisstrübung  stärker, 

Spuren   von   Zucker. 
9^1 4t      „       Urin      weniger  sauer,  leicht  trübe,  sp.    Gewicht   1007,  Eiweiss- 

flockeu,   Zucker  deutlicher. 
9  U      „       Urin    neutral,    klar,    sp.     Gewicht     1005,5,     weniger    Eiweiss, 
Zucker  reichlicher. 
10/2      „       Urin  neutral,   klar,  sp.    Gewicht    1005,    leichte   Eiweisstrübung, 
kein  Zucker. 
6/2      „       Urin    stark    alkalisch,    sjj.    Gewicht   1013,   weder  Eiweiss  noch 

Zucker. 
8  „       Urin    stark   alkalisch,    sp.    Gewicht    1015,    weder  Eiweiss  noch 

Zucker. 

In  den  nächsten  auf  den  Anfall  folgenden  Stunden  nahm  die  Lähmung 
des  Armes  zu,  die  Somnolenz  hielt  den  Tag  über  an,  nahm  gegen  Abend 
noch  zu,  war  aber  ana  nächsten  Tage  geringer.  3.  Mai  Extremitäten  un- 
verändert, Pt.  nimmt  wenig  Nahrung,  grosse  Schwäche.  13.  Mai  Tod  im 
Marasmus. 

Section.  Arterien  der  Basis  hochgradig  atheromatös.  Rechte  Hemi- 
sphäre gesund.  Links  ist  der  Sehhügel  durch  eine  fast  hühnereigrosse 
Blutung  zerstört  und  gleichsam  losgeschält  von  der  oberen  Fläche  des 
Hirnschenkels.  Das  Blut  ist  leicht  geronnen  und  Himbeergelee  ziemlich 
ähnlich.  Durch  einen  kleinen  Riss  entsprechend  dem  hinteren  Ende  des 
Sehhügels  ist  eine  sehr  kleine  Quantität  Blut  in  den  Seitenventrikel  ge- 
drungen und  hat  sich  ausschliesslich  in  die  der  Stria  Cornea  entsprechende 
Furche  gelagert.  Die  übrigen  Ventrikel  und  die  andern  Hirntheile  frei. 
Muskatnussgrosser  Infarct  im  Unterlappen   der  rechten  Lunge,  hypostatische 


44  WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Pueumouie   links.       Herz    hjpertrophiscli,    die  Klappen    verdickt   aber   ohne 
Eugositäteu. 

Idem  1.  c.  6 4j übriger  Mann,  vor  7 — 8  Mon.  ein  Anfall  links- 
seitiger Hemiparese ,  seitdem  sebwacbsinnig.  Am  8.  Mai  unmittelbar 
nach  dem  Frühstück  wird  ihm  sehr  unwohl ,  er  bekommt  heftiges  Nasen- 
bluten und  nach  einigen  Augenblicken  sinkt  er  im  Bette  zm-ück  und  ver- 
liert das  Bewusstseiu.  •^,  2  Stunde  darauf  folgender  Status :  Tiefes  Coma^ 
die  Augen  geöffnet  und  nach  rechts  eingestellt,  der  Kojof  gerade,  der 
Mund  voll  Schaum.  Keine  Facialislähmung ,  aber  leichte  couvulsivische 
Bewegungen  der  Lippen.  Linksseitige  Hemiplegie  mit  Contractur ,  be- 
sonders starre  Extension  des  Beines ,  Reflexe  au  den  linken  Extremitäten 
nicht  zu  erhalten.  Der  rechte  Arm  wird  spontan  bewegt,  das  rechte 
Bein  ist  in  Contractur,  aber  nicht  so  starr  wie  das  linke,  Reflexe  auch 
rechts  sehr  herabgesetzt.  Urin  in  grosser  Menge  ins  Bett  gelassen. 
Athmung  stertorös  mit  trachealem  Rasseln  und  mühsamer  Exspiration, 
übrigens  wechselnd  und  zeitweilig  vollkommen  ruhig.  Herzschlag  dumpf 
und  tumultuarisch ,  P.  89  Tr.  36,2.  Etwa  3  Stunden  darauf:  noch 
Schaum  an  den  Lippen,  die  Augen  geschlossen,  werden  manchmal  geöffiiet, 
es  zeigt  sich  Nystagmus ,  besonders  links ;  Spuren  ztu'ückkehrenden  Be- 
wusstseins.  P.  95  Tr.  38.  Nachmittags  wird  die  Athmung  ruhiger, 
Abends  reichliche  Stuhl-  imd  Urinentleerung.  P.  92  Tr.  37,9.  9.  Mai: 
Augen  unverändert ,  der  Speichelabfluss  und  die  Bewegungen  der  Lippen 
haben  aufgehört.  Linker  Arm  in  Resolution,  Conti-actur  des  linken  Beines 
geringer,  auf  Schmerzeindrücke  Verziehen  des  Gesichts.  Rechter  Arm  in 
leichter  Contractur,  wird  spontan  bewegt,  rechtes  Bein  in  forcirter  Extension, 
Algesie  auch  hier  gebessert.      Tr.    38,2   P.   96.      Abends  Tr.    38,9   P.    94. 

10.  Mai:    Tr.    38,6   P.    98.      Abends   Tr.    38,4  P.    96. 

11.  Mai:  Pt.  ist  in  tiefes  Coma  zurück  versunken,  Respiration  so 
stertorös,   dass   die  Auscultation  der  Brust  unmöglich  ist. 

Tr.     38,8   P.       96   Morgens. 
„      38,9    „       100   Nachmittags. 

„  39,2  „  100  Abends  9  Uhr.  Tod  in  der  Nacht. 
Der  Urin  hatte  zwei  Stunden  nach  dem  Anfall  ein  specifisches  Ge- 
wicht von  1013,  enthielt  Eiweiss  und  Spuren  von  Zucker,  7  Stunden  nach 
dem  Anfall  dasselbe  Gewicht  und  Eiweiss,  deutlicher  Niederschlag  von 
Zucker,  11  Stunden  nach  dem  Anfall  1017,  von  Eiweiss  leichte  Trübung, 
kein  Zucker  mehr.  Am  Tage  darauf  1020,  weder  Eiweiss  noch  Zucker. 
Section.  Arterien  der  Basis  sehr  atheromatös ,  linke  Hemisphäre 
gesund,  rechts  eine  muskatnussgrosse  ockerfarbene  Cyste  unmittelbar 
unter  den  Meningen  in  der  Mitte  der  Balkenwindung,  ausserdem 
ein  frischer  Herd  in  der  Substanz  der  Insel  Windungen ,  mit  z.  Th. 
geronnenem ,  Himbeergelee  ähnlichem  Blut  erfüllt.  Er  communicirt 
durch     eine     4 — 5     mm     weite     Oeffnung    mit     dem     Seitenventrikel,     der 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiteu.  45 

halbflüssiges  Blut  enthält ,  Sept.  lucidum  uud  G-ewölbe  sind  z.  Tli. 
zerrissen,  ein  sehr  kleines  Gerinnsel  ist  auch  im  3.  Ventrikel.  Die 
grossen  Ganglien  sind  nicht  lädirt ,  Hirnschenkel ,  Kleinhirn ,  Brücke 
uud  Oblongata  intact.  Herz  voluminös ,  Klappen  normal ,  Aorta  ohne 
SjJur  von   atheromatösem  Process.     Untere  Partien   der  Lunge  hyperämisch. 

Idem  1.  c.  7.5jähriger  Mann,  Antecedentien  unbekannt,  in  der 
Infirmerie  lebend.  2  1.  Mai  3  Uhr  Morgens  erhebt  er  sich  um  zu 
iiriuiren  und  sinkt  bewusstlos  wie  eine  todte  Masse  vor  dem  Bett  zu- 
sammen ,  die  Athmung  wird  alsbald  mühsam  und  geräuschvoll ,  weiss- 
licher  Scbaum  bei  jeder  Exspiration  hervorgestossen.  6  Uhr  folgender 
Status :  Tiefes  Coma,  Augenlider  geöffnet,  Augäpfel  unbeweglich ,  Pupillen 
gleich  und  normal  erweitert.  Resolution  und  Analgesie  aller  vier  Extre- 
mitäten uud  des  Rumpfes ,  intensive  Dyspnoe ,  geräuschvolle  Athmung, 
leichte  Dämpfung  über  dem  unteren  Drittel  der  rechten  Lunge.  Dicke, 
schaumige  Flüssigkeit  erfüllt  den  Mund  und  hindert  die  Respiration.  Urin 
p.  Katheter  entleert  ist  klar,  sauer,  von  1009  spec.  Gewicht,  reichlich 
Eiweiss  und  deutlich  Zucker  enthaltend,  ohne  geformte  Elemente.  Um 
9  Uhr  Bewusstsein  zum  grossen  Theil  wiedergekehrt,  Pt.  sagt  mehrere 
Male:  es  geht  schlecht,  führt  auf  Verlangen  Bewegungen  sehr  gut  aus. 
11  Uhr  Tr.  37,7  P.  108  Resp.  46.  Der  Unterkiefer  wird  von  einem 
Zittern  befallen,  das  eine  Stunde  lang  anhält,  Bewegungen  weniger  gut 
als  vorher ,  rechts  vollkommene  Analgesie ,  links  etwas  Algesie  zu  con- 
statiren.  Noch  Schaum  vor  dem  Munde.  Rasselnde  Geräusche  an  der 
Rückwand  des  Thorax.  Unwillkürlicher  Urinabgang.  1  Uhr  Tr.  39,9 
P.  116  Resp.  40.  3  Uhr  Tr.  40,6  P.  120  Resp.  42.  Abundanter 
Schweiss.  Motilität  unverändert ,  an  den  linken  Extremitäten  lebhafte 
Reflexe.  5  Uhr  Tr.  40,8  P.  120  Resp.  56.  Urin  dunkler,  sp.  Gewicht 
1015,  ohne  Zucker,  mit  Spuren  von  Eiweiss.  2  2.  Mai  8  Uhr  Morgens: 
Tr.  40,8,  Status  idem,  besonders  auffallend  ist  die  Fortdauer  der  Analgesie 
bei  erhaltener  Motilität,     Tod  um   11  Uhr. 

Section:  Arterien  der  Basis  atheromatös.  Je  eine  frische 
Blutung  im  Centrum  beider  Sehhügel ,  im  linken  vom  Umfang  einer 
grossen  Hasselnuss  (aveline),  mit  der  Längsaxe  in  sagittaler  Richtung, 
im  rechten  vom  Umfang  einer  kleinen  Erbse.  Die  Hemisphären 
sonst  intact.  Auf  einem  senkrechten  Schnitte  wird  festgestellt ,  dass 
die  Blutung  links  oberhalb  und  hinter  der  Ausstrahlung  des  Hirn- 
schenkels liegt.  Auf  einem  Horizontalschuitte  durch  die  Brücke  im 
Niveau  der  Quintusaustritte  liegen  in  der  Mitte  ihrer  Höhe  zwei 
kleine  symmetrische  Herde  zu  beiden  Seiten  der  Mittellinie ,  der  linke 
ist  eine  klein  linsengrosse  Cyste ,  der  rechte  ist  eine  linsengrosse  Blut- 
infiltration ohne  Zertrümmerung  des  Gewebes.  Eine  Apoplexie  nimmt  den 
ganzen  Unterlappen    der  rechten  Lunge   ein.      Herz  hypertrophisch ,    Aorta 


46  WerxicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

sehr  atheromatös.      Eechte  Xiere    stark    hyperämisch,  um   40    Gr.    schwerer 
als  die  linke,    180  :  140    Gr. 

Derselbe  Autor*)  hat  darauf  anfmerksam  gemacht,  class  nicht 
selten  in  den  Eingeweiden  der  der  Hirnblutung  gegenüberliegenden 
Seite  Blutungen  Yorkommen ,  welche  in  derselben  '\^^eise  wie  die 
experimentellen  Erfahrimgen  B  r  o  w  n  -  S  e  q  u  a  r  d '  s*  *)  zu  deuten  und 
nach  letzterem  als  ein  Effect  der  durch  die  Blutung  gesetzten 
mechanischen  Reizung  des  Gehirns  aufzufassen  sind.  Es  sind  nicht 
nur  klemere  subpleurale  Ekchvmosen ,  sondern  auch  grössere 
Blutungen  in  die  Lungensubstanz  und  in  die  Nieren  beobachtet 
worden.  Indessen  auch  im  Magen  und  in  der  Leber,  den  nicht 
ausscliliesslich  einer  Körperhälfte  angehörigen  Organen,  werden  hin 
und  wieder  kleine  Blutungen  constatirt.  Die  oben  auf  Seite  35 
mitgetheilte  Beobachtung  Broadbent's  legt  den  Gredanken  nahe, 
dass  diese  Folge-Erscheinungen  wesentlich  von  der  Art  des  Todes 
und  zwar  einer  Torzeitigen  Hemmung  der  Respiration  bei  Fortdauer 
der  Herzthätigkeit .  den  Bedingungen  der  Erstickung,  abhängig  zu 
machen  sind.  Ihr  Zusammenhang  mit  der  Gehirnläsiou  vermittelst 
einer  halbseitigen  vasomotorischen  Bahn  ist  demnach  noch  nicht  er- 
wiesen. 

Der  Durchbruch  einer  Blutung  in  die  Gehirnventrikel, 
meist  einen  der  Seitenventrikel,  ist  entweder  dadurch  verui'sacht, 
dass  das  rupturirte  Gefäss  der  Ventrikelwand  sehr  nahe  liegt.  In 
diesem  Falle  ist  es  meist  feineren  imd  feinsten  Calibers  und  die 
Blutung  deshalb  an  sich  nicht  beträchtlich  und  nur  durch  den 
Durchbruch  in  den  Ventrikelraima  gefährlich.  Dass  das  verdickte 
und  verhärtete  Ependjm  der  Ventrikel ,  wie  es  sich  so  oft  im 
Greisenalter  findet ,  von  diesen  Blutungen  durchbrochen  werden 
kann,  ist  einer  der  augenfälligsten  Beweise  für  den  hohen  arteriellen 
Druck,  unter  dem  die  Hirnblutungen  gewölmlich  stattfinden.  In 
dem  anderen  Falle  handelt  es  sich  um  sehr  grosse  Blutungen, 
welche  bei  beliebigem  Ausgangspunkte  gern  in  den  Ventrikel  per- 
foriren,  selbst  wenn  sie  unter  massigem  Drucke  wie  beim  langsamen 
Insulte  vor  sich  gehen.  Die  Prädilectionsstelle  für  den  Durchbruch 
ist  hier  der  Fuss  des  Stabkranzes ,  d.  h.  der  verhältnissmässig 
schmale  Saum  weisser  Substanz .  durch  welchen  Hirnstamm  und 
Hirnmantel    mit     einander    zusammenhängen    (vgl.    Th,    I.    S.    24). 


*)  Gaz.  med.  26.  1873. 
^*)  Lancet  I,  1,  1871. 


"WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  47 

Immer  ist  es  ein  verliängniss volles ,  unmittelbare  Gefahr  drohendes 
Ereigniss.  Mit  sehr  seltenen  Ausnahmen  erfolgt  der  Tod  schon  im 
Laufe  weniger  Tage.  Bei  Charcot  und  Bouchard*)  sind  unter 
77  Beobachtungen  18  mit  Perforation  in  die  Ventrikel  complicirt 
und  davon  2  Mal  Perforationsstellen  erwähnt ,  die  vernarbt  waren 
und  also  zu  einer  früheren  Zeit  stattgefunden  hatten.  Entweder  ist 
von  vornherein  der  apoplectische  Insult  ein  besonders  schwerer, 
oder  es  besteht  zuerst  das  gewöhnliche  Bild  eines  massig  schweren 
Insultes  und  es  gesellen  sich  dazu  in  einem  bestimmten  Zeitmoment 
die  besonderen,  durch  den  Durchbruch  in  die  Ventrikel  verur- 
sachten Erscheinungen.  Besonders  bei  den  unter  dem  Bilde  des 
langsamen  Insultes  eintretenden  Blutungen  lässt  sich  häufig  der 
Zeitpiuikt  der  Perforation  genau  bestimmen.  Die  vorher  ruhige 
Respiration  wird  stertorös,  beschleunigt,  die  Exspiration  gewaltsam, 
das  Coma ,  wenn  es  noch  nicht  complet  war ,  steigert  sich  zum 
höchsten  Grade,  tracheales  Rasseln  und  Schaum  vor  dem  Munde 
stellen  sich  ein,  die  Reflexthätigkeit  wird  allgemein  herabgesetzt 
und  nicht  selten  werden  besonders  die  Reflexe  von  Seiten  der  Bulb. 
des  Sphincter  iridis  und  palpebrarum,  die  bisher  intact  waren ,  mit 
betheiligt.  In  den  am  raschesten  tödtlichen  Fällen  tritt  sofort  all- 
gemeine Resolution  ein,  nicht  selten  erfolgen  aber  auch  allgemeine 
Convulsionen  von  noch  nicht  genügend  studirter  Beschaffenheit, 
wahrscheinlich  aber  meist  mehr  von  tetanischem  als  epilep- 
tischem Anstrich.  In  der  Regel  beobachtet  man  Hemiconti-actur 
der  gelähmten  Seite,  ausnahmsweise  aber  auch  auf  der  entgegen- 
gesetzten oder  auf  dieser  ausschliesslich.  Gelangt  das  Blut  bis  in 
den  vierten  Ventrikel,  so  erfolgt  besonders  rasch  der  Exitus  und 
es  wird  gewöhnlich  auch  Nystagmus  beobachtet.  Zur  Hemicon- 
tractur  kann  sich  eine  Deviation  conjuguee  mit  der  Richtung  nach 
der  Seite  der  Lähmung  hin  gesellen.  Die  früher  geschilderten 
Secretionsanomalien  der  Leber  und  der  Nieren  sind  bei  Durchbruch 
in  die  Ventrikel  besonders  häufig,  luid  zu  dem  für  die  tödtlich  ab- 
laufenden Blutungen  charakteristischen  Temperaturgange  liefern 
diese  Fälle   das  grösste  Contingent. 

54jä]irige  Frau  wird  am  7.  Juli  in  bewusstlosem  Zustande  in  die 
Charite  aufgenommen ,  Antecedeutien  nicht  bekannt.  Eeaction  auch  auf 
tiefe  Xadelstiche  nicht  zu  erhalten,  Berührung  der  Cornea  geschieht  ohne  Reflex, 
die  Pupillen  reagii'en  aber   auf  Licht.     Beide  Corneae   stark  injicirt,   die  Lid- 

1.  c. 


48 


WerNICKE,  Lehrbuch  der  Geliirnkrankheiteu. 


ränder  beiderseits  stark  geröthet  uud  geschwolleu,  ebenso  die  Obi-läppcheu, 
besonders  stark  das  linke.  Im  Gesicht  zabkeiche  birsekorugrosse 
Bläseben  mit  serösem  Inbalt  beiderseits,  Sebr  zabh-eicbe  punktförmige 
Hautblutuugeu  finden  sieb  am  ganzen  Körper ,  am  reicblicbsten  um  beide 
Fussgelenke  berum.  Reebtsseitige  Hemiplegie ,  der  recbte  Mund- 
Tviukel  steht  bedeutend  tiefer ,  das  ganze  G-esicht  ist  nach  links  verzogen, 
Techter  Ai-m  und  rechtes  Bein  in  Resolution.  Starre  Contractur  des  linken 
Armes,  ist  niu-  mit  grossem  Kraftaufwande  zu  überwinden ;  am  linken  Beine 
ist  sie  geringer ,  uud  zwar  sind  Fuss  und  Zehen  in  mittlerer  Flexions- 
stellung  fixirt.  Sebr  tiefe  Nadelstiche  bleiben  am  rechten  Arm  ohne  Er- 
folg, am  rechten  Beine  erfolgen  schwache,  an  den  buken  Extremitäten 
-starken  Reflexe.  Am  Augenhiutergrmide  zahlreiche  Blutungen.  Respiration 
schnaubend ,  mit  Einziehrmg  der  Wangen  und  Betbeiligiiug  der  präinsph-a- 
torischeu  Muskeln,  30  in  der  Minute.  Herzdämpfung  nach  links  etwas 
T^erbreitert ,  Spitzenstoss  ausserhalb  der  Mammillarlinie ,  Radialpuls  abnorm 
:gespanut,  70  in  der  Minute.  Ueber  den  Lungen  nur  reichliches  Pfeifen 
und  Schnurren  zu  constatiren.  Urin  klar,  duukelgelb ,  von  1030  spec. 
Gewicht ,  enthält  viel  Eiweiss ,  keinen  Zucker  und  ergiebt  Cylinder  in 
massiger  Menge.  Tr.  36,4.  Ordiu.  Campher  und  Benzoe.  8.  Juli: 
Status  idem.  Puls  sehr  voll  uud  kräftig,  abnorm  stark  gespannt,  Tr.  38,3, 
Abends  39,0.  9.  Juli:  Tr.  40,0,  sonst  unverändert.  Aderlass  von  174  Com. 
Abends  Tr.  38,5,  Spannung  des  Pulses  geringer,  im  Urin  weniger  Eiweiss 
•als  gestern,  spec.  Gewicht  1030.  10.  Juli:  Tr.  39,5,  Puls  ziemlich  klein, 
104,  Urin  reich  an  Eiweiss,  Athmung  weniger  geräuschvoll.  AbendsTr.  40,3, 
Puls  unverändert,  die  Contractur  des  linken  Armes  leichter  zu  überwinden. 
Tod    am    11.    Juli  früh.     Die   beifolgende   Curve  zeigt   den   Gang   der   Tr. 


Jidi. 


8.   Juli. 


9.   Juü. 


10.   Juli. 


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Section.     An  der  Basis   des  Gehirns  flächenförmige  subarachnoideale 
IBlutiingen,   Gefässe  stark   atheromatös,   ein  dunkel  kirschrotlies  Blutgerinnsel 


WERjnCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  49 

liegt  in  den  Maschen  derTia,  entsprechend  der  substantia  perf.  ant.  links  und 
setzt  sich  in  die  Hirnsubstanz  fort.  Hühnereigrosse  Blutung  in  die  Stamm- 
ganglien und  die  angrenzende  Marksubstanz  der  linken  Seite,  vorn  in  den 
Seitenventrikel  durchgebrochen,  der  jedoch  nur  wenig  Blut  enthält. 
Hinterhörner  etwas  erweitert,  3.  und  4.  Ventrikel  leer.  Hypertrophie  mit 
Dilatation   des   linken  Herzens,  parenchymatöse  Nephritis. 

Charcot  und  Bouchard  1.  c.  Obs.  25.  51jährige  Frau  mit  alter 
rechtsseitiger  Hemiplegie ,  erleidet  einen  apoplectischen  Anfall,  wird  links- 
seitig gelähmt  (im  Orig.  steht  wohl  irrthümlicli  rechts),  epileptiforme 
Krämpfe  stellen  sich  ein .  Tod  am  nächsten  Tage.  Frischer  Blutherd  im 
rechten  Centrum  ovale  mit  Perforation  in  den  Seitenventrikel.  Symmetrisch 
liegt  ein  ockerfarbiger  Herd  in  der  linken  Hemisphäre  mit  evidenter  Perfo- 
rationsnarbe der  Ventrikelwand.  Sehr  zahlreiche  miliare  Aneurysmen, 
mehrere  rupturirte  in  den  Wänden  des  frischen  Herdes.  Basalarterien  nur 
stellenweis    atheromatös,    Herz    normal. 

lidem  Obs.  61.  (30jährige  Frau.  Seit  G  Mon.  bestehende  links- 
seitige Hemiplegie ,  ockerfarbiger  Herd  mit  gelblichem ,  flüssigem  Inhalt 
im  Schweifkern  und  Sehhügel  der  rechten  Hemisphäre.  Der  Herd 
öffnet  sich  in  den  Seitenventrikel,  die  CommunicationsöfFnung  ist  durch  ein 
gelbliches  Oerinnsel  verstopft.  Einige  Miliaraneurysmen  in  den  Windungen. 
Arterien  der  Basis  wenig  atheromatös,  Herz  dilatirt,  vielleicht  etwas  hyper- 
trophisch,  Nieren  gesund. 

Abgesehen  von  diesen  2  finden  sich  unter  den  7  7  Beobachtungen 
von  Charcot  und  Bouchard  noch  16  mit  Perforation.  Bei  9  davon 
erfolgte  der  Tod  im  Laufe  desselben  oder  des  nächsten  Tages  und  zwar 
bei  einem ,  bei  welchem  das  Blut  in  den  4.  Ventrikel  gedrungen  war, 
schon  in  20  Minuten.  Die  übrigen  lebten  3,  4,  5,  7,  9,  9  und  12  Tage. 
Bei  3,  sämmtlich  Tod  am  ersten  Tage,  trat  sogleich  Resolution  oder  Lähmung 
aller  4  Extremitäten  hervor.  Bei  2  (1  Tag  und  34  St.)  finden  sich 
Krämpfe  angegeben,  und  zwar  einmal  mit  der  Bezeichnung  als  epileptiform, 
einmal  als  convulsivische  Stösse  der  Oberextremitäten ,  jedoch  einseitig 
stärker.      4   mal  bestand  neben   der  Hemiplegie   zugleich   Conti-actur. 

Die  Blutungen  in  die  GelDilcle  der  hinteren  Scliädelgrnbe 
treten  oft  unter  einem  Insult  ein,  welcher  mit  dem  geschilderten  Effecte 
der  Perforation  in  die  Ventrikel  vollkommen  übereinstimmt.  Ver- 
hältnissmässig  häufig  aber  kommt  es  gerade  hier  nicht  zur  Be- 
wusstlosigkeit,  der  sonstigen  Haupterscheinung  des  Insultes,  sondern 
es  ist  vielmehr  das  plötzliche  Einsetzen  sehr  schwerer,  direct  das 
Leben  bedrohender  Symptome  bei  erhaltenem  Bewusstsein ,  welche 
hier  den  Insult  ersetzt.  Durch  die  Eigenthümlichkeit  der  Localität 
wird  dies  leicht  verständlich.  Die  Respiration  wird  keuchend,  be- 
schleunigt, mit  forcirter  Exspirationsphase,  oder  im  Gegentheil  ver- 

Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehimkrankheiten.  II.  4 


50  WerkeCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

langsanit,  senfzencl  und  miregelmässig.  Der  Puls  leidet  im  All- 
gemeinen später  und  in  geringerem  Grade  als  die  Respiration. 
Das  Gesiclit  wird  livide,  die  Züge  verfallen ,  subjectiv  besteht  das 
Gefühl  grosser  Beklemmung  und  Todesangst.  Die  Hauttemperatur 
wird  oft  allgemein  erhöht,  profuser  Schweiss  bricht  über  den 
ganzen  Körper  aus ,  wiederholtes  Erbrechen  stellt  sich  ein.  Dazu 
kommt  häufig  eine  allgemeine  Resolution  des  Rumpfes  und  der 
Glieder ,  Aufhebung  der  Articulation  und  des  Schlingvermögens 
und  andere  Herdsjmptome.  Unter  diesen  verdient  eine  Ver- 
engerung der  Pupillen  bis  auf  Stecknadelkopfgrösse  schon  hier 
Erwähnung,  weil  sie  in  den  Fällen  aufgehobenen  Sensoriums  und 
verlangsamter  Respiration  leicht  zur  fälschlichen  Annahme  einer 
Morphiumvergiftung  führen  kann ,  eine  Möglichkeit  des  diagno- 
stischen Irrthums ,  auf  welche  besonders  englische  Autoren  auf- 
merksam gemacht  haben.  Die  bei  Gelegenheit  der  Perforation  in 
die  Ventrikel  schon  erwähnten  Secretionsanomalien  sind  bei  den 
meisten  Fällen  dieser  Art  anzutreffen. 

§.  39.     Die  Herd  Symptome  der  HiriiMutimg. 

Nach  der  Theil  I  S.  284  gegebenen  Darstellung  haben  wir 
directe  und  mdirecte  Herdsjmptome  zu  unterscheiden.  Nur 
die  ersteren  sind  wirklich  der  Ausdruck  eines  grob  nachweis- 
baren Verlustes  an  Nervensubstanz ,  ein  dauernder ,  irreparabler 
Defect,  der  höchstens  im  günstigen  Falle  mit  der  Zeit  durch  Ein- 
tritt anderer  Nervenelemente ,  die  erst  eingeübt  werden  müssen, 
zwar  nicht  compensirt,  aber  einigermaassen  verdeckt  werden  kann. 
An  sich  ist  der  Functions ausf all,  wie  der  anatomische  Substanzverlust, 
ein  definitiver. 

Die  indirecten  Herdsjmptome  sind  die  Folge  der 
localen  ti-amnatischen  Beschädigung  der  Hirnsubstanz  in  der  Um- 
gebung des  Blutherdes ,  sie  hängen  daher  sowohl  an  In-,  als 
Extensität  von  der  Höhe  des  traumatischen  Momentes  ab ,  unter 
dem  die  Blutung  entstand.  Da,  wie  unsere  Darstellung  ergeben 
hat,  ein  erhebliches  ti-aumatisches  Moment  der  grossen  Mehrzahl 
der  Hirnblutungen  zuzuerkennen  ist,  so  ist  auch  nicht  zu  verwundern, 
dass  ebenso  oft  eine  gewisse  Intensität  und  vor  allen  Dingen  Ex- 
tensität der  indirecten  Herdsymptome  wiederkehrt  und  ein  ziemlich 
gleichförmiges  khnisches  Bild ,  das  der  Hemiplegie  mit  Hemianae- 
sthesie  resultirt.  Es  wird  eben,  sobald  ein  gewisser  Werth  des 
traumatischen     Momentes     erreicht     wird ,    verhältnissmässig     uner- 


WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  51 

lieblich  sein ,  welches  der  nächste  Ausgangspunkt  der  Wirkungen, 
die  am  schwersten  beschädigte  Gehirnstelle  ist,  da  doch  die  ganze 
Hemisphäre  eine  ihre  Function  zeitweilig  aufhebende  Beschädigung 
erleidet. 

Ein  ähnliches  Verhältniss  müssen  wir  als  für  die  Entstehung 
des  Insultes  und  speciell  der  Bewusstlosigkeit  maassgebend  an- 
nehmen; es  fragt  sich,  ob  es  vielleicht  gerade  dieselbe  Höhe  des 
traumatischen  Momentes  ist,  welche  zur  Bewusstlosigkeit  und  welche 
zur  indirecten  Hemiplegie  führt.  A  priori  freilich  müsste  man 
glauben ,  dass  zur  Bewusstlosigkeit ,  einer  unzweifelhaft  über  beide 
Hemisphären  verbreiteten  Functionsstörung,  ein  höherer  Werth  des 
traumatischen  Momentes  erforderlich  sein  müsste ,  als  zur  indirecten 
Hemiplegie  und  Hemianaesthesie,  welche  letztere  nur  die  Functions- 
hemmung  einer  Hemisphäre  bedeutet.  Der  Insult  müsste  dann 
stets  eine  indirecte  Hemiplegie  zurücklassen ,  letztere  aber  könnte 
auch  ohne  den  Insult  eintreten.  Gegen  diese  Auffassung  spricht 
jedoch  die  Erfahrung,  dass  ausnahmsweise  Insulte  vorkommen,  ohne 
dass  indirecte  Hemiplegie  oder  überhaupt  Herdsymptome  beobachtet 
werden,  während  freilich  die  Mehrzahl  der  Fälle  unserer  Erwartung 
entspricht.  Möglicher  Weise  beruhen  diese  Ausnahmen  auch  nur 
auf  mangelhafter  Feststellung  etwa  vorhandener  Hemiplegie  während 
der  Dauer  der  Bewusstlosigkeit.  Unzweifelhaft  ist  es  aber,  dass  die  den 
Insult  überdauernden  Symptome  bisweilen  nicht  die  Form  der  Hemi- 
plegie und  Hemianaesthesie  besitzen ,  sondern  Monoplegien  dar- 
stellen, oder  noch  häufiger  Aphasie,  bei  linksseitigem  Sitze  der 
Blutung.  Diese  Erfahrungen  nöthigen  zu  dem  Schlüsse,  dass  bei 
gleicher  Höhe  des  traumatischen  Momentes  die  Bedingungen  für 
den  Insult  und  für  die  Erscheinung  der  indirecten  Hemiplegie  doch 
verschieden  sind.  Man  wird  dem  thatsächlichen  Verhalten  am 
nächsten  kommen,  wenn  man  die  Hypothese  macht,  dass  für  den 
Insult  die  Höhe  des  traumatischen  Momentes  das  allein  Maassgebende 
ist,  die  indirecte  Hemiplegie  dagegen  ausserdem  noch  in  einer  ge- 
wissen Abhängigkeit  von  der  Localität  steht,  indem  sie  um  so 
leichter  zu  Stande  kommt,  um  so  ausgeprägter  und  hartnäckiger 
ist,  je  weiter  abwärts  von  der  Rinde  aus  gerechnet  die  Blutung 
sitzt.  Diese  Erklärungsweise  steht  mit  den  Thatsachen  vollständig 
im  Einklang,  wonach  beispielsweise  Blutungen  im  Sehhügel,  die 
ohne  Insult  entstanden  sind,  eine  sehr  schwere  indirecte  Hemijilegie 
zurücklassen  können ,  andererseits  bei  Blutungen  im  Mantelgebiete 
und    besonders  in  den  Windungen  ein  schwerer  und  langdauernder 

4* 


52  WerXICKE,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiteu. 

Insult  beobaclitet  wird,  die  darauf  folgende  indirecte  Hemiplegie 
aber  niu'  geringen  Grades  und  von  kurzer  Dauer  zu  sein  braucht. 
Wenn  schon  die  reine  Empirie ,  d.  h.  die  Vergleichung  und  Ab- 
tragung des  casuistischen  Materials,  zu  dieser  Auffassung  nöthigt, 
so  erscheint  sie  bei  näherer  Betrachtung  auch  theoretisch  gut  be- 
gründet. Man  mag  sich  nämlich  von  dem  Schwinden  des  Bewusst- 
seins  eine  Vorstellung  machen,  welche  man  will,  immer  wird  dabei 
unerlässlich  sein,  dass  von  dem  ausgedehnten  Organe  des  Bewusst- 
seins ,  der  Hirnrinde ,  ein  verhältnissmässig  grosser  Theil  in  den 
Bereich  der  traumatischen  Wirkung  fällt ,  und  es  ist  ersichtlich, 
dass  für  diese  Frage  des  Umfanges  der  Sitz  des  Herdes  nur  wenig 
ins  Gewicht  fällt,  da  bei  ganz  verschiedenem  Sitze  gleich  umfäng- 
liche Bezirke  der  Hirnoberfläche  unter  den  Wirkungskreis  des 
Trauma's  fallen  können.  Dagegen  beruht  die  indirecte  Hemiplegie 
sowie  die  indirecten  Herdsymptome  überhaupt  wesentlich  auf  dem 
Orte,  der  von  dem  Trauma  betroffen  worden  ist,  sie  ist  der  Aus- 
druck des  localen  Insultes ,  einer  mechanischen  Läsion  der  Gehirn- 
substanz ,  die  sich  in  einem  gewissen  Umkreise  von  dem  Orte  der 
Läsion  in  allmählich  abnehmender  Stärke  geltend  macht  und  dem 
entsprechend  die  Function  der  benachbarten  Gehirnsubstanz  zu 
einem  Theile  dauernd  vernichtet,  zu  einem  anderen  für  längere 
Zeit  und  wieder  zu  einem  anderen  nur  ganz  vorübergehend  sus- 
pendirt.  Giebt  uns  die  Bewusstlosigkeit  von  dem  allgemeinen 
Trauma  eine  Vorstellung ,  so  veranschaulichen  die  indirecten  Herd- 
sjmptome  das  locale  Trauma  des  Geliirns.  Bei  gleicher  Höhe  des 
traumatischen  Momentes  und  gleich  grossem  Wirkungskreise  einer 
Blutmag  wird  demnach  das  eine  Mal  eine  Monoplegie  oder  Aphasie, 
das  andere  Mal  eine  Hemiplegie  mit  Hemianaesthesie  resultiren, 
je  nachdem  die  Blutung  den  Windungen  oder  dem  Hirnschenkel 
näher  liegt  und  damit  ein  kleinerer  oder  ein  grösserer  Theil  des 
Projectionssystems  in  den  Bereich  des  traumatischen  Wirkmigs- 
kreises  gelangt.  Die  indirecten  Herdsymptome  werden  aus  diesem 
Grunde  eine  bei  weitem  feiner  abgestufte  Scala  für  die  traumatische' 
Wirkung,  welche  das  Gehirn  erfahren  hat,  abgeben  müssen  als 
das  innerhalb  weniger  Intensitätsgrade  schwankende  Symptom 
der  Bewusstlosigkeit  und  der  Allgemeinerscheinungen  überhaupt, 
und  es  ist  zu  erwarten ,  dass  gerade  das  genauere  Studium  der  in- 
directen Herdsymptome ,  der  Art  und  Weise  und  der  zeitlichen 
Aufeinanderfolge  ihrer  Rückbildung  uns  die  genauesten  Aufschlüsse 
über  die  Localisation  der  Gehirnfunctionen  und  die  Bedeutung  jedes 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  53 

einzelnen  Herclsymptomes  geben  werden ,  sobald  nur  die  in  dem 
ersten  Theile  dieses  Werkes  gegebene  Anleitung  zur  Untersuchung 
von  Gehirnkranken  allgemeineren  Eingang  gefunden  hat. 

Wie  es  jetzt  steht,  ist  leider  über  die  Rückbildung  und  die  natür- 
liche Gruppirung  der  indirecten  Herdsymptome  nur  äusserst  wenig  be- 
kannt. So  unterscheidet  H.  Jackson*)  drei  Grade  der  Hemi- 
plegie, wovon  der  erste  und  leichteste  die  häufigsten  Fälle  umfasst, 
wo  die  Lähmung  nicht  vollständig  ist,  aber  die  willküi'lichsten  Be- 
wegungen am  meisten  leiden.  Für  diesen  Umstand  hat  Broad- 
bent  eine  Erklärung  gegeben,  die  wir  acceptiren  können,  dass 
nämlich  die  willkürlichsten  Bewegmigen  zugleich  diejenigen  seien, 
welche  ausschliesslich  von  einer  Hemisphäre  aus  innervirt  würden. 
Hierbei  ist  die  Sprache  betheiligt,  das  Gesicht  schief,  die  Zunge 
wird  schief  hervorgestreckt,  der  Arm  stärker  als  das  Bein 
betroffen  und  am  Arm  wieder  die  Hand  mehr  gelähmt  als 
die  Massenbewegungen  des  Gliedes.  Ein  zweiter  Grad  der 
Hemiplegie  entspricht  Läsionen,  die  nach  Umfang  und  Plötz- 
lichkeit als  schwerere  zu  bezeichnen  sind.  Hier  ist  die 
Lähmung  stärker,  die  Muskeln  der  Schulter ,  des  Beckens  und  des 
Rumpfes  werden  mit  gelähmt,  es  besteht  Deviation  des  Kopfes  imd 
der  Augen  oder  nur  der  Augen.  Die  Deviation  pflegt  sich  zuerst 
zurückzubilden ,  sie  ist  aber  insofern  ein  schlechtes  Omen ,  als 
sie  das  Zurückbleiben  eines  hohen  Grades  von  Hemiplegie  an- 
kündigt. Der  dritte  und  schwerste  Grad  bedingt  Resolution  auch 
der  auf  der  gleichen  Körperseite  liegenden  Extremitäten ,  geht  also 
über  die  Hemiplegie  hinaus  und  zeichnet  sich  überdies  durch  das 
Auftreten  schwerer,  das  Leben  bedrohender  Symptome  von  Seiten 
des  Herzens  imd  der  Arterien  aus.  Man  sieht  aus  dieser  Dar- 
stellung, dass  sie  sich  wesentlich  auf  die  indirecte  Hemiplegie  be- 
zieht. Auch  Bastian*)  giebt  von  der  acut  entstandenen  Hemi- 
plegie ,  die  bei  Blutungen  und  Erweichungen  vorkommt ,  ein  all- 
gemeines klinisches  Bild.  Er  rechnet  dazu  eine  leichte  Schwer- 
fälligkeit der  Sprache,  Schlaffheit  der  Muskulatur  auf  der  Seite 
der  Hemiplegie  und  eine  geringe  Temperaturerhöhung  der  gelähmten 
Seite ,  die  selten  mehr  als  1  "^  F.  (^/g  °  C.)  betrage.  Ausser  der 
Hemiplegie  besteht  auch  Anaesthesie  der  gelähmten  Körperseite, 
die  in  den  leichteren  Fällen  nur  an  den  Extremitäten  ausgesprochen, 

*)  Clin,  lecüire  on  a  case  of  hemiplegia.  Brit.  med.  Joiirn.  Jiüy  18.  25.,  1874. 
**)   Clin,    lectnres    on    the    common  form    of  paralysis    from    braiu    disease. 
Lancet,  April  25  ff.   1874. 


54  WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

im  Gesicht  und  am  Rmxipfe  dagegen  wenig  markirt  ist.  Ueber  die 
Rückbildung  finden  wir  bei  diesem  Autor'  folgende  Angaben.  Die 
Sprache  verliert  nach  einigen  Tagen  oder  höchstens  1  bis  2  Wochen 
die  Schwerfälligkeit ,  auch  die  Zunge  wird  bald  wieder  gerade 
heraus-  gestreckt.  Meist  in  1  bis  2  Tagen,  höchstens  in  1  bis 
2  Wochen  kehrt  die  Sensibilität  zurück ,  während  das  sub- 
jective  Taubheitsgefühl  länger  dauern  kann.  Die  Tempe- 
ratur der  gelähmten  Glieder  sinkt  bald  und  wird  sogar 
leicht  etwas  niedriger,  auch  subjectiv  und  objectiv  kälter,  als 
die  der  gesunden.  Die  Gesichtslähmung  ist  dauerhafter.  Kur 
selten  bleibt  nach  dem  ersten  oder  zweiten  Tage  nach  dem  An- 
falle noch  eine  Schwäche  im  Orbitalgebiete  des  Facialis  zurück. 
Am  letzten  verschwindet  die  Lähmung  der  Glieder.  In  allen 
Fällen  nicht  absoluter  Lähmung  leidet  der  Arm  mehr  als  das  Bein 
und  die  entfernteren  Gelenke  mit  den  complicirteren  Bewegungen 
mehr  als  die  näheren  und  einfacheren,  und  entsprechend  länger 
dauert  auch  die  Lähmung.  Das  abweichende  Verhalten,  dass  sich 
der  Arm  eher  besserte  als  das  Bein,  kam  imter  200  Hemiplegien 
nur  6  mal  vor.  Je  später  die  Rückkehr  der  Beweglichkeit 
an  den  Extremitäten  sich  bemerkbar  macht ,  desto  ungüns- 
tiger ist  die  Aussicht  auf  Wiederherstellung ;  als  den  spätesten 
Termin  für  das  Bein  betrachtet  Bastian  einen  Zeitraum  von  3 
bis  4  Wochen.  Endlich  verdanken  wir  noch  Gowers*)  die  An- 
gabe, dass  dem  apoplectischen  Anfalle  regelmässig  eine  Hemiopie 
der  entsprechenden  Seite  folge,  welche  sich  gleichzeitig  mit  oder 
bald  nach  der  Deviation  der  Augen  zurückbilde. 

Man  sieht  aus  diesen  Angaben ,  dass  ihnen  die  Vorstellung 
eines  Durchschnittsbildes  der  Hemiplegie  zu  Grunde  liegt,  welches 
trotz  gewisser  Modificationen  in  den  Hauptzügen  sich  immer  gleich 
bleibt ;  die  auffälligsten  Verschiedenheiten,  welche  dasselbe  darbietet, 
werden  von  den  genannten  Autoren  auf  eine  verschiedene  Litensität 
oder  verschiedene  Stadien,  nicht  aber  auf  eine  verschiedene  Locali- 
sation  der  Hemiplegie  bezogen.  Bei  unseren  jetzigen  Kenntnissen  von 
der  Physiologie  des  Gehirns  (vergl.  Th.  I,  die  anatomisch  -  physio- 
logische Einleitung)  kann  diese  auf  dem  Boden  der  Empirie  er- 
wachsene Anschauung  nur  damit  begründet  werden,  dass  das  ge- 
wöhnlich beträchtliche  Trauma  der  Hirnblutung  sich  in  seiner  Wirkung 
so   weit  über  den   eigentlich  betroffenen  Ort  hinaus  erstreckt,    dass 


^)  Brit.  med.  Journ.  Nov.  24.  1877. 


WerNICKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 


55 


es  die  Function  einer  ganzen  Hemisphäre  oder  die  ganze  Leitung 
zu  ihr  zeitweilig  aufhebt.  Dies  zeigt,  wie  sehr  unsere  Lehre  von 
der  indirecten  Hemiplegie  mit  längst  anerkannten  Thatsachen  der 
Erfahrung  in  Einklang  steht  und  dass  sie  weiter  nichts  ist,  als  die 
feste  Formulirung  eines  gewissen,  stets  wiederkehrenden  Zusammen- 
hanges von  Erscheinungen.  Man  hat  in  Verkennung  dieser  Ver- 
hältnisse versucht,  die  grosse  Uniformität  des  klinischen  Bildes  der 
Hirnblutungen  dadurch  zu  erklären,  dass  sie  in  der  grossen  Mehr- 
zahl der  Fälle  den  gleichen  Sitz,  nämlich  in  den  Stammganglien 
hätten.  Unseren  Ausführungen  gegenüber  erscheint  es  überflüssig, 
diese  Auffassung  noch  besonders  zu  widerlegen. 

Wie  schon  allgemein  anerkannt,  ist  die  Hemiplegie  bei  Hirn- 
blutungen in  der  ersten  Zeit  auch  von  einer  Herabsetzung  des  Ge- 
fühls begleitet;  da  darunter  meist  die  SchmerzempfindliChkeit  ver- 
standen ist ,  welche  sonst  bei  Hemisphärenläsionen  am  spätesten 
leidet,  so  lässt  sich  erwarten,  dass  alle  Qualitäten  des  Hautgefühles 
imd  das  Muskelgefühl  einer  Körperhälfte,  wo  man  darauf  genauer 
untersuchen  kann,  auch  betroffen  sein  werden.  Dass  ausserdem 
auch  Hemiopie  zugegen  ist,  ist  vonGowers,  (s.  oben)  schon  con- 
statii't.  Es  besteht  die  höchste  Wahrscheinlichkeit  dafür,  dass  die 
übrigen  Leitungen  der  halbseitigen  Gefühlsbahn  in  der  gleichen 
Weise  betroffen  sind  und  demnach  die  indirecte  Hemiplegie  ge- 
wöhnlich mit  indirecter  Hemianaesthesie  zusammengeht,  obwohl  von 
Bastian  ausdrücklich  angegeben  wird,  dass  der  Geruch  und  Geschmack, 
von  H.  Jackson  ausserdem,  dass  das  Gehör  durch  Läsionen  der 
grossen  Hemisphären    nie   in  Mitleidenschaft  gezogen  werden. 

Auch  gewisse  trophische  Störungen  kommen  bei  der  in- 
directen Hemiplegie  zur  Beobachtmig,  wenigstens  erscheinen  sie  eben 
so  unabhängig  von  dem  Sitze  der  Blutung,  wie  die  übrigen  Herd- 
erscheinungen. Hierhin  gehören  der  maligne  Decubitus  imd  die 
acuten  Gelenkentzündungen  auf  der  gelähmten  Seite. 

Der  maligne  Decubitus  ist  eines  der  gesichertsten  Bei- 
spiele von  Gewebsalterationen,  die  direct  unter  nervösem  Einflüsse 
entstehen,  und  unterscheidet  sich  von  dem  gewöhnlichen  Decubitus 
nicht  allein  durch  seinen  Sitz  und  Verlauf,  sondern  auch  dadurch, 
dass  er  auftreten  kann,  ohne  dass  überhaupt  ein  Druck  eingewirkt 
hat.       C  h  a  r  c  0 1 ,  *)     welcher     zuerst    die    trophische    und     absolut 

*)  Note  sur  la  formation  rapide  d'une  eschare  k  la  fesse  du  cote  paralys^ 
dans    rhemiplegie    recente  de  cause  "cerebrale.  Arch.  de  physiol.  I,  p.  308 — 314. 


56  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

maligne  Natur  dieser  Affection  erkannt  hat,  schildert  ihren  Verlauf 
in  folgender  Weise :  Gewöhnlich  am  zweiten  bis  vierten  Tage  nach 
dem  Anfall,  selten  früher,  manchmal  später  bildet  sich  ein  gerötheter, 
diffus  begrenzter  grosser  Fleck  auf  der  Glutaeengegend  der  ge- 
lähmten Seite ,  unter  Fingerdruck  schwindend.  Darauf  entwickelt 
sich  innerhalb  eines  oder  zweier  Tage  ein  scharf  abgegrenzter 
dunkel-violetter  ecchymotischer  Fleck  in  der  centralen  Partie  der 
diffusen  Röthe,  4 — 5  Cm.  nach  aussen  von  der  Interglutaeal- 
farche  und  3 — -4  Cm.  unter  einer  von  dem  oberen  Ende  dieser 
Furche  gezogenen  Horizontalen.  Dieser  Fleck  hat  zunächst  nur 
2 — 3  Cm.  Durchmesser,  er  lässt  sich  durch  Druck  nicht  mehr  be- 
seitigen. Nun  hebt  sich  die  Epidermis  blasenförmig  ab ,  ein 
nässendes ,  von  violetten  Flecken  durchsetztes  Corium  kommt  zu 
Tage ,  diese  Flecken  vergrössern  sich  rapide ,  fliessen  zusammen, 
der  Process  gewinnt  nach  allen  Richtungen  an  Ausdehnung ,  und 
nach  einigen  Tagen  hat  sich  ein  runder ,  bis  zu  6 — 7  Cm.  Durch- 
messer haltender,  brauner,  trockener  Brandschorf  gebildet,  der  ent- 
weder an  den  Rändern  sich  demarkirt,  oder  von  diffus  phlegmo- 
nösem Gewebe  umgeben  ist.  Meist  kommt  es  nicht  so  weit, 
sondern  der  Tod  tritt  vorher,  oft  schon  zm-  Zeit  der  Bildung  des 
ekchymotischen  Fleckes  ein.  Unter  28  Fällen  plötzlich  einsetzender 
Hemiplegie ,  welche  einen  ungünstigen  Ausgang  nahmen ,  kam 
16  mal  dieser  Process  auf  der  gelähmten  Hinterbacke  zur  Ent- 
wickelung,  4  mal  zwar  auch  auf  der  anderen,  jedoch  auf  der 
gelähmten  früher  und  tiefer,  nur  1  mal  auf  beiden  Seiten  gleich- 
zeitig und  in  gleichem  Grade,  während  in  7  Fällen  dieses  Symptom 
ganz  fehlte.  In  keinem  Falle  sah  C  h.  diese  trophische  Störung 
anders  als  mit  dem  Tode  enden.  Auch  wo  bisher  schwere  Symp- 
tome gefehlt  hatten ,  in  Fällen  z.  B. ,  in  welchen  die  Hemiplegie 
ohne  Insult  eingetreten,  im  Anfang  unvollständig  war  mid  sich  erst 
allmählich  ausbildete,  war  dies  der  Fall.  Im  Allgemeinen  tritt 
diese  Schorfbildung  mehrere  Tage  vorher  als  das  verhängnissvolle 
Steigen  der  Rectaltemperatur  auf  über  39  °  ein  und  ist  daher 
ein  um  so  werthvoUeres  prognostisches  Symptom.  Der  Glutaeal- 
schorf  gehört  nur  der  frischen  Hemiplegie  an.  In  den  21  Be- 
obachtungen Charcot's  trat  der  Tod  am  dritten  bis  zwanzigsten 
Tage  ein. 

Eine  andere  trophische  Störmig,  welche  ebenfalls  an  die  frische 
Hemiplegie  gelaiüpft  ist,  ist  eine,  meist  trockene,  Entzündung  der 


WeeNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  57 

Gelenke*)  auf  der  gelähmten  Seite.  Dieselbe  ist  nicht  E"olge  der 
Immobilität,  da  sie  manchmal  erst  auftritt,  wenn  die  Beweglichkeit 
wieder  hergestellt  ist,  meist  auch  die  Hemiplegie  zu  frischen  Datums 
ist.  Sie  verräth  sich  durch  lebhafte  Schmerzen,  die  spontan  in 
den  Gelenken  auftreten ,  continuirlich ,  besonders  aber  bei  Be- 
wegungen sehr  lebhaft  sind.  Die  betroffenen  Gelenke  sind  druck- 
empfindlich und  oft  auch  geschwollen  imd  geröthet,  bei  der  Section 
zeigt  sich  die  Synovia  geröthet,  lebhaft  injicirt,  geschwollen  und 
zottig.  Bisweilen  kommt  es  auch  zu  serösem  Erguss  imd  Bildung 
fibrinöser  Concretionen  in  der  Gelenkhöhle.  Oft  bleibt  die  Läsion 
latent,  selbst  bei  sehr  erheblichen  Veränderungen  der  Gelenke.  Eine 
Entzündung;  der  benachbarten  serösen  Sehnenscheiden  kann  sich  dazu 
gesellen.  Diese  Gelenkveränderung  ist  von  der  spät  nach  alten  Hemi- 
plegien in  Folge  der  Immobilität  auftretenden  durchaus  verscliieden. 
Sie  beginnt  nach  Charcot's  Erfahrungen  nicht  vor  dem  12.  Tage, 
meist  3 — 6  Wochen  nach  dem  Anfalle.  Wenn  sie  später  eintritt, 
so  schliesst  sie  sich  gern  an  anderweitige  Verschlimmerungen  des 
Allgemeinbefindens,  seien  es  Nachschübe  von  Seiten  des  Gehirns, 
seien    es   Entzündungen    innerer    Organe  u.  dergl.  m.,  an. 

Der  Process,  der  die  Hemiplegie  verschuldet,  ist  für  diese 
trophischen  Störungen  relativ  unwesentlich,  auch  bei  Tumoren 
können  sie  sich  entwickeln.  Die  Gelenkentzündung  jedoch  wird 
nach  Charcot  am  häufigsten  bei  Erweichungen  beobachtet.  Da 
Blutungen  und  Erweichungen  die  Ursachen  der  meisten  Hemiplegien 
sind,  so  mussten  die  trophischen  Störungen  in  der  Symptomatologie 
zunächst  der  Hirnblutung  ihre  Stelle  finden.  Zu  erwähnen  ist  noch 
die  Angabe  Bastians,**)  dass  sie  mit  Vorliebe  die  Läsionen  der 
rechten  Hemisphäre  begleiten. 

Kehren  wir  zu  den  Theilerscheinungen  der  motorischen  Hemi- 
plegie zurück,  so  haben  wir  noch  das  merkwüi'dige  Factum  zu  er- 
wähnen, dass  gewisse  Herdsymptome  immer  nur  als  indirect  be- 
dingte vorzukommen  scheinen  und  zwar  vorübergehend  die  schweren 
Fälle  von  Hirnblutung  begleiten,  aber  nicht  als  dauernder  Defect 
Jahre  lang  bestehen  bleiben,  wie  andere  directe  Symptome.  Be- 
sonders auffallend  und  der  Kenntnissnahme  werth  ist  dies  bei  der 
conjugirten    Augen-    und    Kopfablenkung,    welches    Symptom    des- 


*)  Charcot.     Sur  quelques  arthropathies  qui  paraissent  dependre  d'une 
l^sion  du  cerveau  on  de  la  moelle  epiniere.  11  art.     Arch.  de  physiol.  I.  p.  379. 
**)  1.  c. 


o8  WerxiCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiteu. 

Tvegeii  auch  in  viel  geringerem  Grade  als  jedes  andere  Herdsvmptom 
mit  der  Localität  einer  Blutung  in  Beziehung  gebracht  werden 
kann.  Obwohl  Fälle  vorliegen,  in  welchen  es  längere  Zeit  be- 
standen hat,  ist  doch  kein  einziger  gewährleistet,  wo  zugleich  die 
Allgemeinerscheinuugen  in  dem  Maasse,  "^^ie  es  sonst  zu  sein  pflegt, 
gewichen  wären,  vielmehr  wü'd  eine  beträchtliche  Abnalrme  der  In- 
telligenz oder  Benommenheit  des  Sensoriums  in  den  Fällen  der  Art 
berichtet.  GrewöhnHch  ist  die  conjugirte  Ablenkung  der  Augen  und 
des  Kopfes  eme  Begleitersclieinimg  des  schweren  apoplectischen  In- 
sultes und  überdauert  diesen  nur  kurze  Zeit.  In  einer  Eeihe  von 
Fällen  T^Tii'de  sie  aber  auch  beobachtet,  wo  die  Aligemeinerschei- 
uungen  verhältnissmässig  gering  waren ,  oder  auch,  wie  beim  lang- 
samen Insult,  erst  allmähhch  zu  voller  Höhe  anwuchsen,  und  hier 
hielt  sie  mit  dem  Eintreten  der  Hemiplegie  gleichen  Scliritt.  Gerade 
in  den  Fällen  der  letzteren  Art  war  das  Symptom  besonders  an- 
dauernd, und  für  sie  lässt  sich  auch  eine  gewisse  locale  Bedeutung, 
wie  sie  von  Landouzy'^)  dem  Symptom  überhaupt  zugeschrieben 
wird .  nicht  in  Abrede  stellen ;  es  war  dabei  meist  das  untere 
Scheitelläppchen  betroffen.  Aus  diesem  Umstände  und  daraus, 
dass  es  in  den  anderen  Fällen  einem  sehr  erheblichen  trauma 
tischen  Momente  seine  Entstehung  verdankt,  erklärt  sich  die  Er- 
fahrung H.  Jackson's,**)  dass  die  Hemiplegie,  welche  davon  bei 
ihrer  Entstehung  begleitet  wurde,  meist  Bestand  hat.  Die  schliess- 
hch  immer  erfolgende  Ausgleichung  der  seitlichen  Ablenkimg  der 
Augen  und  des  Kopfes  muss,  wie  schon  in  dem  semiotischen  Ab- 
schnitte ausgeführt  wurde,  damit  erklärt  werden,  dass  die  betreffende 
Bewegimg  niclit  unter  dem  ausschhesslichen  Einfluss  der  gekreuzten, 
sondern  auch  der  gleichseitigen  Hemisphäre  steht ,  welche  letztere 
dann  flu'  die  erstere  eintritt.  Der  wirkliche  Defect  kann  daher  nur 
bei  doppelseitigen  Herden  in  Erscheinung  treten,  imd  es  wird  dann 
eine  doppelseitige  Lähmung  aller  Augenmuskeln  resulth'en  in  der- 
selben Weise,  wie  die  Bulbärerscheinimgen  im  Gebiete  der  Zunge 
und  des  Facialis  bei  doppelseitigen  Herden  zu  Stande  kommen. 

Hieran  schliessen  sich  die  äusserst  spärlichen  Beobachtimgen 
einseitiger  Oculomotoriuslähmung,  bald  blos  des  Levator  palpebrae, 
bald  auch  anderer  Zweige ,  welche  auf  der  Seite  der  Hemi- 
plegie bei  der  Hirnblutung  berichtet  werden.  Trotz  aller  Selten- 
lieit   ist    ihr  Vorkommen   und    ausnahmsweise    selbst    längeres    Be- 

*)  De  la  deviation  conjuguee  etc.    Progres  med.   36 — 49.    1879. 
**)  I.  c. 


Wernicke,  Lehrbiich  der  Gehiinkrankheiten.  59 

stehen  gewährleistet ,  und  zwar  mit  Vorliebe  wieder  bei  Läsionen 
des  unteren  Scheitelläppchens.  Die  grosse  Seltenheit  des 
Symptoms  selbst  in'  Fällen  schwerer  indirecter  Hemiplegie 
nöthigt  -jedoch  zu  der  Annahme ,  dass  es  von  individuellen ,  nicht 
bei  allen  Individuen  gleich  entwickelten  Verhältnissen  der  Leitung 
abhängt. 

Sonst  erhalten  die  meisten  indirecten  Hemiplegien  auch  da- 
durch ein  etwas  verschiedenes  Gepräge,  dass  die  indirecten  Herd- 
Symptome  nicht  in  dem  Intensitätsgrade  ausgebildet  sind,  wie  die 
directen,  durch  wirklichen  Ausfall  von  Gehirnsubstanz  verm'sachten. 
So  ist  die  halbseitige  Anaesthesie  in  sehr  verschiedenen  Graden 
entwickelt  und,  wo  sie  den  höchsten  Grad  besitzt,  gewöhnlich  direct 
verursacht.  Auch  die  von  Gowers  nachgewiesene  indirecte  Hemi- 
opie  braucht  nicht  gerade  eine  totale  Amaurose  der  betr.  Gesichts- 
feldhälften zu  sein,  sondern  kann  in  Amblyopie  *)  derselben  bestehen  ; 
sie  zeichnet  sich  überdies  durch  ihr  rasches  Verschwinden  aus, 
so  dass  eine  etwas  länger  dauernde  und  dann  noch  ausgeprägte 
Hemiopie  gewöhnlich  als  directes  Herdsymptom  aufzufassen  sein 
wird. 

Nicht  selten  treten  gleichzeitig  in  beiden  Hemisphären  mid  bis- 
weilen sogar  an  migefähr  symmetrischen  Stellen  derselben  Blutungen 
ein.  Aus  unseren  Bemerkungen  über  die  indirecte  Hemiplegie  wird 
es  erklärlich,  dass  dann  meist  ein  sehr  schweres  Krankheitsbild 
entsteht,  bei  welchem  Lähmmig  aller  Extremitäten,  bisweilen  von 
Contractur  begleitet,  sowie  die  doppelseitige  Betheiligung  von 
Gehirnnerven,  namentlich  des  Facialis  und  des  Hypoglossus,  zu- 
sammentreffen, um  eine  Erkrankung  des  Pons  oder  der  Oblongata 
vorzutäuschen.  Weiter  unten  werden  Beispiele  der  Art  mitgetheilt 
werden.  Abgesehen  von  den  eigentlich  bulbären  Symptomen 
findet  man  dabei  auch  in  einigen  Fällen  Verlust  des  Gesichts  mid 
des  Gehörs  angegeben ,  augenscheinlich  Theilerscheinungen  doppel- 
seitiger Hemianaesthesie,  welche  eben  ihrer  Doppelseitigkeit  wegen 
mehr  in  die  Augen  fallen,  während  sie  im  Falle  der  Einseitigkeit 
leicht  übersehen  werden  können  und  von  den  meisten  älteren  Be- 
obachtern gewiss  übersehen  worden  sind.  Finden  die  Blutmigen 
nicht  gleichzeitig,  sondern  erst  nach  einem  grösseren  Zwischen- 
räume statt,  nachdem  schon  vollständige  Restitution  von  den  Folgen 
der  ersten  Blutung  eingetreten  war,  so  können  nun  dennoch  bulbäre 


-diminished  sensitiveness"   Gowers. 


60  'WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Symptome  auftreten,  indem  die  durch  den  zweiten  Herd  gesetzten 
Herds jmptome  im  Grebiet  der  Hirnnerven  sich  zu  den  direct  "bedingten, 
aber  inzwischen  ausgeglichenen  Wirkungen  des  ersten  Herdes  sum- 
niiren  und  dieselben  erst  zu  Tage  treten  lassen.  Genau  ebenso 
verhält  es  sich  mit  den  seltenen  Fällen  apoplectisch  eingetretener 
Blindheit  in  Folge  von  Hirnblutungen,  die  von  älteren  Autoren  be- 
richtet werden.  Eine  vorher  bestandene  Hemiopie  ist,  sei  es  in 
Folge  der  Beobachtungsschwierigkeiten  ,  die  immer  bald  nach  dem 
apoplectischen  Anfalle  bestehen,  sei  es  aus  Mangel  einer  darauf  ge- 
richteten Untersuchung,  übersehen  worden  und  tritt  nun  dadurch 
zu  Tage,  dass  die  dm'ch  eine  neue  Blutimg  gesetzte  Hemiopie  sich 
zu  dem  schon  bestehenden  Defecte  summirt  und  somit  vollständige 
Blindheit  eintritt. 

Es  darf  nach  den  bisherigen  Erörterungen  nicht  Wunder 
nehmen,  dass  sich  gewisse  Allgemeinerscheinungen  der  Hirnblutung 
schliesslich  als  indirecte  Herdsymptome  herausstellen.  Die  Ano- 
malien der  Urins ecretion,  die  auffälligeren  Veränderungen  der  Respi- 
ration und  auch  die  den  schweren  Fällen  von  Hirnblutung  eigen- 
thümhchen  Temperaturverhältnisse  gehören  augenschemlich  hierher, 
in  den  seltenen  Fällen ,  wo  dies  vorkommt ,  auch  die  nach  dem 
apoplectischen  Anfalle  noch  einige  Zeit  zurückbleibende  Lähmung 
der  Blase.  Es  handelt  sich  hierbei  nicht  mn  einen  Streit  um 
Worte,  sondern  um  die  principielle  Auffassung,  welche  man  den 
genannten  Symptomen  in  der  Symptomatologie  der  Geliimblutungen 
zu  Theil  werden  lassen  soll;  der  Werth  dieser  Symptome  im  ein- 
zelnen Falle  wird  erst  dann  richtig  beurtheilt  werden,  wenn  man 
sich  ihre  Entstehmig  als  indirecte  Herdsymptome  gegenwärtig  hält. 
Bei  den  Blutungen  im  Gebiete  der  hinteren  Schädel- 
grube haben  dieselben  Symptome  oft  den  Werth  directer 
Herdsymptome ,  als  indirecte  Herdsymptome  treten  sie  schon  viel 
leichter,  d.  h.  bei  geringerem  ti-aumatischen  Momente  auf,  als  bei 
den  Blutungen  im  Bereich  der  Hemisphären.  Die  indirecten  Herd- 
symptome haben  hier  gewöhnlich  das  Merkmal  der  Doppelseitigkeit, 
es  lässt  sich,  selbst  wo  Hemiplegie  vorhanden  ist,  doch  immer 
eine  erhebliche  Abschwächung  auch  der  anderen  Körperhälfte 
nachweisen,  und  eine  auffallende  Abschwächung  der  gesammten 
Rumpfmuskulatur ,  Haltlosigkeit  und  UnbehiLflichkeit  des  ganzen 
Körpers  stellt  sich  bei  geeigneter  Untersuchmig  heraus.  In  seltenen 
Fällen  wird  Seitenzwangslage  nach  der  Seite  der  Verletzmig 
beobachtet  in  Folge  einer  Einwirkung  des  Herdes  auf  den  mittleren 


"WERNICKE,    Lehrljucli  der  Gehirnkraukheiteu.  ül 

(oder  unteren?)  Kleinliirnsclienkel.  Blutungen  in  eine  Hemisphäre 
des  kleinen  Gehirns  verursachen  verhältnissmässig  häufig  indirecte 
Hemiplegie,  wenigstens  geht  dies  aus  den  Darstellungen  der  Autoren 
hervor;  wahrscheinlich  hat  man  es  aber  stets  mit  mehr  als  einer 
Hemiplegie  zu  thun.  Der  Facialis  ist  bei  dieser  Hemiplegie  ge- 
•wölmlich  nicht  inbegriffen ,  dagegen  kann  eine  indirecte  Lähmung 
des  auf  der  gleichen  Seite  befindlichen  Facialisstammes  ebensowohl 
als  des  Abducens  erfolgen  und  auch  der  Quintus  auf  der  Seite  der 
Blutung  gelähmt  werden,  besonders  wenn  die  Blutung  den  Brücken- 
arm in  ihren  Bereich  gezogen  hat.  Zwei  sehr  merkwürdige  Be- 
obachtungen liegen  vor,  nach  denen  auch  Blindheit  zu  den  aller- 
dings höchst  ausnahmsweise  auftretenden  indirecten  Herdsjmptomen 
der  Kleinliirnblutmaa;  zu  rechnen  wäre.  Oefter  ist  Starrheit  der 
Augen  und  einige  Male,  bemerkenswerther  Weise  bei  Blutungen  in 
den  Wurm,  Erectionen  mid  geschlechtliche  Erregung  angegeben. 

§.  40.     Casiiistik  zum  vorigeu  Paragraphen. 

Man  wird  an  das  nun  folgende  casuistische  Material  nicht 
die  Anforderung  stellen  dürfen,  dass  die  Beobachtungen  voll- 
ständig, d.  h.  alle  vorhandenen  Defecte  auch  bemerkt  und  notirt 
sind.  Von  gewissen,  schwerer  zu  constatirenden  Symptomen,  wie 
z.  B.  der  Hemiopie  und  hemiopischen  Defecten ,  einseitiger  Herab- 
setzung des  Gehörs  und  auch  der  sensorischen  Aphasie  sind  wir 
vollkommen  berechtigt  anzimehmen,  dass  sie  stets  übersehen  worden 
sind,  wo  es  sich  um  die  Beobachtungen  älterer  Autoren  handelt; 
höchstens  findet  sich  die  Notiz,  dass  die  Sehki^aft  auf  dem  Auge 
der  hemiplegischen  Seite  mehr  oder  weniger  herabgesetzt  ist,  eine 
Beobachtung,  die  nach  den  Verhältnissen  der  Hemiopie  vollständig 
begreiflich  ist,  oder  die  Angabe,  dass  die  Intelligenz  der  Kranken 
herabgesetzt  ist  oder  dass  sie  verwirrt  sprachen,  wo  wir  nach  unseren 
jetzigen  Kenntnissen  aus  dem  Orte  der  Läsion  schliessen  dürfen, 
dass  sensorische  Aphasie  bestanden  habe.  Wo  also  gewisse  directe 
Herdsjmptome  der  bezeichneten  Art  in  den  Beobachtungen  ver- 
misst  werden,  darf  uns  dies  nicht  beirren.  Ich  bin  überzeugt,  dass 
selbst  die  bestimmte  Versicherung,  dass  die  Sensibilität  untersucht 
und  intact  gefunden  worden  sei,  oder  dass  keine  Hemiopie  bestanden 
habe  und  dergl.  mehr  bei  den  Beobachtungen  Charcot's  und 
seiner  Schüler  oft  nur  so  zu  verstehen  ist,  dass  diese  Störungen 
nicht  von  selbst  auffielen  und  bei  oberflächlicher  Untersuchung 
nicht  bemerkt    wurden.     Es    bedarf   aber    für    die    meisten    Gehirn- 


62  Weknicke,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

Symptome  einer  eigens  darauf  gerichteten  Untersiicliung ,  um  sie 
festzustellen,  und  einer  besonderen  Untersuchungstechnik,  die  gerade 
an  den  Stätten ,  denen  wir  das  meiste  casuistische  Material  ver- 
danken, nicht  genügend  verbreitet  zu  sein  scheint.  In  vielen  Fällen 
haben  selbst  diese  unvollständigen  Beobachtuugen  durch  die  positiven 
Angaben  bezüglich  der  indirecten  Hemiplegie  oder  anderer  indirecter 
Herdsymptome  einen  grossen  Werth.  So  ist  die  Entstehung  einer 
indirecten  Hemiplegie  vom  Stirnlappen,  Schläfelappen  und  Occipital- 
lappen,  vom  Linsenkern  und  Sehhügel  aus  durch  zahlreiche  Erfah- 
rmigen  dargethan,  wähi-end  die  directen  Symptome  dieser  Läsionen 
relativ  selten  Erwähnung  finden  ;  dass  sie  deswegen  doch  bestanden, 
lehren  andere  genauere  Beobachtungen. 

Nur  in  einem  Punkte  scheinen  die  directen  Symptome  der  Hirn- 
blutung sich  anders  zu  verhalten ,  als  es  die  aus  dem  physiologi- 
schen Abschnitte  bekannte  functionelle  Feldermig  des  Grehirns  er- 
fordert, und  hier  ist  die  Ausnahme  möglicherweise  nur 
scheinbar.  Unter  der  grossen  Anzahl  von  Läsionen  des  Stirn- 
lappens ,  welche  vorhegen ,  findet  sich  die  einseitige  Lähmung 
der  Nacken-  und  Rumpfmuskulatur  kein  einziges  Mal  erwähnt, 
und  doch  müsste ,  wenn  man  aus  der  Analogie  des  Thier- 
experimentes  schliessen  darf,  die  dadurch  gesetzte  Störung  so  auf- 
fällig sein,  dass  sie  wenigstens  den  besseren  Beobachtern  nicht 
hätte  entgehen  können.  Die  Möglichkeit  der  Erklärung  für 
diesen  Mangel  an  Uebereinstimmimg  liegt  nach  dem,  was  bezüg- 
lich der  Gehirnnerven  schon  oft  bemerkt  wurde,  sehr  nahe, 
und  zwar  ist  die  Annahme  gestattet ,  dass  es  sich  hiermit 
ebenso  verhält,  wie  mit  der  seitlichen  Ablenkung  der  Augen ,  dass 
also  die  Nacken-  und  Rumpfmuskulatur  einer  Körperhälfte  nicht 
ausschliesslich  von  der  entgegengesetzten  Hemisphäre,  sondern  auch 
von  der  gleichseitigen  innervirt  wird  und  daher  erst  doppelseitige 
Läsionen  den  Erfolg  haben  können ,  dass  eine  wirkhche  Lähmung, 
und  zwar  dann  doppelseitig,  dieser  Muskulatm-  entsteht.  Es  liegen 
zwar  eine  Anzahl  doppelseitiger  Zerstörungen  des  Stirnlappens 
vor,  die  gegen  diese  Auffassung  geltend  gemacht  werden 
können ,  doch  erscheinen  mir  dieselben  noch  nicht  hinlänglich 
beweisend. 

I.  Die  folgenden  beiden  Beobachtungen  belegen  das  seltene  Vor- 
kommniss ,  dass  die  Hirnblutimg  zwar  Insult ,  aber  keine  Herd- 
erscheinungen macht.  Namentlich  die  Beobachtung  Nothnagel's 
scheint    mir    in    dieser    Hinsicht    verlässlich.      Man  vergleiche    auch 


WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  63 

den  Fall  La  quer 's  aus  Berg  er 's  BeolDachtung  auf  S.  74.  Gre- 
wölmlich  wird  ein  apoplectisclier  Anfall  überhaupt  nur  daran  als 
solcher  erkannt,  dass  Herdsymptome  und  zwar  meist  ausgesprochen 
hemiplegische  zu  bemerken  sind ;  wo  dies  nicht  der  Fall  ist ,  wird 
wohl  von  Ohnmächten,  aber  nicht  von  apoplectischen  Anfällen  ge- 
sprochen. Der  letztere  Ausdruck  hat  immer  die  Präsumption  für 
sich ,  dass  hemiplegische  Erscheinungen  vorhanden  waren ;  so  intim 
sind  die  Beziehungen  des  apojDlectischen  Insultes  luid  der  Hemi- 
plegie. 

Nothnagel.  (Topische  Diagnostik  etc.  S.  269.)  6  2  jähriger  Mann. 
Verfall  der  geistigen  Kräfte  seit  V2  Jahre.  Anfang  März  Anfall  von  Be- 
wiisstlosigkeit  ohne  zurückbleibende  Störung,  seitdem  öfter  Schwindelanfälle. 
Im  April  keine  Herdsymptome,  im  Juli  apoplectischer  Insult,  auch  nach 
diesem  keine  Herdsymptome.     Tod  im   October. 

Section.  Je  eine  stark  linsengrosse  apoplectische  Cyste  im  I.  imd 
n.  Gliede  des  linken  Linsenkerns,  ein  etwa  bohnengrosser  Herd  mit  rost- 
brauner Wand  (also  wahrscheinlich  jüngeren  Datums)  im  III.  Gliede,  hart 
an   die   äussere  Kapsel  anstossend. 

Der  Tod  war  unter  immer  zunehmendem  geistigen  Verfalle  eingetreten. 

Christison.  Cerebral  haemorrhage  mistaken  for  hysteria.  Edin- 
burgh, med.  Journ.  July  1873.  Eine  32jährige  Frau,  starb  plötzlich  in 
der  Nacht  im  Bette ,  nachdem  sie  in  den  letzten  2  Jahren  3  Anfälle  ge- 
habt hatte.  Dieselben  werden  folgendermaassen  geschildert :  sie  traten 
plötzlich  ein,  Pt.  war  aber  noch  fähig,  unterstützt  nach  Hause  zu  gehen, 
und  lag  dann  einen  Tag  lang  in  halber  Bewusstlosigkeit  und  angeblich 
ohne  anderweitigen  Befund.  Am  nächsten  Tage  hatte  sie  noch  etwas 
Kopfschmerzen  und  fühlte  sich  schwach ,  war  aber  nach  3  Tagen  ausser 
Bett  und  nach  einer  Woche  wieder  an  der  Arbeit.  Die  '  Person 
war  anämisch,  seit  4  Jahren  unmenstruirt,  dafür  litt  sie  in  ziemlich  regel- 
mässigen Intervallen  an  reichlichem  Mixnd-  und  Nasenbluten.  Die  Anfälle 
wurden  für  hysterisch  gehalten. 

Section.  Am  Rande  der  I.  linken  Stirnwindung  ein  kleines  Gerinnsel, 
die  Hirnsubstanz  zwischen  diesem  und  der  Longitudinalspalte  sehr  weich, 
reisst  ein  und  zeigt  sich  von  einer  grossen  Höhle  eingenommen,  gefüllt 
mit  z.  Th.  frischen  Coagulis,  in  der  Mitte  derselben  jedoch  ein  klein  Wall- 
nuss  grosses,  sehr  festes,  altes  Coaguliun  von  grumöser  Flüssigkeit  umgeben. 
Ausserdem  ein  kleines,  bohnengrosses,  frisches  Coagulum  im  hinteren  Theile 
der  rechten  Hemisphäre.     Gefässe  degenerirt,   das  Gehirn  sonst  gesund. 

Hier  ist  die  frische  doppelseitige  Blutung  als  Todesursache  zu  be- 
trachten ,  während  für  die  vorangegangenen  di-ei  einander  gleichen  Anfälle 
nur  das  eine  alte  Gerinnsel  zur  Erklärung  dient ,  man  wird  deshalb  an- 
nehmen müssen,   dass   es  in   drei  Schüben   entstanden  ist  und  dass  die  neuen 


64  WekNICKE.   Lelirbucli  der  Gehirnkrauklieiten. 

Blutungen  immer  an  demselben  Orte  erfolgten,   wo  die  früheren  stattgefunden 

hatten.      Auch    mit    der    letzten   Blutung    im   linken   Stirnlappen   verhielt   es 
sich   so. 

II.  Die  folgeuden  beiden  Beobachtungen  sind  Beispiele  von  dem 
liäiifigsten  Sitze  der  Blutungen  zwischen  Linsen  kern  und  äusserer 
Kapsel  und  ihrer  spaltförmigen  Gestalt.  Die  erste ,  mit  schwerem 
Insult  eingeti-etene ,  hinterlässt  eine  indirecte  Hemiplegie  von  acht- 
täo-io-er  Dauer :  die  zweite,  dui'ch  nur  o-erino-e  Allo-emeinerscheinungen 
Ijei  ihrem  Einsetzen  ausgezeiclmet ,  verursacht  keine  deutliche  Hemi- 
plegie, dagegen  vollständige  linksseitige  Hemianaesthesie .  die  sich 
aber  ebenfalls  als  indirectes  Herdsjmptom  herausstellt,  da  sie  am 
12.  Tage  darauf  schon  vollständig  verschwunden  ist.  Das  locale 
traumatische  Moment  muss  hier  vorzugsweise  die  sensible  Faserung 
im  liinteren  Theile  der  inneren  Kapsel  beti-offen  haben,  was  bei 
diesem  Sitze  der  Blutung  nicht    migewühnlich  ist. 

Brault  und  Beurmann.  (Bull,  de  la  See.  anat.  1876  j).  739.) 
71jähr.  ]\Iann.  Ein  apoplectischer  Insult  von  20stüudiger  Dauer  hinter- 
lässt rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Sprachstörung.  Am  3.  Tage  darauf 
Sprache  langsam,  aber  ganz  deutlich ,  Facialis  frei ,  Extremitäten  besser, 
am  8.  Tage  alle  Spuren  des  Anfalles  geschwunden.  Tod  etwa  3  Wochen 
später    au  Brandverletzungen. 

S  e  c  t  i  0  n.  Eine  spaltförmige  Blutung  hat  Vormauer,  äussere  Kapsel 
imd  den  angrenzenden  Theil  des  3.  G-liedes  des  Linsenkernes  zerstört, 
ihre  Lauge  beträgt  3  cm,  ihre  Höhe  2^  2  cm,  ihre  Breite  nur  2 — 3  mm. 
Im  Centrum  ein  fester ,  schwarzer  Blutklrmipen ,  welcher  dem  umgebenden, 
■etwa    auf   1    cm   erweichten   G-ewebe   anhaftet. 

Oulmont.  (Bull,  de  la  Soc.  anat.  1877  p.  267.)  88jährige  Frau. 
Man  bemerkt,  dass  sie  das  linke  Bein  etwas  schleppt.  Bei  Tische  Er- 
brechen, sie  neigt  sich  plötzlich  nach  links,  verliert  aber  nicht  das  Be- 
wusstsein.  Die  Untersuchung  ergiebt  leichte  Parese  des  linken  Faciahs 
imd  vollständige  linksseitige  Hemianaesthesie.  Letztere  ist  schon  am 
12.    Tage  darauf  vollkommen  verschwunden.     Tod  mehr-  als  3  Monate  später. 

Section.  Yoi'u  spaltförmiger ,  hinten  bis  auf  l"*^,  2  cm  sich  ver- 
Tjreiteruder  Herd  zwischen  Linsenkern  und  äusserer  Kapsel,  mit  einem  ocker- 
farbenen Klumpen  gefüllt. 

III.  Hieran  scldiesst  sich  passend  die  schon  oben  S.  32  citirte 
Eeobachtung  P  i  e  r  r  e  t '  s  als  Beispiel  einer  durch  Läsion  des  hinteren 
Gebietes  der  inneren  Kapsel  bedingten  Hemiplegie  mit  Hemian- 
-aesthesie  und  als  gutes  Gegenstück  dazu  unser  eigener  Fall  von 
Erkrankung  der  inneren  Kapsel,  wo  die  Sensibilität  nicht  betheiligt 
war  und  die  Blutung  die  obere,  dem  Stabkranz  benachbarte  Partie 


WERNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  6o 

des  vorderen  Schenkels  der  inneren  Kapsel  betroffen  hatte*).  In 
beiden  Fällen  fehlte  jeder  Insult.  Dem  entsprechend  finden  die 
beobachteten  Herds}aiiptome  ihre  vollständige  Erklärung  in  dem 
Sitze  der  Läsion;  denn  aus  dem  physiologischen  Theile  ist  erinner- 
lich, dass  in  den  vorderen  Abschnitten  der  inneren  Kapsel  die  halb- 
seitige motorische  Bahn  isolirt,  im  hinteren  Gebiete  der  inneren 
Kapsel  dagegen  dieselbe  zusammen  mit  der  sensiblen  Bahn  ent- 
halten ist.  Die  darauf  folgende  Beobachtung  And ral's  kami  nach 
der  Beschreibung  ein  Fall  von  auf  den  Schweifkern  beschränkter 
Blutung  sein,  denn  die  Oberfläche  des  Streifenhügels  wird  niu'  durch 
den  Schweifkern  gebildet.  Wahrscheinlicher  ist  indessen,  dass  die 
innere  Kapsel  mitbetroffen  und  die  Lähmung  des  Armes  directes  Herd- 
sjmptom  war,  während  die  des  Beines  sicher  indirect  bewirkt  war. 

Pierret  1.  c.  Plötzliche  linksseitige  Hemiplegie  ohne  Insult,  con- 
jugirte  Kopf-  und  Augendrehung  nach  rechts,  Hemianaesthesie  der  ganzen 
linken  Körperhälfte  mit  Einschluss  der  Conjunctiva  und  Cornea,  aber  mit 
Ausschluss  der  Xasen-  und  G-aumensegelschleimhaut  und  der  Sinnes- 
organe.     Tod  nach    3    Tagen   an  Pneumonie. 

Section.  Eine  Taubenei  grosse  Blutung  nimmt  den  rechten  Linsen- 
iern  ein  und  hat  ausserdem  den  hinteren  Theil  der  inneren  Kapsel  zer- 
stört.     Schweifkern  und  Thalamus  gesund. 

Wem  icke  1.  c.  6.5jähr.  Frau,  fühlt  sich  am  9.  September  plötz- 
lich übel  und  stürzt  auf  der  Strasse  hin ,  ohne  das  Bewusstsein  zu  ver- 
lieren. Die  rechten  Extremitäten  sind  vollständig  gelähmt.  Status  am 
6.  0  et  ob  er:  Rechte  Extremitäten  dem  Gefühl  nach  kühler,  Hand  und 
Fuss  leicht  ödematös ,  beide  Extremitäten  im  Zustande  vollkonmiener 
schlaffer  Lähmung ,  bei  intacter  Sensibilität.  Reflexe  rechts  etwas  herab- 
gesetzt. Facialis ,  Zunge ,  Sprache  und  alle  Qualitäten  der  Sensibilität 
sowie  das  Sensorium  absolut  frei.  Pt.  kann  Stuhl  und  Urin  nicht  halten. 
Unter  faradischer  Behandlung  allmählich  geringe  Besserung  am  rechten 
Arm ,  von  Mitte  November  ab  stabiler  Zustand  und  Abnahme  der 
faradischeu  Erregbarkeit  der  Muskulatur  an  Arm  und  Bein.  Die  Lähmung 
des  Beines  blieb  von  Anfang  an  unverändert.  Am  27.  December 
SjTuptome  von  Meningitis;  am  31.  December  exitus.  Die  Diagnose 
war  auf  einen  kleinen  Blutungs-  oder  Erweichuugsherd  in  der  inneren 
Kapsel   gestellt    worden. 

Section  Frische  eitrige  Meningitis  und  zahlreiche  obliterirte 
Miliaraneurysmen      an      den     G-efässen      der     Hirnwindungen.        Ausserdem 


*)  Die  Ortsbestimmung  auf  S.  251  des  I.  Theils  ist  demnach  ungenau. 
Der  Herd  sass  in  der  Horizontalebeue  oberhalb  des  Knie's  der  inneren  Kapsel, 
in  der  Transversalebene  jedoch  vor  dem  Sehhügel. 

Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten,  n.  5 


66  WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

eine  braunrotlie  lineare  Blutungsnarbe  im  3.  Gliede  des  linken  Linsen- 
kerns in  gleicher  Linie  mit  dem  Tuberculum  anterius  des  Sehhügels. 
Auf  einem  1  cm  davon  nach  vorn  schon  vor  dem  Sehhügel  geführten 
Frontalschnitte  ist  die  afficirte  Stelle  mehr  nach  innen  und  oben,  aus  dem 
Linsenkern  heraus  und  in  die  innere  Kapsel  gerückt  (zwischen  Linsenkern 
und  Schweifkern),  die  sie  ihrer  ganzen  Breite  nach  durchsetzt.  In  die 
rothbraun  verfärbte  und  erweichte  Stelle  ist  hier  ein  etwa  erbsengrosser 
verkalkter  Cysticercus  eingelagert.  Gefässe  an  der  Basis  atheromatös,  In- 
sufficienz  der  Mitralis  und  Aorta ,  Dilatation  beider  Herzventrikel ,  alter 
Milzinfarct,   doppelseitige    senile    Nierenschrumpfung. 

Ich  bin  heute  überzeugt,  dass  der  verkalkte  Cysticercus  mit  der 
Blutung  gar  nichts  zu  thun  hatte ,  dass  dieselbe  vielmehr  durch  Bersten 
eines  Miliaraneurysma' s  einer  der  Linsenkernarterien  entstanden  war.  Der 
Cysticercus  war  stets  latent  geblieben. 

Andral  1.  c,  Beobachtung  9  der  Apoplexien.  48jähr.  Frau,  dem 
Weingenuss  ergeben ,  fiel  eines  Morgens  plötzlich  ohne  Bewusstsein  nieder 
und  kam  erst  nach  2  Stunden  zu  sich.  Am  folgenden  Tage  wird  totale 
Lähmung  und  Anaesthesie  der  linken  Extremitäten  constatirt,  mit  Ver- 
ziehung des  Mundes  nach  rechts ,  aber  ohne  Abweichung  der  Zunge  und 
ohne  Sprachstörung.  Am  Tage  darauf  hatte  sich  die  Sensibilität  auf  der 
gelähmten  Seite  wieder  eingefunden,  das  linke  Bein  wieder  etwas  beweg- 
lich, der  Arm  unverändert.  Bis  zum  Tode,  der  14  Tage  darauf  an  einer 
Magendai'maffection  erfolgte,  wurde  das  linke  Bein  ganz  restituirt,  der  Arm 
blieb  vollkommen  gelähmt. 

S  e  c  t  i  o  n.  In  der  Mitte  des  Streifenhügels,  einige  Linien  unter  seiner 
oberen  Fläche,  befand  sich  eine  kleine  Höhle,  die  mit  Blutklumpen  aus- 
gefüllt war.  Die  Gehirnmasse  zeigte  sich  3 — 4  Lin.  weit  herum  sehr 
weich.      Concentrische  Hypertrophie  des  linken   Herzens. 

IV.  Blutungen  im  vorderen  Gebiete  des  Stirnlappens,  die 
ohne  Insult  eingetreten  sind,  bleiben  gewölmlicli  überhaupt  symp- 
tomlos. Die  mit  Insult  einsetzenden  sind  von  indirecter  Hemi- 
plegie  begleitet. 

Pitres,  1.  c.  Beob.  1.  60jähr.  Frau,  wegen  permanenter  Con- 
tra ctur  der  Unterextremitäten  am  20.  Mai  aufgenommen  (entsprechender 
Befund  im  Rückenmark).  Tod  am  21.  Juli  in  Folge  einer  Indigestion 
nach  heftigem  Erbrechen.  Pt.  war  stets  unter  Beobachtung,  es  war  weder 
ein  Insult,  noch  Spuren  einer  Hemiplegie  an  ihr  bemerkt  worden. 

S  e  c  t  i  o  n.  Unter  dem  vorderen  Ende  der  mittleren  rechten  Frontal- 
windung ein  nussgrosser,  etwa  2 — 3  Wochen  alter,  hämorrhagischer  Herd. 
Punktförmige    Hämorrhagien    der    bedeckenden  Corticalsubstanz. 

Andral,  Clin.  med.  V.  Beob.  3  der  Apoplexien.  Schwerer  Insult, 
rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Aphasie.  Tod  nach   9   Tagen.      Hühnereigrosse 


"WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  67 

Blutimg  im  vorderen  Theil  der  linken  Hemisphäre.  „Sie  begann  einen 
halben  Zoll  unter  der  oberen  Fläche  der  Hemisphäre  und  einen  halben 
Zoll  vom  vorderen  Ende  derselben,  nach  hinten  und  unten  wurde  sie  von 
dem  Theile  der  G-ehirnsubstanz  begrenzt ,  welcher  die  Verbindung  der 
oberen  vmd  vorderen  Wand  des  linken  Seitenventrikels  ausmacht."  Alles 
Uebrige  normal. 

Samt,  Berl.  Klin.  Wochenschr.  40,  1875.  Plötzliche  Bewusstlosig- 
keit,  dauert  1  Stunde,  erst  dann  wieder  Reactionen,  Pat.  sprach  aber  kein 
Wort.  Lähmung  der  linken  Extremitäten,  schon  nach  einigen  Stunden  fast 
gesehwunden.  Am  nächsten  Tage  noch  die  Sprache  sehr  undeutlich;  die 
Lähmung  nicbt  mehr  nachweisbar.  Neuritis  opt.  rechts ,  links  nur  An- 
deutungen. 4  Tage  später  ein  zweiter  Anfall  von  Bewusstlosigkeit  mit 
linksseitiger  Lähmung,  erstere  dauerte  10  Min.,  letztere  ^/2  Stunde,  am 
nächsten  Tage  aber  noch  Parese. 

Section,  Aneurysma  Art.  f.  S.  G-änseei  grosse  Blutung  im  rechten 
Schläfelappen,  über  Wallnuss  grosse  im  Mark  des  Stirnlappens.  Die 
Stauungspapille  beruhte  auf  Hämorrhagien  des   Subvaginalraumes. 

Whitefield,  Lancet  1841,  nach  Canstadt's  Jahresbericht  p.  170. 
Ein  Mann  wurde  nach  heftigem  Kampf  auf  das  Steinpflaster  geworfen  und 
bekam  eine  linksseitige  Hemiplegie.  Tod  nach  4  Monaten.  Es  fand  sich 
eine  Wallnuss  grosse  apoplectische  Cyste,  die  durch  Resorption  schon  ver- 
kleinert schien,  in  der  rechten  Hemisphäre  des  grossen  Grehirns  vor  dem 
Streifenhügel.  Die  Umgebung  der  Cyste  erweicht.  Ueber  den  Insult  fehlt 
hier   die   Angabe. 

V.  Eine  indirecte  Hemiplegie  erfolgt  ganz  gewöhnlicli  auch 
vom  Schläfe  läppen  aus,  sobald  die  Blutung  mit  schwerem  In- 
sult einsetzt.  Sie  kann  sogar  in  Folge  der  localen  traumatischen 
Einwirkung  sehr  lange  dauern,  wenn  die  Blutung  bis  an  die  innere 
Kapsel  heranreicht.  Der  Fall  Senator's  auf  S.  70  wird  dafür 
ein  Beispiel  geben.  Das  directe  Herdsymptom  des  Schläfelappens, 
die  sensorische  Aphasie  (bei  linksseitigem  Sitze),  ist  entweder  ganz 
übersehen,  oder  nur  ein  Intelligenzdefect  bemerkt. 

Grallard.  Union  med.  28.  1875.  50jähr.  Frau,  dem  Alcohol  er- 
geben, hatte  am  4.  December  einen  Anfall  von  Bewusstlosigkeit ,  bei  dem 
sie  hinfiel.  Nach  einigen  Minuten  kam  sie  zu  sich  und  erlangte  alle 
Functionen  wieder.  Am  5,  December  ein  ganz  gleicher  Anfall,  keine 
Sprachstörung.  Am  7.  December  ein  dritter  längerer  Anfall  mit  Bewusst- 
losigkeit ,  Unempfindlichkeit  und  vollständiger  Resolution  der  Muskulatur. 
Am  10.  December  folgender  Status:  Die  ganze  rechte  Körperhälfte  in 
absoluter  Resolution,  Algesie  daselbst  erhalten.  Keine  Augenmuskellälimung. 
Die  Kranke  sieht  und  hört,  aber  ihre  Intelligenz  scheint  sehr  herabgesetzt; 
sie    öffnet    schwach    den    Mund ,    kann    aber    die    Zunge    nicht    vorstrecken, 


68  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

bringt  keinen  Laut  hervor ,  zeigt  aber  durch  Zeichen ,  dass  sie  Aufträge 
versteht,  ihr  Blick  ist  ziemlich  lebhaft.  Incontinenz  von  Stuhl  und  Urin. 
Unter  Verschlimmerung  des  Allgemeinbefindens  (Pneumonie)  stirbt  sie  am 
15.  December ,  die  Aphasie  hatte  fortbestanden.  Section.  Submeniugeale 
flächenförmige  Blutung  über  der  ganzen  linken  Hemisphäre,  in  den  abhängigen 
Partien  (Rückenlage)  etwas  dicker.  Das  Gerinnsel  setzt  sich  in  eine 
Höhle  fort ,  die  in  das  vordere  Ende  des  linken  Schläfelappeus ,  dicht  an 
der  Insel ,  die  selbst  intact  ist ,  ausgehöhlt  ist.  Sie  -wird  von  einem  klein 
nussgrossen  Gerinnsel  eingenommen  und  reicht  nicht  bis  zur  Mitte  des 
Schläfelappens.      Gehirnarterien  stark   atheromatös. 

Charcot  und  Bouchard,  I.e.  Obs.  19.  78jähr.  Frau.  Apoplexie, 
rechtsseitige  Hemiplegie ,  Tod  nach  6  Tagen.  Ausser  Schädelfractur,  bei 
dem  Fall  entstanden,  im  linken  Schläfelappen  ein  frischer,  hämorrhagischer 
Herd  mit  zahlreichen  Miliaraneurysmen  in  seiner  Wandung.  Basalarterien 
nicht   atheromatös.     Herz  und  Niereu  gesund.      Von  Aphasie  nichts  erwähnt. 

Pitres  1.  c.  Beob.  11:.  ßlijähr.  Frau,  an  Epilepsie  leidend.  Apo- 
plectischer  Anfall ,  Tod  nach  4  Stunden.  Linke  Pupille  weiter  als  die 
rechte,  sonst  keine  Herderscheinungen.  Puls  50.  Zu  Abwehrbewegungen 
brauchte  sie  beide  Hände  gleich.  Das  Einsetzen  des  Anfalles  nicht  be- 
obachtet, sondern  „man  fand  sie  mit  stertoröser  Respiration  entlang  einer 
Mauer  ausgestreckt".  „Fast  vollkommener  Verlust  des  Bewusstseins", 
„laut    mit    Namen  gerufen,    antwortet  sie   durch  ein  dumpfes   Grunzen   . 

Section.  Frische  Blutung  in  das  Mark  des  linken  Schläfelappeus, 
reicht  im  Parietalschnitt  (der  Transversal  ebene  der  hinteren  Centralwindung) 
nach  oben  bis  zum  oberen  Ende  der  Vormauer.  Schläfewindungeu  ver- 
strichen.       Die     grossen     Ganglien  intact. 

Calot.  Sog.  auat.  1870  pag.  141.  GOjähr.  Mann,  hat  vor  3  Tagen 
einen  apoplectischen  Insult  (wie  lange  die  Bewusstlosigkeit  bestand,  un- 
bekannt) erlitten,  stirbt  nach  11  Tagen.  3  Tage  vor  seinem  Tode  hohes 
Fieber  (Pneumonie),  der  Kranke  ist  aufgestanden  und  hat  das  Bett  ver- 
lassen,   ohne  zu  stürzen. 

Section.  Eine  grosse  Blutung  nimmt  den  ganzen  linken  Schläfe- 
lappen ein.    Ventrikel    imd  grosse   Ganglien  intact. 

Alle  näheren  Angaben  fehlen ,  namentlich  wird  nicht  betont ,  dass 
keine  Hemiparese  bestand. 

VI.  Die  folgenden  Fälle  mit  Ausnahme  der  letzten ,  von 
Banmgarten  mitgetli eilten,  sind  Beispiele  in directer  Hemiplegie  in 
Folge  von  Blutungen  des  Hinterhauptslappens;  auch  hier  gehen 
Insult  und  Hemiplegie  gewöluilich  parallel.  In  einem  freiHch  älteren 
Falle  scheint  nur  motorische  Aphasie  als  indirectes  Herdsjmptom 
aufgetreten  zu  sein.     Ein  anderes  Beispiel  lehrt,    dass  die  indirecte 


WER>aCKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  d9 

Hemiplegie  ausnahmsweise  aucli  gleichseitig  sein  kann,  was  nach 
unseren  Bemerkungen  über  das  Fehlen  der  Pyramidenkreuzung 
nicht  auffallen  wird  (vgl.  Th.  I,  S.  178).  Das  dem  Hinterhaupts- 
lappen zukommende  directe  Herdsymptom  der  Hemiopie  oder 
hemiopischen  Defecte  ist  meist  übersehen  worden  und  nur  der  Fall, 
dessen  Krankengeschichte  mir  Herr  Senator  freundhchst  zur 
Verfügung  gestellt  hat,  ist  in  dieser  Bezielmng  vollständiger;  wie 
der  von  mir  erhobene  Sectionsbefund  ergiebt,  nahm  eine  sehr  grosse 
Blutung  fast  den  ganzen  Schläfelappen,  das  Marklager  des  unteren 
Scheitelläppchens  und  zum  grossen  Theil  des  Hinterhauptslappens 
ein ,  und  der  zu  diesen  Bezirken  gehörige  Stabkranzantheil  war 
dm'chbrochen.  Demgemäss  bestand  Hemiopie  und  conjugirte  Augen- 
ablenkung ,  letzteres  um  so  bemerkenswerther ,  als  das  Sen- 
sorium  frei  und  der  Anfall  schon  4  Monate  her  war.  Die  dürftigen 
Angaben  über  den  Anfall  lassen  darauf  schliessen,  dass  es  sich  um 
einen  langsamen  Insult  handelte,  der  ausnahmsweise  nicht  bald, 
sondern  erst  nach  Monaten  und  in  Folge  des  Decubitus  zum  Tode 
führte.  Dass  die  nach  dem  Befunde  indirecte  Hemiplegie  so  lange 
fortbestand,  beweist,  dass  das  locale  traumatische  Moment  auch  bei 
langsamem  Insulte  sehr  beträchtlich  sein  kann.  In  dem  letzten 
Falle  von  Baumgarten  finden  wir  das  dem  Occipitallappen  zu- 
kommende Herdsymptom,  die  homonyme  Hemiopie,  in  voller  Rein- 
heit, luicomplicirt  durch  anderweitige  indirecte  Herderscheinuugen 
vor,  und  wieder  ist  charakteristisch,  dass  hier  auch  keine  Spur  von 
den  die  Hirnblutung  gewöhnlich  begleitenden  Allgemeinerscheinungen 
zu  beobachten  war. 

Andral  1.  c.  Beob.  5.  Schwerer  Insult,  rechtsseitige  Hemiplegie, 
Tod  nach  20  Tagen.  Ueber  etwaige  Aphasie  ist  nichts  erwähnt. 
S  e  c  t  i  o  n.  Nussgrosse  Blutung  in  der  Substanz  des  linken  Hinterlappens 
(2  Zoll  vom  hinteren  Ende  desselben  entfernt)  mit  Durchbruch  nach  aussen 
und   circumscriptem   submeningealen  Erguss. 

Prevost,  De  la  deviation  conjuguee.  Obs.  40.  72jähr.  Frau.  Januar 
1867  von  rechtsseitiger  Hemiplegie  befallen,  mit  Deviat.  conj.,  sth-bt 
31.  Januar.  Hämorrhagischer  Herd  im  Hinterhauptslapj)en ,  bis  an  das 
Hinterhorn  hinanreichend.  Der  Ventrikel  enthält  ein  wenig  coagulirtes 
Blut ,  welches  in  der  Gegend  der  hinteren  Partie  des  Gewölbes  durch- 
getreten zu   sein   scheint. 

Degranges,  Journ.  de  med.  de  Bordeaux  1841,  pag.  164  nach 
Brown-Sequard  Lectures  etc.  Lancet  1876.  Rechtsseitige  Hemiplegie 
mit  Coma ,  Convulsionen  und  Tod  bei  einem  jungen  Mädchen.  Blutung 
im   Centrum   des  rechten  Hinterhauptslappens. 


70  WerXICKE,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

Bourneville  1.  c.  p.  102.  59jälir.  Manu,  seit  2  Jahren  epileptisch, 
hat  vor  mehreren  Jahren  einen  apoplectischen  Anfall  überstanden  und  ist 
davon  hergestellt  worden.  Tod  an  einer  frischen  Blutung  in  den  rechten 
Streifenhügel.  Alter  ockerfarbiger  Herd  im  Niveau  der  Spitze  des  Hinter- 
horns  des  Seitenventrikels ,  als  gefaltete  Narbe  zwischen  den  Windungen 
des  hinteren  Endes  der  Hemisphäre   hervorspringend. 

Piedagnel  nach  Nothnagel  1.  c.  (G-intrac).  Apoplectische  Cyste  im 
hintersten  Theile  der  linken  Hemisphäre.  Keine  Läsion  der  Vorderlappen. 
Es  bestand  niu-  vorübergehender   Sprachverlust. 

Senator.  69jähi-.  Mann,  erlitt  vor  2  Jahren  auf  der  Strasse  einen 
Anfall  und  wurde  zu  Wagen  nach  Hause  gebracht.  Seitdem  unbeholfen 
mit  der  linken  Körperhälfte ,  namentlich  das  linke  Bein  schwer  beweglich 
und  steif,  seit  ^/2  Jahi-e  schwachsinnig.  Vor  4  Monaten  wurde  ihm  plötz- 
lich nach  dem  Mittagessen  übel  und  es  stellte  sich  vollständige 
linksseitige  Hemiplegie  ein,  während  die  Sprache  unklar  und  lallend  wurde. 
Seit    3   Wochen     Stuhlverstopfung     und     Decubitus     am     Kreuzbein.       Am 

2.  November  folgender  Status:  Sensoriimi  frei,  linke  G-esichtshälfte 
hängt  und  bleibt  bei  den  mimischen  Bewegungen  zui-ück,  mit  den  linken 
Extremitäten  können  nur  geringe  willkürliche  Bewegungen  ausgeführt 
werden ,  Flexiouscontractur  des  Ellbogens  und  der  Finger ,  Bein  dagegen 
schlaff.  In  Ruhelage  conjugirte  Augeuablenkung  nach  rechts ,  ohne  dass 
ein  Defect  der  Beweglichkeit  besteht.  Sprache  normal.  Algesie  links  er- 
halten. Puls  80,  von  geringer  Spannung,  beträchtlicher  Decubitus  am 
Kj.'euzbein.     Auf  dem  rechten  Handrücken  einige'  linseugrosse  Hautblutungen. 

3.  November  Schüttelfrost.  Urin  trübe,  ohne  Albumin.  6.  November. 
Eine  groschengrosse  Hautblutung  auf  dem  linken  Handrücken.  11.  No- 
vember. Decubitiis  reicht  bis  auf  den  Knochen,  Urin  trübe,  ammoniacalisch. 
Es  besteht  linksseitige  Hemiopie.  Die  willkürlichen  Bewegungen  des 
rechten  Armes  geschehen  zitternd  und  atactisch,  das  rechte  Bein  kann  fast 
gar  nicht  bewegt  werden.  27.  November.  Auf  der  linken  Hand 
einige  neue  Hautblutungen.  29.  November.  Die  Blutungen  haben 
noch  zugenommen.  Beweglichkeit  beider  Beine  sehr  gering ,  das  rechte 
aber  besser  als  das  linke ,  die  atactischen  Bewegungen  des  rechten  Armes 
bestehen  noch  fort.  Sensorium  frei,  Algesie  erhalten  mit  Ausnahme  der 
linken  G-lutaealgegend.  1.  December.  Zwei  kleine  Hautabschürfmagen 
au  den  Händen  bluten  stark.  -i.  December:  Sensorium  benommen, 
Nachts  Delirien,  um-egelmässige  Fieberbewegungen,  des  Abends  bis  39, 
Morgens  meist  normal  oder  subnormal,  stellen  sich  ein.  Zunahme  des 
Decubitus     und     Tod     am     20.     December. 

Section.  Allgemeine  gleichmässige  Atrophie  uud  Fältelung  der 
Windungen ,  geringer  atheromatöser  Process.  In  der  Mitte  der  H. 
rechten  Schläfewindung  schimmert  eine  Blutung  durch .  beim  Ein- 
schneiden   trifft    man     auf     eine    grosse     Höhle ,     die  den    grössten     Theil 


WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  71 

des  Marklappens  des  Schläfelappens  an  der  Aussenseite  des  Unter- 
horns  einnimmt  und  tlieils  flüssiges,  theils  geronnenes  bräunliches  bis  rost- 
farbenes Blut  enthält,  übrigens  nicht  prall  gespannt  ist,  Ependym  erhalten, 
reisst  bei  der  Untersuchung  ein.  Nach  hinten  erstreckt  sich  der  Herd  bis  in 
den  Occipitallappen  an  der  Aussenseite  des  Hinterhorns  hinein.  Nach  oben 
zerstört  er  noch  einen  sehr  grossen  Theil  des  Markes  des  unteren  Scheitel- 
läppchens ,  nach  vorn  gelangt  er  bis  an  den  Aussenrand  des  Sehhügels 
und  hat  den  hinteren  Theil  der  inneren  Kapsel  im  Bereiche  mindestens 
des  hinteren  Drittels  der  Aussenfläche  des  Sehhügels  vollständig  durch- 
brochen, ohne  jedoch  in  die  Faserung  des  darunter  liegenden  Hirnschenkel- 
fusses  hinein  zu  reichen.  Die  Einstrahlung  des  occipitalen  Marklagers 
und  der  Stabkranz  des  Schläfelappens  sind  an  dieser  Stelle  vollständig 
durchbrochen.  Von  der  Substanz  des  Sehhügels  scheint  nichts  ergriffen, 
jedoch  noch  der  äussere  Kniehöcker  zeigt  eine  gelbröthliche,  blutig  iufil- 
trirte  Stelle  ,^-n  seinem  Inneren  und  erscheint  an  der  Oberfläche  zusammen- 
gesunken. Der  Herd  erstreckt  sich  dann  noch  entlang  dem  dritten  Gliede 
des  Linsenkei'nes  und  der  äusseren  Kapsel  nach  vorwärts  bis  fast  zur 
halben  Länge  der  Inselgegend,  er  reicht  an  die  Inselrinde  sehr  nahe  heran, 
namentlich  am  Fuss  der  Insel,  lässt  aber  die  Oberfläche  überall  unversehrt. 
Die  iimere  Kapsel  wird  von  diesem  Herde  nirgends  mehr  getroffen.  Das 
übrige  Grehirn  gesund,  makroskopisch  kein  Zeichen  secundärer  Degeneration 
am  Hirnschenkelfuss,   der  Pyramide  und  dem  Rückenmark. 

Baumgarten.  Hemiopie  nach  Erkrankung  der  occipitalen  Hirn- 
rinde. Centralbl.  21.  1878.  Ein  bisher  gesunder  Mensch  bemerkt 
Morgens  beim  Aufstehen  eine  hochgradige  Störung  seines  Sehvermögens, 
welche  sich  bei  der  Untersuchung  als  echte  Hemiopia  lateralis  sinistra 
herausstellt:  Beide  linke  Hälften  des  G-esichtsfeldes  vollständig  defect;  der 
Defect  scharf  mit  der  durch  den  Fixationspunkt  gehenden  Verticalen  ab- 
schneidend. Sehschärfe  und  Farbensinn  vollkommen.  Diese  Sehstörung 
bestand  unverändert  bis  zum  Tode  fort ,  der  nach  mehreren  Monaten  an 
einem    schweren    Herz-    und  Nierenleiden    erfolgte. 

Section.  Apoplectische  Cyste  von  etwa  Wallnuss-G-rösse  in  der 
Substanz  des  rechten  Occipitallappens.  Ihre  vmtere  (nach  der  Be- 
schreibung zugleich  innere)  Wand  ist  von  der  Höhlung  des  rechten 
Hinterhorns  durch  eine  mehrere  mm.  dicke  Schicht  intacter  Markmasse 
getrennt,  ihre  obere  (zugleich  äussere)  Wand  bilden  die  in  toto  gelb 
erweichten,  in  ihrer  Configuration  aber  noch  erkeaanbaren  Windungen  der 
convexen  Oberfläche  des  Occipitallappens.  Ausserdem  eine  etwa  Erbsen 
grosse  Erweichung  in  der  Decke  des  linken  Vorderhorns,  sowie  eine  kaum 
halb  Linsen  grosse  apoplectische  Narbe  im  Centrum  des  rechten  Sehhügels. 
Nervi  und  tractus  optici,  pedunculi  cerebri,  corpora  genieulata  ex-  und  in- 
terna beider  Seiten ,  Chiasma  und  corpora  quadrigemina  beider  Seiten 
genau  untersucht  und  normal  befunden. 


(2  WeexicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

VII.  Innerhalb  der  sogen,  motorischen  Region  des  Hirn- 
mantels kommt  eine  indirecte  Hemiplegie  natürlich  leichter  zu  Stande 
als  in  den  bisher  besprochenen  Fällen,  sie  ist  bei  allen  unter  Insult 
eintretenden  Blutungen  die  Regel,  und  es  ist  ein  durchaus  ausnahms- 
•weises  Verhalten,  wenn  bei  einigermaassen  erheblichem  Insult  nm' 
eine  Monoplegie  zurückbleibt.  Die  zuerst  mitgetheilte  Beobachtung 
Andral's  ist  in  dieser  Beziehung  bemerkenswerth;  besonders  wenn 
man  sie  mit  der  darauf  folgenden  Beobachttmg  Bouillaud's  ver- 
gleicht, wo  das  Fehlen  jeder  Allgemeinerscheinung  verbüi^gt  ist 
und  dieselbe  Monoplegie  bestand,  aber  von  Dauer,  weil  directes 
Herdsymptom,  war.  Ein  ausgezeiclmetes  Beispiel  circum- 
scripter  Wirkung  der  Blutung  liefert  der  dritte  Fall  von 
Dieulafoy,  denn  hier  blieb  die  Sprache  miversehrt,  obwohl  die 
Broca'sche  Stelle  in  nächster  Nachbarschaft  des  Herdes  sich  be- 
fand; dass  das  direct  anstossende,  durch  keinen  Furchenein- 
schnitt getrennte  Armgebiet  im  Marke  der  Centralwindungen  eher 
in  den  Bereich  des  localen  Trauma's  fiel,  ist  leicht  zu  begreifen. 
Auch  liier  fehlte  jede  Spur  des  Insultes ,  und  die  Erscheinungen 
am  Tage  darauf  hängen  sichtlich  mit  der  Todesursache ,  einer 
Bruchemklemmmig ,  zusammen.  Gewöhnlich  ist  die  Monoplegie 
zunächst  in  dem  Bilde  einer  Hemiplegie  mit  eingeschlossen  und  tritt 
als  solche  erst  hervor ,  nachdem  sich  die  indirecte  Hemiplegie 
zurückgebildet  hat.  So  verhält  es  sich  auch  meist,  wenn  nur  mo- 
torische Aphasie    nach    einer    Blutung    zurückbleibt. 

Störungen  der  Sensibihtät  sind  in  den  meisten  Fällen  nicht  an- 
gegeben, in  vielen  werden  sie  auch  geradezu  als  fehlend  erwähnt, 
ohne  dass  mich  dies  in  der  Meinung  beirren  kann,  dass  sie  doch 
übersehen  worden  sind.  Mir  selbst  ist  noch  kein  Fall  von  Mono- 
plegie vorgekommen ,  wo  sie  nicht  bei  geeignetem  Untersuchungs- 
modus  nachweisbar  gewesen  wären.  Ueber  Sectionen  kann  ich 
freilich  nicht  verfügen.  Die  Sensibilitätsstörungen  hatten  den  im 
semiotischen  Abschnitte  bei  der  Monoplegie  hervorgehobenen  Cha- 
rakter. Dass  aber  in  seltenen  Fällen  eme  Monoplegie  auch  ohne 
Sensibilitätsstörungen  vorkommt ,  ist  ebenso  unzweifelhaft  und  nach 
den  Th.  I  S.  324  besprochenen  Verhältnissen  wohl  verständlich. 
Der  Fall  von  La  quer  aus  Berg  er 's  Beobachtung  ist  ein  Beispiel 
dafür. 

Bei  directer  Hemiplegie  kommt  es  frühzeitig ,  aber ,  wie  es 
scheint,  durchaus  nicht  immer,  zu  activer  Conti-actiu-  der  Exti-emi- 
täten.    Dieser  Eiffect  kann  aber  auch  als  Folge  des  localen  Trauma's, 


WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  73 

das  die  Pyramidenfasernng  in  der  Umgebung  des  Herdes  betroffen 
hat,  eintreten  und  dauernde  Gebrauchsunfähigkeit  von  nur  indirect 
betheiligten  Ghedmaassen  herbeiführen.  Für  den  Grad  des  localen 
Trauma's  liefert  der  Insult  meist  genügende  Anhaltspunkte.  Der 
Fall  D a V a i n e 's  mid  Romberg's  ist  vielleicht  ein  Beispiel 
pseudobulbärer  Symptome  durch  einseitigen  Herd  und  in  der  auf 
Seite  323  des  I.  Theils  angedeuteten  Weise  aufzufassen. 

Andral,  Clin.  med.  V.  Beob.  8  der  Apoplexien.  61jähriger 
Mann ,  von  Jugend  an  mit  Herzklopfen  und  Athembeschwerden  behaftet, 
hatte  vor  4  Jahren  einen  Aufall  von  Kopfschmerz  und  heftigem  Schwindel 
überstanden,  stürzte  plötzlich  ohne  Bevrusstsein  hin.  Ein  Aderlass  am 
Fuss  wurde  alsbald  gemacht,  und  nach  einer  Viertelstunde  befand  er  sich 
sonst  wieder  wohl,  nur  dass  der  linke  Arm  schwächer  als  dei  rechte  blieb. 
Dem  Ki-anken  erschien  er  wie  schwerer  zu  sein.  Beide  Beine  waren  gleich 
stark  und  thätig.  Diese  unvollkonamene  Lähmung  dauerte  14  Tage  bis 
3  Wochen,  worauf  sie  sich  gänzlich  verlor.  Seit  dieser  Zeit  aber  behielt 
der  Ki-anke  fortwährend  Kopfschmerzen ,  bekam  häufig  Schwindelanfälle, 
welche  ihn  sich  zu  setzen  nöthigten,  wenn  er  nicht  fallen  wollte.  Tod 
über    1    Jahr   darauf  unter   Zunahme   der   Herzerscheinungen. 

S  e  c  t  i  0  n.  Gelatinöses  Oedem  der  Pia.  In  der  rechten  Hemi- 
sphäre eine  Höhle,  deren  Wände  sich  fast  berührten,  sie  enthielt 
einige  Tropfen  Serum  und  war  im  Centrum  des  mittleren  Lappens, 
ein  wenig  nach  oben  und  aussen  vom  Seitenventrikel  gelegen.  Ihre 
Ausdehnung  betrug  2  Zoll  von  vorn  nach  hinten  und  1  Zoll  im 
senkrechten  Durchmesser.  Die  Gehirnsubstanz  in  ihrer  Umgebung 
war  2 — 3  Linien  weit  gelblich  gefärbt,  aber  von  normaler  Consistenz. 
Ihre  Wandungen  hatten  sich  mit  einer  glatten ,  festen ,  ungefähr 
U  Linie  dicken  Membran ,  die  einer  serösen  ähnelte,  bedeckt.  Das  übrige 
Gehirn  gesund.  Ausserdem  Infarcte  der  Lungen,  knorpelartige  Verdickung 
der  Aortenklappen,  Hypertrophie   und  Dilatation  des  linken  Ventrikels. 

Bouillaud  Traite  de  l'encephalite  Obs.  13.  50jährige  Frau,  litt 
seit  einigen  Monaten  an  Lähmung  des  rechten  Armes,  welche  ohne  Hirn- 
erscheinungen aufgetreten  war.  Keine  anderweitigen  Lähmungserscheinungen. 
Tod  nach  einem  Anfall  von  Bewusstlosigkeit  mit  heftigen  Convulsionen 
des  rechten  Armes,  in  welchem  auch  Gefühllosigkeit  desselben  constatirt 
wTU-de. 

Sectio  n.  Gelbe  durch  die  Pia  durchschimmernde  Verfärbung  im 
mittleren  Theil  der  oberen  Fläche  der  linken  Hemisphäre.  Dort  findet 
sich  ein  nussgrosser  Tumor,  welcher  eine  Windung  gleichsam  entfaltet  hat 
und  sich  leicht  aus  ihr  ausschälen  lässt.  Er  besteht  aus  schwarzem 
flüssigem  Blut ,  das  in  einer  tief  dunklen,  pulpösen ,  leicht  einreissenden 
Cystenmembran  enthalten    ist.      Die  Umgebung   dieser   apoplectischen   Cyste 


74  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiteu. 

ist    bis    zur  Decke   des  Ventrikels    gelb-rötblicli   erweicht.      Ausserdem   eine 
beträchtliche   Blutung    in    der   Gregend   der  Fossa   Sylvii. 

Aus  Bouillaud's  Besprechung  geht  hervor,  dass  uvir  die  apoplec- 
tische   Cyste   älteren  Datums  Trar. 

Dieulafoy,  nach  Pitres  1.  c.  Beob.  24.  60jährige  Frau,  wegen 
einer  Brucheinklemmung  im  Hospitale.  Am  9.  Tage  tritt  während  der 
ärztlichen  Visite  plötzlich  Verziehung  des  Mundes  nach  links  und 
Schwere  des  rechten  Armes  ein.  Im  Laufe  des  Tages  wird  zuerst  das 
Wangengebiet  des  rechten  Facialis,  dann  der  rechte  Arm  vollständig  ge- 
lähmt. Zunge,  Orbitalgebiet  des  Facialis ,  Sensibilität  vollständig  iutact, 
ebenso  Motilität  und  Sensibilität  des  rechten  Beines.  Dies  Alles  ohne 
Störung  des  Bewusstseins  und  der  Sprache.  Am  nächsten  Tage  Delirien, 
grosse  Schwäche  und  Tod  36  Stunden,  nach  Beginn  der  G-ehirnerscheinungen. 

Section.  Kleiner,  Haseluuss  grosser  Blutherd  mit  erweichter  und 
leicht  verfärbter  Umgebung  im  Mark  der  vorderen  Ceutralwindmig  der 
linken  Hemisphäre  hinter  der  unteren  Stiruwindung.  Das  übrige  Gehirn 
gesund. 

L  a  q  u  e  r  ,  Beiträge  zur  Pathologie  der  Grosshirnrinde.  Diss.  Breslau 
1879,  S.  46.  47jähr.  Frau,  erlitt  am  30.  Mai  1878  einen  apoplee- 
tischen  Anfall  mit  etwa  lOstündiger  Bewusstlosigkeit  und  linksseitiger 
Hemiplegie.  Letztere  besserte  sich  allmählich  etwas ,  war  aber  bei  der 
Aufnahme  am  23.  Januar  1879  noch  sehr  ausgeprägt,  namentlich  das 
Gesicht  sehr  verzogen  und  auch  der  Lidschluss  links  noch  weniger  energisch. 
Zunge  gerade  herausgestreckt  und  frei  beweglich.  Die  übrigen  Hirnnerven 
frei.  Am  linken  Arm  sind  nur  geringe  Bewegungen  der  Finger  und  Hand 
möglich,  in  den  grossen  Gelenken  desselben  leichte  Contractur.  Bein  viel 
weniger,  aber  dennoch  so  sehr  gelähmt,  dass  das  Gehen  nur  sehr  mühsam 
unter  Nachschleifen  des  linken  Beines  möglich  ist.  Sensibilität  der  Haut 
und  Muskeln  iutact.  Sehnenreflexe  Imks  gesteigert  (vergl.  Th.  I,  S,  318). 
Die  Temperatur  der  linken  Achselhöhle  meist  um  0,3  —  0,8  °  C.  höher 
als  die  der  rechten.  Radialis  stark  sclerotisch ,  Hypertrophie  des  linken 
Ventrikels ,  Urin  frei  von  Eiweiss.  Klagen  über  grosse  Schwäche  und 
Hinfälligkeit.  In  den  nächsten  Monaten  mehrere  Anfälle  von  Migräne, 
an  der  Pat.  schon  früher  gelitten  hatte.  15.  März  ein  apoplectiformer 
Anfall,  ohne  Temperatursteigerung,  aber  mit  Erhöhung  der  Respirations- 
und  Pulsfrequenz  auf  32  und  124.  Schmerzen  über  der  rechten  Stirn, 
Tviederholtes  Erbrechen  und  Somnolenz  in  den  nächsten  14  Tagen,  dann 
Status  quo  ante.  Am  31.  Mai  ganz  plötzlich  nach  der  Mahlzeit  Lähmung 
des  rechten,  bis  dahin  gesunden  Armes ,  bei  intacter  Sensibilität  der  Haut 
und  Muskeln.  Facialis  und  Bein  blieben  uubetheiligt ,  nur  die  Sprache 
war  einige  Stunden  lang  etwas  schwerfällig  und  die  Zunge  kam  der  Pat. 
angeschwollen  vor.  Langsame  Fiugerbewegungen  und  Erheben  des  Armes 
noch     möglich.       Keine     Störung    des     Allgemeinbefindens ,     nur    schlechter 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirukraukheiten.  ^O 

Schlaf  und  am  Tage  darauf  Klagen  über  grosse  Schwäche  und  heftigen 
linksseitigen  Kopfschmerz.  P.  klein,  regelmässig,  80,  T.  36,4,  Resp.  21. 
2.  Juni.  Epileptischer  Anfall  von  20  Min.  Dauer,  rechts  beginnend 
und  zuerst  aufhörend.  Lähmung  des  rechten  Armes  danach  stärker ,  nur 
geringe  Erhebung  desselben  noch  ausführbar,  etwas  Coutractur  im  Cubital- 
geleuk ,  Sensibilität  wie  früher  frei.  Sehnenreflexe  jetzt  auch  rechts  ge- 
steigert. Diffuser  Kopfschmerz,  profuser  Schweiss,  grosses  Schwächegefühl. 
Stuhl  und  Urin  in's  Bett.  P.  120,  T.  37.  Bis  zum  nächsten  Tage  noch 
2  Anfälle.  5.  Juni.  Zunehmende  Somnolenz ,  conjugivte  Augen-  und 
Kopfdrehung  nach  links ,  häufiges  Erbrechen ,  Abends  Coma ,  Tod  am 
folgenden  Tage. 

Section.  Arterien  der  Basis  stark  atheromatös  und  allgemein  ver- 
engt ,  nirgends  obturirt.  Ockerbraune  Erweichung  der  beiden  äusseren 
Glieder  des  rechten  Linsenkerns,  das  innere  Glied  desselben  und  die 
innere  Kapsel  ohne  gi-obe  Läsion,  im  Rückenmark  leicht  graue  Verfärbung 
im  linken  Hinterseitenstrange.  Hirnmantel  rechts  ohne  Herderkvankung. 
Links  die  Stammganglien  intact.  Frische  Submeningealblutung  in  der 
Gegend  des  unteren  Scheitelläppcheus.  Pia  vielfach  adhärent.  Beim 
Versuch ,  sie  aus  der  Tiefe  der  linken  Centralfurche  auszulösen ,  reisst 
die  Rinde  der  vorderen  Centralwindung  ungefähr  im  mittleren  Drittel  der- 
selben ein  und  es  entleert  sich  dickflüssiges,  schwarzrothes,  z.  Th.  klumpiges 
Blut.  Die  Rinde  ist  an  dieser  Stelle  bis  auf  die  oberflächlichste  Schicht 
in  den  Blutherd  aufgegangen.  Der  Blutherd  selbst  hat  die  Grösse  einer 
Haselnuss ,  ist  längs  oval  in  der  Richtung  der  Windung  und  in  ihr  Mark- 
lager eingebettet.  Ein  zweiter  Blutherd  liegt  unter  der  Submeningeal- 
blutung, an  der  Uebergangsstelle  des  unteren  Scheitelläppchens  in  den 
Occipitallappen ,  hier  ist  die  Rinde  eingerissen,  die  Umgebung  breiig  er- 
weicht und  blutig,  dunkelroth  verfärbt,  so  dass  die  Rinde  und  das  Mark- 
lager daselbst  in  der  Ausdehnung  einer  Haselnuss  zerstört  sind.  Ein 
dritter,  1  cm  langer  und  4  mm  breiter  ockergelber  Herd  liegt  im  Hiuter- 
hauptslappen  an  der  Basis  des  Zwickels ,  erreicht  die  Rinde  und  betheiligt 
ganz  flach  das  Marklager. 

Vergely,  nach  Pitres,  1.  c.  Bcob.  22.  65jähr.  Frau,  mit  rechts- 
seitiger completer  Hemiplegie  aufgenommen,  die  Zunge  kann  hervorgestreckt 
werden  und  weicht  nicht  ab.  Sie  versteht  Alles  sehr  gut  und  antwortet 
dui-ch  Gesten,  kann  aber  kein  Wort  sijrechen.  Puls  verlangsamt.  Tod  10 
Tage  nach  Beginn  der  Ei-scheinungen. 

Section.  Frischer  hämorrhagischer  Herd  vom  LTmfang  einer  Nuss 
im  Centrum  ovale  der  linken  Frontoparietalgegend ,  vorn  den  Gipfel  der 
Markleiste  der  Broca'schen  Windung   erreichend.     Die  Rinde  überall  intact. 

Hodgson,  Lancet,  p.  397,  1866,  nach  Pitres,  I.e.  Beob.  17. 
64jähr.  Frau,  September  1864  apoplectischer  Anfall,  Stägiges  Coma. 
Blieb    auf    der    rechten    Körperhälfte    gelähmt    und    bis    auf    das  Wort  far 


76  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrunkheiten. 

■  vollständig  sprachlos.  Nach  mehreren  Monaten  stellte  sich  Flexion  und 
Rigidität  des  rechten  Armes  ein.  Tod  Xovember  1865  an  chronischer 
Bronchitis. 

Sectiou.  Ein  Horizontalschnitt,  etwas  oberhalb  des  Balkens  geführt, 
zeigt  links  eine  ^U  Zoll  lange,  mit  braunem  Serum  gefüllte  Höhle,  mit  einer 
ockerfarbenen  Membran  bekleidet,  nach  auseinander  gezogenen  Wänden 
etwa  nussgross.  Die  Umgebung  gelblich  verfärbt,  nicht  erweicht.  Ort  : 
nach  aussen  vom  Seitenventrikel ,  zwischen  Insel  und  Vorderhorn ,  in  der 
Gegend  zwischen  Vorder-  und  Hinterlappen  des  Grehirns.  Das  übrige  Ge- 
hirn gesund. 

Pitres,  1.  c.  Beob.  36.  65jähr.  Frau.  Februar  1873  apoplec- 
tischer  Aufall  mit  Insult.  Seitdem  besteht  linksseitige  Hemiplegie ,  zu 
welcber  bald  starke  secundäre  Contractur  und  Schmerzhaftigkeit  der  Ge- 
lenke hinzugetreten  ist.  September  ein  Anfall  linksseitiger  Conrulsionen. 
Aehuliche  Anfälle  wiederholten  sich  in  den  nächsten  3  Jahren  noch  3  Mal. 
Einige  Tage  vor  dem  Tode  trat  ein  Anfall  auf,  der  sich  auf  das  Ge- 
sicht   und  die    Kiefermuskeln  beschränkte.      Tod  October    1876. 

S  e  c  t  i  0  n.  Alter  ockerfarbener  Herd  vom  Umfang  einer  dicken 
Mandel  im  Centrum  ovale  rechts ,  unter  dem  oberen  Ende  der  beiden 
Centralwindungen  vom  Ansatz  der  Stirn-  bis  zu  dem  der  Scheitelwindungen 
reichend.  Rinde  intact.  Im  rechten  Linsenkern  eine  haferkorngrosse 
Lücke ,  die  innere  Kapsel  ist  verschmälert.  Links  nur  eine  kleine 
Lücke  unter  dem  Linsenkern  in  der  Nähe  der  äusseren  Kapsel.  Graue 
Färbung   im  hinteren   Theile   des   linken   Seiteustranges. 

D  a  V  a  i  n  e.  Memoire  sur  la  paralysie  generale  ou  partielle  des  deux 
nerfs  de  la  septieme  paire.  Gaz.  med.  de  Paris  46 — 48  u.  50,  1852, 
No.  2  u.  8  1853.  Obs.  8.  (Romberg  p.  787).  25jähr.  Frau.  Schon 
fi'üher  ein  apoplectischer  Anfall  mit  linksseitiger  Hemiplegie ;  ein  zweiter 
Anfall  nach  einer  dm-ch  Erkältung  verursachten  Unterdrückung  der 
Menses.  Die  Lähmung  der  Extremitäten  schwindet  bald.  Die  bulbären 
Symptome  bleiben  bestehen.  Lähmung  beider  Faciales  bezüglich  der 
Willkürbewegungen.  Gesicht  ganz  glatt,  Augen  können  nicht  ge- 
schlossen werden,  schliessen  sich  aber  im  Schlaf  und  auf  Reflex- 
reiz. (Einem  anderen  Beobachter,  Magnus,  ist  zu  entnehmen, 
dass  Patientin  einen  gewissen  Augenschluss  willkürlich  dadurch  bewirken 
konnte ,  dass  sie  den  Blick  zur  Erde  richtete.)  Sie  lacht  und 
lächelt  ohne  alle  Schwierigkeit.  Auf  Stechen  in  die  Wangen  keine  Be- 
wegung. Speichelfluss  aus  dem  stets  geöflEneten  Munde.  Vom  Gamnen 
wird  nichts  berichtet.  Pat.  spricht  nur  unarticulirte  Töne  mit  Nasen- 
stimme :  ang  od.  ong.  Geschmackssinn  und  Gefühl  der  Zunge  intact. 
Die  Zunge  kann  Avillkürlich  nicht  im  mindesten  bewegt  werden ;  reflec- 
torisch   geschieht   das   ScUingen   ordentlich.      Mund  kann  nur  unvollkommen 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkranldieiteu.  77 

geöflFaet,     nicht    rasch    und    kräftig    geschlossen  werden.       Keine    AiDhonie. 
Der   Tod  erfolgt  zufällig   an  der   Cholera. 

Section  (von  Froriep).  In  der  rechten  Hemisphäre  des  grossen 
Gehirns ,  ganz  am  äusseren  Rande ,  da  wo  der  vordere  Lappen  mit  dem 
mittleren  aneinanderstösst,  eine  haemorrhagische  Cyste,  durch  welche  2  G-yri 
zerstört  sind.  Wallnussgross,  innen  gelbl.  Membrane.  Umgebimg  sclerosirt, 
an    einigen    Stellen    erodirt.       Sept.   pelluc.    auffallend    dick. 

Vm.  Von  den  zu  den  grossen  Hemispliären  gehörigen  Ge- 
l)ilden  ist  der  Seliliügel  der  Ort,  "welclier  ganz  im  Sinne  unserer  oben 
S.  51  versuchten  Erklärung  am  leiclitesten  zu  indirecter  Hemiplegie 
führt.  Selbst  wo  das  traumatische  Moment  der  Blutimg  nicht  die  Höhe 
erreicht,  um  einen  typischen  Insult  zu  erzeugen ,  ist  hier  bisweilen 
das  locale  Trauma  der  Pjramidenbahn  so  bedeutend,  dass  es  zu 
lang  dauernder,  ja  sogar  irreparabler  indirecter  Hemiplegie  kommt. 
So  war  sie  von  mindestens  einige  Wochen  langer  Dauer 
(die  nähere  Angabe  darüber  fehlt) ,  in  der  nächst  folgenden  Be- 
obachtung Gallen  der 's,  von  Monate  und  Jahre  langer  in  den 
beiden  folgenden  Fällen,  wo  ebenfalls  ein  eigentlicher  Insult  fehlte. 
Die  weiteren  Beobachtungen  von  Chouppe  und  Drouin  lehren, 
dass  diese  indirecte  Hemiplegie  vom  Sehhügel  aus  sogar  viele  Jahr- 
zehnte unverändert  fortbestehen  kann.  Es  muss  dahin  gestellt  bleiben, 
in  wie  weit  für  solche  Fälle  noch  der  Name  der  indirecten  Hemiplegie 
gerechtfertigt  ist,  da  eine  derartige  dauernde  Schädigung  der  Pyramiden- 
bahn nicht  ohne  anatomische  Veränderungen  dieser  selbst  gedacht 
werden  kann,  in  dem  einen  Falle  auch  eine  Verschmälerung  der 
inneren  Kapsel  und  der  Pyramide  der  Oblongata  constatirt  worden 
ist ;  im  klinischen  Interesse  aber  dürfte  es  liegen ,  daran  festzu- 
halten, so  lange  nicht  der  positive  Befund  emer  secundären  Degene- 
ration für  frischere  Fälle  der  Art  vorliegt.  Diese  Hemiplegie  ist 
zwar  meist,  aber  nicht  ausnahmslos  von  Contractur  begleitet.  Die 
ungewöhnlich  stark  ausgeprägte  und  andauernde  Hemianaesthesie, 
welche  sich  meist  notirt  findet ,  mag  z.  Th.  directes  Herdsymptom 
sein  und  von    der    Zerstörung    des    Sehhügels    selbst    abhängen. 

Es  folgen  dann  zwei  Beobachtungen  zm^  Illustration  des 
frischen  Bildes  von  Sehhügelblutungen  und  zwei  weitere  mit  sogen, 
posthemiplegischer  Chorea ,  einem  Symptom ,  das  wahrscheinlich 
den  directen  Herdsymptomen  des  Sehhügels  zuzuzählen  ist  (vgl. 
Th.  I,  S.  311).  Das  directe  Herdsymptom  der  Hemiopie  wird  in 
den  besser  beobachteten  Fällen,  wo  das  Pulvinar  betroffen  ist,  nicht 


78  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

rermisst,  es  liegt  der  „Amblyopie"  des  Auges  auf  der  Seite  der 
Hemiplegie  zu  Grunde. 

Der  Fall  von  Pitres,*)  welcher  den  Schluss  macht,  scheint 
zwar  gegen  diese  Auffassung  schwer  ins  Grewicht  zu  fallen,  da  in 
ihm  eine  sogen,  gekreuzte  Amblyopie  (vgl.  Th.  I,  S.  256)  von  sach- 
verständiger Seite  vertreten  wird.  Aber  weder  diese  Angabe  selbst, 
noch  die  Beweiskraft  des  ganzen  Falles  hält  einer  gründlicheren 
Prüfung  Stand.  Die  gekreuzte  Amblyopie  besteht  darin,  dass  die 
Sehschärfe  des  rechten  Auges  auf  ^/2,  des  linken  noch  weiter 
reducirt  ist,  die  Gesichtsfelder  aber  sind  auf  beiden  Augen,  also 
wohl  gleichmässig ,  eingeschränkt.  Es  bestand  sonach  allerdings 
keine  Hemiopie ,  aber  auch  keine  gekreuzte  Amblyopie ,  sondern 
eine  doppelseitige ,  die  der  —  doch  wohl  atrophischen  —  Ver- 
färb mig  der  Papillen  durchaus  gemäss  ist.  Man  vergl.  Th.  I,  S.  344 
die  Symptome  der  Atrophia  nervi  optici.  Kach  der  Schilderung 
des  Befundes  ist  aber  auch  die  Localität  des  Herdes  gar  nicht  von 
der  Art,  dass  eine  Hemiopie  daraus  mit  Nothwendigkeit  resultiren 
müsste,  denn  sowohl  das  Pulvinar,  als  das  hinterste  Viertel  der 
inneren  Xapsel  werden  ausdrücklich  als  erhalten  angegeben.  Etwas 
Anderes  ist  es  mit  der  Ursache  der  Atrophie.  Ich  stehe  nicht  an, 
sie  mit  dem  ungewöhnlich  schweren  Insult,  unter  dem  die  Blutung 
einsetzte ,  in  Verbindung  zu  bringen.  Dass  das  ganze  Zwischen- 
und  Mittelhirn  dabei  ein  ungewöhnlich  schweres  Trauma  erlitt,  geht 
auch  aus  den  anderen  Symptomen  des  Falles  hervor.  Denn  es 
bestand  dauernd  eine  Beschränkung  der  Augenbeweglichkeit,  wie 
es  scheint,  nach  allen  Eichtungen,  da  die  nach  links  nur  als  be- 
sonders stark  betont  wird.  Auch  die  Nothwendigkeit  der  Bettlage 
kann  nur  so  gedeutet  werden.  Dass  beide  Tractus  optici  in  dem- 
selben Maasse  lädirt  werden,  kann  unter  diesen  Umständen  nicht 
überraschen;  die  wahrgenommene  Verfärbung  kann  das  Residuum 
dieser  Läsion  sein. 

Ca  11  ender  1.  c.  F.  72.  GOjähr.  Frau,  war  10  Tage  vor  Auf- 
nahme ohne  allen  Insult  linksseitig  gelähmt  worden.  Vollkommene  links- 
seitige Hemiplegie  mit  sehr  beeinti'ächtigter ,  fast  verlorener  Sensibilität. 
Konnte  mit  jedem  Auge  gut  lesen.  Starb  an  einem  Erisipel,  das  sie  im 
Krankenhause  acquirirte,  ohne  dass  sich  etwas  geändert  hatte.  (Zeit  nicht 
angegeben.) 

*)  Auf  S.  256  des  I.  Theils  ist  die  Angabe  zu  berichtigen,  dass  ein 
Sectionsbefund  für  die  Amblyopie  croisee  nicht  vorgelegen  hätte ;  der  Fall  von 
Pitres  ist  ein  solcher.  Unter  den  Erweichungen  werden  wir  einem  zweiten 
begegnen. 


WernICKE,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten.  79 

Section.  In  der  Substanz  des  rechten  Thalamus  ein  Walhiuss 
grosses ,  bräunlich  gefärbtes  Coagulum.  Die  Seitenventrikelwand  dadurch 
hervorgewölbt,  an  einer  Stelle  durchbrochen,  ohne  dass  Blut  in  den  Ventrikel 
geflossen  war.  Vom  Sehhügel  nur  die  unteren,  äusseren  und  inneren  Theile 
des  Randes   erhalten  und   diese   etwas   erweicht. 

Remy,  Bull,  de  la  Soc.  anat,  Fevr.  1875.  61jähr.  Frau.  Unter  Kopf- 
schmerz und  Schwindel,  aber  ohne  Verlust  des  Bewusstseins,  tritt  vollständige 
linksseitige  Hemiplegie  und  Verlust  der  Sprache  ein.  Gesicht  und  Sprache 
schon  am  nächsten  Tage  frei.  Es  bleibt  linksseitige  Hemiparese  mit  Ab- 
stumpfung der  Sensibilität  und  Sehschwäche  des  linken  Auges  zurück. 
Nach  etwa  2  Monaten  beginnt  Hemicontractur ,  Tod  nach  weiteren  2^/2 
Monaten. 

Section.  Erbsengrosser  ockerfarbener  Blutherd  mit  sehr  dicker 
Wand,  frisch  etwa  auf  den  Umfang  einer  Kirsche  zu  schätzen,  im  Pulvinar 
des  rechten  Sehhügels. 

Pitres.  Gaz.  med.  41,  1876.  67jähr.  Frau.  Statt  des  Insultes 
plötzlicher  heftiger  Kopfschmerz  und  Kriebeln  in  der  rechten  Gesichts- 
hälfte und  dem  rechten  Arm,  danach  rechtsseitige  Hemiparese  mit  Contractur, 
ohne  Sprachstörung,  blieb  unverändert,  mit  Ausnahme  der  zuerst  bethei- 
ligten Gesichts-  und  Zungenhälfte.  Die  ersten  1V2  Monate  auch  Hemi- 
anaesthesie,  ging  im  Laufe  eines  Jahres  allmählich  vollständig  zurück. 
Der  Kopfschmerz  hielt  nach  dem  Anfall  noch  mehrere  Wochen  an.  Tod 
2   Jahr   2  Mon,    nach  dem  Anfalle. 

Section.  Haselnuss  grosser  ockerfarbener  Blutherd  imter  einer  ein- 
gesunkenen Stelle  des  linken  Sehhügels,  entsprechend  der  Grenze  zwischen 
mittlerem  und  hinterem  Drittel  seiner  Länge.  Die  unmittelbar  angi'enzende 
innere  Kapsel  und  die  linke  Pyramide  gegen  rechts  verschmälert,  Pons 
vmd  Hirn  Schenkel  beiderseits  gleich. 

C  h  a  r  c  0 1  hatte  eine  kleine  Blutung  diagnosticirt,  weil  der  apoplec- 
tische  Insult  fehlte,  eine  subependymäre  wegen  der  primitiven  Con- 
tractur ,  im  Sehhügel  oder  Schweifkern,  wegen  der  vorüber- 
gehenden Hemianaesthesie ,  deren  Ausgangspunkt  das  hintere  Drittel  der 
inneren  Kapsel  sein  musste. 

Chouppe.  Arch.  de  physiol.  1873,  p.  209.  Eine  45jährige  Frau 
hatte  vor  20  Jahren  einen  apoplectisehen  Anfall  gehabt  und  rechtsseitige 
Schwäche  zurückbehalten.  Sie  schleppte  das  rechte  Bein,  der  rechte  Arm 
war  viel  schwächer  als  der  linke ,  das  Gesicht  leicht  nach  links  vei'zogen. 
Keine   Contractur.      Seit    mehreren    Jahren  Kopfschmerzen ,    Erbrechen    etc. 

Section.  Im  vorderen  Drittel  des  linken  Thalamus  opticus  eine 
Lücke  von  1  cm  im  Qiiadrat  Oberfläche.  Ausserdem  3  Lipome  in  der 
Nähe  der  FaLs,  welche  die  Allgemeinerscheinungen  der  letzten  Jahre 
erklären. 


80  WernickE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Drouin.  Bull,  de  la  Soc.  auat.  Fevr.  1876.  Eine  83jähr.  Frau 
ist  von  Kindheit  an  linksseitig  hemiplegisch ,  die  linken  Extremitäten  sind 
verkürzt.  Am  Arm  besteht  Contractur,  das  Bein  ^vird  zum  Gehen  benützt, 
der  Facialis  ist  frei.      Tod   an  einer  frischen  Blutung  ins  Kleinhii-u. 

Section.  Alter  hämorrhagischer  Herd  im  rechten  Sehhügel.  Die 
graue  Substanz  desselben  Tvar  durch  das  Blut  zersört ,  und  man  erkennt, 
dass  der  Herd  die  centrale  Partie  des  rechten  Sehhügels  einnimmt,  während 
das  ihn  umgebende  Gewebe  gesund  ist.  Die  innere  Kapsel  ist  nirgends 
berührt ,     das    übrige    G-ehirn  gesund. 

C  r  u  V  e  i  1  h  i  e  r .  Anatomie  pathol.  nach  L  a  f  f  o  r  g  u  e.  Rapports  des 
lesions  de  la  couche  optique  avec  l'hemianaesthesie  d'origine  cerebrale. 
Th.    de  Paris    18  7  7. 

52jähr.  Maim ,  verliert  plötzlich  das  Bewusstsein.  Status:  Voll- 
ständige Lähmung  des  Gefühls  und  der  Bewegung  der  beiden  rechten 
Extremitäten.  Zunge  nach  der  gelähmten  Seite  geneigt,  der  Kranke 
liegt  unbeweglich  im  Bett  und  hat  sein  Bewusstsein.  Gesichtsausdruck 
stupide ,  uuwillküi-licher  Abgang  des  Urins.  Der  Kranke  klagt  über 
tetuen  Schmerz.  Derselbe  Zustand  besteht  in  den  3  folgenden  Tagen; 
die  fixrrten  Augen  sind  geöffnet ,  die  Augenbrauen  contrahirt.  Er 
tört,  antwortet,  und  die  Antworten  sind  laugsam  und  zögernd.  Tod  am 
5.    Tage   ohne   Convulsionen    bei    vollständiger    Unbeweglichkeit. 

Section,  Ein  sehr  beträchtlicher  apopleetischer  Herd  fand  sich 
in  der  Substanz  des  linken  Sehhügels ,  mit  geronnenem,  schwarzen 
Blut  erfüllt.  Die  Seitenventrikel  enthielten  blutig  gefärbtes  Serum. 
Der  ]'eehte  und  linke  Streifenhügel,  der  rechte  Sehhügel ,  die  Vierhügel 
und   das  Kleinhirn   gesund. 

Raymond,  Etüde  sur  l'hemichoree ,  l'hemianaesthesie  et  les  tremble- 
ments  symptomatiques.  Th.  de  Paris  1876.  Beob.  19.  Charcot, 
Gaz.      med.      36.      1873.  72jähr.     Frau.      Blitzartiger     Insult,     schnell 

vorübergehend,  am  3  0.  Juni,  1  Stunde  nach  dem  Anfall  Erbrechen. 
Eüiige  Tage  lang  heftige  Kopfschmerzen  in  der  rechten  Kopfhälfte  und 
Ohrensausen  rechts.  Parese  des  linken  Facialis  und  des  linken  Beines, 
constante  automatische  Betvegungen  des  linken  Armes,  Pat.  hält  ihn  fest, 
um  es  zu  verhindern.  Sensibilität  links  sehr  abgeschwächt.  Die  Lähmung 
nimmt  zu,  die  Bewegungen  ab.  4.  Juli  ist  die  Hemiplegie  complet, 
die    choreatischen    Bewegungen    sind    verschwunden.      Tod    am    2  6.    Juli. 

Section.  Fest  geronnener,  concentrisch  geschichteter  Blutherd,  fast 
ohne  Flüssigkeit,  im  hintersten  und  innersten  Theile  des  recbten  Thalamus, 
Grösse  einer  kleinen  Xuss.  Nach  der  Oberfläche  geöffnet,  aber  ohne  Blut- 
€rguss.  Der  rechte  Vierhügel  verschont,  aber  comprimirt  und  zurück- 
gedrängt. 

Raymond,  1.  c.  Beob.  2  und  Lepine,  1.  c.  Beob.  12.  77jähr. 
Frau.      Vor   3    Jahren    ein    apopleetischer    Anfall,    nach    14    Tagen,    noch 


WerniCKE,   Lehrbuch    der  Gehirnkrankheiten.  81 

gelähmt  (Lepine),  aus  dem  Krankenhause  entlassen.  Nach  einiger  Zeit 
stellten  sich  choreatische  Bewegungen  der  ganzen  rechten  Körperseite, 
besonders  im  Arme ,  ein  und  seitdem  besteht  Sehschwäche  des  rechten 
Auges.  Bis  zum  Tode,  welcher  nach  6  Jahren  an  Pneumonie  erfolgte,  der 
folgende  Befund :  Continuirliche  choreatische  Bewegungen  des  rechten 
Armes,  sowohl  in  Schulter-  als  Ober-  und  Vorder armmuskeln.  Die  willkür- 
lichen Bewegungen  erhalten,  jedoch  so  gestört,  dass  Pat.  einen  Gegenstand 
nicht  festhalten  und  erst  nach  vielem  Bemühen  bis  zum  Munde  fühi-en 
kann.  Händedruck  ziemlich  kräftig.  G-ewöhnliche  Haltung  des  Ai-mes 
und  der  Hand  in  Flexionscontractur,  bei  passiver  Streckung  merklicher 
Widerstand.  Glesicht,  Augen,  Zunge,  das  rechte  Bein  sind  frei  von  diesen 
Bewegungen.  Das  rechte  Bein  wird  beim  Gehen  zu  Anfang  etwas 
nachgeschleppt,  später  kein  Unterschied  gegen  links  zu  bemerken.  Die 
Bewegungen  hören  im  Schlafe  auf.  Schmerzempfindlichkeit  rechts  erhalten 
und  fast  so  gut  wie  links.  Das  Tast-  und  Temperaturgefühl  dagegen 
fast  ganz  erloschen.  Nach  Lepine  bezieht  sich  diese  Angabe  nur  auf 
den  Arm.      Vom  Gesicht  ist  bemerkt,   dass   die   Sensibilität  intact  ist. 

Section.  Alter  hämorrhagischer  Herd  mit  zusammengesunkenen 
Wänden  im  linken  Thalamus  optici,  im  hinteren  Theile  desselben.  Er  nimmt 
etwa  ein  Drittel  der  ganzen  Ausdehnung  desselben  ein  und  erstreckt  sich, 
von  einer  dünnen,  intacten  Markschicht  bedeckt,  nach  hinten  (Lepine), 
bis  an  die  äussere  Grenze  des  vorderen  Vierhügels  dieser  Seite,  ohne  je- 
doch auf  diesen  selbst  überzugreifen.  Das  ganze  übrige  Gehirn,  speciell 
die  weisse  Substanz,  normal  bis  auf  erhebliche  Erweiterung  und  Anfüllung 
der  Seitenventrikel.  Eückeumark  normal.  Atheromatöser  Process  an  den 
Arterien  der  Basis. 

Raymond  1.  c,  Beob.  3  u.  Lepine  1.  c.  Beob.  10.  Aeltere 
Frau.  Vor  5 — 6  Jahren  von  plötzlicher  Hemiplegie  der  linken  Seite  be- 
fallen. Als  diese  sich  besserte ,  stellten  sich  choreatische  Bewegungen 
der  linken  Extremitäten  ein,  welche ,  im  Arme  besonders  ausgeprägt ,  bis 
zum  Tode  bestanden.  Die  Bewegungen  finden  fortwährend  statt ,  nehmen 
bei  Willensbewegungen  zu,  hören  im  Schlafe  auf.  Gleichzeitig  Hemi- 
anaesthesie  (nach  den  einleitenden  Bemerkungen  Lepine's  complete)  der 
linken  Seite ,  die  sich  aber  in  der  letzten  Zeit  besserte.  Tod  an  einer 
frischen  Blutung  in  den  linken  Hinterhauptslappen,  die  einen  neuen  apo- 
plectischen  Anfall  verursacht  hatte. 

Section.  Alter  ockerfarbener  Herd  rechts,  Durchmesser  eines 
Einfrancstückes,  nimmt  ein:  den  hinteren  und  äusseren  Theil  des  Thal, 
opt.  (der  „vordere"  ist  Druckfehler),  den  angrenzenden  Schwanz  des 
Schweifkerns  und  die  nach  hinten  und  aussen  davon  folgende  Wand  des 
Ventrikels.      Der    vordere  Vierhügel   dieser   Seite  ist  gelb  verfärbt. 

P  i  t  r  e  s.  Sur  riiemianaesthesie  d'origine  cerebrale  et  sur  les  troubles 
de    la    vue    qui    l'accompagnent.      Gaz.    med.    31.      1876.      58jähr.    Frau, 

Wernicke,  Lehrbuch  der    Gehimkrankheiten.    II.  g 


82  WernicKB,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

bisher  gesund,  bemerkt  am  7.  Oct.  1872  beim  Abendessen  ein  Kriebeln 
im  linken  Arm ,  dann  im  linken  Bein  und  wurde  nach  einigen  Minuten 
plötzlich  bewusstlos.  6  Tage  lang  im  Coma,  davon  erwacht  hatte  sie  voll- 
kommene Lähmung  und  Gefühllosigkeit  der  linken  Extremitäten.  Nach 
einigen  Monaten  stellte  sich  Contractur  derselben  ein  und  gleichzeitig  eine 
geringe  Besserung  der  Sensibilität.  Febr.  1876  folgender  Status:  Volle 
Intelligenz,  keine  Sprachstörung,  Pat.  hat  öfter  Kopfschmerz  in  der  Hinter- 
hauptsgegend, schwere  Träume  und  leichte  Schwindelanfälle.  Seit  dem  An- 
falle bettlägerig  und  nicht  im  Stande,  den  Urin  zu  halten.  Linksseitige 
Hemiplegie  von  dem  gewöhnlichen  Habitus  mit  massiger  Contractur.  An 
der  linken  Körperhälfte  sind  alle  Qualitäten  der  Sensibilität  sehr  abge- 
schwächt. Schmerzempfindung  sehr  unbestimmt  mit  aufgehobener  Locali- 
sation  (das  Stechen  am  Halse  empfindet  sie  als  Kneifen  an  der  Backe, 
Kneifen  am  Oberschenkel  als  Schmerz  am  Knöchel).  Li  ähnlicher  Weise 
ist  die  Temperaturempfindung  herabgesetzt.  Auf  Kitzeln  der  Fusssohle 
beiderseits  gleich  starke  Eeflexe.  Die  Zungen-  und  Nasenschleimhaut  zeigt 
ausser  Herabsetzung  des  Gemeingefühls  noch  Abstumpfung  des  Geschmacks 
und  Geruchs.  Das  Auge  betreffend  giebt  die  Kranke  an ,  dass  nach  dem 
Anfalle  länger  als  1  Jahr  Ptosis  des  linken  Auges  und  Doppelbilder  be- 
standen und  sie  alle  Objecte  wie  durch  einen  dicken  Nebel  sah,  sobald 
sie  das  rechte  Auge  schloss.  Von  der  Ptosis  ist  nichts  mehr  wahrzu- 
nehmen ,  dagegen  besteht  noch  Sehschwäche  des  linken  Auges.  Kleine 
Objecte ,  wie  eine  Nadel  oder  ein  Fadenende,  kann  Pt.  zwar  rechts ,  aber 
nicht  links  unterscheiden.  Von  L  a  n  d  o  1 1  wird  festgestellt :  das  linke 
Auge  weicht  nach  innen  ab,  Augenbewegungen  beschränkt,  besonders  nach 
links  bin ,  Sehschärfe  rechts  ^h ,  links  noch  geringer ,  Gesichtsfelder 
beider  Augen  für  weiss  coucenti-isch  eingeengt,  für  die  Farben  gleichfalls 
in  proportionaler  Weise.  Ophtalmoskopisch  besteht  eine  Verfärbung  beider 
Papillen,  die  bei  dem  Alter  der  Kranken  nichts  überraschendes  hat,  aber 
weder  eigentliche  Atrophie  noch  Neuritis  optici.  Von  dem  Gehör  wird 
nichts  erwähnt.  So  blieb  der  Befund  unverändert  bis  zum  7.  Mai  1876. 
An  diesem  Tage  hatte  sie  einen  heftigen  Kummer,  fing  an  sehr  zu  Aveinen, 
dann  stiess  sie  plötzlich  mehrere  Schreie  aus  und  wurde  von  epileptiformen 
Krämpfen  ergriffen,  die  iingefähr  20  Min.  dauerten.  Darauf  verfiel  sie  in 
Coma  und   starb    1    St.    nach  Beginn   des   Zufalles. 

Section.  Im  Centrimi  der  Brücke  eine  frische  Blutung  vom  Um- 
fang einer  grossen  Nuss,  Aquaeductus  S,  und  vierter  Ventrikel  mit  schwarzem 
geronnenen  Blut  erfüllt ,  Kleinhirn  intact.  Die  grossen  Gefässstämme  der 
Basis  sind  gesund.  Die  rechte  Hemisphäre  des  grossen  Gehirns  wiegt 
10  Gr,  weniger  als  die  linke.  Bei  Betrachtung  ihrer  Innenfläche  constatirt 
man  eine  merkliche  Verkleinerung  des  Sehhügels,  an  der  Vereinigungsstelle 
seines  hinteren  Drittels  mit  den  beiden  vorderen  Dritteln  wird  er  durch 
eine  tiefe  Depression  in   2    Hälften  getheilt,   von   denen   die  vordere   2   mal 


WeRNICKE,  Lelirbucli  der  Gehirnkrankheiten.  oo 

so  gross  ist  als  die  hintere  sich  um  den  Hirnschenkel  herumschlagende. 
Ueber  der  Depression,  an  dem  entsprechenden  Theile  der  Ventrikelwand 
liegt  ein  ockerfarbener  deprimirter  Fleck  von  2  cm  Breite  und  3  cm 
Länge ,  schief  nach  oben  und  hinten  gegen  die  Decke  des  Ventrikels  ge- 
richtet. Der  Schwanz  des  Schweifkerns  ist  davon  durchbrochen.  Auf 
senkrechten  Transversalschnitten  durcli  die  Hemisphäre  wird  constatirt,  dass 
im  Centrum  des  Sehhügels  ein  ockerfarbener  Herd  von  der  Grösse  einer 
Mandel  besteht,  dessen  Verlängerung  die  eingesunkene  Stelle  der  Ventrikel- 
wand bildet.  Der  Sehweifkern  ist  auf  eine  Länge  von  2  cm.  zerstört,  die 
innere  Kapsel  an  einer  Stelle  betroffen ,  welche  der  Vereinigung  ihres 
hinteren  Viertels  mit  den  3  vorderen  Vierteln  entspricht.  In  dieser  Ebene 
ist  auch  die  innerste  Partie  des  Linsenkerns  verfärbt ,  aber  seine  Grenze 
noch  deutlich  sichtbar.  Das  übrige  Gehirn  und  die  anderen  Organe  ohne 
Veränderung. 

IX.  Bei  Blutungen  in  der  Hirnsclienkelgegend  kommt  es  vor, 
dass  der  Oculomotorius  dem  Trauma  ganz  entgelit;  besonders  leicht 
ist  dies  der  Fall ,  wenn  der  Hirnsclienkelfuss  betroffen  wird ,  dem 
der  Oculomotorius  nur  von  innen  anliegt.  So  verhielt  es  sich  in 
dem  ersten  Beispiele  Andral's,  wo  überdies  das  Fehlen  des 
Insultes  eine  Gewähr  giebt ,  dass  das  traumatische  Moment  nicht 
zu  hoch  war.  Die  Hemiplegie  war  demgemäss  eine  dauernde.  In 
dem  zweiten  Falle  von  Leteinturier  war  ein  schwerer  Insult 
vorangegangen ;  die  genauere  Angabe  des  Sitzes  der  Blutung  wird 
deshalb  auch  weniger  vermisst  werden.  Es  scheint  hier  nicht  nur 
eine  Hemiplegie ,  sondern  mehr  als  eine  Hemiplegie  bestanden  zu 
haben,  was  bei  der  betroffenen  Localität  und  einigermaassen  erheb- 
lichem Trauma  leicht  verständlich  ist.  Die  Oculomotoriuslähmung 
ist  in  solchen  Fällen  ein  verlässliches  Localzeichen  in  dem  auf 
S.  355  des  I.  Theiles  angedeuteten  Sinne.  Ebenso  ist  die  Lähmung 
der  associirteu  Blickbewegungen  nach  aufwärts  und  abwärts  aufzu- 
fassen, welche  in  der  darauf  folgenden  eigenen  Beobachtung  die 
Hemiplegie  complicirte.  Der  Fall  ist  schon  früher*)  publicirt,  wo 
eine  genauere  anatomische  Untersuchung  noch  ausstand.  Ich 
glaubte  es  damals    mit  einem  Erweichungsherde  zu  thun  zu  haben. 

Leteinturier,  Bull,  de  la  soc.  anat.  1870,  p.  267.  62jähr. 
Frau  wegen  Hemiplegie  aufgenommen.  Vollständige  Lähmung  der  Motilität 
und  Sensibilität  links;  rechts  Resolution  ohne  Lähmung,  Sensibilität  herab- 
gesetzt;   ausserdem    vollständige  Lähmung    des    rechten  Oculomotorius,    die 


*)  Wer  nicke,   Berl.  Klin.  Wochenschr.  27.   1876    und  Verhandhingen    der 
physiol.  Gesellsch.  Nr.  22.  1877. 

6* 


84  WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkranlcheiten. 

Zunge  wich  nach  rechts  ab.  Die  Pat.  war  plötzlich  davon  befallen 
worden ,  nachdem  sie  einige  Tage  Paraesthesien  gehabt  hatte.  Bei  der 
Aufnahme  bestand  eine  Herabsetzung  der  T.  der  gelähmten  Seite  um  0,4  ^. 
Am  folgenden  Tage  hatte  die  Kranke  etwas  Bewusstsein  wieder  erlangt, 
T.-Unterschied  geringer,  die  Zunge  wich  nicht  mehr  ab.  Am  3.  Tage 
war  die  T.  gleich,  am  4.  um  0,4  höher  auf  der  gelähmten  Seite.  Am 
5.  und  6.  Tage  rasches  Steigen  der  T.  auf  beiden  Seiten,  Abweichung 
der  Zunge  nach  der  gelähmten  Seite.      Tod. 

Section.  Ein  hämorrhagischer  Herd  im  rechten  Hirnschenkel. 
Arterien  atheromatös.  Insufficienz  und  Stenose  der  Mitralis.  Keine  anderen 
Veränderungen. 

Andral  1.  c.  Beob.  12  der  Apoplexien.  Eine  etwa  GOjähr.  Frau 
gab  an ,  dass  sie  vor  4  Jahren  eines  Morgens  beim  Erwachen  aus  ge- 
sundem Schlafe  eine  rechtsseitige  Lähmung  mit  Verziehung  des  Mund- 
winkels und  fast  gänzlicher  Anaesthesie  der  rechten  Seite  bemerkt  hatte. 
Keine  anderen  Gehirnerscheinungen.  Keine  Sprachstörung.  Absolute 
Lähmung  der  Extremitäten  blieb  4  Jahre  lang  bestehen.  Bei  der  Section 
fand  sich  in  der  Mitte  des  linken  Hirnschenkels  eine  Höhle  von  dem  Um- 
fang einer  Kirsche ,  etwas  länglicher  Form ,  angefüllt  mit  einer  grünlichen 
serösen  Flüssigkeit.  Eine  dichte  und  ziemlich  feste  Membran  von  fibrösem 
Grewebe  bekleidete  ihre  Wände.  Die  sie  umgebende  Gehirnsubstanz  war 
einige  Linien  weit    perlmutterartig    gefärbt  und    von    fast  knorpliger  Härte. 

45jähr.  Mann  erkrankte  Januar  1875  plötzlich  mit  schwerem  Insult 
von  mehrtägiger  Dauer.  Nach  Rückkehr  des  Bewusstseins  blieb  er  noch 
mehrere  Monate  lang  über  Zeit ,  Ort  und  Personen  der  Umgebung  un- 
orientirt  und  von  äusserster  Gedächtuissschwäche  in  Bezug  auf  alle  neuen 
Eindrücke.  In  den  ersten  Wochen  bestand  auch  eine  grobe  Abstumpfung 
des  Gefühls  an  der  .  linken  Körperhälfte ,  später  verlor  sich  dieselbe ;  auf 
Störung  des  Muskelgefühls  wurde  nicht  untersucht.  Dauerud  blieb  eine 
linksseitige  Hemiplegie ,  zu  der  sich  nach  einiger  Zeit  Coutractur  gesellte, 
und  ein  Defect  der  associirten  Augenbewegungen  in  gewissen  Blickrieh- 
tungen zurück.  Die  Sehschärfe  war  2  Monate  nach  dem  Anfall  beidei*- 
seits  auf  Vs  herabgesetzt,  wurde  aber  später  wieder  normal,  auch  Hemiopie 
bestand  nicht  und  ophtalmoskopisch  war  der  Befund  negativ.  In  Ruhe- 
stellung wich  das  linke  Auge  etwas  nach  unten  ab.  Nach  oben  und 
nach  unten  hin  konnten  beide  Augen  nui-  minimal  bewegt  werden,  nach 
rechts  und  links  hin  war  dagegen  die  Beweglichkeit  vollkommen  normal, 
es  bestanden  Doppelbilder  entsprechend  einer  Lähmung  des  linken  Rectus 
superior.  Keine  Ptosis.  Dieser  Befund  blieb  unverändert  und  wurde  noch 
wenige  Tage  vor  dem  Tode,  der  in  Folge  einer  Pneumonie  im  Mai  187  7 
erfolgte,  wiederum  eonstatirt. 

Section.  Alter  apoplectischer  Herd  im  rechten  Sehhügel  und 
Linsenkern,   auf  den  vorderen  Theil   der  Vierhügel    der  rechten  Seite  über- 


WeRNICKE,  Lelirbiicl»  der  Gehirnkranklieiten,  ÖO 

greifend.  Von  Herrn  B  i  e  r  m  e  r  ,  in  dessen  Abtbeilung  der  Kranke  ver- 
starb ,  wurde  mir  das  gebärtete  Präparat  gütigst  zur  Verfügung  gestellt, 
und  icb  erbielt  so  Gelegenbeit ,  eine  genauere  Ortsbestimmung  des  Herdes 
vorzunebmen.  Derselbe  bestand  zum  grössten  Tbeil  in  einer  soliden,  binde- 
gewebigen Narbe,  welebe  nur  durcb  ibre  rötblicbe  Färbung  den  Ursprung 
aus  einer  Blutung  erkennen  Hess ;  in  der  Tbat  bielt  icb  sie  vor  der 
mikroskopischen  Untersuchung  für  eine  Erweichungsnarbe  und  habe  das 
makroskopische  Präparat  unter  diesem  Namen  demonstrirt.  Sie  bestand 
z.  Tb.  aus  welligen  Bindegewebszügen ,  z.  Tb.  aus  einer  Rarefaction  des 
Gewebes  mit  spärlichem  reticulärem  Gerüst,  letzteres  Verbalten  in  der 
Mitte  der  Narbe  vorwiegend,  an  den  Rändern  fand  ein  allmählicher  Ueber- 
gang  in  die  gesunde  Gebirnsubstanz  statt.  Eine  Coutinuitätstrennung 
fand  sich  in  Form  eines  schmalen  Spaltes  nur  an  dem  hintersten  Ausläufer 
des  Herdes.  Durchsetzt  war  die  Narbe  in  allen  ihren  Theilen  von  massen- 
haften Haematoidiukörnern ,  während  Cristalle  von  Blutfarbstoff  nicht  vor- 
handen waren;  die  Pigmentkörner  lagen  z.  Tb.  in  Reihen  zwischen  den 
Bindegewebszügen ,  ihre  Massenhaftigkeit  bewies  zur  Genüge,  dass  es  sich 
um  Residuen  einer  Blutung  handelte.  Rothe  Blutkörperchen  waren  nur  in 
einer  kleinen  Lücke  in  der  Haube  der  vorderen  Vierhügelgegend ,  ersicht- 
lich einer  frischeren  Blutung  und  ohne  Zusammenhang  mit  der  alten 
Narbe,  nachzuweisen.  Entsprechend  dem  mittleren  Drittel  des  Aussen- 
randes  des  Sehhügels  ist  die  innere  Kapsel  von  der  Narbe  quer  durchsetzt. 
Von  da  aus  erstreckt  sie  sich  einerseits  nach  vorn  und  aussen  und  nimmt 
einen  Theil  des  Linsenkerns  ein,  andererseits  geht  sie  quer  durch  den  Seh- 
hügel nach  innen  und  hinten ,  durchbricht  die  Gegend  des  Mejnert'schen 
Bündels  und  reicht  dicht  hinter  der  Querebene  der  hinteren  Commissm- 
bis  an  die  Raphe  heran,  durch  dunkelere  Carmintinction  und  Verwascheu- 
heit  der  Zeichnung  kenntlich,  ausserdem  aber  mit  dem  oben  schon  er- 
wähnten Spalt  bis  an  die  Aussenkante  des  hier  als  breiter  Schlitz  er- 
scheinenden Aquaeductus  Sylvii.  Die  Kernregion  des  Oculomotorius  ist 
hier  auf  der  rechten  Seite  mit  zerstört ,  ebenso  das  hintere  Längsbündel 
und  die  hier  befindlichen  Wurzelbündel  des  Oculomotorius.  Die  Wurzel- 
bündel der  anderen  Seite  dieser  Gegend ,  ebenso  das  hintere  Längsbündel 
sind  auf  allen  gelungenen  Schnitten  erhalten  und  höchstens  der  mediale 
Theil  der  Kernregion  betroffen.  Der  Spalt  an  der  Aussenkante  des 
Aquaeductus  Sylvii  begleitet  diesen  in  einer  Länge ,  die  mindestens  dem 
oberen  Drittel  des  vorderen  Vierhügels  entspricht,  nicht  ganz  so  weit  ist 
der  Kern  der  rechten  Seite  betroffen.  Das  hintere  Längsbündel  derselben 
Seite  erscheint  zunächst  etwas  kleiner;  weiter  unten,  schon  im  Gebiete  des 
hinteren  Vierhügels,  ist  der  Unterschied  nur  sehr-  geringfügig.  Der  Quer- 
schnitt der  Haube  bleibt  rechts  etwas  kleiner  als  links ,  rother  Kern  mit 
Umgebung  ebensowohl  als  die  Schleifenschicht  sind  schwächer  entwickelt. 
Der  Hirnschenkelfuss    zerfällt  in  den    obersten  Ebenen    in   2  Etagen,     eine 


86  WerNICKE,   Lehrbuch  deas  Gehirnkrankheiten. 

obere  der  Subst.  nigra  benachbarte  und  eine  untere  der  Basis  zugekehrte ; 
die  letztere  ist  am  Carminpräparat  roth  verfärbt.  Die  rechte  Brücken- 
hälfte  namentlich   in   ihrer   vorderen   Abtheiluug   stark   geschrumpft. 

X.  Die  demnächst  folgenden  BeolDaclitiingen  sind  Beispiele 
doppelseitiger  Hirnblutung  imd  zwar  die  ersten  drei  gleicli- 
zeitig,  die  folgenden  vier  nach  Ablauf  einer  gewissen  Zeit  eingetreten. 
Der  erste  Fall  Andral's  ist  noch  dadurch  besonders  merkwürdig, 
dass  jede  Hemisphäre  eine  Anzahl  von  einander  getrennter  kleiner 
Blutmigen  beherbergte;  über  den  Sitz  derselben  ist  zwar  nichts 
Näheres  angegeben,  als  dass  sie  sämmtlich  im  Gebiete  des  Hirn- 
mantels lagen ,  er  ist  aber  auch  irrelevant,  da  sich  directe  und  in- 
directe  Herdsymptome  doch  nicht  von  einander  sondern  lassen 
würden.  Bei  der  Aufnahme  bestand  neben  tiefem  Coma  eine  doppel- 
seitige Hemiplegie ,  angeblich  aber  war  der  Anfall  nicht  sogleich 
mit  Coma  einhergegangen,  sondern  der  Kranke  hatte  schon 
2  Sttmden  vorher  plötzlich  die  Sprache,  das  Gesicht  und  das  Gehör 
verloren.  Man  muss  demnach  wohl  annehmen,  dass  die  Blutungen 
in  mindestens  zwei  Schüben  erfolgten  und  dass  erst  die  späteren 
einen  ausgeprägten  Insult  bewirkten;  der  Verlust  des  Gesichts  und 
des  Gehörs ,  welche  in  der  Zwischenzeit  zu  constatiren  waren, 
sind  Theilerscheinungen  doppelseitiger  Hemianaesthesie,  deren 
Beobachtung  nm-  deshalb  so  selten  möglich  ist,  weil  sie  das  Zu- 
sammentreffen aussergewöhnlich  günstiger  Umstände  erfordert.  Es 
ist  dazu  nöthig,  dass  das  Bewusstsein  noch  bis  zu  einem  gewissen 
Grade  erhalten  sei,  welche  Bedingung  bei  doppelseitiger  Blutung 
nm*  selten  zutreffen  wird,  ausserdem  aber  muss  die  Störung  der 
Sinnesorgane  so  grob  sein,  dass  sie  auch  bei  beeinträchtigtem  Sen- 
sorium  noch  auffallend  ist,  die  sensible  Bahn  muss  also  entweder 
selbst  betroffnen  oder  mindestens  im  Bereiche  eines  erhebHchen 
localen  Trauma's  sein.  Dass  die  betreffenden  Angaben  in  diesem 
Falle  auf  unbefangener  Beobachtimg  beruhen,  lässt  sie  um  so  werth- 
voUer  und  glaubwürdiger  erscheinen.  Der  zweite  von  Andral 
herrührende  Fall  zeigt  neben  schwerem  Insult  ebenfalls  die  Er- 
scheinungen doppelseitiger  Hemiplegie.  Sehr  auffallend  sind  hier 
die  Angaben  über  den  Zustand  der  Augeumuskulatur ;  es  bestand 
unzweifelhaft  mindestens  hochgradige  Parese  des  Levator  palpebrae 
und  Orbicularis  palpebrarum  beiderseits.  Die  Blutung  sass  sjm- 
meti-isch  und  muss  nach  der  ungewölmlich  genauen  Beschreibung 
ihres  Sitzes  entweder  das  untere  Scheitelläppchen  selbst  ein- 
genommen oder  diesem  sehr  nahe  gelegen  haben.    Als  directe  Herd- 


WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehinikranklieiteu.  87 

Symptome  mussten  die  Augenmuskellähmungen  iDesonders  stark  aus- 
gesprochen sein.  In  dem  Falle  von  Pitres  sind  zwar  von  Anfang 
an  do]3pelseitige  und  Bulbärsymptome  vorhanden,  aber  die  Lähmung 
überAviegt  auf  einer  Körperhälfte ,  dabei  machen  sich  beiderseits 
Contractiiren  geltend.  Die  Aehnlichkeit  der  doppelseitigen  Blutungen 
mit  solchen,  bei  welchen  ein  Durchbruch  in  die  Ventrikel  statt- 
gefunden hat,  wird  durch  diesen  Fall  auf's  schlagendste  dargethan. 

Von  den  vier  folgenden  Beobachtungen,  bei  denen  die  Blutung 
in  die  zweite  Hemisphäre  längere  Zeit  nach  der  in  die  erste  Hemi- 
sphäre stattgefunden  hat,  sind  die  von  Marce  und  Quaglino  Beispiele 
von  apoplectisch  eingetretener  Blindheit  und,  wie  schon  oben  an- 
gedeutet, so  zu  erklären ,  dass  eine  bisher  übersehene  homonyme 
Hemiopie,  die  als  directes  Herdsymptom  nach  dem  ersten  Anfalle 
zurückgeblieben  war,  erst  manifest  wird  durch  das  Auftreten  einer 
Hemiopie  der  anderen  Seite ,  sei  diese  nun  direct  oder  indirect 
verursacht,  und    sich    als  Blindheit    äussert. 

Aehnlich  sind  die  in  den  beiden  letzten  Beobachtungen  von 
Abercrombie  und  Beurmann  berichteten  Bulbärsymptome 
aufzufassen.  Eine  directe  Läsion  des  Facio-lingualgebietes  war  durch 
die  erste  Blutung  gesetzt,  aber  wie  gewöhnlich  später  ausgeglichen 
worden;  sie  wird  wieder  manifest  und  täuscht  Bulbärsymptome  vor, 
sobald  durch  eine  neue  Blutung  dieselbe  Lähmung  auf  der  anderen 
Seite ,  sei  es  direct ,  sei  es  als  indirectes  Herdsymptom,  zu  Stande 
kommt. 

A  n  d  r  a  1.  Clin.  med.  V.  Beob.  1  der  Apoplexien.  Ein  Mann  von 
49  Jahren  wurde  im  September  1830  in  die  Maison  royale  de  sante  in 
folgendem  Zustande  gebracht:  Coma,  aus  dem  der  Kranke  nicht  zu  er- 
wecken war,  er  ähnelte  einem  Menschen,  der  in  tiefen  Schlaf  versunken 
lag ;  die  Inspirationen  folgten  in  langen  Intervallen ;  die  aufgehobenen 
Glieder  fielen  wie  todte  Massen  herab,  wenn  man  sie  stark  kniff,  folgte 
nicht  die  geringste  Bewegung  in  ihnen,  noch  veränderte  sich  der  Gesichts- 
ausdruck dabei.  Die  Mundwinkel  waren  nicht  verzogen;  die  Zunge  nicht 
zu  sehen;  der  Puls  zählte  57  Schläge  in  der  Minute.  Die  Anamnese 
lieferte ,  dass  'der  Kranke  früher  vorübergehende  Geistesstörung  gehabt 
habe,  dass  er  häufig  und  stark  spirituöse  Getränke  genossen  und  Tags 
zuvor,  ehe  wir  ilm  sahen ,  einem  bedeutenden  Schwindel  unterworfen  ge- 
wesen sei.  Darauf  hatte  er  gegen  2  Uhr  Nachmittags  plötzlich  Sprache, 
Gesicht  und  Gehör  verloren  und  um  4  Uhr  war  er  in  den  eben  be- 
schriebenen Zustand  verfallen.  Wir  verordneten  einen  reichlichen  Ader- 
lass,  Sinapismen  auf  die  Waden  und  abführende  Getränke.  Am  anderen 
Morgen  zeigte   der  Kranke   denselben   Zustand,   ausser   dass   das  Athemholen 


88  WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiten. 

beschleunigter  als  Tags  zuvor  war,  ohne  dass  die  Frequenz  des  Pulses  zu- 
genommen hatte.  Es  wurden  30  Blutegel  an  den  Hals  gesetzt  und  auf 
den  Kopf  Eis  gelegt.  Während  des  Tages  gerieth  die  Respiration  mehr 
und  mehr  in  Unordnung,  und  der  Kranke  starb  4  Ulrr  Nachmittags. 
Section.  Ziemlich  lebhafte  Injection  der  G-efässe  der  Membranen. 
Auf  jeder  convexen  Seite  der  Hemisphären  zeigten  die  Windungen  an  fünf 
oder  sechs  Punkten  eine  Art  Fluctuation.  Man  hatte  hier  kaum  die  Grehirn- 
substanz  ein  oder  zwei  Linien  dick  weggenommen,  als  man  unmittelbar  unter 
derselben  coagulirtes  Blut  fand,  das  in  Höhlen  von  der  Grösse  einer  Hasel- 
nuss  enthalten  war.  Um  diese  Höhlen  herum ,  deren  Wände  ins  Gelbe 
spielten,  war  das  Gehirn  ziemlich  lebhaft  roth  punktirt  ohne  weitere  Con- 
sistenzveränderung.  Solcher  Blutansammlungen  befanden  sich  in  den 
Windungen  der  rechten  Hemisphäre  7  oder  8,  und  wohl  eben  so  viel  in 
der  linken.  Die  übrigen  Gehirnmassen  waren  unverändert.  Die  Organe 
der  Brust-  und  Bauchhöhle  lieferten  nichts  Bemerkenswerthes ,  ausser  dass 
die  Herzwandungen  beträchtlich  hypertrophisch  waren. 

Andral,  1.  c.  Beob.  15  der  Apoplexien.  Ein  Gazeweber  von  72 
Jahren  wurde  am  26.  Februar  in  folgendem  Zustande  in  die  Charite  ge- 
bracht :  Tiefes  Coma ;  die  Haut  überall  ohne  Empfindung ;  die  4  Glied- 
maassen  gänzlich  gelähmt ,  so  dass  sie  wie  todte  Stücke  niederfielen,  so- 
bald sie  aufgehoben  wurden  und  sich  selbst  überlassen  blieben.  Die 
Mundwinkel  waren  nicht  verzogen ;  man  konnte  die  Zunge  nicht  sehen ; 
die  oberen  Augenlider  lagen  auf  jedem  Auge  halb  gesenkt;  kein  Zeichen, 
dass  Sehkraft  noch  vorhanden  war;  ein  geringes  Blinzeln,  sobald  die  Con- 
junctiven  berührt  wurden.  Der  Puls  ohne  Frequenz ;  die  Haut  ohne 
Wärme;  die  Eespiration  röchelnd.  Wir  erfuhren,  dass  es  dem  Kranken 
seit  einiger  Zeit  oft  begegnet  sei,  in  Ohnmacht  zu  fallen.  Am  25.  Februar, 
11  Uhr  Abends,  hatte  er  wieder  eine  gehabt,  nach  welcher  er  nicht 
mehr  zu  sich  gekommen  war.  Mehr  hörten  wir  nicht  von  ihm.  Eine 
Veränderung  seines  Zustandes  trat  bis  zu  seinem  Tode,  der  am  4.  März, 
5   Uhr  Abends ,   erfolgte,  nicht   ein. 

Section.  Seröse  Infiltration  der  Pia  mater  auf  der  convexen 
Seite  der  Hemisphären.  Bei  dem  Zusammentreifen  des  hinteren  Drittels 
mit  den  beiden  vorderen  der  rechten  Gehirnhälfte,  einen  Zoll 
nur  unter  ihrer  oberen  Fläche  und  zwei  Zoll  von  dem  Vereinigungs- 
punkte der  oberen  und  inneren  Seite,  befand  sich  eine  Höhle  von  dem  Um- 
fange einer  Haselnuss ,  welche  voll  coagulirten  Blutes  war.  Die  sie  um- 
gebende Gehirnmasse  hatte  ihre  normale  Farbe  und  Cousistenz.  In  der 
linken  Hemisphäre  existirte  fast  au  derselben  Stelle  eine  gleich  grosse 
Höhle,  die  ebenfalls  mit  coagulirtem  Blut  angefüllt  war,  deren  Umgebung 
aber  auch  nicht  erweicht  oder  ungewöhnlich  injicirt  sich  zeigte.  Das 
übrige  Gehirn  erschien  gesund;  die  Ventrikel  enthielten  nur  wenig  Serum. 
Hypertrophie  des  linken  Ventrikels. 


WeRNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  öJ 

Pitres,  nach  LafForgue  1.  c,  Obs.  41.  68jähr.  Frau,  klagte  seit  14 
Tagen  über  Unwohlsein,  am  Tage  des  Anfalls  über  Betäubung.  6.  De- 
eember:  Anfall  tiefer  Bewusstlosigkeit ,  sertoröse  Respiration,  die 
rechte  Wange  wird  bei  jeder  Exspiration  aufgebläht,  Rückenlage,  die 
Augen  halb  geöffnet,  Schluss  und  OeflPnung  derselben  geschieht  auf  beiden 
Seiten  gleich.  Kopf  ohne  Abweichung,  Augen  nach  links  gerichtet,  linke 
Pupille  weiter  als  die  rechte,  Lichtreaction  beiderseits  erhalten.  Tr.  37,1, 
Puls  regelmässig,  100,  Respiration  regelmässig,  20.  Der  Mund  ist  leicht 
nach  links  verzogen,  die  rechte  Wangengegend  verstrichen,  die  Kiefer  an  ein- 
ander gepresst  und  können  nicht  geöffnet  werden.  Schlingvermögen  auf- 
gehoben. Algesie  im  Gesicht  beiderseits  erhalten.  Mit  dem  linken  Arme 
deckt  sich  die  Patientin  zu,  wenn  man  sie  aufgedeckt  hat,  Ellenbogen  und 
Schultergelenk  an  demselben  merklich  rigide.  Lähmung  und  Contractur 
(mit  Ausnahme  der  Finger)  des  rechten  Armes.  Algesie  beiderseits  er- 
halten ,  Reflexe  links  stärker.  An  den  Unterextremitäten  Steifigkeit  des 
Knie-  und  Hüftgelenkes,  links  beträchtlicher,  erhoben  schnellen  die  Beine 
gewaltsam  zurück.  Kitzeln  der  Fusssohle  löst  links,  starkes  Kneifen  rechts 
den  stärkeren  Reflex  aus.  Convulsionen  haben  nicht  stattgefunden,  aber 
mehrmaliges  Erbrechen,  Urin  ohne  Eiweiss  und  Zucker.  7.  Decembcr: 
Coma  imd  sonstiger  Zustand  unverändert,  Respiration  geräuschvoll,  die 
rechten  Extremitäten  merklich  wärmer  anzufühlen,  Flockenlesen  mit  der 
linken  Hand.  Uriu  zeigt  eine  leichte  Trübung  durch  Albumen ,  frei  von 
Zucker.  Tr.  38,5,  Abends  39,5.  8,  December.  Stertor  besteht 
fort,  Contractur  viel  geringer,  Tr.  39,7.  Abends  die  Ablenkvxng  der 
Augen  geringer,  alle  4  Extremitäten  in  vollkommener  Resolution,  Algesie 
überall  erhalten,  rechte  Extremitäten  unverändert  wärmer  als  die  linken. 
Kiefer  nicht  zu  öffnen.  Urin  alkalisch,  stark  eiweisshaltig.  9.  De- 
cember: Tr.  39,1.  10.  December:  Tr.  39,7.  Status  idem,  voll- 
kommene Resolution,  kein  Decubitus.  Tod  in  der  folgenden  Nacht  mit 
40°    Tr. 

Section.  Die  Windungen  der  linken  Convexität  abgeplattet  und 
gegen  die  Dura  gepresst.  Enorme  Höhle  mit  geronnenem  Blut  erfüllt 
oberhalb  des  linken  Streifenhügels,  sie  erstreckt  sich  von  der  Mitte  der 
Stirnwindungen  bis  zum  hinteren  Ende  des  oberen  Scheitelläppchens;  der 
Seitenventrikel  abgeplattet  imd  comprimirt,  enthält  kein  Blut,  Stamm- 
ganglien, Insel  und  Schläfelappen  sind  respectirt,  nur  im  3.  Gliede  des 
Linsenkernes  ein  alter  ockerfarbener  Herd  vom  Umfang  einer  grossen  Erbse. 
In  der  rechten  Hemisphäre  ein  ebenfalls  frischer  haselnussgrosser  Blut- 
herd dicht  unter  dem  Epeudym  der  Stria  Cornea,  entsprechend  der  Mitte 
des  Sehhügels.  Er  liegt  hauptsächlich  in  diesem,  betheiligt  aber  die 
innere  Kapsel. 

Marce.  Gaz.  med.  49,  1863.  Obs.  21.  Der  ganze  rechte 
Hinterhauptslappen    zerstört    durch    eine    frische    Blutung,     die     sich    vom 


90  WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Ventrikel  bis  zur  Hinterhauptsspitze  erstreckt,  mit  rother  Erweichung  der 
Umgebung.  Auf  derselben  Seite  eine  kastaniengrosse,  mit  einer  schmutzig- 
gelben Membran  ausgekleidete  Aushöhlung  zwischen  Seh-  und  Streifen- 
hügel. Links  hat  ein  alter  hämorrhagischer  Herd  den  ganzen  hinteren 
Theil  des   Sehhügels  zerstöi-t. 

ßSjähr.  Paralytiker,  der  vor  2  Jahren  eine  Lähmung  des  rechten 
Armes  und  Aphasie  gehabt  hatte.  Die  frische  Blutung  hatte  4  Tage  vor 
dem  Tode  nach  einem  Anfall  von  „Hirncongestion"  plötzliche  Blindheit 
mit  linksseitiger  unvollständiger  Hemiplegie  gemacht,  der  Kranke  konnte 
nachher  noch  stark  nach  links  geneigt  gehen.  Die  Blindheit  bestand  bis 
zuletzt. 

Qua  gl  in  0,  nach  Lancereaux,  Memoire  sur  Tamaurose,  Arch.  gener. 
1864  p.  61.  20jähr.  Mädchen,  erleidet  eine  Apoi^lexie  mit  vollständiger 
linksseitigerHemiplegie.  Davon  hergestellt,  hat  sie  während  einer  Schwanger- 
schafteinen Anfall  rechtsseitiger  Hemiplegie  ,,avec  abolition  du  sens  de  la 
parole"   und  vollkommener  Blindheit. 

Section.  Apoplectische  Narbe  nimmt  fast  den  ganzen  rechten  Seh- 
hügel  ein,   im   linken    Sehhügel   ein   kleiner   frischer   Blutherd. 

Abercrombie.  114.  Fall.  Eine  Frau  von  40  Jahren  klagte  am 
Morgen  des  10.  April  1821  über  einen  heftigen  Kopfsehmerz  und  er- 
brach sich.  Bald  nachher  ^Yard  sie  von  einer  vollständigen  Lähmung  der 
rechten  Seite  befallen ,  sprach  undeutlich  und  lag  in  einem  ziemlichen 
Grrade  von  Coma.  Durch  die  gewöhnliche  Behandlungsart  besserte  es  sich 
mit  ihr;  die  Symptome  verschwanden  nach  und  nach,  und  im  Verlaufe 
von  8 — 10  Tagen  befand  sich  die  Kranke  wieder  vollkommen  wohl.  Ge- 
legentlich  fühlte  sie  noch  einen  leichten  Grad  von  Schwäche  in  der  afficirt 
gewesenen  Seite ,  und  pflegte  die  Kranke  blos  zu  sagen ,  dass  diese  von 
der  anderen  Seite  verschieden  sei.  Bis  zum  August  1822  blieb  sie  ge- 
^sund,  hatte  dann  aber  einen  zweiten  Anfall,  der  ebenfalls  die  rechte  Seite 
befiel.  Von  den  unmittelbaren  Folgen  dieses  Anfalles  erholte  sie  sich  bald 
wieder ,  doch  blieben  das  Bein  und  der  Arm  lange  Zeit  hindurch  sehr 
schwach ,  ihre  Sprache  war  undeutlich  und  zeigte  sich  bei  ihr  eine  be- 
deutende Verwirrung  der  Gedanken.  Während  des  nachfolgenden  Winters 
war  sie  nicht  im  Stande,  sich  viele  körperliche  Bewegungen  zu  machen. 
Im  Sommer  1823  besserte  es  sich  mit  ihr  bedeutend,  so  dass  sie,  wenn 
sie  sich  auf  den  Arm  einer  anderen  Person  stützte ,  ziemlich  lange  gehen 
konnte;  ihre  Sprache  war  bei  weitem  deutlicher  geworden  und  ihre 
geistigen  Functionen  hatten  sich  sehr  gebessert.  Deutlich  konnte  mau  in- 
dessen bemerken ,  dass  die  Folgen  des  Anfalles  nicht  gänzlich  gehoben 
waren,  indem  sie  das  Bein  beim  Gehen  etwas  nachschleppte  und  die  rechte 
Hand  nicht  so  gebrauchen  konnte,  als  die  linke.  In  diesem  Zustande  ver- 
blieb sie,  und  befand  sich  übrigens  auch  recht  wohl,  bis  sie  im  December 
1824    beim  Frühstück    plötzlich    von    einer  Paralyse   der   liukeu   Seite  und 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten.  91 

einer  Mundklemmc  befallen  wurde.  Bald  naclilier  verfiel  sie  in  ein  Coma 
und  verlor  das  Vcrniügen  zu  schlueken  gänzlich.  Nach  Verlauf  von 
4   Tagen   starb   sie. 

Section.  In  der  rechten  Hemisphäre  des  Gehirns,  nach  dem 
vorderen  Theile  derselben  zu ,  fand  man  ein  Blutcoagulum  von  der  Grösse 
eines  Taubeneies.  Es  lag  an  der  Aussenseite  des  Ventrikels ,  stiess  dicht 
an  denselben ,  stand  aber  nicht  mit  ihm  in  Verbindung.  Auf  derselben 
Stelle  der  linken  Hemisphäre  fand  man  einen  Balg,  der  schräg  hinterwärts 
an  der  Aussenseite  des  Ventrikels  hinlief  und  völlig  von  demselben  ge- 
trennt war.  Derselbe  war  etwa  anderthalb  Zoll  lang  und  beinahe  einen 
Zoll  tief;  er  war  völlig  leer  und  von  einer  weichen,  gelben  Haut  um- 
kleidet. 

Beurmann.  Gaz.  hebd.  34,  1876  und  Progres  med.  33,  1876. 
öljähr.  Frau,  war  vor  3  Jahren  von  linksseitiger  Hemiplegie  befallen 
worden ,  von  der  die  letzten  Spuren  seit  1  Jahre  verschwunden  waren. 
29.  Januar  fühlte  sie  sich  plötzlich  unwohl  und  ruft :  Mein  Gott,  ich  bin 
verloren !  behielt  aber  volles  Bewusstsein  und  fiel  nicht  vom  Stuhle  ,  nur 
war  sie  plötzlich  unfähig  zu  sprechen  und  die  rechten  Extremitäten  zu 
bewegen.  Sie  verstand  Alles,  was  man  ihr  sagte.  2  Tage  darauf  fol- 
gender Status:  vollkommene  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  leichter  Contractur 
der  Fingerbeuger.  Rechter  Facialis  betheiligt,  doch  ist  in  der  Ruhelage 
das  Gesicht  symmetrisch,  und  bei  Bewegungen  wird  der  Mund  nicht  nach 
links  verzogen.  An  der  Stirn  sind  die  Falten  rechts  weniger  ausgeprägt, 
und  die  Lidöffnung  dieser  Seite  ist  etwas  weiter,  aber  der  Schluss  der 
Augen  ist  beiderseits  vollkommen.  Die  Zunge  ist  vollkommen  unbeweg- 
lich, das  Schlingen  selbst  von  Flüssigkeiten  unmöglich,  die  Uvula  steht 
unbeweglich  in  der  Mittellinie ,  mechanische  Reizung  der  Rachengebilde 
ruft  keine  Reflexe  hervor.  Der  Mund  kann  nur  sehr  unvollkommen  ge- 
öffnet und  die  Zahnreihen  nicht  Aveiter  als  2  cm  von  einander  entfernt 
werden.  Respiration  ruhig  und  regelmässig.  Sensibilität  der  Haut  und 
der  Sinnesorgane  beiderseits  gleich  und  ungestört.  Allmählich  bessert  sich 
dieser  Zustand,  schon  am  2.  Februar  ist  das  Schlingen  von  Flüssigkeiten, 
am  4.  einige  inarticulirte  Laute  und  geringe  Bewegungen  der  Zunge 
möglich  und  der  Unterschied  im  oberen  Facialisaste  ist  verschwunden. 
Am  8.  Febriiar  kann  Fat.  oui  und  non  sagen,  sonst  bleibt  sie  unver- 
ständlich. Die  Zunge  ist  beweglich  imd  wird  gerade  hervorgestreckt. 
Am  15.  Februar  kann  Fat.  fast  Alles  s^n-echen,  aber  mit  sehr  mangel- 
hafter Articiilation ,  sie  kann  den  Minid  weit  öffnen.  Am  20  März 
kann  Pat.  auf  einen  Stock  gestützt  umhergehen,  Sie  bewegt  den 
rechten  Arm ,  kann  sich  aber  der  Hand  nicht  bedienen ,  beim  Sjireehcn 
bleibt  noch  die  Lippenmuskulatur  rechts  zurück  und  es  tritt  eine  Articu- 
lationsstörung  hervor,  das  Hervorstrecken  und  Seitwärtsbewegen  der  Zunge 
ist    schwierig.       Am   20.   März     ein    Minuten     lauger    Anfall    rechtsseitiger 


92  Werxicke,   Lehrbuch  der  Geliirnkrankheiten. 

Convulsioneii  ohne  Theilnahme  des  Gesichts  und  der  Augen,  ohne  Verlust 
des  Bewusstseins.  Solche  Anfälle  wiederholen  sich  einige  Male ,  treten 
dann  heftiger ,  mit  Be"svixsstlosigkeit  und  weiterer  Verbreitung  über  die 
Muskulatur  ein ,  es  kommt  zu  schlaffer,  rechtsseitiger  Lähmung  und  am 
24.   März   erfolgt    der   Tod. 

Section.  An  der  linken  Hemisphäre  zeigt  sich  eine  An- 
schwellung ,  deren  Gipfel  der  Mitte  der  hinteren  Centrabvindung  ent- 
spricht, mit  gelbröthlicher  Verfärbung  der  Oberfläche.  Beim  Umdrehen 
des  Gehirns  reisst  die  promiuirende  Stelle  ein  und  es  zeigt  sich  ein  darunter 
befindlicher  hämorrhagischer  Herd,  beinahe  vom  Umfange  einer  Nuss,  von 
oblonger  Form,  mit  der  Längsaxe  sagittal  gestellt.  Die  prominirende  Stelle 
entspricht  seinem  vorderen  Ende ,  an  dieser  Stelle  ist  die  ganze  weisse 
Substanz  der  hinteren  Centralwindung  an  der  Vereinigung  ihres  oberen 
Drittels  mit  den  zwei  unteren  davon  eingenommen.  Sein  hinteres  Ende  ist 
etwas  nach  einwärts  gerichtet  und  liegt  in  der  weissen  Substanz  etwa  im 
Niveau  der  Interparietalfurehe.  Die  Umrandung  des  Herdes  ist  uuregel- 
mässig,  und  besonders  hinten  hat  er  2  oder  3  fadenförmige  Ausläufer. 
Der  Blutklumpen  ist  schwarz,  fest  und  adhärent.  In  der  Umgebung  ist 
die  Marksubstanz  ockerfarben  und  erweicht.  Eechts  hat  ein  alter  linearer 
Herd  die  äussere  Kapsel  und  die  Vormauer  in  einer  Längenausdehnung 
von  3^/2  cm  und  einer  Höhenausdehnung  von  2  cm  zerstört,  unten  greift 
der  Svibstanzverlust  auf  den  Linsenkern  über.  Die  Wände  des  Herdes 
liegen  einander  an ,  beim  Auseinanderziehen  sieht  man  narbige  Züge  sich 
über   die   Lücke  hinüberspannen.      Das  übrige   Gehirn  gesund. 

XI.  Die  folgenden  Beobachtungen  sind  sämmtlicli  Beispiele  von 
von  Blutungen  in  den  Pons.  Die  ersten  drei  zeigen  von  Anfang 
an  cliarakteristisclie  directe  Herdsjmptome  tmd  zwar  entweder 
wechselständige  Lähmung  des  Facialis  und  der  Extremitäten  allein, 
oder  zugleich  Betheiligung  des  Quintus,  des  Hjpoglossus,  der 
Articulation  etc.  Charakteristisch  ist  auch  der  in  den  beiden 
ersten  Fällen  betonte  schlimme  Zustand  des  Allgemeinbefindens, 
die  Cyanose  des  Gresichtes  imd  die  Unregelmässigkeit  der 
Eespiration.  In  den  drei  nächsten  Beobachtungen,  ebenfalls 
von  Ponsblutung,  ist  das  Krankheitsbild  dem  des  Durchbruchs 
in  die  Ventrikel  äusserst  ähnlich,  doch  werden  2  mal  die 
verengten  Pupillen  hervorgehoben,  in  einem  Falle  ist  auch  der 
Beginn  mit  intensivster  Athemnoth  bei  noch  erhaltenem  Bewusstsein 
und  die  Cyanose  einigermaassen  charakteristisch.  Der  Tod  er- 
folgte in  diesen  Fällen  schon  innerhalb  sehr  kurzer  Zeit,  wie  es 
füi'  Blutungen  dieser  Localität  die  Regel  ist.  Dass  imter  Umständen 
das  Leben   erhalten   bleiben   kann,    zeigt   der   darauf  folgende  Fall 


WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  ^^o 

von  Oulmont,  der  überdies  durcli  den  anatomischen  Befund  einer 
secundären  Degeneration  von  Brückenarmfasern    ein  Unicum  bildet. 

Alexander,  Laucet ,  Mai  22.,  1875.  54jälarige  Frau,  hatte  vor 
2  Jahren  einen  leichten  Anfall  von  Hemiplegie,  und  zwar  geringer  Lähmung 
des  linken  Beines ,  die  des  Morgens  beim  Erwachen  bemerkt  wurde  und 
innerhalb  einer  Woche  verschwunden  war.  Seitdem  ziemlich  häufig 
Schmerzen  im  Hinterkopf.  Am  31.  Januar  kam  sie  erschöpft  von  einem 
Gange  zurück,  ass  zu  Abend,  fühlte  sich  aber  dann  nicht  wohl.  Um  9  Uhr 
rief  sie  plötzlich ,  im  Stuhle  sitzend :  Oh  mein  Kopf!  Man  bemerkte  so- 
fort, da  SS  ihr  Gesicht  nach  links  verzogen ,  die  Sprache  undeutlich  imd 
die  linken  Extremitäten  gelähmt  waren,  aber  das  Bewusstsein  ging  nicht 
verloren.  Bei  Aufnahme,  1.  Februar,  erscheint  sie  hilflos  und  erschöpft, 
die  Sprache  so  schlecht  articulirt ,  dass  sie  kaum  verständlich  ist ,  das 
Schlingen  erschwert ,  Lähmung  der  linken  Extremitäten  und  des  rechten 
Facialis  in  allen  Zweigen,  bei  erhaltener  Algesie.  Die  Zunge  kann  nur 
wenig  imd  mit  Schwierigkeit  vorgestreckt  werden,  zittert,  weicht  nach 
rechts  ab,  der  Mund  kann  nicht  weit  geöffnet  werden ,  reichlicher  Speichel 
fliesst  aus  dem  rechten  Mundwinkel.  Pupillen  gleich,  mittelweit,  reagirten 
auf  Licht.  Haut  feucht,  Stuhl  retardirt,  Somnolenz,  Schmerzen  im  unteren 
Theile  des  Hinterkopfes.  Puls  massig  kräftig,  abwechselnd  beschleunigt  und 
verlangsamt.  Abendtemperatur  37, .5.  Eesp.  beschleunigt.  Urin  sauer,  1028, 
ohne  Eiweiss.  Wegen  lauter  Rasselgeräusche  kann  über  das  Herz  nichts 
festgestellt  werden.  2.  Februar.  Füblt  sich  schlimmer,  Schmerz  im 
Hinterkopf  hat  zugenommen.  Gesicht  geröthet,  heiss  und  gedunsen. 
P.  126,  regehnässig  und  hart.  Abends  P.  121,  T.  38,0.  Lautes  Tracheal- 
rasseln.  3.  Februar.  Gesicht  nicht  mehr  congestionirt  aber  feucht  und 
aschgrau  gefärbt,  Schmerz  im  Hinterkopf  hält  an,  Augenschluss  rechts  mög- 
lich, aber  nicht  so  fest  wie  links.  Stark  schmerzhafte  Eindrücke  an  den 
linken  Extremitäten  bewirken  Stöhnen  und  Verziehen  der  linken  Gesichts- 
hälfte,' aber  keine  Reflexe.  P.  138,  schwach.  Achseltemperatur  rechts 
38, ß,  links  39,0,  Resp.  54.  Urin  ohne  Veränderung.  4.  Februar. 
P.  122,  Resp.  51,  T.  rechts  37,2  links  37,9.  Abends  P.  122,  T.  beider- 
seits 37,9.  Das  linke  Bein  in  die  Höhe  gezogen  und  nur  mit  erheblichem 
Kraftaufwand  zu  strecken.  Rechte  Conjunctiva  injicirt.  5.  Februar. 
P.  133,  weich  und  schwach,  Resp.  39,  T.  beiderseits  37,9.  Mundsperre 
geringer,  Zimge  besser  beweglich  und  Articulation  viel  deutlicher.  Pt.  ist 
sehr  ruhelos ,  agitirt  mit  dem  rechten  Arm  und  streift  die  Decke  zurück. 
Abends  P.  144,  Resp.  58,  T.  38,9  beiderseits.  Tod  am  6.  Februar  früh. 
Die  Diagnose  war  auf  Grund  der  wechselständigen  Lähmung  (vergl.  Th.  I, 
S.  362)  und  der  Articulationsstörung  auf  eine  Blutung  in  der  rechten 
unteren  Hälfte  der  Brücke  gestellt  worden. 

Section.  Eine  kleine  Blutung  nahm  die  rechte,  untere  Hälfte  des 
Pons    ein,    erstreckte    sich    nicht    über  die  Mittellinie    und  Hess    auch    den 


94  WERNICKE,   Lelirbuch  der  Gehinikranklieiten. 

4.  Ventrikel  intact.  Das  übrige  Gehirn  gesund.  Die  Blutung  war 
fast  schwarz  und  von  Geleeconsistenz,  die  nächste  Umgebung  schien  normal. 
Arterien  der  Basis  stark  atheromatös ,  eine  davon  enthielt  einen  1  Zoll 
langen  harten,  weissen,  alten  Thrombus.  Hypertroj^hie  des  linken  Ventrikels, 
Verrucositäten  an  der  Mitralis ,  Verknöchernng  der  Coronararterien  ,  rothe 
Hepatisation  des  rechten ,  Auschopi^ung  des  linken  Unterlappens.  Puru- 
lente   Bronchitis    und   Bronchiolitis. 

Crichton  Browne,  Lancet,  Febr.  6,  1875.  66jähriger  Mann,  massiger 
Trinker,  hatte  am  22.  December  einen  apoplectischen  Anfall,  vorher 
gesund.  Von  seiner  Arbeit  kommend,  begann  er  plötzlich  so  zu  schwanken, 
dass  er  für  betrunken  gehalten  wurde.  Er  taumelte  eine  geraume  Strecke 
entlang,  bevor  er  bcwusstlos  hinfiel.  Wie  lange  er  bewusstlos  blieb,  und 
ob  er  Convulsionen  hatte,  konnte  nicht  ermittelt  werden,  dagegen  erfuhr 
man ,  dass  er  seit  dem  Anfall  ruhelos  war ,  störte  und  die  Kleider  zerriss 
und  wenig  oder  gar  keinen  Schlaf  hatte.  Bei  seiner  Aufnahme  am  14. 
Januar  sehr  schwach  und  erschöpft,  Gang  ohne  Unterstützung  unmög- 
lich. Abends  Resp.  sehr  schwierig  und  von  Pausen  unterbrochen,  P.  120, 
alle  1 5  Schläge  aussetzend ,  tiefer  Sopor ,  profuser  Schweiss ,  der  Tod 
scheint  unmittelbar  bevorzustehen.  Auf  Reizmittel  Besserung.  15.  Januar 
folgender  Status  :  Sprache  undeutlich  und  etwas  schleppend,  ohne  Andeutung 
von  Aphasie.  Totale  Lähmung  des  rechten  Facialis ,  Sensibilität  der 
rechten  Gesichtshälfte  abgestumpft,  unvollständige  Ptosis  des  linken  Auges, 
keine  anderweitige  Augenmuskellähmuug ,  kein  Nystagmus,  aber  beide  Pu- 
pillen stark  verengt  und  reactionslos.  Zunge  ohne  Abweichung,  Schlingen 
ungestört.  Oberextremitäten  frei,  an  den  Unterestremitäten  links  schwächere 
Reflexe  als  rechts.  Pt.  giebt  an ,  einige  Zeit  nach  dem  Aufall  Taubheit 
und  Schwäche  des  linken  Armes  gehabt  zu  haben.  Starke  Somnolenz. 
Unmotivirtes  Weinen  bei  gleichgiltigen  Antworten  (emotional  incontinence). 
Resp.  33,  nach  je  12  Respirationen  eine  Pause  von  der  Dauer  von  2 — 3 
Athemzügen ,  Trachealrasseln ,  Puls  96,  nach  je  12  Schlägen  aussetzend. 
Radialis  verdickt  und  geschlängelt.  Starke  Abmagerung,  profuser  Schweiss, 
Haut  aschgrau  verfärbt.  Am  Abend  desselben  Tages  Coma,  Puls  nach  je 
3  Schlägen  aussetzend,  Respiratiouspausen  von  10 — 15  Secunden.  Gähnen 
und  Muskelunruhe.      Tod   am  folgenden  Vormittag. 

Section.  Gehirnarterien  an  der  Basis  etwas  atheromatös.  Im 
vierten  Ventrikel  ein  Blutgerinnsel ,  grösstentheils  rechts  von  der 
Medianfurche ,  dicht  unter  den  oberen  Kleinhirnschenkeln  (Binde- 
armen). Seine  grösste  Länge  von  oben  nach  unten  beträgt  U  ", 
und  sein  unteres  Ende  bleibt  eben  so  weit  oberhalb  der  Spitze  des 
Calamus  scriptorius.  Es  reicht  ^/s  "  tief  in  die  Substanz  des  Pons, 
ist  von  schmutzig  braunröthlicher  Farbe  und  gelatinöser  Consistenz.  Um- 
gebung ohne  Erweichung.  Purulente  Bronchitis ,  rothe  Hepatisation  des 
rechten  oberen  Lungenlappens. 


Wernicice,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  J5 

Mahot,  nach  Gubler,  Memoire  sur  les  paralysies  alternes  en 
general  et  particulierement  sur  l'hemij^legie  alterne  avec  lesiou  de  la 
protiiberance       anuulaire.  Paris      1859.         Beob.     4.        24jähr.      Mann, 

klagt  seit  einigen  Tagen  über  ein  Gefühl  von  Schwere  im  Kopf. 
14.  October.  Eingeschlafensein  des  linken  Armes,  am  Abend  ein 
Schwindelanfall ,  wobei  er  hinstürzt ,  ohne  vollständig  das  Bewusstsein 
zu  verlieren,  die  linke  Seite  ist  gelähmt,  die  Articulation  unmöglich.  Am 
nächsten  Tage  wird  motorische  und  sensible  Lähmung  der  linken  Extremi- 
täten constatirt,  Zunge  weicht  etwas  nach  links  ab,  der  Facialis  ist  rechts 
vollständig  gelähmt.  Die  rechte  Pupille  verengt,  die  linke  normal,  das 
obere  Augenlid  (ob  rechts  oder  links,  bleibt  fraglich),  hängt  herab.  Articu- 
lation fast  aufgehoben.  16.  October.  Die  Lähmung  der  Glieder  nimmt 
ab,  Sprache  noch  erschwert,  jedoch  verständlich,  starkes  Sausen  im  Kopf, 
nimmt  zu  und  wird  im  liidien  Ohre  stärker  (bei  Chiningebrauch).  Extremi- 
täten und  Gesicht  bessern  sich  allmählich.  31.  October  beginnen 
Symptome  von  „Cerebralfieber",  traumhafter  Zustand,  Delirien.  20.  No- 
V  e  m  b  e  r.  Verschlimmerung ,  Erisipel  am  linken  Arm ,  sehr  starke  Er- 
weiterung der  linken  Pupille.  24,  November.  Beide  Pupillen  verengt, 
das  rechte  Auge  getrübt  und  vertrocknet,   Tod. 

S  e  c  t  i  0  n.  Ungefähr  stark  Haselnuss  grosser  Blutlierd  in  der 
unteren  Hälfte  des  Pons ,  rechts,  jedoch  die  Mittellinie  etwas  nach 
links  überschreitend.  Von  der  Ventrikeloberfläche  mir  durcli  ein  sehr 
dünnes  Marklager  getrennt,  von  der  vorderen  Fläche  bleibt  er  viel 
weiter  entfernt.  Er  erstreckt  sich  bis  in  die  Nähe  der  Vierhügel.  Das 
Coagulum  ist  fest ,  fibrinös ,  rothgelblich ,  die  umgebende  Hii-nsubstanz 
normal.  Ausserdem  Stecknadelkopf  grosse  Blutung  mitten  im  rechten 
Ceutrum   ovale  und   eine  Haufkorn  grosse  Blutung  im  linken  Corpus  striatum. 

Desnos,  Union  med.  20,  1869.  Ein  TOjähr.  Mann  wird  plötzlich 
von  intensivster  Athemnoth  befallen ,  der  schnell  Bewusstlosigkeit  und  all- 
gemeine Resolution  der  Glieder  folgt.  Cyanose,  enge  Pupillen,  Albuminime. 
Tod    nach    24    Stunden. 

S  e  c  t  i  0  n.  Im  hinteren  Theile  der  Brücke  ein  Haselnuss  grosser 
Bluterguss   mit   Durchbruch   in   den    4.   Ventrikel. 

Mesnet  nach  Nothnagel.  Top.  Diagnostik  der  Gehirnkrankheiten 
S.  102.  und  Leyden,  Rückenmarkskrankheiten  H,  S.  64.  3 9j ähriger 
Mann,  wurde  plötzlich  bewusstlos  und  in  allen  Muskeln  steif,  drehte  den 
rechten  Arm  nach  rückwärts ,  hatte  Schaum  vor  dem  Munde.  Nach  2 
Minuten  Resolution  der  Glieder ,  Respiration  nur  mit  dem  Zwerchfell,  Puls 
ruhig,  Fortdauer  des   Coma,   Tod  in    1^1 4,   Stunde, 

S  e  c  t  i  0  n.  Im  Centrum  der  Brücke  ,  etwas  näher  dem  Boden  des 
4.  Ventrikels  als  der  Vorderfläche ,  aber  in  der  Mittellinie  und  nur  kaum 
merklich  mehr  nach  links  gerichtet ,  ein  halbfestes  Blutextravasat  von 
Erbsengrösse.     Nächste  Umgebung  hämorrhagisch  infiltrirt  und   erweicht. 


96  WerkicKE,  Lehrbiicli  der  Geliirnkranklieiten. 

Church,  ContributioDS  to  cerebral  patbology.  St.  Bartb.  Hosp. 
Eep.  V,  S.  164  flf.  34jäbr.  Mann,  litt  seit  einigen  Tagen  an  Scbwindel, 
Obrenklingen  und  Verdunkelung  des  Gesicbts.  Plötzlicb  unter  einem 
Scbrei  fiel  er  bewusstlos  um;  enge  Pupillen,  livides  Gesiebt,  stertoröses 
Atbmen ,    voller    Puls.      Tod    nacb    2V2    Stunden. 

Section.  Geronnenes  Blut  im  3.  und  4.  Ventrikel,  von  einer 
Blutung  in   der   Substanz   des  Pous   ausgebend.   Herzbypertropbie. 

Oulmont,  nacb  Pitres  1.  c.  Beob.  50.  63jäbr.  Frau,  1871 
apoplect.  Anfall  mit  Insult  und  linksseitiger  Hemiplegie.  Januar  1876 
bestand  ausserdem  Contractur  und  Rigidität  der  linken  Extremitäten,  und 
zwar  stärkere  der  oberen.  Sensibilität  (-Algesie)  erbalten.  Tod  in  Folge 
eines  neuen  Anfalles  im  Januar    187  7. 

Section.  Stellenweis  ockerfarbige  Depression  an  der  Oberfläche 
des  Pons ,  in  der  Mitte  der  recbten  Seitenbälfte ,  von  etwa  1  cm.  Durcb- 
messer,  mit  unregelmässigen  Rändern ,  scheint  eine  alte ,  oberflächliche 
Blutung  zu  sein.  Nach  Entfernung  der  Pia  sieht  man  sehr  deutlich 
sich  auf  jeder  Seite  einen  grauen,  leicht  deprimirteu  Streifen  abzeichnen, 
welcher  von  den  beiden  Seitenwänden  des  Herdes  quer  in  die  beiden 
Brückenarme  verläuft ,  wo  er  sich  zuspitzend  endigt.  Wahrscheinlich 
stellt  dies  eine  secundäre  Degeneration  von  Fasern  der  oberflächlichen 
Querfaserschicht  des  Pons  dar.  Die  Pyramide  derselben  Seite  ist  grau, 
weich  und  verkleinert,  im  hinteren  Theil  des  Unken  Seitenstranges 
absteigende  Degeneration.  Die  Hirnschenkel  normal.  Ausserdem  frische 
Blutung  mit  Durchbruch  in  die   Seitenventrikel. 

XII.  Dass  das  kliüisclie  Bild  der  Kleinliirnblutung  en 
ein  sehr  mannigfaltiges  ist,  kann  bei  dem  Umfange,  der  Complexität 
und  den  Lageverliältnissen  des  Organes  nicht  überraschen.  Als 
maassgebende  Factoren  dürften  sich  späterhin  die  Localität  und  das 
traumatisclie  Moment  der  Blutung  herausstellen,  von  ihnen  wird  die 
Beschaffenheit  sowohl  als  die  Ausdehnung  der  indirecten  Herd- 
symptome abhängen.  Ist  das  Trauma  sehr  gross ,  so  ergiebt  sich 
das  acuteste  Bild  der  Apoplexie  überhaupt,  der  Inbegriff  aller 
Herderscheinungen  gleichzeitig  mit  den  schwersten  Allgemeinerschei- 
nungen; es  könnte  dann  eben  so  gut  das  ganze  Grehirn  zerstört 
sein,  und  die  Localität  wird  höchstens  durch  das  zweideutige 
Symptom  der  Rttckwärtsbeugung  des  Kopfes  markirt.  Man  wird, 
wo  man  diesem  Bilde  begegnet,  immer  auch  an  das  Kleinhirn 
denken  müssen.  So  haben  die  beiden  ersten  Beobachtungen  mit 
schweren  Ponsblutungen  die  grösste  Aelmlichkeit.  Bei  geringerem 
Trauma  ist  die  gewöhnliche  Form  des  Insultes  ein  oder  wiederholte 
Sjnkopeanfälle  mit  Erbrechen.     Gerade  in  dieser  Combination  wird 


WerxiCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  "  < 

dem  Erbrechen  mit  Recht  eine  Art  von  pathognomonischer  Be- 
deutung zugeschrieben,  für  sich  allein  will  es  wenig  besagen.  Die 
Beobachtung  von  Childs,  so  kurz  sie  mitgetheilt  ist,  verdient  in 
dieser  Beziehung  unsere  besondere  Beachtung.  Sie  lehrt  uns  zu- 
gleich das  einzige  mit  einiger  Sicherheit  festgestellte  directe  Herd- 
symptom des  Kleinhirns  oder  mindestens  gewisser  Theile  des  Klein- 
hirns kennen ,  den  schwankenden  oder  taumelnden  Gang ,  der  von 
H.  Jackson*)  auf  eine  Parese  der  Muskulatur  der  Wirbelsäule 
zurückgeführt  wird.  Dieselbe  Erscheinung  lässt  sich  aus  dem 
acuten  Bilde  der  beiden  folgenden  Beobachtungen  von  Hillair  et 
und  Carion  unschwer  heraus  erkennen,  und  mit  Recht  legt  der 
letztere  Autor  auf  das  daraus  resultirende  regungslose  Verhalten 
der  Kranken  ein  bedeutendes  Gewicht.  Von  indirecten  Herd- 
symptomen ist  die  Hemiplegie  oft  genug  beobachtet  worden,  es  ist 
mir  aber  äusserst  zweifelhaft ,  ob  nicht  wenigstens  zeitweilig  mehr 
als  die  Hemiplegie  in  diesen  Fällen  hätte  constatirt  werden  können. 
Dennoch  soll  hier  der  Fall  Andral's  als  Beispiel  dafür  eine 
Stätte  finden.  In  einigen  Beobachtungen ,  wie  z.  B.  der  nächst- 
folgenden H  i  1 1  a i  r  e  t  's,  wird  die  Unbeweglichkeit  der  Augen  hervor- 
gehoben ;  sie  erklärt  sich  jedenfalls  dui'ch  Einwirkung  der  Blutung 
auf  die  darunter  liegende  Kernregion  der  Augenmuskehierven ,  ist 
also  ein  werthvolles  indirectes  Herdsymptom  der  Kleinhirnblutung. 
Dass  auch  Blindheit  aus  einer  Kleinhirnblutung  entstehen  kann, 
lehrt  der  nach  AndraTs  kui'zem  Bericht  mitgetheilte  Fall 
Michel  et 's.  Den  einzigen  Weg,  dies  zu  verstehen,  scheint  mir 
der  Sectionsbefund  in  dem  Falle  C.  B  r  o  w  n  e  's  zu  eröffnen ;  es  ist 
hier  eine  Abflachung  der  Windrmgen  erwähnt ,  die  auch  bei  den 
chronischen  raumbeschränkenden  Herderkrankungen  des  Kleinhirns 
häufig  vorkommt  und  hier  ebenfalls  mit  Amaurose  einhergehen 
kann.  Ihre  Ursache  ist  in  diesen  Fällen  der  Hydrocephalus  internus 
des  dritten  Ventrikels. 

Bayle,  nach  Leveu  et  Ollivier,  (Recherehes  sur  la  physiol.  et  la 
pathol.  du  cervelet.  Arch.  generales  20.  1862  p.  699.)  obs.  40.  Eine 
72jährige  Frau  wird  plötzlich  von  einem  heftigen  SchwindelanfaU  mit 
Verlust  des  Bewusstseins  befallen.  Pupillen  contrahirt ,  Algesie  erhalten, 
Kopf  nach  rückwärts  zurückgebogen ,  Coma ,  Convulsionen ;  Tod  nach 
Ablauf    von   4  Tagen. 

Section.  Enormer  Erguss  in's  Kleinhirn,  fast  gleichmässig  rechts 
und   links   ausgedehnt,   indessen   rechts   weiter   nach   vorn   hin    reichend.      Die 

*)  Lancet,  1880,  I.  Nr.  4,  Brit.  med.  Journ.  1880,  Xr.  997. 
Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.   II.  ^ 


98  WerniCKE,   Lehrbucli  der  CTehirnkrankheiten. 

Substanz    des  Kleinliirus    ist    zerrissen    und    tief    verändert.       Der    Erguss 
kann   4 — 5   Unzen  betragen. 

Crichton  Browne,  Brit.  med.  Journ.  June  12.  1875.  28jäbr. 
Geisteskranke,  schon  viele  Jahre  in  der  Anstalt,  wird  am  19.  Mai  des 
Morgens  von  der  Wärterin  ausser  Bett,  kalt  und  bewiisstlos  liegend  ge- 
funden, nachdem  sie  noch  1  Stunde  vorher  ruhig  geschlafen  hatte.  Tiefes 
Coma,  der  ganze  Körper  sehr  blass  und  kalt,  Eesp.  unregelmässig  und 
etwas  verlangsamt,  P.  51,  ziemlich  kräftig  und  regelmässig,  Pupillen 
contrahirt,  die  linke  enger,  ohne  Lichtreaction,  Berührung  der  Bulbi  bleibt 
ohne  Reflex ,  auch  sonst  sind  Reflexe  nicht  zu  erzielen  und  der  ganze 
Körper  erscheint  unempfindlich  gegen  Schmerzeiudi'ücke.  Keine  Abweichung 
der  Augenasen.  Unregelmässiger  Athmuugstypus.  8 — 10  allmählich  an- 
steigende Athemzüge  endigen  mit  einer  lauten ,  schnarchenden  Inspii-ation, 
dann  Pause  von  -^U — ^i2  Min.  4"'-/2  Uhr  Nachmittags  beginnt  der  Puls 
auszusetzen,  die  Respirationsj)ausen  werden  so  lang,  dass  künstliche  Athmung 
angewandt  wird,  der  Körper  etwas  wärmer.  Bald  darauf  steigt  der  Puls 
auf  120,  Respiration  wird  beschleunigt,  bleibt  aber  unregelmässig,  der 
Puls  geht  bald  wieder  auf  50  zurück,  ist  jetzt  schwächer.  Eesp.  wird 
mehr  stertorös,  die  Pausen  länger ,  künstliche  Respiration  wird  fortgesetzt. 
Plötzlich  wird  der  P.  unfühlbar,  ResjD.  fällt  auf  1 — 2  kurze  Inspirationen 
in  der  ]Miu.  und  öV^  Uhr  erfolgt  der  Tod.  Erbrechen  war  nicht  auf- 
getreten. 

Section.  An  der  unteren  Oberfläche  der  rechten  Kleinhii-nhemisphäre 
ragt  ein  Blutklumpen  hervor,  der  beim  Einschnitt  fast  die  ganze  Hemisphäre 
einnimmt ;  eine  zweite,  etwa  klein  Bohnen  grosse  selbstständige  Blutung  im 
zweibäuchigen  Lappen  derselben  und  eine  dritte  Taubenei  grosse  in  der 
linken  Hemisphäre  des  Kleinhirns.  Windungen  des  Grosshirns  abgeflacht 
und  blass,  kein  Blut  in  den  Hirnventrikeln.  Ob  das  Serum  in  denselben 
vermehrt  war,  als  Ursache  der  Abflachung  der  Windungen,  ist  nicht  an- 
gegeben. Die  plötzlichen  Aenderungen  des  Pulses  und  der  Respiration 
sind   hier  auf  die  neuen   Blutungen  zu  beziehen. 

Childs  nach  Leven  et  Ollivier,  1.  c.  Eine  junge  Frau 
hatte  im  Jahre  1853  wiederholte  Syncopeanfälle  mit  Erbrechen,  hütet 
einige  Tage  das  Bett.  Als  sie  sich  erhob,  war  der  Gang  schwankend  ge- 
worden. December  1854  lebhafter  Kopfschmerz  im  Hinterkopf.  Die 
Kranke  konnte  nicht  gehen,  ohne  sich  auf  einen  fremden  Arm  zu  stützen. 
Die  Intelligenz  und  Sensibilität  (-Algesie)  intact.  Im  Jahre  1855  cou- 
vulsivisehe  Bewegungen  und  Tod.  In  der  centralen  Partie  des  Kleinhirns 
alte,  harte,   eingekapselte   Blutgerinnsel  vom  Umfang   einer   grossen  Nuss. 

Hillair  et.  De  l'hemorrhagie  cerebelleuse.  Arch.  gen.  de  med. 
1858  vol.  I,  S.  155.  TOjähr.  Mann,  wird  des  Morgens  beim  Frühstück 
plötzlich  von  Erbrechen  befallen,   antwortet    nicht  auf  Fragen,    wankt    auf 


WerNTCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  JJ 

seinem  Sitz  und  muss  unterstützt  werden.  Auf  beiden  Seiten  geführt, 
kann  er  eine  kurze  Strecke  bis  zur  Krankenabtheilung  gehen.  Bald  darauf 
folgender  Status:  Lebhafte  Injection  des  Gesichts  und  der  Conjunctiven, 
Erweiterung  der  Pupillen ,  die  Sprache  scheint  unmöglich ,  denn  Pat.  ant- 
wortet auf  keine  Frage  ,  stumpfsinniger  Gresichtsausdruck  ohne  Verziehung 
des  Gresichts,  der  Kranke  scheint  von  nichts  Notiz  zu  nehmen.  Er  macht 
fortwährende  Anstrengungen,  sich  zu  erbrechen ,  bleibt  ziemlich  gut  im 
Gleichgewicht  auf  seinem  Stuhle  und  schwankt  nur ,  wenn  das  Erbrechen 
kommt.  Ist  zu  keiner  spontanen  Bewegung  fähig.  Wenn  man  ihn  ein 
wenig  unterstützt ,  hält  er  sich  leidlich  aufrecht ,  geräth  aber  rasch  in's 
Schwanken ,  wenn  man  ihn  sich  selbst  überlässt.  Auf  Kneifen  erfolgen 
sehr  energische  Bewegungen  der  Arme,  und  auch  die  Specialsinne  sind 
nicht  erloschen,  auf  starke  Gerüche,  Ammoniac  z.  B.,  erfolgt  Verziehen 
des  Gesichts.  Puls  klein,  hart,  wenig  frequent.  Keine  Erection.  Urin 
geht  unwillkürlich  ab.  Auf  Blutentziehungen  erfolgte  jedesmal  etwas 
Besserung,  der  Pat.  konnte  hören  und  machte  Anstrengungen,  die  ihm  ge- 
stellten Fragen  zu  beantworten,  blieb  so  1 — 2  Stunden  halb  somnolent, 
um  dann  wieder  in  das  tiefste  Coma  zurück  zu  versinken.  Keine  Con- 
vulsionen.      Tod   48    Stunden  nach  dem  Anfall. 

Section.  Eine  grosse  Blutung  erstreckt  sich  durch  die  ganze 
Dicke  des  Kleinhirns  vmd  hat  es  in  2  etwa  gleiche  Hälften,  eine  obere 
und  eine  untere,  getheilt.  Das  Blut  erstreckt  sich  bis  unter  die  davon 
gespannte  Arachnoidea.     Herz   etwas   voluminös,   die  übrigen  Organe  gesund. 

Carion,  De  l'h^morrhagie  cerebelleuse.  Th.  de  Paris  1875. 
66jähr.  Frau,  häufig  an  Nasenbluten  leidend,  klagt  seit  3  oder  4  Tagen 
über  intensiven,  nicht  localisirten  Kopfschmerz.  Am  28.  October  kommt 
ganz  plötzlich  ein  Anfall  von  Betäubung,  Schwindel  und  galligem  Er- 
brechen, das  sich  im  Laufe  des  Tages  mehrmals  -niederholt.  Es  trat 
weder  Verlust  des  Bewusstseins,  noch  Hinfallen  ein.  8  Uhr  Abends  noch- 
mals Ei'brechen,  schmerzhafte  Krämpfe  in  den  Waden ,  Pt.  liegt  unbeweg- 
lich auf  dem  Kücken,  Rumpf  und  Kopf  gerade.  Ziemlich  bleiches  Gesicht, 
kalte  Extremitäten,  P.  80  —  90.  Auf  Kneifen  erfolgt  Zurückziehen  aller 
4  Extremitäten,  Algesie  erhalten,  Klagen  über  Kopfschmerz ,  Sprache  sehr 
gut.  In  der  Nacht  noch  mehrmals  Erbrechen,  Somnolenz ,  Urin  geht  in's 
Bett.  29.  October  Hochgradige  Somnolenz,  Pt.  spricht  nicht  mehr, 
nimmt  von  nichts  Notiz,  von  Zeit  zu  Zeit  öffnet  sie  die  Augen,  man  sieht 
dann  dieselben  in  normaler  Stellung  fixirt,  die  Pupillen  verengt,  aber  gleich. 
Algesie  erhalten ,  die  Glieder  werden  zurückgezogen ,  sind  aber  sonst  in 
vollkommener  Resolution.  Mund  nicht  verzogen.  Keinerlei  Krämpfe. 
Abends:  Coma  und  Resolution,  Algesie  sehr  herabgesetzt,  Gesicht  an- 
dauernd bleich,  Haut  warm.  P.  110,  klein  und  unregelmässig,  Athmung 
verlangsamt,  mit  Pausen  von  12 — 15  Secunden.  T.  38,4.  Tod  in  der 
folgenden  Nacht. 

7* 


100  Wernicke,   Lehrbuch  der  C4ehinikrankheiten. 

Section.  Grosse  Blutung  in  der  rechten  Kleinhirnliemisphäre  mit 
Suffusion  der  Pia.  Im  rechten  Bindearm  ausserdem  eine  hanfkorngrosse 
Blutung.  Im  linken  Stirnlappen  und  rechten  Schläfelappen  sehr  kleine 
Lacunen,  eine  fernere  in  der  linken  inneren  Kapsel  und  in  der  Mark- 
substanz der  linken  Kleinhirnhenaisphäre.  Brücke  und  Oblongata  ohne 
Veränderungen,   etwas   Serum  in  den  Ventrikeln. 

Andral  1.  c.  5.  Beob.  der  Krankheiten  des  kleinen  Gehirns.  Eine 
Frau  von  6  7  Jahren  hatte  einen  Anfall  von  Apoplexie  2V2  Monat  vor 
ihrer  Aufnahme  in  die  Charite  gehabt.  In  Folge  dieses  Anfalles,  dessen 
Symptome  uns  nicht  genau  beschrieben  werden  konnten ,  war  die  Kranke 
auf  der  rechten  Seite  gelähmt  geblieben.  Als  wir  sie  sahen ,  war  das 
Bewegungsvermögen  in  den  beiden  Gliedmaassen  dieser  Seite  gänzlich  er- 
loschen und  die  Sensibilität  in  ihnen  sehr  abgestumpft.  Die  Intelligenz 
hatte  nicht  gelitten  und  die  Sprache  war  ungehindert.  Die  Functionen 
der  Sinnesorgane  unversehrt,  der  Mund  auf  keine  Weise  verzogen,  die 
Zunge  wurde  gerade  ausgestreckt.  Diese  Frau  befand  sich  14  Tage  in 
solchem  Zustande;  darauf  bekam  sie  einen  zweiten  Anfall  von  Apoplexie, 
welchem  sie  in   einigen   Stunden  imterlag. 

Section.  Ein  grosses  Blutextravasat  befand  sich  in  der  rechten 
Hemisphäre  des  grossen  Gehirns ;  es  hatte  den  Sehhügel ,  den  ge- 
streiften Körper  und  einen  grossen  Theil  der  Masse ,  welche  nach 
oben  und  aussen  von  jenen  Ganglien  gelegen  ist,  ergriffen.  Das 
Blut  hatte  Farbe  und  Consistenz  des  Johannisbeergelees,  und  sein  Er- 
guss  war  ohne  Zweifel  neueren  Ursprungs.  In  der  linken  Hemisphäre  des 
kleinen  Gehirns  befand  sich  dagegen  ein  Krankheitsproduct  von  älterer 
Entstehung,  welches  auf  eine  zweifellose  Weise  anzeigte,  dass  an  derselben 
Stelle  früher  eine  Hämorrhagie  stattgefunden  habe.  Es  bestand  nämlich 
aus  einer  ziemlich  weiten  Höhle ,  von  dem  Umfange  einer  Nuss ,  welche 
mit  einem  rothbraunen,  festen  Blutklmnpen  gefüllt  war,  um  den  eine,  den 
serösen  durchaus  ähnliche  Membran  sich  entwickelt  hatte.  In  der  nächsten 
Umgebung  war  die  Gehirusubstanz  ein  wenig  weich  und  gelblich.  Die 
übrig  in  Organe  lieferten  nichts  Bemerkenswerthes. 

Hillairet  1.  c.  S.  158.  63jähr.  Mann,  hat  vor  2  Jahren  einen. 
Anfall  rechtsseitiger  Hemiplegie  gehabt,  aber  weder  vorher  noch  nachher 
andere  Gehirnerscheinungen.  Die  Sprache  blieb  etwas  unbeholfen,  während 
die  Bewegungen  der  rechten  Extremitäten  allmählich  wieder  gekommen 
waren.  Am  Morgen  des  9.  November  fiel  er  plötzlich  hin  und  giebt 
an  Lichterscheinungen  (eblouissements)  und  Sausen  im  Kopfe  (tournoie- 
ments  de  tete)  empfunden  zu  haben,  verlor  aber  nicht  das  Bewusstsein. 
Die  Nacht  vorher  war  er  etwas  uni-uhig  und  hatte  Paraesthesie  des 
rechten  Beines.  An  Luftmangel  und  Beklemmungen  litt  er  schon  seit 
dem    ersten  Anfall,    und    vor    wenigen   Tagen    war    ein    kleiner  AnfaU    von 


WerniCKE,  Lelirbuch  der  Gehirnkraükheiten.  101 

„Kopfcongestion'  vorangegangen.  Mit  dem  Hinfallen  stellte  sich  Erbrechen 
ein  und  wiederholte  sich  mehrere  Male,  darauf  wurde  Pt.  somnolent. 
Status :  Bleiches,  farbloses,  kaltes  Gesicht,  Ausdruck  stumpfsinnig ,  Sprache 
leicht  behindert,  Antworten  langsam,  erfolgen  nur  auf  Rütteln  oder  wieder- 
holtes Anschreien.  Kein  Kopfschmerz,  aber  Betäubungen,  Blendungsgefühl 
(eblouissements)  ohne  Ohrensausen  und  ohne  Paraesthesien  in  den  Extre- 
mitäten. Zunge  und  Lippen  etwas  nach  rechts  abgewichen,  Pt.  kann  aber 
die  Backen  aufblasen.  Bewegungen  der  Zunge,  der  Lider,  der  Extremi- 
täten intact,  indessen  rechts  der  Händedruck  vielleicht  etwas  schwächer. 
Das  Erbrechen  hat  sich  noch  einige  Male  wiederholt.  Innere  Organe  ohne 
Veränderung,  Puls  56,  schwach,  Kältegefühl  und  objectiv  fühlbare  Kälte 
am  ganzen  Körper.  10.  November.  Somnolenz  hat  angehalten  ixnd 
noch  zugenommen,  Körper  etwas  wärmer,  die  Extremitäten  in  vollkommener 
Eesolution ,  schmerzhafte  Eindrücke  bleiben  ohne  Reaction.  Aufgesetzt, 
öffnet  Pt.  die  Augen ,  welche  starr  bleiben ,  und  kann  auf  Fragen  nicht 
antworten.  P.  96,  stärker,  resistent.  Pupillen  sehr  verengt,  Starrheit  der 
Augen,  Kiefer  fest  geschlossen.  Auf  wiederholtes  starkes  Kneifen  der  ge- 
sunden Seite  öffnet  Pt.  die  Augen  und  blickt  starr  (regarde  avec  fixite). 
Keine  Erection.  Pt.  hat  gestern  nach  der  Visite  rasch  hintereinander 
3  willkürliche  Stuhlgänge  gehabt  und  ist  zu  diesem  Zwecke  aufgestanden, 
hat  auch  Urin  gelassen.  11.  November.  Somnolenz  nimmt  zu.  Pt. 
öffnet  die  Augen,  welche  auf  einen  einzigen  Punkt  fixirt  bleiben.  Macht 
kein  Zeichen  und  keine  Bewegung,  wenn  man  ihn  stark  ruft  oder  rüttelt. 
Indessen  hat  Kneifen  auf  beiden  Seiten  den  Erfolg,  dass  er  mit  der  linken 
Hand  Abwehr-Bewegungen  macht.  Derselbe  stumpfe  Gesichtsausdruck, 
dieselbe  Starrheit  der  Augen ,  Pupillen  andauernd  verengt ,  Kiefer  auf 
einander  gepresst.  Mund  nicht  mehr  verzogen.  Wangen  lebhaft  geröthet, 
P.  80 — 84.  Resp.  ruhig.  12.  November.  Ziemlich  gute  Nacht, 
Pt.  hat  oft  und  leicht  getrunken ,  das  Eis  vom  Kopfe  abgewehrt.  Am 
Morgen :  die  Augen  weniger  fixirt  (ont  moins  de  fixite),  aber  es  besteht 
Taubheit.  Mit  der  linken  Hand  wehrt  Pt.  Berührungen  vom  Gesicht  ab 
und  fasst  dahin,  wo  man  ihn  kneift,  deckt  sich  auch  zu,  wenn  man  ihn 
entblösst.  Keine  Kieferklemme  mehr,  Pupillen  unverändert.  Puls  weich, 
regelmässig,    96.      Tod    6    Uhr  Nm.   nach  einstündiger  Agone. 

Section.  Araehnoidealflüssigkeit  vermehrt.  Alter  apoplectischer 
Herd  von  dunkel  Chamoisfarbe,  z.  Th.  zusammengesunken,  in  den  linken 
Stammganglieu,  sein  Durchmesser  beträgt  3  cm  in  jeder  Richtung.  Beide 
Seitenventrikel  sehr  stark  durch  Flüssigkeit  erweitert.  Im  Oberwurra  des 
Kleinhirns  ein  kleiner  apoplectischer  Herd,  kann  eine  kleine  Haselnuss  fassen, 
mit  erweichter  Umgebung,  seine  vordere  Grenze  bilden  die  beiden  Bindearme. 
Bei  der  Abhebung  der  Oblongata  von  der  unteren  Fläche  des  Kleinhirns 
stösst  man  auf  ein  enormes  dunkles  Blutgerinnsel ,  das  den  ganzen 
4.    Ventrikel    einnimmt,    ihn    ausdehnt    und    sich    bis    in    den   Aquaeductus 


102  "WernicKE,  Lehrbiicli  der  Gehirnkranklieiten. 

Sylvii  hinein  erstreckt.  Dasselbe  hängt  mit  einer  grossen  Blutung  in  der 
rechten  Kleinhirnhemisphäre  zusammen  und  reicht  klein  Haselnuss  gross  in 
die  linke  Hemisphäre  hinein.  Die  Rückseite  der  Oblongata  2  mm  tief 
erweicht. 

Michelet,  nach  Andral,  1.  c.  Ein  junges  Mädchen  von  18  Jahren 
hatte  2  Jahre  vor  ihrem  Tode  einen  Anfall  von  Apoplexie  gehabt ,  deren 
Eesultat  eine  Amaurose  ohne  weitere  Lähmung  und  ein  fortwährender 
Kopfschmerz  war.  Man  fand  bei  ihr  einen  alten  ajDoplectischeu  Herd  in 
der  rechten  Hemisphäre   des  kleinen   Gehirns. 

XIII.  Von  den  seltenen  Fällen  der  Blutung  in  die  Oblongata 
ist  eine  Beobachtung  Liouville's  mitgetlieilt ,  die  das  schwere 
Krankheitsbild,  das  dann  vorliegt,  gut  wiedergiebt.  Meist  sind  die 
Erscheinungen  noch  schwerer ,  indem  plötzlich  momentan  der  Tod 
eintritt,  wie  in  der  zuletzt  mitgetheilten  Beobachtung  Charrier's. 

Liouville,  G-az.  med.  22.  18  73.  Ein  vorher  gesunder  Mann  fiel 
plötzlich  auf  der  Strasse  um  und  wurde  bewusstlos  aufgehoben.  Seine 
Kleider  verriethen ,  dass  Erbrechen  stattgefunden  hatte.  Vollständiger 
Collaps,  das  Gesicht  gedujisen,  stertoröse  Athmuug ,  Articulation  erschwert, 
Pupillen  erweitert  und  reactiouslos.  Gesicht  glühend  heiss ,  dagegen  die 
Extremitäten,  besonders  die  unteren,  sehr  kühl.  Tr.  40,2,  P.  ziemlich 
kräftig  108.  Blase  ausgedehnt,  kann  willkürlich  nicht  entleert  werden, 
der  Urin  von  1015  sp.  Gew.  enthält  grosse  Mengen  von  Zucker  und  Ei- 
weiss  (5  Albumen  und  6,25  Zucker  auf  10 00).  Die  Blase  füllt  sich  rasch 
wieder.      Pt.    stirbt   asphyctisch  im  Laufe   des   Tages. 

Section.  Mehrere  kleine  apoplectische  Herde  unter  dem  Boden  des 
4.  Ventrikels  im  Calamus  scriptorius.  Ausserdem  eine  Blutung  in  der  rechten 
Hemisphäre ,  3  Nuss  grosse  Apoplexien  in  den  Lungen  und  kleinere 
subseröse  Blutungen. 

Charrier,  Gaz.  des  hop.,  29.  1873  theilt  einen  Fall  von  Blutung 
in  die  Oblongata  mit ,  wo  am  1 1 .  Tage  nach  der  Entbindung  ohne  alle 
Vorzeichen   momentan   der   Tod  eintrat. 

§.  41.     Diagnose,  Prognose,  Therapie  der  Hirnlblntung. 

I.  Diagnose.  Der  apoplectische  Insult  ist  ausser  der 
Hirnblutung  nur  noch  der  acuten  Gehirnerweichung  eigen,  es  handelt 
sich  also  zunächst  für  die  bei  weitem  grössere  Mehrzahl  der  Hirn- 
blutungen, welche  mit  Insult  einsetzen,  darum,  den  apoplectischen 
Insult  richtig  zu  erkemien.  Der  Insult  kann  mit  folgenden  Zuständen 
verwechselt  werden: 

1)  Dem  Coma  der  Meningitis ,  in  den  Fällen,  wo  keine  Ana- 
mnese zu  erlangen  ist.     Diese  Verwechselung  wird   nur    dann  nahe 


WernICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiteu.  103 

liegen,  wenn  zugleich  ausgesprochene  oder  angedeutete  Hemiplegie 
vorhanden  ist,  "^'as  bei  Meningitis  nicht  selten  der  Fall  ist.  Ge- 
wöhnlich werden  andere  positive  Anhaltspiuikte  für  die  Diagnose., 
der  Meningitis  A'orhanden  sein,  und  namentlich  ist  in  dieser  Hin- 
sicht auf  das  Verhalten  der  Temperatur  und  des  Pulses,  auf  etwaige 
Stauungspapille,  die  der  Meningitis  eigene  Jactation,  den  gespannten 
Leib  ,  den  Nachweis  von  Hyperaesthesie  der  Haut  und  Muskulatur 
zu  achten.  Auch  etw'a  vorhandene  Steifigkeit  des  Rumpfes  spricht 
für  Meningitis,  während  Kackensteifigkeit  allein  auch  bei  Blutungen 
in  der  hinteren  Schädelgrube  beobachtet  wird.  Zu  den  positiven 
Zeichen  der  Hirnblutung  gehören  Blutungen  am  Augenhint ergrunde, 
in  seltenen  Fällen  auch  der  Conjunctiven  oder  der  Haut.  Ein  apo- 
plectischer  Insult  ohne  Hemiplegie  (oder  mehr  als  Hemiplegie) 
kommt  zwar  vor ,  ist  aber  so  selten ,  dass  man  diesen  Fall  für  die 
Diagnose  vernachlässigen  können  wird.  Von  sonstigen  Herd- 
erscheinungen sind  Augenmuskellähmungen  und  überhaupt  periphere 
Lähmungen  der  Gehirnnerven  viel  häufiger  der  ]\Ieningitis  als  den 
Blutmigen  eigen. 

2)  Mit  dem  paralytischen  Anfalle,  d.  h.  den  bei  progressiver 
Paralyse  vorkommenden  apoplectiformen  Anfällen,  denen  bei  der 
Section  keine  grobe  Veränderung  entspricht.  Meist  ist  allerdings 
das  Bild  des  paralytischen  Anfalles  nicht  das  der  Apoplexie,  sondern 
mehr  das  des  epileptischen  Anfalles.  Aber  auch  in  diesen  Fällen 
ist  die  Unterscheidimg  von  der  Apoplexie  um  so  wichtiger ,  als 
unter  Umständen  statt  des  apoplectischen  LisuUes  ein  epileptischer 
Anfall  die  Hirnblutimg  insceniren  kann.  Auch  der  paralytische 
Anfall  ist  sehr  oft  von  Hemiplegie  begleitet  und  deswegen  eine 
Verwechselung  mit  Hirnblutung  besonders  naheliegend.  Wo  die 
Anamnese  fehlt,  wird  hier  auch  die  Diagnose  unmöglich  sein;  wo 
sie  aber  vorhanden  ist ,  sind  gewöhnlich  sichere  Anhaltspunkte  ge- 
geben ,    die   vor    einer  Verwechselimg  schützen  werden. 

3)  Mit  den  apoplectiformen  Anfällen  der  senilen  Gehirn- 
atrophie. Auch  hier  ist  die  Anamnese  der  Hauptanhaltspunkt,  ausser- 
dem aber  sind  diese  Anfälle  nicht  von  Hemiplegie  begleitet,  und  man 
müsste  daher  die  äussert  seltenen  Fälle,  wo  dies  bei  der  Hirnblutung 
der  Fall  ist,  hier  in  Betracht  ziehen.  Das  Bild  dieser  Anfälle,  die 
übrigens  lange  nicht  so  häufig  vorkommen,  wie  der  apoplectische 
Insult  oder  der  paralytische  Anfall ,  ist  an  sich  von  dem  des  apo- 
plectischen Anfalles  verschieden,  es  sind  mehr  Synkopeanfälle. 
Ganz    ähnlich    sind    die    comatösen  Anfälle    in    den    äusserst    selten 


104  WERyiCKE.    Lelirbncii  der  Gehimkrauklieiten. 

zwar,  aber  docli  vorkommenden  Beispielen  von  acutem  idiopatliiscliem 
Hjdroceplialiis,  tlieils  nacli  Trauma,  tlieils  unbekannter  Eutstebungs- 
art,  und  übrigens  von  sebr  viel  scblecbterer  Prognose,  da  sie  meist 
mit  dem  Tc'de  endigen.  Die  serösen  Apoplexien  der  alten  Autoren 
geboren  zum  Tlieil  bierber .  wäbrend  ein  anderer  Tbeil ,  wie  sebon 
Abercrombie  annabm.  wobl  als  Todesfälle  im  epileptiscben 
Anfalle  aufzufassen  sind. 

4_.f  Der  epileptiscbe  Anfall  kann  in  einfaeber  Bewusstlosigkeit 
besteben,  oder  Zuckmigen  nur  so  spurweise  vorbanden  sein ,  dass 
sie  überseben  werden.  Ist  ein  solcber  Anfall  der  erste  überbaupt 
beobachtete,  so  sind  aucli  die  sonst  rorbandenen  Anbaltspunkte 
dui'cb  die  Anamnese  nicbt  zu  verwertben.  Die  Diagnose  ist  dann 
scbwierig;  docb  bat  man  darin  einen  Anbaltspunkt,  dass  in  diesen 
Fällen  von  Epilepsie  eine  extreme  Blässe  des  Gesiebtes  die  Regel 
ist,  wäbrend  beim  apoplectiscben  Insult,  wenigstens  dem  rascb  ein- 
tretenden, der  bier  allein  in  Betracbt  kommt,  das  Gesiebt  gerötbet 
oder  leicbt  livide  ist.  Für  vorangegangene  Convulsionen  giebt 
übrigens  der  Xacbweis  von  Bisswunden  der  Zunge  mid  der  Lippen 
einen  guten  Anbaltspunkt.  Sonst  ist  nocb  das  Felilen  von  Hemi- 
plegie in  dem  scbon  oben  erörterten  Sinne  verwertbbar. 

Ist  der  apoplectiscbe  Insult  constatirt,  so  ist  immer  nocb  die 
Differentialdiagnose  zwiscben  Hirnblutung  und 
Hirn  erw  eicliung  zu  stellen.  Der  Insult  selbst  liefert  dafür 
nur  wenige  verwertbbare  Zeicben:  ein  beisses  congestionirtes 
Gesiebt,  heftig  klopfende  Carotiden.  etwaige  Blutungen  am 
Augenbintergrunde  sprechen  für  die  Hirnlilutung.  Gewöhnlich 
müssen  die  Anhaltspunkte  für  eine  Diagnose  in  anderen  Um- 
ständen gesucht  werden.  Der  Nachweis  eines  Klappenfehlers 
und  überhaupt  emer  Quelle  der  EmboHe  für  den  grossen  Ki-eis- 
lauf  spricht  für  Geliii-nerweicbung  oder  vielmebi'  GehimemboHe, 
da  ja  die  Erweichung  erst  eine  spätere  Folge  ist.  Vorhandene 
chronische  Nephritis  spricht  erfabrmigsgemäss  für  Hirnblutung, 
Herzhjpertrophie  und  gespannter  Puls  sind  ihre  sofort  wahr- 
nehmbaren Indicien,  hauptsächlich  aber  der  Xachweis  von 
Albuminurie  und  reichlicheren  Cjlindern.  Sehr  vorgeschrittener 
atheromatöser  Process  spricht  unter  sonst  gleichen  Umständen  fiü' 
Gehirnerweichung,  selbst  bei  nachweisbarer  massiger  Hypertrophie 
des  linken  Yenti-ikels.  Ebenso  verhält  es  sich  mit  der  Hypertrophie 
des  linken  Ventrikels,  die  sich  in  Folge  von  Klappenfehlern  entwickelt 


WeRNICKE.    Lelirbuch   der   Gehirukranklieiten.  105 

hat.  aber  freilich  fehlen  in  Leiden  Fällen  nicht  Beispiele  von  Hirn- 
Llutnns:.  Blosse  Dilatation  und  Scliwäclie  des  Herzens  und  Herz- 
verfettung spricht  im  gegebenen  Falle  für  Hirnerweichmig.  Man 
'vrird  zufi'ieden  sein  müssen .  wenn  man  etwa  in  der  Hälfte  der 
Fälle  zu  einer  richtigen  Diagnose  zwischen  einer  Hirnblutmig  und 
Hirnerweichuug  gelangt ,  in  der  anderen  Hälfte  der  Fälle  ist  sie 
überhaupt  mimöglich.  weil  in  beiden  Krankheiten  die  Bedingungen, 
die  dazu  führen ,  in  den  senilen  Veränderungen  des  Organismus 
Ijeruhen. 

Wo  kein  Insult  stattgefunden  hat ,  ist  das  plötzliche  Einsetzen 
Ton  Herdsymptomen ,  welche  dann  unverändert  bleiben  oder 
meistens     sich    bis    zu  einem    gewissen  Grade  bessern ,    ebensowohl 

für  die  Hirnblutung  wie  für  die  Hirnerweichung  charakteristisch, 
die  Diagnose  zwischen  diesen  beiden  Fällen  kann  nur  mit  Hülfe 
der    oben     gegebenen    Anhaltspunkte    gemacht    werden. 

Für  die  Diagnose  des  Sitzes  der  Blutung  kommen  die  All- 
gememerscheinungen  nur  soweit  in  Betracht,  als  der  Insult  bei  Durch- 
bruch in  die  Ventrikel  und  im  Bereiche  der  hinteren  Schädelgrube  eine 
von  der  gewöhnlichen  verschiedene  Färbimg  annehmen  kann,  für  ge- 
wöhnlich sind  allem  die  Herdsymptome  zur  Entscheidung  dieser  Frage 
zu  verAvenden.  Zunächst  wird  immer  zu  entscheiden  sein,  ob  die  vor- 
handenen Herdsymptome  directe  oder  indirecte  sind.  In  dem  ge- 
wöhnlichen Falle ,  dass  es  sich  im.i  eine  Hemiplegie  handelt ,  sind 
gewisse  Combinationen  in  dieser  Hinsicht  zu  verwerthen.  So 
deutet  frühzeitige ,  d.  h.  im  Anfalle  selbst  aufgetretene  Contractur 
der  gelähmten  Exti-emitäten  entweder  auf  Durchbruch  in  den 
Ventrikel  oder  auf  directe  Läsion  der  Pyramidenbahn,  seitliche  Ab- 
lenkung des  Kopfes  mid  der  Augen,  oder  letzterer  allein,  nach  der 
Seite  der  Hemiplegie  deutet  auf  Blutung  im  Gebiete  der  hinteren 
Schädelgrube  oder  Durchbrach  in  den  Ventrikel,  Ablenkung  nach 
der  entgegengesetzten  Seite  dagegen  auf  die  eigentlichen  Hemi- 
sphären. Etwaige  Seitenzwangslage  ist  ebenfalls  am  häutigsten  bei 
Affection  der  liinteren  Schädelgrube.  Abgesehen  von  diesen  An- 
haltspmikten  kommt  es  zur  Beurtheilung  der  Frage,  ob  die  Hemi- 
plegie direet  oder  indirect  ist ,  hauptsächlich  darauf  an ,  unter 
welchen  Allgemeiners cheinmi gen  sie  eingetreten  ist.  Hat  ein  Insult 
total  gefehlt,  so  ist  mit  grosser  Sicherheit  darauf  zu  rechnen,  dass 
die  Hemiplegie  entweder  direet  ist  oder  einer  directen  sein-  nahe 
steht,  war  dagegen  ein  ausgeprägter  Insult  vorhanden,  so  kann  die 


106  WER>aCKE,   Lehrbiicli  der  Gehirnkranklieiteii. 

Hemiplegie  eben  so  gait  direct  als  indireet  sein.  Hat  man  Grund 
zu  der  Annahme,  dass  die  Hemiplegie  eine  indirecte  ist,  so  lassen 
sich  geTVöhnlich  schon  nach  Ablauf  weniger  Tage  in  der  Gruppi- 
rung  und  dem  Vorwiegen  gewisser  Symptome  Anhaltspunkte  ge- 
winnen, welche  annähernd  auf  den  Sitz  des  Herdes  schliessen  lassen; 
es  handelt  sich  dann  darum,  ob  die  Hemianaesthesie  erhebhch  ist^ 
ob  Hemiopie  besteht  u.  dgl.  mehr.  Steht  mau  einer  directen 
Hemiplegie  gegenüber,  so  sind  von  vorn  herein  die  Eigenthümhch- 
keiten,  welche  dieselbe  je  nach  dem  verschiedenen  Sitze  der  Läsion 
hat,  ausgeprägt  vorhanden  mid  veinverthbar.  Man  vergleiche  ferner 
noch  die  im  semiotischen  Abschnitte  des  ersten  Theiles  erörterten 
Localzeichen  der  Hemiplegie. 

n.  Die  Prognose  der  Hirnblutung  richtet  sich  in  erster  Linie 
nach  dem  Modus  des  Insidtes.  Der  rasche  Insult  von  kui'zer  Dauer  ge- 
stattet qiioad  vitam  eine  günstige  Prognose;  hält  das  Conia  sehr 
lano-e  an ,  so  verschlechtert  sich  die  Proa'nose,  und  bei  mehr  als 
2tägiger  Dauer  ist  ein  günstiger  Ausgang  kaum  mehr  zu  hoffen. 
Der  langsame  Insult  endigt  gewöhnlich  mit  dem  Tode.  Fast  sicher 
kann  man  diesen  Ausgang  auch  annehmen,  wenn  die  Symptome 
eines  Durchbruchs  in  die  Ventrikel  vorhanden  sind ,  und  sehr  un- 
günstig ist  die  Aussicht  einer  doppelseitigen  Hirnblutmig.  Auch 
wenn  die  Blutimg  im  Bereich  der  hinteren  Schädelgrube  ihren  Sitz 
hat,  schwebt  der  Kranke  in  steter  Lebensgefahr,  am  günstigsten  ist 
hier  noch  die  Blutimg  des  Kleinhirns.  Der  Befund  von  Eiweiss 
und  Zucker  im  Urin  während  imd  in  der  ersten  Zeit  nach  dem  An- 
falle giebt  ebenfalls  eine  schlechte  Prognose,  Ist  der  Insult  über- 
standen, so  können  noch  in  der  darauf  folgenden  ersten  und  zweiten 
Woche  Ereignisse  eintreten,  welche  das  Leben  in  Gefahr  bringen. 
In  diese  Zeit  trifft  der  maligne  Decubitus  sowie  die  acuten  Gelenk- 
entzündungen auf  der  Seite  der  Hemiplegie.  Unabhängig  von 
solchen  Zufällen  kann  sich  ein  ungüustiger  Ausgang  durch  plötzliches 
rasches  Ansteigen  der  Temperatur  ankündigen,  der  gleichmässige 
Gang  der  Temperatur  ist  daher  ein  wichtiger  Anhaltspunkt  für  die 
Prognose. 

Die  Prognose  der  Herdsymptome  richtet  sich  darnach, 
ob  dieselben  als  directe  oder  indirecte  aufzufassen  sind,  und  ist  um  so 
ungünstiger,  je  geringer  die  Allgemeinerscheinungen  waren,  unter 
denen  sie  eingetreten  sind.  Für  die  directen  Herdsymptome  ist 
nur  in  folgenden  Fällen  ein  Ausgang  in  Heilung  möglich: 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiteu.  107 

1)  Im  Falle  einseitiger  Facialis-  und  Zungenlälimung  (Facio- 
lingualgebiet).  Diese  Lähmung  pflegt  allmählich  dadurch  ausge- 
glichen oder  wenigstens  sehr  vermindert  zu  werden,  dass  die  andere 
Hemisphäre  die  Innervation  übernimmt.  Selbst  die  motorische 
Aphasie  kann  ausnahmsweise  ausgeglichen  werden,  nachdem  sie 
Jahre  lang  bestanden  hat,  wenn  der  Kranke  geistig  so  leistungsfähig 
geblieben  ist,  dass  er  es  fertig  bringt,  von  neuem  sprechen  zu 
lernen.  Ein  Beispiel  der  Art  ist  Th.  I,  S.  209  schon  erwähnt, 
wo  es  mir  unzweifelhaft  ist,  dass  die  immerhin  sehr-  unvoll- 
kommene   Sprache    von    der   rechten    Hemisphäre    executirt    wurde. 

2)  Im  Augengebiete,  wenn  sehr  lange  anhaltende  seitliche  Ab- 
lenkung durch  Läsion  des  unteren  Scheitelläppchens  besteht,  kann 
ebenfalls  die  andere  Hemisphäre  eintreten,  unter  derselben  Voraus- 
setzung erhaltener  Leistungsfähigkeit  des  Gehirns. 

3)  Monoplegien,  sei  es  des  Facio-Lingualgebietes  mit  Einschluss 
der  Broca'schen  Windung,  sei  es  des  Armes  oder  des  Beines, 
können  ausserdem  dadurch  eine  Ausgleichung  finden ,  dass  die 
Blutung,  welche  sie  verursachte,  das  betreffende  Rindengebiet  oder 
die  dazu  führende  Faserung  nicht  vollständig  zerstört  hat  und  somit 
die  Möglichkeit  des  Ersatzes  durch  Erwerbung  neuer  Lage-,  Tast-  und 
Bewegmigsvorstellungen  gegeben  ist  (man  vergl.  Th.  I,  §.  20). 
Die  Bedingung  ist  hier  selbstverständlich ,  dass  das  traumatische 
Moment  beim  Einsetzen  der  Blutung  nicht  so  erheblich  war,  dass 
es  die  Function  der  Nachbarschaft  dauernd  vernichtete;  ausserdem 
muss  eine  Möglichkeit  der  Uebung,  sei  es  diircli  Reflexe,  sei  es 
eventuell  durch  passive  Bewegungen  oder  durch  künstliche  Erregung 
von  solchen  vermittelst  der  Electricität  gegeben  sein,  da  sonst  die 
einfacheren  Gefühle  und  Vorstellmigen,  aus  welchen  erst  neue  Tast- 
und  Bewegungsvorstellungen  sich  bilden  können,  nicht  zu  Stande 
kommen. 

III.  Der  Therapie  der  Hirnblutung  fallen  zwei  ganz  verschie- 
dene Aufgaben  zu,  je  nachdem  dieselbe  die  Allgemein  er  seh  einungen 
oder  die  Herdsymptome  der  Hirnblutung  zum  Gegenstande  haben. 
Sind  sogen.  Prodrome,  d,  h.  Insulte  geringeren  Grades  vorgekommen, 
so  wird  sich  eine  wirksame  Prophylaxis  zur  Verhütung  ernsterer  In- 
sulte üben  lassen ,  und  zwar  besonders  an  Individuen ,  bei  denen 
eine  etwaige  Herzhypertropliie  oder  Nierenschrumpfung  die  Dispo- 
sition gerade  zum  Auftreten  einer  Hirnblutung  erweist.  Bei  solchen 
Personen  werden  alle  Anlässe,  welche  zu  gelegentlicher  Steigerung 


108  WERNICKE,  Lehrbucli  der  Gehirnkrankheiten. 

des  Arteriendruckes  im  grossen  Kreisläufe  führen  können,  aufs 
Aengstlicliste  zu  vermeiden  sein ;  dahin  gehören  körperliche  An- 
strengungen. Grenuss  von  vSpirituosen ,  starkem  Kaffee  und  anderen 
Excitantien,  heftige  G-emüthsloewegungen,  Stuhlverstopfung,  letzteres 
l)esonders  dadurch,  dass  der  Stuhlgang  unter  starkem  Pressen  er- 
folgt, auch  der  CoitiTS  wird  älteren  Herren  leicht  auf  diesem  Wege 
gefährlich.  Abgesehen  von  der  Vermeidung  von  Schädlichkeiten 
wird  man  durch  Abführkuren  auch  medicamentös  einwirken  können; 
unter  Umständen,  und  zwar  besonders  wo  gewohnheitsmässig  schon 
vorher  Blutentziehungen  angewandt  wm'den,  wird  man  selbst  einen 
Aderlass  bei  kräftigen  Constitutionen  nicht  zu  scheuen  haben. 

Ist  ein  ausgeprägter  Insult  vorhanden,  und  ist  darüber  Sicher- 
heit zu  erlangen,  dass  eine  Hirnblutung  und  nicht  etwa  eine  Hirn- 
erweichung vorliegt,  so  ist  in  den  allermeisten  Fällen  die  Zeit  des 
Eingreifens  schon  vorüber,  indem  die  Blutung  selbst  längst  zum 
Stehen  gekommen  ist.  Man  wird  dann  nur  dafür  zu  sorgen  haben, 
dass  die  Blutung  nicht  wiederkehrt ,  absolute  Ruhe  bei  hoch  ge- 
lagertem Kopf  wird  hierbei  die  Hauptsache  sein,  demnächst  Sorge 
für  glatte  Stuhl entleerung ,  Fernhalten  aller  Reize ,  bei  conges- 
tionirtem  Kopf  die  Anwendung  der  Eisblase  und  Ableitung  auf  den 
Darm  durch  reizende  Clystiere  oder  innerliche  Anwendung  der 
Drastica.  Die  Diät  wird  ebenfalls  in  den  nächsten  Tagen  mög- 
lichst reizlos  und  knapp  gehalten  werden  müssen.  Gregen  die 
schweren  Erscheinungen ,  die  den  Durchbruch  in  die  Ventrikel, 
Blutungen  in  den  Pons  u.  dergl.  mehr  begleiten ,  ist  direct  nichts 
zu  thun.  Wenn  hier  der  ungünstige  Ausgang  nahe  bevor  zu  stehen 
scheint,  so  wird  man  selbst  gezwungen  sein,  noch  Excitantien  zu 
versuchen,  aber  stets  mit  grosser  Vorsicht  dabei  verfahren  müssen. 
Bei  der  langsamen  Form  des  Insultes  erscheint  ein  ausgiebiger 
Aderlass,  hinreichend,  um  den  Gefässdruck  merklich  herabzusetzen, 
durchaus  rationell  und  das  einzige  Mittel ,  um  das  Andauern  der 
Blutung  zu  verhindern.  Einen  Erfolg  wird  man  davon  nm-  dann 
erwarten  können ,  wenn  gleichzeitig  in  der  rigorosesten  Weise  auf 
absolute  Ruhe  und  Fernhalten  aller  Reize  gehalten  wird.  Locale 
Blutentziehungen  am  Kopfe  sind  unter  allen  Umständen  contra- 
indicirt,  da  sie  mehr  zu  Schwankungen  des  Blutdruckes,  als  zu 
dauernder  Herabsetzung  desselben  führen  werden ,  gerade  Schwan- 
kungen desselben  sind  aber  hier  am  gefährlichsten. 

Aus    letzterem    Grunde    hat    man    sich    auch    zu   hüten,    den 
Kranken  vorzeitig  aus  dem  Coma  oder  Sopor  zu  erwecken.    Es  ist 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  lOJ 

am  gerathensten,  wenn  Respiration  und  Pulsbeschaifenheit  keine  un- 
mittelbare Gefahr  anzeigen ,  derartige  Versuche  nicht  erst  anzu- 
stellen, sondern  die  spontane  Wiederkehr  des  Bewusstseins  alDzu- 
warten.  In  keinem  Falle  darf  das  Anrufen,  Rütteln,  die  Application 
von  schmerzhaften  Reizen ,  welche  nöthig  sind ,  um  sich  über  den 
Grrad  der  Bewusstseinsstörung  und  den  sonstigen  Status  zu  infor- 
miren,  in  brüsker,  rücksichtsloser  Weise  geschehen.  Eine  besondere 
Sorgfalt  ist  von  vornherein  dem  Lager  des  Kranken  zuzuwenden,  die 
Unterlage  stets  trocken  und  straff  gespannt  zu  erhalten,  um  die  Ge- 
fahren eines  möglichen  langen  Bettlagers  so  sehr  es  geht  zu  vermindern ; 
besonders  kommt  der  maligne  Decubitus  in  dieser  Beziehung  in  Betracht. 

Die  Behandlung  der  Herds  jmptome  kann  erst  dann  in  An- 
griif  genommen  werden,  wenn  die  Gefahren  des  Insultes  beseitigt  sind, 
Sie  kann  immer  nur  eine  symptomatische  sein,  ist  aber  nichts  desto 
weniger  sehr  häufig  von  gutem  Erfolge.  Namentlich  bei  indirecter 
HemijDlegie  führt  die  locale  Faradisation  der  gelähmten  Glied- 
maassen  oft  überraschend  schnell  zu  vollkommener  Restitution, 
während  die  spontane  Rückbildung  oft  nicht  in  der  Weise,  wie  man 
es  erwarten  sollte,  vor  sich  geht.  In  anderen  Fällen  freilich  ver- 
gehen die  indirecten  Herds jmptome  ziemlich  rasch  auch  ohne  jede 
Behandlung.  Bei  directer  Hemiplegie  ist  die  locale  Faradisation 
nicht  minder  von  Erfolg  begleitet,  sie  befördert  hierbei  die  Rück- 
kehr der  Beweglichkeit,  soweit  eine  solche  überhaupt  noch  möglich 
ist.  Sie  beseitigt  oder  mindert  wenigstens  die  Beschwerden  der 
Contractur,  nachdem  dieselbe  sich  in  den  gelähmten  Gliedmaassen 
etablirt  hat,  und  die  günstigen  Erfolge,  die  man  hierbei  hat,  lassen 
sogar  darauf  schliessen ,  dass  das  Einti^eten  derselben  durch  recht- 
zeitige Application  des  faradischen  Stromes  ganz  verhindert  werden 
kann.  Da  die  Contractur  bei  den  Ki-anken  der  Art  grade  dasjenige 
ist,  was  ihnen  die  meisten  subjectiven  Beschwerden  verursacht,  so 
wird  man  diese  Wirkung  der  Therapie  nicht  gering  anschlagen  dürfen. 

Eine  andere  Indication  für  die  Anwendung  der  localen  Fara- 
disation ist  in  den  Fällen  gegeben,  wo  die  Lähmung  zwar  directes 
Herdsymptom  ist,  aber  die  Möglichkeit  des  Ersatzes  durch  Ein- 
treten benachbarter  Rindenterritorien  gegeben  ist,  (s.  oben  S.  107), 
also  vorzüglich  bei  Blutungen  in  die  motorische  Region  des  Hirn- 
mantels. Hier  leistet  die  Faradisation  den  unschätzbaren  und  auf 
keine  andere  Weise  zu  erreichenden  Dienst ,  dass  die  durch  den 
Strom  ausgelösten  kräftigen  Muskelcontractionen  zuMuskelgefühlen  und 
Erwerbmig  entsprechender  Lagevorstellungen  etc.  Gelegenheit  bieten. 


IL  Abschnitt. 
Die  Hirnerweicliiing\      Enceplialomalacie. 

§.  42.     Aetiologie. 

Unter  HirnerTreicliung  versteht  man  die  in  Herden  auf- 
tretende Nekrose  des  Hirngewebes.  Ihre  gewöhnliche  Ursache  ist 
die  Absperrung  der  arteriellen  Blutzufuhr,  sie  kann  aber  ausserdem 
traumatisch ,  durch  mechanische  Zertrümmerung ,  und  möglicher- 
weise durch  eine  selbstständige  Entzündung  bedingt  sein.  In  keinem 
Falle  hat  sie  mit  der  zur  Eiterung  führenden  acuten  Encephalitis, 
dem  Grehirnabscess,  etwas  zu  schaffen,  obwohl  es  früher  allgemein 
üblich  war.  den  Xamen  der  Encephalitis  ausser  auf  den  Hirnabscess 
auf  alle  Formen  der  Hirnerweichung  anzuwenden. 

I.  Die  traumatische  Gehirnerweichung  hat  keine 
selbstständige  Bedeutung.  Sie  findet  sich  beispielsweise  in  den 
Fällen  traumatischer  Grehirnblutim^,  die  mit  einer  Zertrümmerung 
des  Gewebes,  sei  es  direct  an  dem  Orte  der  einwirkenden  Gewalt, 
sei  es  an  den  dem  Anprall  der  Cerebrospinaltlüssigkeit  am  meisten 
ausgesetzten  Stellen,  verbunden  sind.  Man  vergleiche  hierüber 
§.  35  u.  36.  Bei  der  spontanen  Hirnblutung  wird  ganz  gewöhnlich  die 
dem  Blutherde  nächst  angrenzende  Schicht  des  Gehirns  im  Zu- 
stande dieser  traumatischen  Erweichung  angetroffen.  Diejenigen 
indirecten  Herdsymptome ,  welche  sich  als  dauernd  herausstellen, 
wie  wir  deren  z.  B.  bei  Blutmigen  in  den  Sehhügel  kennen  ge- 
lernt haben ,  beruhen  auf  dieser  traumatischen  Form  der  Er- 
weichung, und  wir  hatten  schon  oben  hervorgehoben,  dass  an  einer 
materiellen  Begründung  derselben  nicht  zu  zweifeln  und  es  daher 
vielleicht  nicht  mein-  gerechtfertigt  ist,  sie  noch  als  indirecte  Herd- 
symptome zu  bezeichnen.  Xach  den  oben  in  §.  39  entwickelten 
Gesichtspunkten  wird  natürlich  auch  die  Ausdehnmig  dieser  trau- 
matischen Erweichuno-  von  der  Höhe  des  ti'aumatischen  Momentes 
abhängio;  sein. 

Um  diesen  Gegenstand  zu  erledigen,  müssen  wir  für  einen 
Augenblick  unser  Thema  der  herdweisen  Erweichung  verlassen  und 
in's  Auo-e   fassen .    dass    es    auch   eine   moleculäre  Nekrose  der  Ge- 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  111 

-wel^sbestancltheile  giebt,  und  dass  bekanntermaassen  vorzüglich  das 
eigentliche  Parenchjm  der  Gewebe  dieser  Nekrose  anheimfallen 
kann,  durch  Anlässe  irgend  welcher  Art,  denen  das  bindegewebige 
Stroma  der  Organe  noch  Widerstand  leistet.  Eine  Nekrose  von 
Nervenfasern  und  Nervenzellen  kann  daher  vorhanden  sein ,  ohne 
dass  ein  Erweichungsherd  vorliegt,  sie  kann  auf  demselben  Wege 
wie  dieser  letztere  zu  Stande  kommen  und  sich  der  makroskopischen 
Feststellung  vollständig  entziehen;  auch  mikroskopisch  wird  ihr 
Nachweis  oft  noch  schwierig  sein,  sobald  die  der  Nekrose  ver- 
fallenen Elemente  sich  nur  in  vereinzelten  Individuen  imd  ein- 
gestreut in  die  intact  gebliebene  Hauptmasse  der  Nervensubstanz 
vorfinden.  Man  wird  sich  vorstellen  müssen,  dass  die  Nekrose  nur 
der  Ausdruck  der  dauernden  Functionsunfähigkeit  des  betreffenden 
Elementes  ist,  der  höchste  Grad  der  durch  das  Trauma  an  ihm 
bewirkten  molekularen  Veränderung,  dass  aber  eine  vorübergehende 
Functionsunfähigkeit  auch  in  Nervenelementen  bestanden  haben 
kann,  die  nicht  bis  zur  Nekrose  gelangten.  Die  anscheinend  gesunde 
Umgebung  vereinzelter  nekrotischer  Individuen  wird  oft  gerade  in 
diesem  Maasse  betroffen  gewesen  sein.  Wir  bekommen  so  von  der 
Wirkung  des  Traumas  auf  die  Umgebung  der  Hirnblutung  eine 
vollständig  befriedigende,  mit  den  klinischen  Thatsachen  harmonirende 
Vorstellung,  gewinnen  für  einen  Theil  der  indirecten  HerdsjTuptome 
eine  anatomische  Begründung  und  verstehen  die  vielfachen  Ab- 
stufungen, welche  sie  an  Intensität  und  Dauer  darbieten.  Dass  die- 
selben Verhältnisse  auch  auf  den  Insult  anwendbar  sind,  wäre  nach 
dem  Gesagten  überflüssig  noch  näher  zu  begründen.  Die  grosse 
Tragweite  der  Forschungen  Weigert's,  welcher  zuerst  den  Nach- 
weis führte,  dass  die  primäre  Nekrose  der  Gewebseleniente  bei  einer 
Reihe  von  Krankheitsprocessen  die  Hauptrolle  spielt,  stellt  sich  gerade 
auch  bei  den  Krankheiten  des  Nervensystems  eclatant  heraus. 

II.  Diejenige  Form  der  Gehirnerweichung,  für  welche  eine 
entzündliche  Genesis  nicht  ausgeschlossen  ist,  ist  zweierlei  Art. 
Einmal  ist  es  die  chronische  progressive  Gehirnerweichung,  welche 
in  §.  45  besonders  abgehandelt  wird,  weil  sie  auch  klinisch  von 
dem  Durchsei  inittsbilde  der  Gehirnerweiclumg  durchaus  verschieden 
ist.  Ausserdem  gehört  hierher  die  hämorrhagische  Poliencephalitis 
superior,  das  Analogon  der  progressiven  Bulbärparalyse  im  Gebiete 
der  Augenmuskelnerven;  sie  ist  in  §.  47  abgehandelt.  In  beiden 
Fällen  stimmt  zwar  der    anatomische  Befund  mit  dem  der  sewöhn- 


112  Wernicke,   Lehrbiicli  der  Gehirnkrankheiten. 

liehen  Geliirnenveicliiing  vollständig  überein,  es  fehlt  aber  dabei 
der  Nachweis  der  ArterienYerstopfung  oder  überhaupt  der  Gefäss- 
erkrankimg ,  welcher  sonst  immer  erbracht  werden  kann.  Haupt- 
sächlich aber  ist  es  die  Analogie  mit  der  Myelitis ,  welche  dazu 
nöthigt,  die  entsprechenden  Krankheitszustände  des  Grehirns  als  ent- 
zündliche zu  betrachten.  Auch  die  Myelitis  ist  in  derjenigen  Form, 
welche  sich  als  herdweise  Erweichung  präsentirt ,  eine  Nekrose  des 
Nervengewebes  ohne  diejenigen  Veränderungen  an  den  Gelassen, 
welche  sonst  als  Ursachen  der  Nekrose  bekannt  sind,  und  Niemand 
zweifelt  daran,  dass  sie  entzündlichen  Ursprungs  ist.  Ebenso  ver- 
hält es  sich  mit  den  verschiedenen  Formen  der  Poliomyelitis,  sei  es 
der  acuten  oder  der  subacuten  oder  der  chronischen.  Das  Haupt- 
wesen derselben  besteht  immer  in  dem  Untergange  der  Ganglien- 
zellen, und  dieses  Ergebniss  bildet  zweifellos  den  Ausgang  entzünd- 
licher Veränderungen.  Die  analogen  Vorgänge  im  Gebiete  der 
motorischen  Gehirnnervenkerne  werden  deshalb  mit  Eecht  als 
Poliencephalitis  bezeichnet  werden,  eine  inferior,  meist  chronisch 
ablaufende  im  Gebiete  der  Bulbärnerven ,  eine  superior ,  acut 
verlaufende  und,  wie  wir  sehen  werden,  hämorrhagische  im  Gebiete 
der  Augenmuskelnerven. 

HI.  Bei  weitem  häufiger  ist  die  Ursache  der  Gehirnerweichmig 
bekannt  und  liegt  in  der  Absperrung  der  arteriellen  Blutzufuhr 
durch  Embolie ,  Thrombose  und  obliterirende  Arteriitis.  Das 
seiner  Ernährimgsflüssigkeit  beraubte  Gehirngebiet  wird  da- 
durch zum  Absterben  gebracht,  ebenso  wie  Gangrän  an 
einer  Extremität  eintritt,  deren  zuführende  Arterien  sämmtlich 
verstopft  oder  unterbunden  werden.  Wie  aber  zur  Ausbildung 
der  Gangrän  eine  gewisse  Zeit  erforderlich  ist ,  innerhalb 
deren  bei  Wiederherstellung  der  Blutzufuhr  auch  eine  Wieder- 
herstellung der  Function  möglich  ist  und  das  Absterben  verhütet 
werden  kann,  so  ist  es  auch  bei  dem  Gehirn,  und  es  ist  aus 
diesem  Grunde  das  Eintreten  der  Arterienverschliessung  und  das  der 
Gehirnerweichung  als  zwei  zeitlich  verschiedene  Momente  aus- 
einander zuhalten.  Wir  werden  sehen,  dass  auch  klinisch  diese 
Unterscheidung  nothwendig  ist. 

Fassen  wir  zunächst  die  Embolie  der  Gehirngefässe  ins  Auge, 
so  sind  hier  zwei  Fälle  zu  unterscheiden,  je  nachdem  der  Embolus  in 
eine  Endarterie  oder  in  eine  solche  gerathen  ist,  welche  durch  aus- 
giebige Anastomosen  mit  anderen  Arteriengebieten  communicirt.    In 


Werxicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  llo 

letzterem  Falle  ist  nach  C  o  Im  heim  der  nächste  EiFect  der  Embolie 
eine  Erweiterung  der  collateralen  Arteriengebiete  und  der  vorhandenen 
Anastomosen,  und  es  findet  in  kurzer  Zeit  eine  Ausgleichung  der 
Verstopfung  statt,  indem  das  peripher  von  dem  Embolus  gelegene 
Arteriengebiet  von  der  Nachbarschaft  aus  mit  circulirendem  Blute 
erfüllt  wird.  Nach  den  in  §.  48  zu  schildernden  Verhältnissen  der 
Gefässvertheilung  wird  dieser  Fall  überhaupt  nur  eintreten  können 
im  Gebiete  der  den  Hirnmantel  versorgenden  Arterienstämme ,  und 
auch  hier  liegen  die  Verhältnisse  für  die  Wiederherstellung  der 
Blutzufuhr  nicht  besonders  günstig.  Die  Verbindung  der  ver- 
schiedenen Gefässbezirke  unter  einander  durch  etwas  stärkere 
Anastomosen,  deren  Vorhandensein  man  nach  Heubner  zugeben 
wird,  ist  keines  Falls  reichlich ,  es  würden  sonst  nicht  so  häufig, 
wie  es  in  Wirklichkeit  der  Fall  ist ,  Erweichungen  beschränkter 
Rindengebiete  durch  Embolie  ihrer  zuführenden  Arterien  statt- 
finden können.  Die  Ausgleichung  wird  hauptsächlich  auf  das  in 
der  Rinde  selbst  gelegene,  von  Dur  et  nachgewiesene  feine 
arterielle  Gefässnetz  angewiesen  sein.  Auch  die  Leistungsfähigkeit 
dieses  Netzes  erscheint  dadurch  eingeschränkt,  dass  die  feinen 
Arterien,  die  es  zusammensetzen,  der  Adventitia  entbehren,  nur  von 
einer  schmalen  Lymphscheide  bekleidet  sind  und  deshalb  einen  ge- 
ringen Spielraum  für  ihre  Erweiterung  besitzen.  Wo  durch  Schwund 
der  Gehirnsubstanz  eine  pathologische  Erweiterung  der  perivas- 
culären  Lymphräume  entstanden  ist,  wie  bei  seniler  Gehirnatrophie, 
werden  die  Verhältnisse  in  dieser  Beziehung  günstiger  liegen.  Die 
Erfahrung ,  dass  in  Folge  von  Embolie  eines  grösseren  Arterien- 
zweiges oft  nur  die  centrale  Partie  des  von  ihm  versorgten  Gehirn- 
gebietes der  Nekrose  verfällt  und  einen  Erweichungsherd  bildet, 
macht  es  äusserst  wahrscheinlich,  dass  das  in  der  Rinde  selbst  be- 
findliche arterielle  Gefässnetz  wirklich  die  Hauptbahn  für  die 
Wiederherstellung  der  Circulation  bildet.  Wäre  das  Bestehen  zahl- 
reicher gröberer  Anastomosen  die  Regel ,  so  wäre  diese 
Thatsache  ganz  unverständlich ,  sie  findet  aber  ihre  einfache  Er- 
klärung darin,  dass  das  arterielle  Rindennetz  der  benachbarten 
Territorien  von  allen  Seiten  zwar  eine  gewisse  Strecke  des  ischä- 
mischen Gebietes  versorgen  kann,  seine  Leistmigsfähigkeit  jedoch 
sich  nicht  bis  auf  weitere  Entfernungen  erstreckt. 

Ist  der  Embolus  in  eine  Endarterie  gerathen ,  so  ist  Nekrose 
des  ganzen  von  ihr  versorgten  Gebietes  und  ein  entsprechend  aus- 
gedehnter Erweichungsherd    die  unausbleibliche  Folge.     So    verhält 

Weruicke,  Lelirbuch  der  Gehirnkrankheiten.    U.  ö 


114  Weenicke,  Lehrbuch  dei-  Gehirnkrankheiten. 

€s  sich  bei  den  Arterien  des  Hirn  Stammes,  welche  ans  den  grossen 
Gefässstämmen  der  Hirnbasis ,  dem  Circulus  Willisii  und  den  An- 
fangsstücken der  grossen  Gehirnarterien  in  die  Gehirnsubstanz  ein- 
dringen. Die  Embolie  eines  Hauptastes,  wie  z.  B.  einer  Arter.  f.  S., 
welche  etwa  den  vierten  Theil  des  Gehirns  mit  Blut  versorgt,  wird, 
wenn  sie  jenseits  des  Circulus  Willisii  stattgefunden  hat ,  in  keinem 
Falle  eine  vollständige  Ausgleichung  zulassen,  da  die  praeformirten 
Wege  hierfür  ganz  unzureichend  erscheinen.  Soweit  hier  überhaupt 
eine  Ausgleichung  erfolgt ,  wird  sie  sich  auf  das  Gebiet  des  Hirn- 
mantels beschränken,  und  die  in  den  Stamm  eindringenden  Arterien 
bleiben  von  der  Circulation  ausgeschlossen.  Nur  wenn  der  Embolus 
noch  rechtzeitig  durch  das  andrängende  Blut  weiter  nach  der 
Peripherie  geschoben  wird,  kann  hier  für  den  Stamm  eine  Resti- 
tution erfolgen  und  unter  Umständen  auf  demselben  Wege  auch  ein 
Theil  des  Rindengebietes  für  den  Blutstrom  wieder  zugänglich 
werden. 

Die  Embolien  finden  mit  Vorliebe  in  bestimmte  Gefässbezirke 
hinein  statt.  So  scheint  es  festgestellt,  dass  etwas  häufiger  die 
linke  Carotis,  als  die  rechte  den  Weg  zur  Embolie  abgiebt.  Von 
den  Endästen  der  Carotis  ist  es  vorwiegend  die  Art.  f.  S., 
welche  betroffen  wird,  und  zwar  ist  es  die  Regel,  dass  der  Embolus 
bis  über  den  Circulus  Willisii  hinausgelangt.  Im  Vertebralisgebiet 
gehört  eine  Embolie  zu  den  Seltenheiten. 

Die  Ursachen  der  Gehirnembolien  sind  dieselben,  welche  auch 
den  Embolien  anderer  Organe  zu  Grunde  liegen.  Ueberwiegend 
häufig  sind  sie  in  den  centralen  Abschnitten  des  grossen  Kreis- 
laufes selbst  enthalten ,  seltener  entstammen  sie  dem  Gebiete 
des  kleinen  Kreislaufes  und  zwar  nur  dann,  wenn  geschwürige 
Processe  in  der  Lunge  vorliegen  mid  Partikel chen  in  das  Gebiet 
der  Lungenvenen  fortgeschwemmt  werden.  Dies  ist  z.  B.  der  Fall 
bei  ulcerativer  Bronchitis ,  bei  der  Cavernenbildung  der  Phtisiker 
und  bei  Lungengangrän.  Gewöhnlich  handelt  es  sich  um  Er- 
krankungen des  linken  Herzens ,  acute  und  chronische  Endocarditis 
und  Klappenfehler  am  Mitral-  oder  Aorten- Ostium.  Bei  Herz- 
verfettung oder  überhaupt  Herzschwäche  können  die  mit  Vorliebe 
im  linken  Herzolu'  sitzenden  Herzthromben  oder  Herzpoljpen  die 
Quelle  der  Embolie  werden.  Sonst  sind  namentlich  Aneurysmen 
der  aufsteigenden  Aorta  und  atheromatöse  Geschwüre  des  bis  zum 
Ursprung  der  Carotiden  resp.  Vertebrales  sich  erstreckenden  Ge- 
bietes   der  Aorta,    Anonyma  oder    Subclaviae    hierher    zu    rechnen. 


WerniCKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  115 

Bekanntlich  bilden  die  Arterienstämme  der  Geliirnbasis  eine 
Prädilectionsstelle  für  den  atheroraatösen  Process  und  finden 
sich  bisweilen  allein  erkrankt,  ohne  dass  selbst  die  Aorta  an  der 
Erkrankung  theilnimmt.  Die  in  diesem  Gebiete  liegenden  athero- 
matösen  Geschwüre  werden  ebensowohl  wie  die  der  Aorta  eine 
Quelle  der  Embolie  sein,  und  es  ist  deshalb  verkehrt,  den  athero- 
matösen  Process  der  Gehirnarterien  so  ausschliesslich ,  wie  man  es 
bisher  gethan  hat,  mit  der  autochtonen  Thrombose  in  Beziehung  zu 
bringen.  Einzig  bei  L  a  b  o  r  d  e  ist  auf  diesen  Entstehungsmodus 
der  Embolie  hingewiesen ;  er  soll  besonders  im  Alter  vor  40 — -55 
Jahren  eine  Rolle  spielen ,  wo  die  feineren  Gehirnarterien  noch 
frei ,  aber  die  Gefässstämme  der  Basis  häufig  schon  ergriffen 
sind.  In  allen  diesen  Fällen  ist  der  gewöhnliche  Modus ,  durch 
welchen  das  embolische  Material  gebildet  wird ,  der ,  dass  sich  an 
den  ihres  Endothels  beraubten  oder  verkalkten  Stellen  der  Gefäss- 
wand  Fibringerinnsel  niederschlagen ,  welche  dann  von  dem  Blut- 
strom mitgerissen  und  in  die  Gehirngefässe  verschleppt  werden. 
Viel  seltener  besteht  das  embolische  Material  aus  dem  Inhalt  selbst 
von  sogen,  atheromatösen  Geschwüren  oder  den  Zerstörungen 
der  ulcerativen  Endocarditis.  Da  dieser  Inhalt  aus  einem  feinen 
Detritus  besteht,  so  giebt  er  meist  nur  zu  sogen,  capillaren  Em- 
bolien Anlass  und  nicht  zu  einem  grob  sichtbaren  Embolus  in 
einem  grösseren  Gefäss.  Dafür  ist  die  Embolie  häufig  sehr  weit 
verbreitet  und  kann  beispielsweise  auch  in  die  Artt.  centrales 
retinae  stattfinden  und  doppelseitige  Neuritis  optici  erzeugen. 
Stephen  Mackenzie*)  und  Broadbent**)  haben  dieses  Vor- 
kommniss  bei  ulceröser  Endocarditis  beobachtet.  Der  Rheuma- 
tismus articulorum  acutus  ist  eine  häufige  Ursache  der  Hirn- 
embolie ,  bekanntlich  vermittelst  der  Endocarditis,  welche  sich  so 
häufig  während  dieser  Krankheit  oder  nach  ihrem  Ablaufe 
entwickelt.  Wenn  inficirte  Emboli  in  das  Gehirn  gelangen, 
so  haben  sie  ausser  der  mechanischen  Wirkung  der  Verstopfung 
und  der  event.  darauf  folgenden  Nekrose  noch  die  specifische  des 
Giftes ,  mit  dem  sie  beladen  sind.  So  entstehen  jauchige  Er- 
weichungen des  Gehirns  in  Folge  von  Lungenbrand,  Abscesse  ent- 
wickeln  sich  bei  ulcerirender  Endocarditis  und  Bronchitis. 

Bezüglich  der  Localität    der  Erweicliung    im    Gebiete    der    Art.  f.    S. 
sind  die  folgenden   3   Fälle   sehr  instructiv.     In  dem  ersten  von  Gallen  der 


*)  Brain,  1878. 
**)  Transactions  of  the  clin.  society  vol.  IX,  S.  68. 

8* 


116  WerNICKE,    Lehrbiicli  der  Gehirnkrankheiten. 

hat  die  Arterieuverstopfnug  in  zwei  Schüben  stattgefunden,  das  erste  Mal 
war  sie  ausgleichbar,  das  zweite  Mal  verursachte  sie  eine  totale  Erweichung 
ihres  ganzen  Ausbreitungegebietes,  und  nur  der  Grad  der  Erweichvxng  ist 
im  Stamm-  und  Mantelgebiete  verschieden.  Im  zweiten  Falle  von  P  r  e  v  o  s  t 
und  Cotard  sitzt  das  G-erinnsel  ebenfalls  im  Anfangsstücke  der  Arterie, 
erweicht  ist  aber  nur  das  Stammgebiet,  der  Hirnmantel  ist  intact.  Im 
dritten  Beispiele  beschränkt  sich  die  Erweichung  auf  die  centrale  Partie 
des  Eiudengebietes,  die  Fossa  Syh'ii  und  ihre  nächste  Umgebung ;  vom 
Stammgebiete  ist  ein  Theil  ebenfalls  verschont  geblieben.  Der  Fall  bietet 
noch  ein  anderes  Interesse,  indem  er  zu  den  seltenen  Beispielen  motorischer 
Aphasie   durch  Läsion   der  inneren  Kapsel  gehört. 

Callender.  1.  c.  F.  51.  39jähr.  Frau.  Vor  2  Jahren  links- 
seitige Hemiplegie ,  war  vollständig  zurückgegangen.  Bei  Aufnahme 
linkss.  Hemiplegie  seit  6  Wochen,  mit  Beeinträchtigung  der  Sensibilität. 
Arm  und  Finger  in  Beugestellung.  Bei  Bewusstsein  vmd  bis  zuletzt  der 
Sprache  mächtig. 

Section.  Verstopfung  der  rechten  Art.  f.  S.  Fast  die  ganze 
vordere  Hälfte  der  rechten  Hemisphäre  weich  und  zerfliesslich ,  besonders 
der  Streifeuhügel ,  während  die  äusseren  Theile  relativ  fest  sind.  Die 
Piagefässe   oberhalb   der  Erweichung   auffallend  leer. 

Prevost  und  Cotard.  Etudes  physiologiques  et  pathologiques  sur 
le  ramollissement  cerebral.  Paris  1866.  Beob.  5.  Sljähr.  Frau.  Links- 
seitige Hemiplegie  mit  Insult,   Tod   nach   4   Tagen. 

Section.  Die  rechte  Art.  f.  S.  zeigt  jenseits  einer  atheromatösen 
Ablagerung  ein  dunkles,  ziemlich  festes  Gerinnsel,  welches,  1  cm  laug,  bis 
zur  TheilungssteUe  reicht  und  sogar,  sich  theilend,  in  2  Aeste  ^1^  cm 
lang  sich  fortsetzt.  Die  Arterien  sind  an  dieser  Stelle  vollkommen  obliterirt. 
Die  Hirnoberfläche  ist  vollständig  intact,  auch  die  Inselrinde.  Ein  Er- 
weichungsherd vom  Umfang  einer  grossen  Nuss  nimmt  fast  das  ganze 
Corpus  striatum,  mit  Ausnahme  seines  vordersten  Theiles,  ein.  Thalamus 
opticus  gesund.  Beginn  von  Körnchenzellenbildung ,  feine  Fettkörnchen 
ziemlich  reichlich.  Der  Herd  ist  röthlich,  ohne  nachweisbaren  Blutaustritt. 
In  der  Aorta   ein   atheromatöses   Geschwür. 

Prevost  und  Cotard.  1.  c.  Beob.  14.  6 7 jähr.  Frau.  Seit  2^2 
Jahren  rechtsseitig  hemiplegisch  und  aphasisch.  Die  Lähmung  der  Extremi- 
täten ist  vollständig.  Contractur  nur  an  den  Fingern  bemerklich.  Die 
Kranke  kann  nur  einige  Worte  sprechen ,  ihre  Intelligenz  scheint  ziemlich 
gut  erhalten,  sie  sucht  sich  durch  Gesten  verständhch  zu  machen. 
Tod    an  Leberki-ebs. 

Section.  Grosser  alter  Erweichungsherd  links  im  Grunde  der 
Fissura  Sylvii.  Der  hintere  Theil  der  I.  Schläfewindung  hinter  der 
Insel    ist  vollständig  zerstört.      Die  Erweichung    erstreckt    sich    bis    in  den 


WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  117 

tinteren  Theil  des  Corpus  striatum  und  zerstört  einen  Theil  der  inneren 
Kapsel.  Broca'sche  Windung  normal.  Absteigende  Atrophie  des  linken 
Hirnschenkels  und  der  linken  Pyramide.  Art.  f.  S.  ist  dicht  vor  der 
Bifurcation  vollständig  obliterirt.     Vorher  einige  atheromatöse  Auflagerungen. 

Ein  Beispiel  von  nachweislich  embolischer  Erweichung  bei  atheromatösem 
Processe,  ebenso  wie  der  zweite  der  vorher  mitgetheilten  Fälle,  ist  die 
folgende  Beobachtung. 

Prevost  und  Cotard,  1.  c.  Beob.  26  v.  Charcot.  8 3 jähr.  Frau, 
soll  1849  eine  linksseitige  Hemiplegie  ohne  Insult  gehabt  haben.  In  den 
letzten  3  Wochen  häufige  Schwindelanfälle.  19.  August  1863  Aufall 
linksseitiger  Hemiplegie  ohne  Verlust  des  Bewusstseins,  sie  bemerkte ,  dass 
sie  ihren  linken  Arm  nicht  gebrauchen  konnte.  Es  wurde  Contractur  des- 
selben und  Parese  des  Beines  constatirt,  mit  Abstumpfung  der  Sensibilität. 
Gedächtniss,    Intelligenz,   Sprache  ungestört.      Tod  nach   24   Tagen, 

Seetion.  Rechts  gelbe  Platten  auf  der  obersten,  mittleren  und  ein 
wenig  auf  der  unteren  Stirnwindung,  auf  mehreren  Windungen  des  Hinter- 
lappens und  am  Grunde  der  Centralfurche.  In  der  Tiefe  als  weisse  Er- 
weichung bis  zum  Corpus  striatum  und  Thalamus  ausgedehnt,  welche  selbst 
intact  sind.  Links  einige  diffusere  oberflächliche  Verfärbungen  mit  punkt- 
förmigen Extravasaten.  Aorta  atheromatös,  im  Niveau  der  Art.  anonyma 
offene   atheromatöse  Abscesse.      Nierenschrumpfung,   Cystitis   chronica. 

Die  Thrombose  der  Geliirngefässe  beruht  entweder  auf  dem 
atheromatösen  Process  der  Gehirnarterien  oder  auf  einer  abnormen 
Gerinnungsfähigkeit  des  Blutes ,  die  ihrerseits  wieder  durch  sehr 
verschiedene  Zustände  bedingt  sein  kann.  Der  atheromatöse  Process 
führt  an  Ort  und  Stelle  dadurch  zur  Bildung  eines  Thrombus,  dass 
das  Endothel  der  Gefässwand  fehlt  oder  von  abnormer  Beschaffen- 
heit, z.  B.  verkalkt  ist.  Wo  eine  starke  Verengerung  des  Gefässes 
durch  atheromatöse  Einlagerungen  zu  Stande  gekommen  ist,  kann 
eine  Gerinnung  hinter  dieser  Stelle  darauf  beruhen,  dass  daselbst 
eine  relative  Verlangsamung  und  Stagnation  des  Blutes  entsteht. 
Hat  sich  einmal  erst  ein  Fibringerinnsel  gebildet,  so  wird  es  ent- 
weder losgespült  und  wird  zum  Embolus,  oder  es  vergrössert  sich 
durch  fortgesetzte  Thrombose  und  zwar  vorwiegend  in  der 
Richtung  des  Blutstromes.  Oft  füllt  der  Thrombus  nicht  das 
Gefässlumen  vollständig  aus  sondern  verengt  es  nur,  und  das  Gefäss 
bleibt  durchgängig,  es  werden  aber  die  Seitenäste,  welche  von  der 
dem  Thrombus  zugekehrten  Seitenwand  abgehen,  durch  diesen  von 
der  Blutzufuhr  abgesperrt  und  selbst  thrombosirt.  Im  weiteren 
Verlaufe  kommt  es  leicht  zu  vollständigem  Verschluss  des  Gefässes, 


118  TTerxicKE.      Lehrbucli  der  Geliirnkranklieiten. 

oder  das  Geliirngebiet.  Avelclies  nocli  mit  Blut  versorgt  wird,  wird 
sclratweise  dadurch  eingeschränkt .  dass  der  fortgesetzte  Thronibus 
sich  his  zum  Abgang  immer  neuer  Arterienäste   ersti-eckt  und  diese 

schubweise  verlegt.  So  kommt  es  zu  gewissen  Etappen  in  dem  au 
sich  gleichmässig  und  langsam  ablaufenden  Processe. 

Der  atheromatüse  Process  ist  die  häufigste  Ursache  der  senilen 
Gehirneinveichung  und  steht  zu  ihr  in  einem  ähnlich  specifischen 
ätiologischen  Verhältniss .  vrie  die  Aneurysmen  der  kleinen  Greliirn- 
arterien  zur  Hirnblutung.  Der  Vortheil ,  welchen  die  langsame 
Entwickelung  des  Processes  für  die  Ausbildung  eines  Collateral- 
kreislaufes  zu  bieten  scheint,  wird  thatsächlich  dadurch  illusorisch, 
dass  der  Process  gewöhnlich  weit  verbreitet  ist  und  die  Leistungs- 
fähigkeit der  benachbarten  Gefässgebiete .  die  mm  für  den  Ersatz 
sorgen  sollen .  ebenfalls  beträchthch  verringert  hat.  Es  ist  aus- 
schliesslich eine  Erki-ankung  des  höheren  Alters,  unter  dem  4(J.  Jahre 
absolut  selten  tmd  nur  in  solchen  Fällen  anzutreffen,  wo  atich 
andere  Zeichen  einer  abnorm  frühen  Senescenz  vorhegen.  Von 
60  Fällen  A'on  Erweichung,  welche  Labor  de  im  Zeitraum  von 
2  Jahren  zur  Section  bekam .  war  keiner  unter  6^J  Jahr  alt.  Mit 
der  Altersstufe  nimmt  die  Häufigkeit  der  atheromatösen  Erki-ankung 
fortwährend  zu,  doch  bleibt  auch  von  den  höchsten  Altersstufen 
ein  gewisser  Pro centsatz,  ^man  vergi.  die  Angaben  auf  S.  8;,  von  der 
Veränderung  vollständig  verschont.  Dem  atheromatösen  Processe  ist 
es  zuzuschreiben,  dass  die  CTehirnerweichung  absolut  viel  häufiger 
ist  als  die  G-ehirnhämorrhagie  :  das  gegenseitige  Verhältniss  ist  zwar 
schwer  durch  Zahlen  auszudrücken,  da  man  Vergleiche  der  Art  noch 
nicht  angestellt  hat.  es  dürfte  aber  imgefähr  so  sein,  dass  die 
Erweichung  doppelt  bis  dreifach  so  häufig  ist  als  die  Gehirn- 
blutung .  vielleicht  ist  das  Verhältniss  zu  Gunsten  der  Hirn- 
erweichung  auch  noch  grösser. 

Eine  abnorme  Gerinnimgsfähigkeit  des  Blutes,  Hjperinose,  gilt  be- 
kanntlich bei  gewissen  fieberhaften  Krankheiten,  wie  der  Pneumonie, 
beim  Puerperium  u.  dergl.  mehr,  als  Ursache  spontaner  Blut- 
gerinnimgen  meist  in  Venen,  wie  man  jedoch  annimmt,  auch  in 
den  Arterien.  Für  die  Thrombose  der  Gehirnarterien  ist  diese  Blut- 
beschaffenheit keines  Falls  die  einzige  Ursache  der  Gerinntmg, 
wohl  aber  kann  sie  dazu  beiti-agen,  wenn  noch  andere,  die  Throm- 
bose begünstigende  Umstände  mitwirken.  So  sind  einige  Male  im 
Verlaufe  der  Pneumonie  Thrombosen  von  Gehimo-efässen  beobachtet 


WekxicKE,   Lehrbucli  der  Gehimkrankheiten.  119 

■n-orden ,  vro  zugleich  atlieromatöser  Process  und  starke  Fettent- 
Tvickkmg  am  Herzen  bestand,  wodurcli  die  Circulation  verlangsamt 
werden  musste.  Bei  cacliectisclien  Personen ,  besonders  häufig  bei 
Carcinom  des  Uterus,  hat  man  ebenfalls  spontane  Thrombosen  von 
Gehirnarterien ,  die  man  auf  dieselbe  Weise  erklärt ,  beobachtet. 
Andere  Male  kommen  unter  denselben  Bedingungen  Erweichungs- 
herde zu  Stande ,  ohne  dass  eine  Gefässverstopfung  als  Ursache 
derselben  nachzuweisen  ist;  hier  ist  die  Entstehungsweise  wahr- 
scheinHch  verschiedenartig,  bald  mag  die  Yerlangsamung  der  Circu- 
lation in  dem  betreffenden  Capillargebiete  so  erheblich  sein,  dass 
das  Gewebe  nicht  mehr  ausreichend  ernährt  wird  und  abstirbt,  bald 
mögen  capillare  Embolien  vorliegen,  was  z.  B.  die  nächstliegende 
Erklärung  für  solche  Fälle  ist,  wo  die  Section  den  Nachweis  von 
frischen  Klappenvegetationen  gebracht  hat. 

Dieser  Befund  ist  auch  in  dem  folgenden  Falle  sogenannter  pneu- 
monisclier  Hemiplegie   erwähnt. 

S  trau  SS.  Ee^oie  mensuelle  I.  187  7.  S.  7J:9.  7  6  jähr.  Mann  mit 
rechtsseitige  Pneimionie,  die  seit  einigen  Tagen  besteht,  am  17.  März  aufge- 
nommen, sehr  fettleibig,  mit  grösster  Athemnoth,  konnte  aber  zu  Fuss  in's 
Hospital  kommen.  18.  März  status  idem.  19.  März.  Beim  Aufrichten 
zum  Zweck  der  Auscaltation  wird  complete  linksseitige  Hemiplegie  bemerkt, 
ob  mit  Theilnahme  des  Facialis,  ist  des  fetten  G-esichts  wegen  nicht  zu 
entscheiden.     Tiefes   Coma  und  Stertor.     Tod   am  selben   Tage  Xm.    4  Chr. 

Section.  Eechte  Lunge  diu-chweg  adhärent,  die  beiden  oberen  Lajjpen 
im  Zustande  rother  Hepatisation.  Oedem  und  Blutüberfüllung  der  linken 
Lunge.  Herz  voluminös,  mit  Fett  bedeckt.  Am  freien  Rande  und  der 
Vorhofsfläche  der  ^Mitralis  kleine,  frische  Vegetationen,  Herzohr  frei. 
Arterien  der  Hirnbasis  stark  atheromatös,  aber  überall  durchgängig,  linke 
Hemisphäre  ohne  Herderkrankung,  in  der  rechten  Hemisphäre  ein  sehr  um- 
schriebener, runder,  gelblicher  Erweichungsherd  von  7  mm.  Durchmesser, 
so  klein  also,  dass  er  ohne  besondere  Aufmerksamkeit  leicht  hätte  über- 
sehen werden  können.  Sitz  im  mittleren  und  inneren  Theile  des  Linsen- 
kerns ,  die  innere  Kapsel ,  Schweifkern  und  Sehhügel  scheinen  intact. 
Trotz  aller  Mühe  ist  in  der  Nähe  des  Herdes  kein  obliterirtes  G-efäss  zu 
entdecken. 

Der  Erweichungsherd  steht  hier  in  keinem  directen  Zusammenhange 
mit   der  Lähmung,   da    er   augenscheinlich   älter   als   diese  ist. 

Die  jetzt  erwähnten  übrigens  seltenen  Fälle  bilden  einen  natür- 
lichen Uebergang  zu  jenen,  bei  welchen  eine  oft  nur  mikroskopisch 
nachweisbare    Erki-ankmig    der    feineren    Arterien    die    Ursache    der 


120  WermcKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Gehirnerweicliung  abgiebt.  So  verliält  es  sich  mit  der  syphi- 
litischen Gehirn  er  w'e i  c h u n g ,  welche  den  Gegenstand  der 
schon  öfter  citirten  dankenswerthen  Monographie  He  üb  n  er 's  bildet. 
Die  von  diesem  Autor  so  genamite  luetische  Erkrankung  der  Gehirn- 
arterien ist  wie  der  atheromatöse  Process  eine  Endarteriitis,  d.  h. 
eine  Entzündung  der  Intima,  soll  aber  folgende  theils  grob  sicht- 
bare, theils  gewebliche  Unterscheidungsmerkmale  darbieten. 
Während  der  atheromatöse  Process  zwar  auch  oft  in  den  Gehirn- 
arterien stärker  entwickelt  ist  als  in  den  grösseren  Gefässstämmen, 
in  specie  der  Aorta ,  fehlt  doch  die  Erkrankung  der  letzteren  nie 
vollständig.  Die  syphilitische  Arterien erkrankung  ist  dagegen  eine  aus- 
schliessliche Eigenschaft  der  Gehirngefässe.  Der  atheromatöse  Process 
führt  oft,  der  luetische  nie  zur  Geschwürsbildung.  Ersterer  führt 
zu  verbreiteter  Starrheit  der  Wandungen  und  oft  erhebhcher  Er- 
weiterung des  Lumens ;  wo  einzelne  stärker  veränderte  Partien  in 
das  Lumen  hervorspringen  und  dasselbe  verengen,  kommt  es  doch 
nie  zu  beträchtlicher  Verengung  des  Lumens  über  grössere  Strecken. 
Dies  ist  dagegen  bei  der  luetischen  Arterienerkrankung  gewöhnlich 
der  Fall.  Der  atheromatöse  Process  ist  gewöhnlich  über  die  Arterien 
der  Basis  ziemlich  gleichmässig  verbreitet.  Von  der  syphilitischen  Er- 
krankung werden  dagegen  die  Arterien  vorzugsweise  fleckweise  be- 
fallen, und  die  Erkrankung  kann  sich  auf  einen  einzigen  derartigen 
Fleck  beschränken.  Bei  mikroskopischer  Untersuchung  zeigt  sich 
der  Ausgangspunkt  der  Erkrankung  bei  dem  atheromatösen  Process 
zwischen  Intima  und  Media,  jedenfalls  in  den  tieferen  Schichten  der 
Intima.  Die  luetische  Erkrankung  ist  dagegen  sowohl  in  ihren 
Anfängen  als  später  ausschliesslich  auf  die  oberflächlichsten ,  von 
der  elastischen  Haut  nach  innen  gelegenen  Schichten  beschränkt.  Sie 
besteht  in  einer  vom  Endothel  selbst  ausgehenden  Zellenwucherung, 
durch  welche  die  einfache  Zellenschicht  des  Endothels  in  ein  dickes 
Lager  concentrischer  Zellschi  eilten  verwandelt,  das  ursprüngliche 
Endothel  dadurch  nach  innen  gedrängt  und  so  das  Lumen  fast  bis 
zum  völligen  Verschwinden  eingeengt  werden  kann.  Eine  innerste 
zarte,  normale  Endothellage  bleibt  stets  erhalten.  Der  Process 
endigt  entweder  in  einer  bindegewebigen  narbigen  Umwandlung  der 
neugebildeten  Zellschichten,  es  kommt  dann  zu  narbiger  Retraction 
und  dadurch  weiterer  Verengerung  bis  zu  völligem  Verschluss. 
Oder  die  neugebildeten  Endothelschichten  führen  zu  einer  der  nor- 
malen Schichtung  der  Arterie  ähnlichen  Organisation.  Zunächst  der 
innersten    Endothelschicht    bildet    sich    eine  neue,  normal    gefaltete, 


WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  121 

elastische  Membran,  darauf  folgt  eine  Schicht  concentrischer  Zellen 
von  derselben  Anordnung  wie  die  quergestellten  Muskelzellen  der 
Media,  darauf  eine  Schicht  unregelmässig  verfilzter,  in  reichliche 
Intercellularsubstanz  eingelagerter  Zellen  von  bindegewebigem 
Character  —  analog  der  Adventitiaschicht.  Die  alte  Elastica, 
Media  und  Adventitia  folgen  darauf.  Die  normale  Schichtung  der  Arterie 
ist  dann  doppelt  vorhanden,  in  der  Arterie  hat  sich  anscheinend 
eine  neue  Arterie  gebildet,  ohne  dass  damit  gesagt  sein  soll,  die 
concentrische  Innenschicht  hätte  sich  wirklich  zu  glatten  Muskelzellen 
umgebildet.  Dies  sind  die  beiden  einzigen  Ausgänge  der  Er- 
krankung, welche  beide ,  die  letztere  allerdings  vollkommener ,  eine 
Art  Heilungsvorgang  darstellen.  Niemals  kommt  es  zu  käsiger  Ent- 
artung und  Zerfall,  wie  bei  allen  übrigen  luetischen  Processen. 
Für  die  Circulation  ist  der  Ausgang  stets  ein  ungünstiger,  indem 
der  Process,  wenn  auch  an  einer  Stelle  am  stärksten  entwickelt, 
stets  über  grössere  Strecken  in  der  Continuität  der  Arterie  ausge- 
dehnt ist  und  zu  einer  streckenweisen  beträchtlichen  Verengerung, 
manchmal  bis  zum  Verschluss  des  betroffenen  Gefässes  führt.  Da 
oft  verschiedene  Gefässe  gleichzeitig  oder  hinter  einander  von  diesem 
Vorgang  befallen  werden,  so  sind  auch  für  diejenigen  Gehirnbezirke, 
welche  nicht  von  Endarterien  versorgt,  normaler  Weise  also  durch 
Collateralbahnen  entschädigt  werden  können,  die  Folgen  des  Ver- 
schlusses verhängnissvoller  als  bei  jeder  anderen  Art  der  Gefäss- 
erkrankung. 

Obwohl  der  Verlauf  dieser  specifischen  Arterienerkrankung  im 
Verhältniss  zum  atheromatösen  Process  acut  zu  nennen  ist,  denn 
er  kann  innerhalb  weniger  Monate  zur  vollen  Ausbildung  kommen, 
so  ist  doch  die  Verengung  der  Gefässe  eine  ganz  allmähliche,  auch 
ihre  Obliteration  kann  nur  allmählich  zu  Stande  kommen.  Nirgends 
können  embolische  Processe  dabei  in  Frage  kommen. 

Die  syphilitische  Arterienerkrankung  gehört  im  Allgemeinen  zu 
den  späten  Erscheinungen  der  Lues.  Unter  12  Fällen,  welche 
Heubner  gesammelt  hat,  betrug  für  11  die  kürzeste  Zeit  nach  der 
ersten  Infection  3  Jahre.  In  1  Fall  betrug  sie  4,  in  3  Fällen  5  Jahre, 
in  1  Falle  12  Jahre,  in  1  Falle  20  Jahre,  in  3  Fällen  ist  allgemein  von 
vielen  Jahren  des  Bestehens  constitutioneller  Syphilis  die  Rede.  Was 
den  Sitz  der  Erkrankung  betrifft,  so  war  in  10  unter  23  Fällen  die 
Affection  eine  weit  ausgebreitete.  Wo  einzelne  Arterien  ergriifen  waren, 
zeigte  sich  ein  beträchtliches  Ueberwiegen  der  vorderen  Hirnarterien 
gegen  die  hinteren.     12  mal  waren  die  Carotiden  oder  ihre  Zweige 


122  WerniCKE,    Lehrbucli  der  Gehirnkrankheiten. 

die  hauptsäclilich  erkrankten,  darunter  2  mal  dopj)elseitig,  10  mal 
einseitig.  Nur  1  mal  war  die  Basilaris  hauptsäcklicli  afficirt.  In 
allen  Fällen  bestanden  gleichzeitig  anderweitige  Symptome  llorider 
Syphilis  und  in  den  meisten  auch  gummöse  Neubildungen  des  Ge- 
hirns oder  seiner  Häute. 

So  weit  glaubten  wir  die  Angaben  des  Autors  wiedergeben  zu 
müssen;  es  geht  daraus  hervor,  dass  er  es  mit  einer  specifischen, 
ausschliesslich  der  Gehirnsyphihs  zukommenden  Arterienerkrankung 
zu  thun  zu  haben  meinte.  Bekanntlich  hat  sich  herausgestellt,  dass 
der  beschriebenen  Gefässerkrankung  eine  ganz  andere  und  weitere 
Bedeutung  zukommt. 

C.  F  r  i  e  d  1  ä  n  d  e  r  *)  hat  den  Nachweis  geführt,  dass  sie  in 
derselben  Form  überall  da  und  in  allen  Organen  auftritt, 
wo  sich  chronisch  entzündliche  Vorgänge  abspielen  mid  be- 
sonders ,  wo  es  zur  Bildung  von  Granulationsgewebe  kommt, 
aber  auch  in  der  Umgebung  von  Tumoren  überhaupt ,  durch 
den  entzündlichen  Reiz  veranlasst ,  den  dieselben  auf  ihre 
Umgebung  ausüben.  Auch  die  Fälle  H  e  u  b  n  e  r  s  sind  meist 
Arterien erkrankungen  in  nächster  Nähe  gummöser  Neubildungen, 
und  nur  sehr  wenige  Beispiele  zeigen  eine  selbstständige  Erkrankung 
der  Gefässe ,  deren  Existenz  nicht  geleugnet  werden  soll.  Nach 
den  Untersuchungen  C.  Friedländer 's  spielt  auch  im  Gehirn  die 
obliterirende  Arteriitis  eine  bedeutende  Rolle  ,  sie  ist  bei  acuter 
und  chronischer  Meningitis  vorzufinden,  liegt  einem  Theile 
der  sogenannten  gelben  Platten  der  Hirnoberfläche  zu  Grunde, 
entwickelt  sich  in  der  Umgebung  von  Tumoren  jeder  Art,  mit  be- 
sonderer Vorliebe  aber  im  Anschluss  an  tuberculöse  und  gummöse 
Neubildungen. 

Von  grosser  Bedeutung  für  die  Frage  der  Geliirnerweichung 
scheint  es  mir,  dass  C.  Friedländer  keinen  solchen  Gegensatz, 
wie  Heubner,  zwischen  der  obliterirenden  Arteriitis  und  dem 
atheromatösen  Processe  statuireu  will.  Für  einen  immer  noch 
grossen  Bruchtheil  der  Fälle  von  seniler  Gehirnerweichung  fehlt 
bis  jetzt  der  Nachweis  der  Arterienverstopfung,  welche  dennoch 
vermuthet  werden  darf,  da  sie  in  anderen,  ganz  analog  verlaufenden 
Fällen  gefunden  wird.     Lab  o  r  d  e  hat  zwar   durchgehends  gewisse 


*)  lieber  Arteriitis  obliterans.  Centralbl.  f.  d.  med.  Wissensch.  4.  1876. 
Experimentaluntersuchungen  über  chronische  Pneumonie  und  Lungenschwind- 
sucht.    Virchow's  Arch.   68.  Bd. 


WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  12d 

Veränderungen,  nämlich  Verfettung  der  Capillaren  imd  feinsten 
Gefässe,  in  solchen  Gehirnen  constatirt,  dieselben  erscheinen  aber 
durchaus  unzureichend,  den  Befund  der  Erweichung  zu  erklären 
und  sind  wahrscheinlich  für  unsere  Frage  ganz  unwesentlich.  Hin 
und  wieder  lässt  sich  dagegen  eine  Verkalkung  der  feineren  Gehirn- 
arterien schon  beim  Schneiden  der  Substanz  constatiren.  Wenn, 
wie  Friedländer  vermuthet,  der  atheromatöse  Process  in  den 
feineren  Gehirnarterien  häufig  den  Ausgang  in  Obliteration  des 
Gefässes  nimmt,  was  bei  der  Enge  des  Lumens  ganz  natürlich  er- 
scheint, so  ist  eine  ausreichende  Erklärung  auch  für  diese  Er- 
weichungsfälle gewonnen. 

Ausser  dem  Verschluss  des  Lumens  kann  die  Erkrankung  der 
Gefässe  beim  atheromatösen  Processe  noch  andere  Folgen  haben. 
Durch  eine  verbreitete  Verkalkung  der  Wandungen  gehen  die 
Arterien  ihrer  Elasticität  verlustig  und  verwandeln  sich  in  staiTC 
Röhren.  Die  Elasticität  ist  aber,  wie  Marej  nachgewiesen  hat, 
ein  wesentliches  Beförderungsmittel  des  Blutlaufes.  Ahmte  M.  die 
rjthmischen  Propulsionen  des  Herzens  in  zwei  Röhrensystemen,  einem 
mit  elastischen,  und  einem  mit  starren  Wandungen  versehen,  nach, 
so  floss  aus  dem  letzteren  ein  viel  geringeres  Flüssigkeitsquantum. 
Dem  entsprechend  wird  allerdings  bei  verbreitetem  Atherom  der 
Gehirnarterien  die  Ernährung  gewisser  Gehirnbezirke  unzureichend 
werden.  Auf  diese  Weise  erklären  sich,  wie  Charcot  gezeigt 
hat,  gewisse  centrale,  lacunäre  Erweichungen  in  den  Grenzgebieten 
der  corticalen  und  der  basalen  Arterienverzweigungen.  Wir  werden 
aber  auch  einem  Beispiele  begegnen,  wo  der  Erweichungsherd  dem 
Grenzgebiete  der  Art.  f.  S.  und  Art.  corp.  call,  entspricht  und  wo 
dieselbe  Erklärung  durchaus  zutreffen  düi'fte. 

Dieselbe  Wirkung  wie  der  Arterienverstopfung  ist  auch  der 
Thrombose  der  Hirnvenen  eigen,  wenn  sie  sich  über  ein 
grösseres  zusammenhängendes  Gebiet  erstreckt.  Dadurch,  dass  der 
Abfluss  des  Blutes  aus  den  Capillaren  in  die  Venen  inhibirt  wird, 
kommt  es  zur  Stauung  in  den  Capillaren,  ein  weiterer  Zufluss  von 
arteriellem  Blute  ist  unmöglich,  und  die  Ernährung  des  Gewebes 
leidet  in  derselben  Weise ,  wie  wenn  von  Anfang  an  die  Zufuhr 
des  arteriellen  Blutes  abgeschnitten  worden  wäre.  Derartige  Er- 
weichungen beobachtet  man  bei  der  Thrombose  der  Hirnsinus  in 
den  seltenen  Fällen  spontaner  Blutgerinnung  in  denselben ,  welche 
die  Folge  einer  veränderten  Blutbeschaifenheit  ist:  im  Puerperium, 
bei    cachectischen    Personen ,    besonders    Krebskranken.     Ferner    in 


124  WERfaCKE,     Lehrbuch  der  Gehimkrankheiten. 

Fällen  traumatischer  Sinustlirombose,  wo  die  Verletzung  eines  Hirn- 
sinus unter  Obliteration  desselben  heilt.  Häufiger  kommt  sie  bei 
der  Phlebitis  der  Hirnsinus  zui-  Beobachtung,  diese  wird  in  einem 
eigenen  Abschnitte  im  Anschluss  an  die  Meningitis  noch  Besprechung 
finden,  hier  sei  nur  erwähnt,  dass  sie  am  häufigsten  als  Theil- 
erscheinung  der  Pyaemie,  bei  der  Meningitis  und  beim  Hirnabscess 
beobachtet  wird. 

§.43.     Auatomisclier  Befund. 

Der  Erweichungsherd  besteht  in  einer  circumscripten ,  herd- 
weisen Consistenzverminderung  der  Gehirnsubstanz ,  welche  in 
frischen  Fällen  ohne  scharfe  Abgrenzung  in  die  Umgebung  über- 
geht, in  alten  Fällen  meist  scharf  abgegrenzt  ist,  mid  bis  zur 
breiartig  zerfliessenden  Beschaffenheit  gehen  kann.  Die  Farbe 
dieser  Erweichung  ist  je  nach  den  beiden  Substanzen  des 
Gehirns  verschieden ,  in  der  grauen  Substanz  variirt  sie  vom 
gelben  bis  gelbbräunlichen  bis  tief  rothen,  in  der  weissen  Substanz 
ist  sie  entweder  bläulichweiss  oder  leicht  grau,  wie  gelatinös  oder 
selbst  mit  einem  Stich  in's  gelbe  und  rosarothe.  Wo  sich  die  tief- 
rothe  Verfärbung  der  grauen  Substanz  vorfindet,  ist  dieselbe  nicht 
gleichmässig ,  sondern  durch  Einlagerung  von  punktförmigen  Blu- 
tungen, die  bald  mehr  gleichmässig  vertheilt  sind,  bald  zu  sub- 
miliaren  bis  miliaren  Gruppen  confluirt  sind,  gesprenkelt.  Die 
zwischen  diesen  Blutungen,  den  sogenannten  capillaren  Apo- 
plexien, befindliche  graue  Substanz  hat  jedoch  selbst  einen  grau- 
röthlichen  oder  rosarothen  Farbenton,  und  das  Ganze  gewährt  einen 
Anblick ,  sehr  ähnlich  einem  Gemische  von  grauem  und  rothen 
gleichmässig  körnigem  Sande.  Der  gelbliche  bis  röthliche  Farbenton 
in  der  weissen  Substanz  ist  nicht  durch  eigentliche  Blutungen  be- 
dingt, sondern  beruht  auf  Diffusion  von  rothem  Blutfarbstofi"  in  die 
überall  reichlich  vorhandene,  das  Gewebe  durchtränkende  Flüssig- 
keit. Je  nach  dem  Farbenton  pflegt  man  von  rother  Erweichung, 
gelber  und  weisser  Erweichung  zu  reden.  Von  diesen  Ausdrücken 
sollte  der  der  rothen  Erweichung  wirklich  nur  gebraucht  werden, 
wenn  der  Herd  die  oben  geschilderte  Beschaffenheit  besitzt  und  mit 
punktförmigen  Blutungen  durchsetzt  ist.  Der  Ausdruck  gelber  Er- 
weichung ist  früher,  wo  man  die  Erweichung  von  dem  Gehirnabscess 
nicht  gehörig  unterschied,  vielfach  in  demselben  Sinne  wie  eiterige 
Erweichung  gebraucht  worden,  nach  unseren  jetzigen  Anschaumigen 
ist    dies    nicht    statthaft,    da   beide    Processe    ganz    verschiedenartig 


WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  12o 

sind.  Die  weisse  Erweichimg  ist  von  dem  blossen  Oedem  des 
Gehirns  wohl  zu  unterscheiden ;  hei  dem  letzteren  ist  das  Charakte- 
ristische die  teigige  Consistenz  der  Gehirnsubstanz ,  bei  der  Er- 
weichung dagegen  ist  das  Gewebe  brüchig  und  wird  durch  den 
leisesten  Druck  zertrümmert.  Dass  die  verschiedenen  Farben  des 
Erweichmigsherdes  keine  wesentliche  Bedeutung  haben,  geht  daraus 
hervor,  dass  sie  sich  sämmtlich  in  einem  Herde  an  den  ver- 
schiedenen Stellen  desselben  vorfinden,  namentlich  ist  es  gewöhnlich, 
dass  der  Theil  eines  Herdes,  welcher  in  graue  Substanz  fällt,  den 
Befund  der  rothen  Erweichung  bietet,  die  benachbarte  weisse  Sub- 
stanz dagegen  eine  weisse  oder  selbst  weissbläuliche  Erweichung 
zeigt. 

Die  geschilderten  Farbennüancen  kommen  sämmtlich  beim 
frischen  Erweichungsherde  vor,  mit  längerem  Bestände  erleidet  aber 
der  Herd  gewisse  Veränderungen,  die  sich  auch  in  seiner  Färbung 
ausprägen.  Der  Befund  der  rothen  Erweichung  ist  nur  den 
frischen  Erweichungsherden  eigenthümlich ,  die  übrigen  Färbungen 
dagegen  kommen  auch  bei  älteren  Herden  vor.  Liegt  die  rothe 
Erweichung  mitten  im  Gehirngewebe,  so  verändert  sie  sich  allmählich 
in  einen  Brei  von  bräunlichgelber  Farbe,  später  entsteht  daraus  eine 
mit  klarer  seröser  Flüssigkeit  erfüllte ,  meist  glattwandige  und 
scharf  abgesetzte  Cyste.  Liegt  die  Erweichung  an  einer  freien 
Oberfläche,  so  kommt  es  meist  nicht  zur  Ausbildung  einer  einzigen 
grösseren  Lücke  oder  Cyste,  vielmehr  liefert  das  hier  vorhandene 
Bindegewebe  oder  ependymäre  Gewebe  das  Material  zu  einer  Art 
Narbenbildung  mit  Retraction.  An  der  Oberfläche  der  Hirn- 
windungen ist  ausserdem  der  Ausgang  verschieden,  je  nach  dem 
Grade  der  Erweichung  oder ,  was  dasselbe  ist ,  der  Nekrose.  Im 
höchsten  Grade  entsteht  hier  die  gelbe  Platte  (Plaque  jaune), 
bei  welcher  ausser  dem  Parenchym ,  d.  h.  den  eigentlich  ner- 
vösen Gebilden,  auch  die  Zwischensubstanz  zu  Grunde  geht  und 
jede  Spur  der  Rindenstructur  verwischt  wird.  An  Stelle  derselben 
entsteht  allmählich  ein  zelliges ,  grobmaschiges  Gewebe ,  dessen 
Balkenwerk  durch  die  Pia  geliefert  wird  und  nur  Detritus  und 
seröse  Flüssigkeit  zwischen  sich  fasst.  Auch  Verkalkungen  sind  in 
diesen  bindegewebigen  grobmaschigen  Narben  ein  gewöhnlicher  Be- 
fund. Wird  nur  das  Parenchym  zerstört  und  die  graue  gelatinöse 
Substanz,  in  die  es  eingebettet,  in  geringerem  Maasse  betrofi'en,  so 
bleibt  die  Configuration  der  Windungen  erhalten ,  dieselben  sind 
aber    geschrumpft,  in  allen  Dimensionen  verkleinert,  difius  gelblich 


126  WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

verfärbt  und  von  vermehrter,  übrigens  gleichmässiger  Consistenz, 
die  oft  der  des  Leders  sehr  nahe  steht.  Oft  sind  grosse  Strecken 
der  Manteloberfläche  in  dieser  Weise  verändert.  Die  Pia  kann  in 
diesen. Fällen  noch  leicht  ablösbar  sein,  bei  dem  vorher  geschilderten 
Befunde  der  sogenannten  gelben  Platten  ist  sie  dagegen  immer  mit 
der  Hirnsubstanz  unauflöslich  verwachsen  und  bildet  selbst  einen 
Theil  der  Narbe.  Befindet  sich  die  rothe  Erweichung  miter  dem 
Ependjm  der  Ventrikel ,  so  kommt  es  ebenfalls  zu  flächenhafter 
narbiger  Schrumpfung  derselben,  die  aber  oft,  wenn  sie  sich  über 
einen  grösseren  Raum  vertheilt,  wenig  auffällig  ist.  Doch  ist  die 
Consistenz  an  solchen  Stellen  deutlich  vermehrt.  Die  ependjmäre 
Sclerose ,  wie  sie  am  vierten  Ventrikel  bekamit  ist ,  ist  wahrschein- 
lich in  manchen  Fällen  der  Ausgang  einer  derartigen  rothen  Er- 
weichung. 

Im  Inneren  des  Gehirns  ist  die  Bildung  einer  bindegewebigen 
Narbe  nur  ein  seltener  Ausgang  der  Gehirnerweichung,  in  den  bei 
weitem  meisten  Fällen  findet  die  schon  erwähnte  einfache  Höhlen- 
bildmig  statt.  Die  Anwesenheit  solcher  Narben  verräth  sich  durch 
die  knorpelharte ,  unter  dem  Messer  knirschende  Consistenz  des 
Gewebes ,  dessen  Farbe  nicht  auffällig  von  der  normalen  abzu- 
weichen braucht  mid  meist  nur  durch  einen  leicht  gelblichen  Ton 
ausgezeichnet  ist.  In  ihrem  feineren  Bau  unterscheidet  sich  eine  solche 
verhärtete  Stelle  nicht  wesentlich  von  den  sclerotischen  Flecken,  mid 
auch  der  Name  einer  partiellen  Hirnsclerose  wird  darauf  vielfach 
angewandt.  Dies  geschielit  vielleicht  mit  um  so  grösserem  Rechte, 
als  besonders  solche  Erweichungen,  die  von  Anfang  an  einen 
chronischen  Verlauf  hatten,  die  Tendenz  haben,  sclerotische  Narben 
zu  bilden.  Es  erhellt  daraus,  dass  die  Erweichung  schliesslich  in 
eine  Verhärtung  übergehen  kann,  und  dass  die  letztere  zu  den 
häufigen   Ausgängen    der  Erweichung    gehört. 

Fragen  wir  nach  der  Bedeutung  und  dem  Entstehungs- 
mechanismus der  Erweichung,  so  kann  sie  zunächst  und  in  ganz 
frischen  Fällen  nur  als  ein  Macerationsprocess  aufgefasst  werden. 
"Wir  haben  dabei  die  ihrer  Ursache  nach  bekannte  Erweichung  in 
Folge  Arterienverschlusses  im  Auge.  Bekanntlich  ist  das  Gehirn 
von  einem  sehr  dichten  Netz  von  Lymphbahnen  durchsetzt,  welche 
die  Gehirngefässe  bis  in  ihre  capillaren  Verzweigungen  begleiten, 
dieselben  mit  der  sogen.  Lymphscheide  versehend,  und  mit  der^  in 
den  Ventrikeln    und   in    den  Piamaschen  enthaltenen  Cerebrospinal- 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 


127 


flüssiffkeit  in  offener  Communication  stehen.  Collabirt  nun  mit  der 
Verscliliesung  der  Arterien  ihr  intracerebrales  Ausbreitungsgebiet, 
so  müssen  diese  Lymphräume  sich  erweitern  und  durch  Ansaugung 
von  Cerebrospinalflüssigkeit  in  ungewöhnlichem  Maasse  füllen. 
Daher  ist  der  nächste  Effect  der  Arterienverstopfung  die  seröse 
Durchtränkung  des  betroffenen  Gehirngebietes.  Durch  diesen 
Vorgang  erklärt  sich  der  Umstand,  dass  frische  Erweichungs- 
herde oft  nicht  eine  zusammengesunkene  Gehirnpartie  darstellen, 
sondern  vielmehr  eine  Volumensvermehrung  zeigen,  während 
man  doch  erwarten  sollte,  das  von  dem  arteriellen  Blute  abge- 
sperrte Gebiet  collabirt  zu  finden.  Es  ist  leicht  begreiflich,  dass 
das  abgestorbene,  von  Arterienblut  nicht  mehr  ernährte,  Gewebe 
in  dem  übermässigen  Oedem  maceriren  und  seine  Consistenz  ver- 
lieren, dass  eine  Quellung  aller  imbibitionsfähigen  Bestandtheile  ein- 
ti-eten  wird.  Dies  zeigt  der  mikroskopische  Befund  des  frischen 
Erweichungsherdes.  Das  nervöse  Parenchym,  sowohl  Fasern  als 
Zellen,  abnorm  brüchig  und  unter  der  Präparation  leicht  zertrümmernd 
(daher  der  in  aller  Unschuld  citirte,  häufige  Befund  „zertrümmerter 
Nervenfasern"),  die  Nervenfasern  varicös  gequollen,  Myelin  in 
Tropfen,  das  bindegewebige  Gerüst  und  die  Gliakörner  ödematös 
geschwollen,  bei  Anwendung  von  Färbungsmitteln  diffuse  und  ganz 
verwaschene  Färbung;  ausserdem  bei  rother  Erweichung  die  in 
kleineren  und  grösseren  Gruppen  zusammenliegenden  rotlien  Blut- 
körperchen. Andere  Bestandtheile  sind  in  dem  frischen  Erweichungs- 
herde nicht  aufzufinden.  Es  ist  anzunehmen,  dass  bei  diesem  Be- 
fund noch  eine  vollständige  Restitutio  in  integrum  möglich  ist.  Erst 
nach  36  bis  48  Stunden  beginnt  eine  weitere  Veränderung,  welche 
in  der  fettigen,  regressiven  Metamorphose  des  necrotischeu  Ge- 
webes besteht. 

Wie  überall,  so  bildet  sich  auch  im  Gehirn  in  der  Umgebung 
des  necrotischeu  Gewebsstückes  ein  im  Allgemeinen  als  entzündlich 
zu  bezeichnender  Process  aus.  Die  Blutgefässe  erweitern  sich  und 
lassen  zahlreiche  weisse  Blutkörperchen  austreten,  welche  nun  in 
das  necrotische  Gewebsstück  einwandern,  sich  mit  dem  Fett,  in 
welches  Nervenmark  und  Zellprotoplasma  zu  zerfallen  beginnen,  be- 
laden und  so  beladen  vermittelst  der  Lymphbahnen  wieder  in  die 
Blutbahn  zurückgelangen  und  die  allmähliche  Resorption  des  necro- 
tischeu Gewebes  vermitteln.  Diese  mit  Fettkörnchen  beladenen 
weissen  Blutzellen  sind  die  sogen.  Körnchenzellen,  deren  Nach- 
weis   für    den    Erweichungsherd    von    mehr    als    zweitägiger  Dauer 


128  WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

characteristisch  und  stets  erforderlich  ist  (früher  G 1  u  g  e '  sehe  Ent- 
zündungskugeln, Corps  granuleux  der  französischen  Autoren).  Die 
Grösse  dieser  Körnchenzellen  ist  vermöge  ihrer  Infiltration  mit  feinen 
Fettkörnchen  stets  etwas  erheblicher  als  die  der  weissen  Blut- 
körperchen, ihr  Kern  kann  durch  die  dichte  Ansammlung  der  stark 
lichtbrechenden  Fettkörnchen  verdeckt  sein,  ist  aber  oft  noch  sicht- 
bar, ihr  Rand  scharf  begrenzt.  So  lange  muss  man  sie  als  noch 
lebensfähige,  conti'actile  und  wanderungsfähige  Gebilde  betrachten. 
Ein  Theil  dieser  eingewanderten  Körnchenzellen  scheint  aber  selbst 
durch  fettige  Degeneration  zu  Grunde  zu  gehen.  Die  feinen  Fett- 
körnchen schmelzen  dann  zu  kleinen  Tröpfchen  zusammen,  die  Zelle 
schwillt  zur  doppelten  und  dreifachen  Grösse  an,  ist  von  solchen 
Fetttröpfchen  gleichmässig  erfüllt,  ihr  Kern  und  schliesslich  auch 
der  glatte  Zellrand  geht  verloren  und  man  trifft  dann  himber- 
förmige  Anhäufungen  kleiner  Fetttröpfchen,  welche  nun  auch  aus 
einander  fallen,  theilweise  frei  liegen  bleiben,  theils  auch  zu  grösseren, 
gelben  Fetttropfen  sich  vereinigen.  Ein  Theil  dieser  zerfallenden 
anscheinenden  Körnchenzellen  mag  auch  den  in  dem  necrotischen  Ge- 
webe schon  vorhandenen  Zellformen  entstammen :  seien  es  nun  G  anglien- 
oder  Gliazellen,  oder  den  Zellen  der  verschiedenen  Gefässhäute  oder  — 
am  Ependym  der  Ventrikel  —  selbst  Epithelzellen.  Alle  diese 
sind  der  fettigen  Degeneration  unterworfen  und  ihr  schliessliches 
Schicksal  ist  der  Zerfall  in  freie  Fetttrö|)fchen  oder  Tropfen.  Von 
ihrer  ursprünglich  verschiedenen  Abstammung  mag  auch  die  mannig- 
fach verschiedene,  oft  ganz  unregelmässige,  Gestalt  der  Fettkörnchen- 
zellen herzuleiten  sein.  Endlich  lassen  sich  directe  Uebergänge 
dieser  grossen,  dem  Zerfall  nahen  Körnchenzellen  zu  Myelintropfen 
namentlich  in  älteren  Herden  beobachten. 

Durch  die  auf  dem  angegebenen  Wege  vor  sich  gehende 
Resorption  wird  allmählich  das  abgestorbene  Gewebe  vollständig 
beseitigt  und  es  bleibt  dann  eine  mit  serösem  Inhalt  gefüllte  Cyste 
oder  auch,  besonders  bei  grösseren  Herden,  ein  zelliges,  mit  kalk- 
milchähnlicher Flüssigkeit  erfülltes  Gewebe  zurück.  Eutwickelt 
sich  an  Stelle  dessen  eine  bindegewebige  Narbe ,  so  finden  sich 
stets  auch  reichliche  Corpora  amylacea  eingelagert. 

Es  bleibt  noch  die  Frage  zu  erörtern,  in  wie  weit  der  Er- 
weichungsherd des  Gehirns  mit  den  in  anderen  Organen  in  Folge  von 
Absperrung  des  arteriellen  Blutes  eintretenden  Necrosen  zu  ver- 
gleichen ist  oder  sich  von  ihnen  unterscheidet.  Die  Vorgänge, 
welche    sich    hier    abspielen,    sind    uns  durch  Cohnheim's    bahn- 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  129 

brechende  Untersuclmngen  bekannt  geworden.  Wir  wissen  seitdem, 
dass  in  Folge  des  Verschlusses  einer  Endarterie  in  das  von  ihr 
versorgte  Capillargebiet  eine  rückläufige  Strömung  des  Blutes  aus 
den  Venen  erfolgt,  eine  Folge  der  Druckdifferenz,  welche  zwischen 
dem  Verästlungsgebiet  des  collabirten  Gefässes  und  dem  Venen- 
system zu  Gunsten  des  letzteren  besteht.  Anstatt  leer  zu  sein, 
werden  also  die  Capillaren  in  dem  betreffenden  Gebiete  prall  gefüllt, 
da  nun  aber  nicht  das  normale  arterielle  Blut,  welches'für  die  Erhaltung 
der  Gefässwand  erforderlich  ist ,  sondern  venöses,  dazu  ungeeignetes 
in  ihnen  enthalten  ist,  so  erleidet  die  Gefässwand  allmählich  gewisse 
Veränderungen ,  in  Folge  deren  sie  den  Durchtritt  der  geformten 
Bestandtheile  des  Blutes ,  der  rothen  sowohl  als  der  weissen  Blut- 
körperchen gestattet.  Es  findet  Diapedese  statt.  Auf  diese  Weise 
kommt  eine  blutige  Infiltration  des  Gewebes,  der  blutige  Infarct,  zu 
Stande.  Schon  Cohnheim  hat  jedoch  bemerkt,  dass  in  gewissen 
Organen,  zu  denen  auch  das  Gehirn  gehört,  der  blutige  Infarct  ge- 
wöhnlich ausbleibt.  Die  Gründe,  welche  er  für  diese  Ausnahmen 
anführt ,  wie  das  Gerinnen  des  Blutes  im  Gebiete  der  abführenden 
Venen,  Lagerungs Verhältnisse  etc.,  erscheinen  gerade  für  das  Gehirn 
durchaus  nicht  zutreffend ,  im  Gegentheil  sind  es  gerade  Ver- 
stopfungen von  Venen,  besonders  Sinusthrombosen,  bei  denen  fast 
regelmässig  der  blutige  Infarct  beobachtet  wird.  Auch  eine  be- 
sondere Festigkeit  des  Gewebes,  wie  sie  von  Weigert*)  mit  Recht 
für  andere  Organe  geltend  gemacht  worden  ist,  liegt  hier  im  Gehirn 
nicht  vor,  eine  geeignete  Erklärung  wird  daher  erst  noch  zu  finden 
sein.  Der  Umstand,  dass  bei  Sinusthrombosen  ein  blutiger  Infarct 
entsteht,  muss  die  Aufmerksamkeit  auf  die  eigenthümlichen  Circu- 
lationsverhältnisse  des  Gehirns  lenken.  Es  sind  hier ,  wie  nirgends 
sonst,  in  das  Venensystem  grosse,  unter  einander  zusammenhängende 
und  mit  starren  Wänden  versehene  Reservoirs ,  die  Sinus  der  Dura 
mater,  eingeschaltet.  Sämmtliche  Hirnvenen  münden  in  dieselben 
ein.  Der  in  ihnen  herrschende  Druck  muss  daher  bis  zur  Ein- 
mündung in  den  Sinus  sehr  rasch  abnehmen ,  die  Curve  der 
Druckabnahme  sehr  steil  sein,  ein  Umstand,  der  für  das  Zustande- 
kommen einer  Rückströmung  entschieden  ungünstig  ist.  Liegt  da- 
gegen ein  pathologischer  Process  vor,  welcher  zu  einer  Zunahme  des 
Druckes  in  den  Gehirnvenen  führt,  wie  bei  Sinusthrombose,  so  wird 
die    Rückströmung    des    Blutes    erleichtert    und     man    findet    auch 


*)  lieber  pathologische  Gerinniingsvorgänge,     Virchow's  Arch.   79.  Bd.  1880. 

q 
Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  II.  ' 


130  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

wirklicli  den  blutigen  Infarct  vor.  Ein  anderer  Umstand,  der  liier 
vielleicht  von  Bedeutung  ist,  ist  der,  dass  der  blutige  Infarct,  wenn 
er  vorkommt,  fast  ausschliesslich  auf  die  graue  Substanz  und  be- 
sonders die  Hirnrinde  beschränkt  ist.  Die  oben  geschilderte  rothe 
Erweichung  ist  als  eine  Infarcirung  geringen  Grades  aufzufassen. 
Dass  auch  eine  Coagulations-Necrose  im  Gehirn  nicht  zu  Stande 
kommt,  wie  sonst  bei  den  meisten  Infarcten  der  Fall  ist,  liegt 
nach  Weigert  daran,  dass  die  chemische  Constitution  der  Gehirn - 
Substanz  für  die   Gerinnung  ungeeignet  ist. 

Die  fettige  Degeneration  scheint  nicht  der  einzige  Ausgang  der 
Necrose  zu  sein,  welcher  bei  der  Gehirnerweichung  eintritt.  Sehr  oft 
sind  mitten  in  einem  Erweichungsherde  auch  verkalkte  Partien  anzu- 
treffen, und  je  nach  der  Oertlichkeit  findet  man  verkalkte  Ganglien- 
zellen mit  verkalkten  Xervenfasern  oder  nur  letztere. 

In  seltenen  Fällen  scheint  die  verminderte  Consistenz  des  Ge- 
hirns den  Anlass  zu  Blutungen  in  Herdform  zu  geben.  Ein  Bei- 
spiel derart  werden  wir  weiter  unten  antreffen. 


§.  44.     Symptome  und  Terlauf. 

Die  Symptome  der  Gehirnerweichung  können  für  sich  allein 
nicht  betrachtet  werden  ohne  Zusammenhang  mit  den  ursächlichen 
Zuständen ,  aus  denen  sie  hervorgeht.  Handelte  es  sich  nur  um 
die  Gehirnerweichung,  so  wäre  die  Symptomatologie  sehr  einfach, 
denn  die  Gehirnerweichung  als  eine  Nekrose ,  gleichbedeutend  mit 
dem  Ausfall  einer  bestimmten  Menge  von  Nervensubstanz,  würde  sich 
nur  durch  die  betreffenden  Ausfälle  der  Function  äussern  können, 
man  hätte  dann  das  Ideal  einer  Herderkrankung  vor  sich. 

Die  chronische  Geliirnerweichung  kommt  in  der  That  diesem 
Ideal  sehr  nahe,  wir  werden  sie  deshalb  auch  speciell  zu  betrachten 
haben.  Die  allermeisten  Fälle  von  Gehirn  er  weiclnmg  dagegen  ver- 
einigen in  sich  zwei  Reihen  von  Symptomen ,  die  der  zu  Gininde 
liegenden  Gefässverschliessung  oder  überhaupt  Circulationsstörung 
und  der  eigentlichen  Gehirnerweichung;  da  die  Erweichung  auf  die 
Circulationsstörung  folgt ,  so  kann  man  auch  zwei  Stadien  unter- 
scheiden ,  ein  erstes ,  welches  dauert  vom  Beginn  der  Gefässver 
Schliessung  ab  bis  zum  Eintritt   der   Erweichung ,    und  ein  zweites , 


WEENICKE,    Lehrbuch   der   Gehirnkrankheiteu.  161 

nachdem  die  definitive  Erweichimg  sich  etablirt  hat.  Für  die 
klinische  Betrachtung  empfiehlt  es  sich,  die  Zeit  der  frischen, 
noch  reparationsfähigen  Erweichung  dem  ersten  Stadium  zuzu- 
schlagen. 

Dazu  kommt  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  ein  Stadium  der  Pro- 
drome, welches  dem  erst  genannten  noch  voran  geht. 

I.  Das  S  t  a  di  u  m  der  Prodrome  kommt  den  meisten  Er- 
weichungen ,  die  auf  dem  atheromatösen  Process  und  der 
obliterirenden  Arteriitis  beruhen,  zu  und  geht  oft  viele  Jahre 
lang  dem  eigentlichen  Anfalle  voran.  Gewöhnlich  besteht  keinerlei 
continuirliche  Erscheinung ,  sondern  in  wechselnder  Weise  und 
ganz  unregelmässigen  Intervallen  machen  sich  Erscheinungen 
geltend ,  die  trotz  aller  Unbestimmtheit  deutlich  auf  das  Gehirn 
zurückzuführen  sind.  Meist  sind  es  leichte  Anfälle  von  Schwindel 
oder  Betäubung,  die  zwar  rasch  vorübergehen,  aber  zu  gewissen 
Zeiten  sich  häufen  und  sehr  lästig  werden.  Begleitet  sind  dieselben 
häufig  durch  subjective  Sensationen,  wie  Funken  sehen,  Ohren- 
sausen, Paraesthesien  einzelner  Gliedmaassen  u.  dergl.  m.,  auch 
Kopfschmerz,  geringe  Uebelkeit  und  das  Gefühl  grosser  Abge- 
schlagenheit und  geistiger  Verödung  können  damit  einhergehen. 
Der  Kopfschmerz  kann  wochenlang  continuirlich  bestehen,  von 
massiger  Intensität,  selten  localisirt,  und  kann  dann  wieder  spurlos 
verschwinden.  Verhältnissmässig  selten  kommt  es  vor ,  dass  nicht 
die  allgemeinen  Erscheinungen ,  sondern  vorübergehende  Herd- 
erscheinungen anfallsweise  als  Prodrome  auftreten,  leichte  Facialis- 
parese  oder  Schwäche  eines  Armes  oder  Beines,  meist  zugleich  mit 
abnormen  Sensationen  in  denselben.  Bestehen  einigermaassen  er- 
hebliche Prodrome  durch  mehrere  Jahre  liindurch,  so  macht  sich 
meist  eine  bedeutende  Abnahme  der  Intelligenz  bemerkbar,  eine 
Abnahme  des  Gedächtnisses  ,  Vergesslichkeit ,  geringere  Lebhaftig- 
keit der  Reaction  gegen  Eindrücke  der  Aussenwelt.  Alle  diese 
Erscheinungen  kommen  schon  dem  atheromatösen  Processe  als 
solchem  zu,  mit  seinem  häufigen  Folgezustande,  der  senilen  Gehirn - 
atrophie.  Aber  auch  kleine  Erweichungen,  an  Stellen  gelegen, 
deren  Functionsstörung  wenig  auffällig  ist  und  erst  einer  besonderen 
Untersuchung  bedarf,  um  ermittelt  zu  werden,  können  bei  der 
Section  als  Ursachen  der  sogenannten  Prodrome  vorgefunden 
werden.  Nur  selten  sind  derartige  Prodrome  auch  bei  Kranken  zu 
beobachten,  die  in  Folge  eines  Herzfehlers  Embolien  von  Hirnarterien 


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Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirakraiikheiten. 


bekommen ,  oder  wo  sonst  eine  der  bekannten  Quellen  für  Em- 
bolien bestellt. 

II.  Stadium  des  Anfalles.  Nachdem  solche  Prodrome 
vorangegangen  sind,  oder  auch  ohne  dieselben,  tritt  in  der  Mehrzahl 
der  Fälle  ein  apoplectischer  Anfall  genau  von  demselben 
Verhalten  wie  bei  den  Hirnblutungen  ein.  Wir  verweisen  deshalb  be- 
züglich der  Schilderung  desselben  auf  den  vorhergehenden  Ab- 
schnitt. Auch  die  Dauer  des  Anfalles  oder  vielmehr  der  dabei 
vorhandenen  Bewusstlosigkeit  zeigt  alle  die  Verschiedenheiten,  wie 
bei  der  Hirnblutung.  Bald  ist  die  Bewusstlosigkeit  nur  momentan, 
oder  wenigstens  von  sehr  kurzer  Dauer ,  bald  von  der  Dauer 
einiger  Stunden,  bald  von  Tage  langer  oder  selbst  viel  längerer 
Dauer,  ohne  dass  deshalb  eine  Wiederherstellung  unmöglich  wäre. 
Darin  liegt  ein  wesentlicher  Unterschied  gegen  die  Hirnblutung, 
bei  welcher  die  längere  Dauer  der  Bewusstlosigkeit  von  weit  un- 
günstigerer Bedeutung  ist.  Auch  in  gewissen  anderen  Beziehungen 
weicht  das  Durchschnittsbild  des  apoplectischen  Insultes  bei  der 
Grehirnerweichung  von  dem  bei  der  Blutung  zu  beobachtenden  ab. 
So  ist  das  Gesicht  weniger  oft  gedunsen  und  congestionirt ,  der 
Puls  zeigt  häufig  nicht  die  der  Blutung  zukommende ,  wenn  auch 
nur  massige  Verlangsamung,  die  Störungen  der  Respirationen  sind 
ausschliesslicher,  als  dies  bei  der  Hirnblutung  der  Fall  war,  auf 
die  Fälle  localer  Einwirkung  auf  die  Gebilde  der  hinteren  Schädel- 
grube beschränkt.  Auch  die  Secretions-Anomalien  der  Leber  und 
Nieren ,  die  sich  in  der  Polyurie ,  der  Melliturie  und  Albuminurie 
äussern,  scheinen  hier  ausschliesslich  an  die  Localität  gebunden 
vorzukommen.  Die  aufgezählten  Unterschiede  reichen  dennoch  nicht 
hin ,  um  den  Insult ,  der  bei  der  Erweichung  vorkommt ,  nur 
einigermaassen  zu  charakterisiren ;  sie  können  nur  vor  der  Ver- 
wechselung mit  sehr  schweren  Formen  des  Insultes  bei  der  Hirn- 
blutung schützen ,  während  in  der  grossen  Mehrzahl  der  Fälle  von 
Hirnblutung  und  Hirnerweichung  der  Insult  selbst  absolut  identisch  ist. 

Schon  diese  Uebereinstimmung  in  der  Erscheinungsweise  muss 
den  Gedanken  nahe  legen,  dass  auch  der  Mechanismus  des  Insultes 
bei  der  Hirnblutung  und  der  Hirnerweichung  derselbe  sei  oder 
dass  ihm  wenigstens  dasselbe  Princip  zu  Grunde  liege.  Bei  der 
Hirnblutung  konnten  wir  den  Insult  darauf  zurück  führen,  dass  die 
elastische  Gefässwand,  welche  normaler  Weise  die  Gehirnsubstanz 
von  dem  bedeutenden ,  im  arteriellen  Gefässsystem  herrschenden 
Blutdrucke   schützt,    plötzlich  an    einer  Stelle    durchbrochen   wurde 


WerniCKE,    Lehrbucli   der   Glehirnkranklieiten.  166 

und  dadurch  die  Möglichkeit  gegeben  wurde ,  dass  dieser  Druck 
sich  zunächst  auf  die  nähere  Umgebung  der  blutenden  Stelle  und 
dann ,  wegen  der  bedeutenden  Weichheit  des  Organes ,  über  einen 
grösseren  Theil  des  Gehirnes  fortpflanzte.  Dieser  Vorgang  kann 
in  den  meisten  Fällen  als  ein  momentaner  betrachtet  werden ,  und 
damit  waren  genau  die  gleichen  Bedingungen  hergestellt,  welche 
auch  bei  dem  Thierexperimente  zu  raschem  Verlust  des  BcAvusst- 
seins  führen.  Offenbar  liegen  bei  der  Gehirnerweiclmng  die  Ver- 
hältnisse ganz  anders ,  und  es  ist  an  eine  derartige  Druckwirkung 
auf  das  Gehirn  in    grösserem  Umkreise   gar  nicht  zu  denken. 

Bei  der  Embolie,  dem  einfachsten  Falle,  von  dem  wir 
bei  unserer  Betrachtung  ausgehen  können ,  kommt  der  Insult 
in  dem  Moment  zu  Stande,  wo  plötzlich  das  Lumen  eines  Gefässes 
durch  einen  Embolus  verlegt  wird.  Ein  Druck  auf  das  Gehirn 
könnte  hier  höchstens  dadurch  zu  Stande  kommen ,  dass  in  den 
CoUateralgebieten  der  verstopften  Arterie ,  wie  die  bekannten  Ver- 
suche CO.  Weber' s  darthun,  der  Seitendruck  steigt.  Da 
jedoch  die  Drucksteigerung,  selbst  wenn  sie  ihrer  Grösse  nach  in 
Betracht  käme ,  sicher  zum  allergrössten  Theile  von  der  Gefäss- 
wand  compensirt  wird  und  nicht  die  Gehirnsubstanz  selbst  betrifft, 
so  wird  auf  diesem  Wege  eine  nennenswerthe  Druckwirkung  nicht 
erreicht  werden.  Zu  einer  richtigen  Auffassung  des  Vorganges 
werden  wir  dagegen  gelangen ,  wenn  wir  erwägen ,  dass  nach  all- 
gemein physiologischen  Anschauungen  nicht  die  Steigerung  des 
Druckes  das  wirksame  Princip  ist,  sondern  vielmehr  die  Druck- 
schwankung von  einem  gewissen  Betrage  und  innerhalb  einer  ge- 
wissen Zeit,  wobei  es  gänzlich  irrelevant  ist,  ob  sich  diese 
Schwankung  im  positiven  oder  negativen  Sinne  geltend  macht. 
Eine  solche  Druckschwankung  nun,  und  zwar  diesmal  im  negativen 
Sinne,  ist  offenbar  auch  beim  Eintreten  einer  Embolie  vorhanden. 
Indem  das  peripher  von  der  verstopften  Stelle  befindliche  Gefäss- 
gebiet  plötzlich  collabirt,  das  in  den  Capillaren  vorhandene  Blut  aber 
in  Folge  der  durch  die  Gefässcontraction  ausgeübten  vis  a  tergo 
nach  den  Venen  abfliesst,  entstellt  plötzlich  ein  Vacuum  in  dem 
Gewebe ,  eine  negative  Druckschwankung ,  deren  physiologische 
Wirkung  um  so  bedeutender  sein  muss ,  als  sie  wirklich  einen 
momentanen,  blitzartig  auftretenden  Eingriff  darstellt.  Das  übrige 
in  der  geschlossenen  Schädelkapsel  befindliche  Gehirn  strebt  den 
leeren  Raum,  wie  eine  Flüssigkeit,  auszufüllen.  Wäre  es  wirklich 
eine  Flüssigkeit,  so  würde  es  dabei  keinen  Schaden  erleiden,  da  es 


lo4  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankhelteu. 

aber  in  der  That  ein  weiches,  äusserst  fein  differencirtes  und  leiclit 
zu  zertrümmerndes  Parenchym  enthält ,  so  ist  mindestens  eine  ge- 
waltige Zerrung,  oft  die  wirkliche  Zertrümmerung  desselben  eine 
unausbleibliche  Folge.  Der  Insult  wird  wesentlich  davon  abhängen, 
über  welchen  Umfang  sich  diese  Wirkung  erstreckt  (vergl.  S.  52), 
oder  genauer,  wie  gross  der  Bereich  einer  merklichen  Wirkung 
ist ;  denn  der  Umstand ,  dass  kleine  Embolien  olme  Insult  ertragen 
werden ,  zeigt  hinlänglich ,  dass  wir  auch  hier  nicht  mit  einem  ab- 
soluten Maassstabe  zu  messen  haben,  und  dass  eine  gewisse  Ver- 
schieblichkeit,  sei  es  der  Hemisphären  in  toto,  sei  es  ihrer  Elementar- 
theilchen,  gestattet  ist.  So  unzweifelhaft  also  die  Wirkung  einer 
Embolie  immer  eine  weit  verbreitete  sein  muss ,  so  sicher  ist  es 
andererseits,  dass  der  Bereich  der  merklichen  Wirkung  oft  nur  auf 
einen  engen  Bezirk  beschränkt  bleibt.  Häufiger  freilich  docu- 
mentiren  die  klinischen  Erscheinungen  unzweideutig,  dass  der  merk- 
liche Wirkungsbereich  der  Embolien  sehr  umfänglich  ist  und  sogar 
über  den  Binneni'aum  einer  Hemisphäre  hinaus  gehen  kann.  Denn 
wie  bei  der  Hirnblutung  ist  es  auch  hier  nicht  imgewöhnlich ,  dass 
eine  rechtsseitige  Embolie  anfänglich  das  indirecte  Herdsymptom 
der  Aphasie  zur  Folge  hat ,  ein  Beweis ,  dass  selbst  die  linke 
Hemisphäre  ein  Trauma ,  freilich  geringeren  Grades ,  erlitten  hat ; 
es  verschwindet  dann  zuerst  die  Aphasie ,  während  eine  indirecte 
linksseitige  Hemiplegie  längere  Zeit  bestehen  bleiben  kann.  Auch 
eine  Fernwirkung  auf  die  Organe  der  hinteren  Schädelgrube  ist 
hin  mid  wieder,  wenn  auch  minder  häufi.g  wie  bei  der  Hirnblutung, 
unverkennbar  und  äussert  sich  in  Respirationsstörungen,  Singultus, 
Incontinenz  und  vasomotorischen  Symptomen  verschiedener  Art. 
Dass  gewöhnlich  eine  ganze  Hemisphäre  in  ihrer  Function  beein- 
trächtigt wird,  muss  man  aus  dem  fast  regelmässigen  Auftreten 
einer  indirecten  Hemiplegie  schliessen,  wovon  im  nächsten  Para- 
graphen ausführlich  die  Rede  sein  wird. 

Die  Berechnung  des  traumatischen  Momentes  wird  bei  der 
Embolie  dadurch  vereinfacht ,  dass  die  einfachste  Annahme  eines 
momentanen  vollständigen  Verschlusses  der  Arterie  durch  den 
Embolus  meist  auch  der  Wirklichkeit  entsprechen  dürfte.  Denn 
um  überhaupt  haften  zu  bleiben,  muss  der  Embolus  eine  gewisse 
im  Verhältniss  zum  Gefässlumen  beträchtliche  Grösse  besitzen; 
und  soweit  sie  nicht  genügen  sollte,  das  Lumen  vollständig  zu  ver- 
legen, erfolgt  jedenfalls  eine  Contraction  der  Ringmuskulatur,  und 
der  Verschluss  wird   dadurch    vollständig.     Sitzt  aber  der  Embolus 


WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  loO 

reitend ,  so  wird  mindestens  in  dem  einen  der  abgehenden  Aeste 
derselbe  Vorgang  stattfinden,  der  andere  Ast  mag  dann  für  uns 
ausser  Betracht  bleiben.  So  können  wir  den  Factor  der  Ge- 
schwindigkeit als  momentan  und  in  allen  Fällen  gleich  ansehen, 
und  es  bleibt  als  einziger  maassgebender  Factor  die  Masse  in  Be- 
tracht zu  ziehen. 

An  sich  wäre  es  richtig ,  auch  hier  wie  bei  der  Bhitung  die  Ge- 
schwindigkeit dem  Seitendrucke  der  Arterie  gleich  zu  setzen.  Denn  je 
grösser  derselbe  ist,  desto  rascher  entleert  sich  das  embolisirte  Grefäss  nach 
den  Capillaren  hin  und  strömt  aus  diesen  nach  dem  zrxgehörigen  Venengebiete 
ab.  Das  Vacuum  entsteht  also  bald  rascher,  bald  langsamer,  je  nach  der 
verschiedenen  Höhe  des  Blutdrucks,  die  in  der  embolisirten  Arterie  herrschen 
kann,  und  diese  Verschiedenheit  ist,  wie  wir  bei  Gelegenheit  der  Hirn- 
blutung kennen  gelernt  haben,  zwischen  Stammgebiet  und  Mantelgebiet 
nicht  unerheblich.  Die  Zugwirkuug,  mit  der  wir  die  Embolie  vergleichen 
müssen  —  im  Gegensatz  zur  Stosswirkung,  die  bei  der  Hirnblutung  zur 
Geltung  kommt,  haf  also  im  Gebiete  des  Hirnstammes  unter  sonst  gleichen 
Bedingungen  eine  grössere  Geschwindigkeit  als  im  Mantelgebiet,  und  dieser 
Factor  wächst  sogar  in  quadratischer  Proportion.  Wenn  wir  ihn  dennoch 
vernachlässigen,  so  hat  dies  seine  guten  Gründe.  Wir  müssen  nämlich 
diese  Differenzen  als  verschwindend  klein  betrachten  gegenüber  den  Zeit- 
unterschieden, die  in  Wirklichkeit  bei  der  Embolisirung  vorkommen  mögen; 
denn  momentan  können  wir  diesen  Vorgang  nur  im  allergröbsten  Sinne 
nennen,  in  so  fern  als  eine  jedenfalls  messbare,  aber  nicht  zu  lange  Zeit 
darüber  vergeht.  Sobald  wir  dies  aber  einräumen,  müssen  wir  auch  Zeit- 
differenzen in  dieser  Hinsicht  anerkennen,  und  was  wollen  diesen  gegen- 
über die  doch  immerhin  kleinen  Verschiedenheiten  besagen,  die  je  nach 
der  Höhe  des  Blutdrucks  in  der  Entleerungsgeschwindigkeit  bestehen  ?  Es 
handelt  sich  jedenfalls  um  so  grobe  Verhältnisse,  dass  selbst  die  Annahme 
einer  momentanen  und  stets  gleichen  Embolisirungszeit  keinen  zu  grossen 
Fehler  in   sich  schliesst. 

Als  Masse  haben  wir  die  Blutmenge  zu  betrachten,  die  in  dem 
nun  coUabirenden  Arterien-  und  Capillarbezirke  enthalten  war,  und 
für  welche  nun  der  Wiederersatz  ausbleibt.     Sie  ist  dem  Querschnitt 

des    embolisirten    Gefässes    und mit    gewissen  Fehlern    —    dem 

Kubikraum  der  davon  versorgten  Gehirnsubstanz  einfach  proportional. 
Dasselbe  Proportionsverhältniss  besteht  demnach  für  das  im  Augen- 
blick der  Embolie  zur  Geltung  kommende  traumatische  Moment, 
dasselbe  wird  in  seiner  Höhe  ausschliesslich  bestimmt  durch  die 
Grösse  der  von  der  Embolie  betroffenen  Gehirnarterie.  Jedoch  ist 
hier    des    Unterschiedes    in-    der    Wirkung    zu    gedenken,    welcher 


i36  WERNICKE,    Lehrbuch   der  Gehirnkrankheiten. 

z^vischen  Endarterien  und  solchen ,  die  durch  Anastomosen  mit 
anderen  Gefässgebieten  verbunden  sind,  bestehen  muss.  Kur  bei 
Endarterien  entspricht  die  Masse  genau  dem  Verbreittuigsgebiete 
des  Grefässes.  AVo  peripher  von  der  Verstopfungsstelle  gröbere 
Anastomosen  vorhanden  sind,  sind  zwei  Fälle  möglich.  Entweder 
sind  dieselben  ausreichend,  um  das  ganze  Gebiet  mit  strömendem 
Blute  zu  versorgen,  es  findet  dann  innerhalb  desselben  nur  eine 
Verminderung  des  Blutdruckes  statt  durch  die  Verstopfung 
der  wichtigsten  Zuflussquelle.  Sind  die  Anastomosen  aber 
nicht  ausreichend,  so  Avird  zwar  das  ihnen  zunächst  gelegene 
Gebiet  noch  mit  Blut  versorgt,  jedoch  in  grösserer  Entfernung 
davon  sinkt  der  Blutdruck  auf  Null,  es  w4rd  also  dadurch 
einfach  der  Umfang  des  unter  der  Embolie  leidenden  Geliirn- 
gebietes  verringert,  und  die  Wirkung  kommt  der  Embolie  einer 
Endarterie  gleich  von  erheblich  geringerem  Querschnitt,  als  der  der 
wirklich  verstopften  Arterie  ist.  In  dem  ersten  Falle  kann  das 
traumatische  Moment  überhaupt  nur  gering  sein ,  in  dem  zweiten 
Falle  kann  es  je  nach  dem  Umfange  des  von  den  Anastomosen 
nicht  erreichten  Gebietes  immerhin  noch  ein  erhebliches  sein. 

Wie  bei  der  Hirnblutung  werden  wir  auch  bei  der  Embolie 
anzunehmen  haben,  dass  das  traumatische  Moment  einen  gewissen 
höchsten  Werth  im  Bezirke  der  embolisirten  Arterie  selbst  erreicht, 
und  dass  er  von  da  ab  in  einem  gewissen  Umkreise  allmählich  abnimmt, 
bis  er  auf  Null  sinkt,  womit  die  Grenze  des  Bereiches  der  merklichen 
Wirkung  gegeben  ist.  Je  grösser  der  erreichte  Maximalwerth  des  trau- 
matischen Momentes  ist,  desto  grösser  ist  also  auch  der  (merkliche) 
Wirkungsbereich  des  Trauma's ,  desto  eher  kommt  es  auch  zur 
Bewusstlosigkeit  des  Insultes.  Einen  Grenzwerth  dafür  zu  ermitteln, 
wie  es  bei  der  Hirnblutimg  annähernd  möglich  wari  dazu  fehlen 
uns  hier  die  Anhaltspunkte  des  Experiments,  man  ist  daher  für 
seine  Bestimmung  auf  die  klinischen  Erscheinungen  angewiesen. 
Diese  ergeben  aufs  unzweideutigste,  dass  isolirte  Embolien  kleinerer 
Gefässstämmchen  bis  zum  Caliber  der  grössten  durch  die  Subst. 
perf.  ant.  in  den  Stamm  eintretenden ,  oder  des  die  B  r  o  c  a '  sehe 
Windung  versorgenden  Arterienzweiges  gewöhnlich  nicht  genügen, 
um  Bewusstlosigkeit  und  das  ausgeprägte  Bild  des  apoplectischen 
Insults  zu  bewirken.  Der  Anfall  besteht  dann  nur  in  dem  plötz- 
lichen Auftreten  der  betr.  Herdsjmptome.  Die  Embolie  der  Art. 
f.  S.  selbst  bis  zu  ihrer  Bifurcation  oder  einer  ihrer  beiden  Haupt- 
äste hat  dagegen  stets  einen  ausgeprägten   Insult    zur   Folge.      Wo 


Wernickk,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 


13t 


sich  dies  nicht  bestätigt,  kann  man  darauf  rechnen,  ganz  ausnahms- 
weise Verhältnisse  vorzufinden,  wie  z.  B.  in  dem  folgenden  Falle, 
wo  der  Embolus  augenscheinlich  nur  eine  Verengerung,  nicht  eine 
Verstopfung  des  Arterienlumen' s  bewirkt  hatte.  Für  die  anderen 
Arterien  gleichen  Calibers,  die  nur  selten  der  Sitz  von  Embolien 
werden,  gilt  natürlich  dasselbe. 

Bull.  Fall  von  vasomotorischer  Paralyse.  Norsk.  Mag.  p.  132, 
1872,  uacli  Schmidt's  Jahrbüchern,  155.  Bd.  20jähr.  Frau  mit  Herzfehler. 
Während  des  Mittagsschlafes  trat  eine  Parese  der  ganzen  linken  Körper- 
hälfte, am  nächsten  Tage  Kopfschmerz  und  Erbrechen  auf.  Es  fand  sich: 
Parese  des  linken  Facialis,  besonders  Mund,  Zixnge  nach  links,  Uvula  nach 
links,  Motilität  der  linken  Extremitäten  aufgehoben,  Sensibilität  abgeschwächt. 
Nach  localer  Blutentziehung  verschwand  der  Kopfschmerz  und  die  Parese  des 
Gesichtes,  an  den  Extremitäten  kehrte  die  Sensibilität  zurück,  die  Lähmung 
blieb    unverändert  bestehen.      Tod  plötzlich  nach    4\'2   Monaten, 

Section.  Flüssigkeit  namentlich  rechts  sehr  vermehrt.  Ein  grosser 
Theii  der  rechten  Insel  nebst  der  anstossenden  vorderen  und  hinteren  Central- 
windung  so  wie  ein  Theil  des  Schläfelappens  gelblich  erweicht,  halb  fluc- 
tuirend ,  an  den  Häuten  adhärent.  Die  Erweichung  erstreckte  sich  nach 
innen  gegen  das  Corp.  striatum  hin,  auf  dem  Durchschnitt  fanden  sich 
zwei  erweichte  Partien  über  einander,  durch  einen  schmalen  Streifen  ge- 
sunder Hirnsubstanz  getrennt.  Rechte  Art.  f.  S.  permeabel,  in  ihren 
feineren  Zweigen  frisch  geronnenes  Blut  haltend,  jedoch  der  Hauptstamm 
durch  ein  z.  Th.  an  der  Wand  haftendes,  fadenförmiges,  2  cm  langes  Ge- 
rinnsel verengt.  Der  plötzliche  Tod  durch  Zerreissung  der  Chordae 
tendineae. 

Ein  traumatisches  Moment,  welches  hinreicht,  den  Insult  zu  er- 
zeugen ,  braucht  dennoch  keine  grob  sichtbare  Schädigung  der 
Gehirnsubstanz  zurückzulassen ,  die  Wiederherstellung  der  Circu- 
lation  genügt  in  vielen  Fällen,  um  den  durch  das  Trauma  gesetzten 
Schaden  zu  repariren.  Wahrscheinlich  handelt  es  sich  dann  immer 
um  ein  verhältnissmässig  geringes,  dem  für  den  Insult  erforderlichen 
Grenzwerthe  nahe  liegendes  traumatisches  Moment,  das  vielleicht  nur 
moleculare  Necrose  mehr  zerstreuter  Gewebstheile,  die  deshalb  keinen 
Herd  bilden,  zur  Folge  hat.  So  wird  der  apoplectische  Anfall  mit 
vorübergehender  rechtsseitiger  Hemiplegie  in  dem  folgenden  Beispiele 
aufzufassen  sehi. 

Lucas- Ch  ampionnie  re.  Progres  med.  37.  1875.  54 jähr.  Frau, 
wegen  Lisufficienz  und  Stenose  der  INIitralis  im  Hospital,  hat  einen  Anfall 
von  Bewusstlosigkeit  und  behält  einige  Tage  lang  eine  leichte  rechtsseitige 
Hemiplegie  zurück,  dieselbe  verschwindet  aber  wieder  vollständig.  8  Tage 
darauf  hat  sie   Schwindelanwaudlungen  und  steht    auf    dem  Punkte,    wieder 


138  Wernicke,   Lehrbuph   der  Geliirnkraakheiten. 

das  Bewusstsein  zu  verlieren,  kann  sich  jedoch  erhalten.  Am  15.  Febr. 
erwacht  sie  und  hat  vollständig  die  Sprache  verloren,  an  den  G-liedmaassen 
keine  Lähmung.  Pt.  erscheint  etwas  stumpfsinnig,  aber  die  Intelligenz 
kehrt  in  den  folgenden  Tagen  fast  vollkommen  zurück.  Kann  weder 
sprechen,  noch  schreiben.  So  bleibt  der  Zustand  etwa  10  Tage,  es  be- 
ginnt eine  leichte  Besserung  in  der  Sprache,  aber  vom  7.  März  ab  ver- 
schlimmert sich  das  Allgemeinbefinden,  der  Puls  wird  sehr  schwach  und 
sie  stirbt  am  9.  März.  Schon  einige  Zeit  vor  ihrer  Aufnahme  iu's 
Hospital  hatte  Pt.  einen  ersten  Anfall  von  Hemiplegie  gehabt ,  der  keine 
Spuren   zurückgelassen   hatte. 

S  e  c  t  i  o  n.  Oberflächliche,  sehr  abgegrenzte  Erweichung,  ninunt  den 
vorderen  Theil  der  I.  linken  Stirnwindung  ein  und  auch  einen  kleinen 
Theil  der  Insel.  Keine  anderen  Läsionen  im  Gehirn,  keine  verstopfte 
Stelle  in  den  Zweigen  der  Art.  f.  S.  aufzufinden.  Zahlreiche  lufarcte  in 
den  Lungen,  der  Milz,  den  Meren.  Zahlreiche  kleine  Vegetationen  an 
den   Eändern   der   Mitralis. 

Bei  bedeutendem  traumatisclien  Momente  Tvird  dagegen 
schon  das  mechanische  Trauma,  das  das  Gehirn  im  Momente  des  In- 
sultes erleidet,  ausreichend  sein  können,  eine  Erweichung  herbei- 
zuführen, selbst  wenn  die  Circulation  nachher  wieder  frei  werden 
sollte.  So  erklären  sich  wohl  manche  unter  schwerem  Insult  ent- 
standene Erweichungen  grossen  Umfanges,  bei  deren  Section  die 
Arterienstämme  durchgängig  gefunden  wurden.  Auch  in  dem  vor- 
liegenden Beispiele  unzweifelhafter  Embolie  war  ein  Embolus  nicht 
zu  ermitteln;  man  kann  dies  nicht  anders  deuten,  als  dass  der 
Embolus  aus  bröcklichem  Material  bestand  und  wohl  vorübergehend 
Verschluss  des  Gefässes  herbeiführte,  dann  aber  unter  dem  Andränge 
der  B kitwelle  zerbröckelte  und  in  viele  kleinere  Bestandtheile  zerfiel, 
von  denen  die  meisten  sich  als  unschädlich  erwiesen.  Bestand  der 
Embolus  von  vorn  lierein  aus  breiigem  Material  und  ist  dieses  einiger- 
maassen  reichlich;  so  lässt  es  sich  auch  in  den  feineren  Gefässen 
noch  nachweisen,  wie  z,  B.  in  der  folgenden,  von  Prevost  und 
Cotard  herrührenden  Beobachtung. 

Prevost  et  Cotard.  1.  c.  Beob.  3.  70 jähr.  Frau,  erkrankte  im 
J.  1864  mit  rechtsseitiger  Facialislähmung  imd  fast  vollständigem  Verlust 
der  Sprache,  ohne  das  Bewusstsein  zu  verlieren.  Motilität  und  Sensibilität 
der  Extremitäten  blieben  intact.  Die  Aphasie  blieb  bestehen,  ob  auch  die 
Facialislähmung,  wird  nicht  gesagt.  13.  Juni  1865  neuer  Anfall  mit  links- 
seitiger Hemiplegie,   tiefem   Coma   und  Tod  nach   2   Tagen. 

Section.  Ein  alter  Herd  gelber  Erweichung  links  nimmt  ein :  den 
hintersten    Theil     der  I.    (unteren)    Stiruwindung ,     den    unteren    TheU     der 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  loJ 

beiden  Centralwindungen,  die  beiden  vorderen  Inselvvindungen  und  den 
vorderen  Theil  des  SchUifelappens.  Hirnschenkel  und  Oblongata  ohne  ab- 
steigende Atrophie.  Frische,  breiige,  stellenweis  rothe  Erweichung  fast  der 
ganzen  rechten  Hemisphäre  (noch  keine  Körnclienzellen).  Im  linken  Her/- 
ohr  ein  erweichter  Thrombus.  Atheromatöser  Brei  in  verschiedeneu  Ge- 
fässen   der  rechten   Hemisphäre. 

Der  Insult  erklärt  sich  hier  ebenfalls  durch  die  grosse  Ver- 
breitung der  Embolie.  Finden  gleichzeitig  auf  beiden  Seiten 
Embolien  statt,  so  wird  selbst  ein  geringeres  traumatisches  Moment 
zur  Entstehung  des  Insultes  Anlass  geben,  weil  hinsichtlich  des 
Bewusstseinsorganes  eine  Summation  der  merklichen  Wirkungs- 
bereiche stattfindet.  Herdsymptome  können  dann  ganz  fehlen  und 
ein  mehr  oder  weniger  schwerer  Insult  ist  das  einzige  Zeichen  der 
Embolie.  So  wird  der  folgende  Fall  verständlich  —  wenn  nicht 
dennoch  Herdsymptome  an  ihm  übersehen  worden  sein  sollten,  was 
bei  ihrer  vorauszusetzenden  Doppelseitigkeit  besonders  leicht  ge- 
schehen konnte. 

Chouppe.  Bullet,  de  la  soc.  anat.  1870,  p.  3(35.  43 jähr.  Mann, 
wird  am  1 7 .  Mai  aufgenommen  und  stirbt  1 1  Tage  später  an  Lungen- 
schwindsucht. Keine  Spur  von  Lähmung  oder  Sprachstörung  an  ihm  be- 
merkt. 18  Monate  vorher  hatte  er  den  ganzen  Tag  an  einem  Umzüge 
gearbeitet  und  fiel  plötzlich  auf  der  Strasse  bewusstlos  hin,  ohne  dass  er 
etwa  zuviel  getrunken  hatte.  Seine  Freunde  brachten  ihn  in's  Hospital 
wo  er  eine  Zeit  lang  —  wie  lauge,  wusste  er  nicht  —  bewusstlos  blieb. 
Als  er  den  Gebrauch  seiner  Sinne  wieder  erlangte,  hatte  er  weder  Lähmung 
eines   Gliedes   noch   Sprachstörung. 

S  e  c  t  i  o  n.  Arterien  der  Basis  gesund.  Oberflächliche  corticale  Er- 
weichung der  ersten  rechten  Schläfewindung  und  tiefei'gehende  des  linken 
Stirnlappens,  speciell  des  vorderen  Theils  der  unteren  linken  Stirnwindung. 
Phtisis   pulmonum. 

Was  über  ein  bestimmtes  Maass  des  für  den  Insult  erforder- 
lichen Wirkungsbereiches  der  Embolie  und  über  dessen  Abhängig- 
keit von  dem  Maximalwerthe  des  traumatischen  Moments  gesagt 
wurde,  gilt  natürlich  nur  für  eine  gewisse  durchschnittliche  C  o  n  s  i- 
stenz  des  Grehirns,  welche  die  Bedingung  für  eine  ganz  bestimmte 
Form  der  Curve  bildet,  wodurch  die  Abnahme  des  traumatischen 
Momentes  je  nach  der  Entfernung  vom  Ausgangspunkte  darstellbar 
ist.  Ist  die  Consistenz  der  Hirnmasse  grösser,  so  fällt  die  Cui've 
steiler  ab,  sie  senkt  sich  um  so  allmählicher,  je  weicher  die  Con- 
sistenz ist  und  sich  der  einer  Flüssigkeit  nähert.  In  ersterem  Falle 
kommt  es  schwerer    zum    Insult,    in    letzterem   leichter    als    bei    der 


14Ö  WerniCKE,    Lehrbuch   der   Gehinikrankheiteu. 

Normalconsistenz.  Das  ^veiclie  kindliclie  Geliirn  ist  deshalb  ganz 
besonders  zum  Insult  praedisponirt ,  was  auch  die  Erfalii'ung  be- 
stätigt; die  grössere  Consistenz,  welche  der  Gehimsubstauz  bei  der 
senilen  Gehirnatrophie  eigen  ist,  erweist  sicli  dagegen  als  einen 
Schutz  gegen  den  Insult.  So  ist  wahrscheinKch  der  folgende  Fall 
Andral's  zu  erklären,  das  einzige  Beispiel  unter  den  22  plötzhch 
entstandenen  Hemiplegien  dieses  Autors,  wo  bei  umfänghcher  Er- 
weichung der  Insult  vermisst  wurde.  Dass  die  Wasseransammlung 
in  den  Venti'ikeln  der  Grund  davon  gewesen  sei,  wie  ich  früher'^) 
annahm,  scheint  mir  jetzt  nicht  mehr  haltbar. 

Audral  1.  c.  Beobaelituug  18  der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
73  Jahren  hatte  sich  einer  recht  guten  Gesundheit  erfreut,  und  nament- 
lich niemals  über  Kopfschmerzen  geklagt,  als  sie  auf  einmal ,  ohne  das 
Bewnsstsein  zu  verlieren,  fühlte,  dass  das  linke  Bein  unter  ihi-  versagte, 
und  fiel.  Man  hob  sie  alsobald  auf,  sie  war  auf  der  rechten  Seite  ge- 
lähmt. Zwei  Tage  darauf  ivurde  sie  in  die  Pitie  aufgenommen  und  präsen- 
tirte  sich  uns  in  folgendem  Zustande:  Beide  Grliedmaassen  der  rechten 
Seite  waren  vollständig  gelähmt,  Contractur  nicht  vorhanden,  auch  nie- 
mals Convulsionen  oder  Streifigkeit  nach  der  Versicherung  ihrer  Be- 
gleiter dagewesen.  Die  Haut  hatte  das  Gefühl  nicht  verloren.  Die 
Kranke  sprach  nicht  und  vermochte  nicht ,  welche  Anstrengung 
sie  auch  dazu  machte ,  irgend  ein  verständliches  Wort  hervorzubringen ; 
es  wurde  uns  gesagt,  dass  sie  seit  ilirem  Falle  nicht  mehr 
gesprochen  habe.  Der  Geist  aber  erschien  nichts  desto  Aveniger  klar; 
sie  verstand  gleich  die  an  sie  gerichteten  Worte  und  antwortete  darauf 
durch  Zeichen.  Fragte  man  sie,  ob  sie  irgendwo  Schmerzen  empfinde,  so 
wies  sie  mit  der  Hand  nach  der  rechten  Seite  des  Gesichts.  Die  Zunge 
wurde  zwar  leicht  ausgestreckt,  neigte  sich  aber  etwas  nach  rechts.  Die 
Lippen  waren  nach  der  linken  Seite  des  Gesichts  verzogen.  Die  Sensi- 
bilität war  auf  beiden  Seiten  desselben  gleich.  Das  Sehen  gut,  ebenso 
das  Hören.  Die  Pupillen  hatten  ihre  gewöhnliche  Weite.  Die  Zunge 
war  trocken  und  roth ,  der  Bauch  weich  und  schmerzlos ;  Verstopfung ; 
80  Pulsschläge  in  der  Minute:  der  Puls  hart  und  regelmässig;  das 
Gesiclit  bleich ;  die  EesjDiration  von  einem  sehr  starken  Pfeifen  begleitet, 
das  besonders  beim  Einathmen  hörbar  war.  Athemzüge  waren  28 
in  der  Minute.  Alter  Husten.  Es  wurde  ein  Aderlass  gemacht.  Das 
Blut  hatte  keine  Speckhaut.  Am  andern  Morgen  keine  Veränderung,  nur 
der  Puls  war  frequenter  geworden  und  zählte  116  Schläge  in  der  Minute ; 
eben    so     die     Eesj)iration     beschleunigter     und     zwar     36     Athemzüge     in 


'^)  Wernicke,  Erkrankung  der  inneren  Kapsel.     Breslau  1875. 


VVerNICKE,   Lehrbuch   der  Gc*hirnkr;nikheiten. 


141 


gleicher  Zeit.  Es  wurde  ein  zweiter  Aclerlass  gemacht.  Der  Blutklumpen 
war  diesmal  mit  einer  vollkommen  ausgebildeten,  3  Linien  dicken  Speek- 
haut  bedeckt.  Li  den  beiden  folgenden  Tagen  markirten  sich  vorzüglich  die 
Symptome  des  Vollseins  der  Lungen.  Die  Respiration  gerieth  mehr  und 
mehr  in  Unordnung;  obschou  nur  26  Athemzüge  in  der  Minute  gezählt 
wurden,  zeigte  sie  sich  wieder  darauf  beschleunigter  (44  Athemzüge)  und  der 
Puls  frequenter  (152  Schläge).  Die  Kranke  verschied  8  Uhr  Abends  in 
einem   asphyctischen   Zustande. 

Section.  Auf  der  lechten  Seite  und  ganz  nahe  an  der  grossen 
lucisura  interlobularis  war  ein  fibröser  Körper  von  dem  Umfange  einer 
Haselnuss  auf  der  Dura  mater  gleichsam  wie  eingepflanzt.  Die  grossen 
Venen  zwischen  den  Windungen  strotzten  von  Blut.  Die  Pia  mater  war 
injicirt ;  die  Windungen  unter  ihnen  nicht.  Im  Ganzen  liess  sich  nichts 
Krankes  entdecken,  als  im  linken  gestreiften  Körper,  welcher  seine  normale 
Consistenz  verloren  hatte.  Die  Erweichung  fing  3  oder  4  Linien  von 
der  Oberfläche  an  und  nahm  fast  den  ganzen  Körper  ein;  es  war  in  der 
That  nur  seine  oberflächliche  Schicht,  welche  davon  verschont  geblieben 
erschien.  Sie  bestand  aus  einem  Breie,  der  noch  die  gewöhnliche  Farbe 
des  gestreiften  Körpers  erkennen  und  die  graue  und  weisse  Substanz  von 
einander  unterscheiden  liess,  letztere  war  nur  etwas  weniger  rein.  Einige 
Gefässe  durchliefen  isolirt  die  erweichte  Masse,  welche  übrigens  keine  Spur 
von  Lijection  oder  Bluterguss  zeigte.  Die  nächste  Umgebung  war  ganz 
gesund;  der  Sehhügel  durchaus  unverletzt;  die  Krankheit  hatte  sich  also 
lediglich  auf  den  gestreiften  Körper  beschränkt.  Eine  ziemlicb  beträcht- 
liche Menge  Serum  befand  sich  in  den  Ventrikeln ,  so  dass  man  durch 
ihre   obere  Wand  Fluctuation  fühlen   konnte. 

Epileptischer  Insult.  Statt  der  gewöhnliclien  Form  des 
Insultes  wird  bei  der  Embolie  niclit  selten  ein  epileptischer  Anfall 
oder  auch  eine  Serie  von  sich  häufenden  epileptischen  Anfällen, 
der  sogen.  Status  epilepticus,  beobachtet.  Die  Bedingungen,  die 
dazu  führen,  sind  noch  grossentheils  unbekannt,  wahrscheinlich  spielt 
dabei  die  Erregbarkeit  des  Individuums  eine  grosse  Rolle ;  jedenfalls 
sind  sie  ganz  andere,  als  die  für  den  Insult  maassgebeuden ,  und 
ermöglichen ,  dass  schon  die  Embolie  einer  kleinen  Arterie  des 
Mantelgebietes  als  kräftiger  Reiz  (vgl.  Th.  I,  S.  239)  auf  die  Hirn- 
rinde wirkt  und  einen  regulären  epileptischen  Anfall  auslöst.  Bei 
der  Beurtheilung  der  Herderscheinungen  ist  dann  auch  die  nach 
kräftigen  Entladungen  zui'ückbleibende  motorische  Erschöpfung  in 
Betracht  zu  ziehen.  Hallucinationen,  Angstzustände  u.  dergl.  mehr 
sind  bisweilen  Vorläufer  oder  Folgezustände  des  epileptischen 
Insultes;  man  pflegt  sie  auf  verbreitetere  Capillareihbolien  der 
Hirnrinde  zu  beziehen. 


142  Weri^iCKE,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiteu. 

Grreenhow.  Lancet  1872,  Vol.  I.  Erweichung  des  linken  Vorder- 
lappeus,  beide  Artt.  f.  S.  verstopft.  Klappenvegetationen.  2  7  jähr.  Frau. 
Ein  epileptischer  Aufall  bei  der  Entbindung  hinterlässt  rechtsseitige 
Hemiplegie  und  Aphasie.  2  Monate  später  ein  neuer  epileptischer  Anfall, 
gefolgt    von   linksseitiger  Hemiplegie,  Tod  in    3 — 4   Tagen, 

Co  CO.  II  Morgagni  VHI.  p.  389.  1866.  Wiederholte  Hirnembolie 
bei  einem  18  jähr.  Mädchen.  Es  bestand  pericarditisches  Exsudat.  Eines 
Abends  plötzlich  Anfall  heftigster  Angst  mit  Hallucinationen ,  gehemmte 
Sprache ,  Gesichtsverdunklung ,  Bewusstlosigkeit  und  klonische  Krämpfe. 
Nach  36  Stunden  die  Grehirnersch einungen  (lange  Bewusstlosigkeit)  völlig 
wieder  verschwunden.  Nach  10  Tagen  wieder  Sopor,  am  folgenden  Morgen 
ohne  Bewusstsein,  Erbrechen.  Dann  Besserung.  Systolisches  Blasegeräusch 
am  Herzen   hörbar.      Es   entwickelte   sich   Blödsinn. 

Bisher  ist  nur  von  dem  einfachen  Falle  der  Embolie  die  Rede 
gewesen.  Bei  der  Thrombose  der  Gehirngefässe,  welche,  wie 
man  gewöhnlich  annimmt,  den  meisten  Fällen  von  Gehirnerweichung 
beim  atheromatösen  Process  zu  Grunde  liegt,  sind  die  Verhältnisse 
complicirter,  indem  die  Schnelligkeit  des  Gefässverschlusses  sehr 
variiren  kann.  Nach  den  klinischen  Erscheinungen  zu  schliessen, 
müsste  auch  hierbei  eine  rasche  Unterbrechung  des  Blutstromes 
sehr  häufig  sein,  denn  das  acute  Einsetzen  der  Erweichungen  mit 
Insult  ist  auch  hier  das  Häufigere.  Wir  haben  indessen  schon 
oben  darauf  hingewiesen,  dass  man  es  in  diesen  Fällen  meist  mit 
Embolien  zu  thun  haben  düi'fte ,  die  ihren  Ausgang  von 
atheromatösen  Geschwüren  an  den  Arterien  der  Hirnbasis  nehmen. 
Schon  L  a  b  o  r  d  e  hat  diese  Auffassung  vertreten  ,  und  in  der 
That  ist  es  ganz  undenkbar ,  dass  die  acuten  Erscheinimgen 
des  Insultes  durch  einen  so  langsam  ablaufenden  Process  wie 
den  der  Thrombose  zu  Stande  kommen  sollten.  Nur  ein 
schubweises  Anwachsen  der  Symptome ,  wie  es  bei  der  senilen 
Gehirn-Erweichung  nicht  selten  ist ,  ist  dabei  verständlich, 
indem  die  fortgesetzte  Thrombose  naturgemäss  durch  die  Ver- 
legung der  Einmündungen  seitlich  abgehender  Gefässäste  eine 
Art  von  Stationen  erhält.  Ein  Insult  ist  aber  unter  solchen  Um- 
ständen nur  denkbar ,  wenn  vorangegangene  Verstopfung  anderer 
benachbarter  Gefässstämme  dazu  geführt  hat,  dass  umfangreiche 
Geliirngebiete  bezüglich  ihrer  Blutversorgung  allein  auf  das  bisher 
frei  gebliebene  Gefäss  angewiesen  sind;  jede  Verengerung  seines 
Lumens  kann  dann  ein  Sinken  des  Blutdrucks  unter  das  zur 
Function  unerlässliche  Maass    bewirken,    und   ist    das    Gehirngebiet 


WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 


143 


gross  genug,  so  tritt  damit  Bewusstlosigkeit  ein.  Derartige  aus- 
nahmsweise Verhältnisse  sind  auch  in  dem  folgenden  Beispiele  vor- 
handen, wo  darüber,  dass  eine  fortgesetzte  Thrombose  den  Insult 
verschuldete,  kein  Zweifel  bestehen  kann. 

Prevost  und  Cotard.  1.  c.  Beob.  6.  86jähr.  Frau.  Vor 
6  Monaten  ein  plötzlicher  Anfall  von  rechtsseitiger  Hemiplegie  und  abso- 
luter Sprachlosigkeit.  Nur  am  Bein  ist  etwas  Besserung  eingetreten,  das 
Uebrige  unverändert,  sie  scheint  zu  verstehen,  kann  die  Zunge  nicht  hervor- 
streckeu.  Sensibilität  am  rechten  Arme  etwas  abgestumpft.  Neuer 
apoplectischer  Anfall  mit  Resolution  aller  Grlieder,  tiefem  Coma.  Tod 
nach   4   Tagen. 

Section.  Links,  nach  aussen  vom  Corpus  striatum,  Avelches  eine 
kleine  Lücke  enthält,  eine  längliche  Höhle  mit  graugelblichen  Wänden,  die 
durch  zellige  Stränge  verbunden  sind,  von  vorn  nach  hinten  3 — 4  cm 
ausgedehnt.  Die  benachbarten  Windungen  normal.  Absteigende  Degene- 
ration des  linken  Hirnschenkels  und  der  Pyramide.  Weisse  Erweichung 
frischen  Datums  eines  grossen  Theils  der  rechten  Hemisphäre,  auf  fort- 
gesetzter Thrombose  der  rechten  Carotis  beruhend.  Der  Thrombus 
setzte  sich  von  der  Theilungsstelle  der  Carotis  communis  bis  durch  das 
Felsenbein  in  die  Carotis  cerebralis  fort  und  endigte,  sich  zuspitzend,  im 
Niveau  des  Ursprungs  der  Art.  f.  S.  Die  Art.  corp.  call,  rechts  4 — 5  cm. 
lang  obliterirt.  Die  Art.  f.  S.  und  cerebri  posterior  enthalten  keine  Ge- 
rinnsel, sind  aber  verengert  und  an  einigen  Stellen  selbst  obliterirt  durch 
atheromat.   Prosse. 

Bei  atheromatösem  Processe  sind  Befunde  der  Art  an  den 
grossen  Gefässstäramen  verhältnissmässig  selten,  dagegen  kommen 
sie  nach  Heubner*)  bei  der  luetischen  Gehirnerweichung  ziemlich 
häufig  zur  Beobachtung.  Die  obliterirende  Arteriitis,  welche  der- 
selben zu  Grunde  hegt,  praedisponirt  au  sich,  wie  die  Thrombose, 
nur  zu  einem  schubweisen  Anwachsen  der  Symptome;  sind  aber 
mehrere  Hauptstämme  schon  obliterirt,  so  genügt  ein  gewisses 
Maass  der  Verengerung  des  Lumen's  in  den  übrig  bleibenden,  um 
ein  weit  verbreitetes  Sinken  des  Blutdrucks  unter  das  absolut  er- 
forderliche Niveau  herbeizuführen,  und  so  erklären  sich,  wie  schon 
Heubner  ausgeführt  hat,  die  intercurrent  im  Verlaufe  dieser 
Krankheit  auftretenden  Insulte,  ebenso  wie  ihre  lange  Dauer,  nach- 
dem sie  eingetreten  sind.  Die  Bedingungen  für  den  Insult  liegen 
also  hier  ganz  ähnlich,  wie  in  gewissen  selteneren  Fällen  von  fort- 
gesetzter Thrombose. 

*)  1.  c. 


144  Wrrnicke,    Lehrbuch  der   Geliirnkrankheiten. 

Gewöhnlich  ist  der  erste  Anfall  sowohl  bei  der  senilen  Gehirner- 
weichung durch  Thrombose,  als  bei  der  luetischen  Erkrankung- 
ganz  anders  beschaffen  und  besteht  in  dem  mehr  oder  weniger  plötz- 
lichen Auftreten  von  Herdsymptomen  ohne  alle  oder  nur  mit  unbe- 
deutenden Allgemeinerscheinungen.  Nicht  selten  werden  sie  beim 
Erwachen  aus  dem  Schlafe  bemerkt.  Sehr  characteristisch  ist  z.  B. 
der  Anfall  in  dem  folgendem  Beispiele  aus  meiner  Beobachtung. 
Auch  der  darauf  folgende  Fall  von  B  r  o  a  d  b  e  n  t  ist  zweifellos  als 
luetische  Erweichung  aufzufassen. 

Ein  2 7  jähr.  Gutsbesitzer,  früher  immer  gesund,  vor  mehreren  Jahren 
iuficirt  und  antisyphilitisch  behandelt,  erkrankt  Anfang  d.  J.  1878  an 
einem  Recidiv,  welches  mit  Zerfall  einer  alten  Narbe  begann  und  bald  zu 
einem  Rupiaansschlag  führte.  Mercurielle  Behandlung  bis  zum  Schwinden 
der  Symptome.  Vor  4  Wochen  macht  ihm  sein  Arzt  einen  freundschaft- 
lichen Besiich  und  bemerkt  dabei,  dass  Pt.  2  mal  hinter  einander  aus  der 
aufgestützten  rechten  Hand  die  Cigarette  fallen  lässt.  Aufmerksam  gemacht, 
schlenkert  Pt.  die  Hand  in  der  Luft  hin  und  her  und  klagt  über  ein  Ge- 
fühl von  Erstarrung,  das  wohl  von  einem  längeren  Ritt  bei  Regen,  von 
dem  er  eben  zurückkam,  herrühren  müsse.  Beide  schenken  nun  dem 
Vorfall  keine  weitere  Beachtung.  Am  nächsten  Morgen  fühlt  sich  Pt. 
etwas  unwohl,  setzt  sich  aber  zum  gewohnten  Frühstück.  Plötzlich  sehen 
seine  Angehörigen  ihn  wanken,  während  er  zugleich  unverständliche  Laute 
ausstösst.  Es  stellt  sich  heraus,  dass  er  nicht  sprechen  kann.  Während 
nun  zum  Arzt  geschickt  Avird,  setzt  Pt.  mit  gutem  Appetit  das  begonnene 
Frühstück  fort.  Der  Arzt  triflft  ihn  mit  schwerverständlicher ,  lallender 
Sprache  und  Parese  des  rechten  Facialis  und  des  rechten  Armes.  Er  lässt  ihn  zu 
Bett  bringen,  die  Sprachstörung  bessert  sich  im  Laufe  des  Tages  noch 
erheblich.  Dann  wird  es  wieder  schlimmer,  und  nach  2  Tagen  ist  der 
rechte  Arm  und  Facialis  vollkommen  gelähmt,  während  das  Bein  im  Bett  noch 
frei  beweglich  scheint,  und  Pt.  kann  kein  Wort  mehr  sprechen ,  während 
er  Alles  versteht  und  die  Intelligenz  unbeeinträchtigt  ist.  Mit  der  Aphasie 
besteht  zuerst  Agraphie  und  Alexie,  die  sich  aber  in  Zeit  einer  Woche 
bessern. 

Broadbent.  Lancet  I.  1874.  2.  4.  6—8.  Beob.  41.  30 jähr. 
Frau,  mit  einem  syphilitischen  Manne  verheirathet,  hatte  4  Mal  abortirt.  Sie 
erkrankt  mit  Zuckungen  in  den  Fingern  der  linktn  Hand,  Parese  und 
Anaesthesie  des  linken  Armes  und  linkss.  Facialisparese.  Erbrechen,  Kopf- 
schmerzen und  Anfälle  von  Convulsionen  wiederholten  sich,  auch  das  Bein 
wurde  gelähmt  und  der  Tod  erfolgte  nach  längerer  Intelligeuzstörung  und 
26  stündigen  Krämpfen  im    9.    Monate  nach   der  Erkrankung. 

Sectio  n.  Atheromatöse  Flecke  an  den  Hirnarterien.,  hinter  der 
F.    S.   in    den    geschrumpften   Windungen     2     nussgrosse     Erweichungsherde. 


WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  '■^'^ 

Kleine   Einsenkimgeu   mit   Erweiclmngsherden    auch    an    der   Oberfläche    der 
Streifen-   und   Sehhügel,   besonders  rechts. 

Diese  Herderscheinmigen  können  vorübergehender  Natur  sein, 
ebenso  wie  die  unter  Insult  eingetretenen,  wenn  die  Gefässver- 
stopfung  nicht  zur  Erweichung  führt,  sondern  die  Circulation  vermittelst 
vorhandener,  vielleicht  schon  vorher  stärker  in  Anspruch  genommener 
Anastomosen  sich  A^äeder  herstellt.  Der  Zeitraum,  der  hierbei  ver- 
streicht, beträgt  bald  nur  wenige  Stunden,  bald  einige  Tage. 
Zwischen  dem  ausgeprägten  Insult  und  dem  gänzlichen  Fehlen 
aller  Allgemeinerscheinungen  mitten  inne  stehen  die  Betäubungsan- 
fälle (etourdissements  der  frz.  Aut.)  verschiedenen  Grades,  von 
denen  die  leichteren  ohne  alle  Herdsymptome  ablaufen  können,  die 
schwereren  gewöhnlich  hemiplegische  Erscheinungen  zur  Folge 
haben.  Das  häufigere  Vorkommen  solcher  Betäubungen,  erst 
leichteren,  dann  schwereren  Grades,  bis  einmal  mit  oder  ohne  förm- 
lichen Insult  sich  dauernde  Herdsymptome  etabliren,  ist  für  die 
senile  Gehirnerweichung  die  Regel  und  macht  aus  ihr,  zusammen 
mit  der  schon  geschilderten  Abnahme  der  Intelligepiz,  ein  klinisches 
Bild,  das  für  den  einigermaassen  Sachverständigen  unverkennbar 
ist.     Das  folgende  Beispiel  giebt  davon  eine  Vorstellung. 

Pitres.  Gaz.  med.  42.  1876.  66jähi-.  Mann,  fettleibig  und  dem 
Alcohol  ergeben,  klagte  seit  mehreren  Wochen  über  Kopfschmerz,  plötz- 
liche Schwindel-  und  kleine  Betäubuugsanfälle,  welche  einige  Momente 
andauerten  und  spontan  vergingen,  auch"  Erbrechen  ohne  bekannte  Ursache 
kam  vor.  Vor  3  Monaten  hatte  er  plötzlich  einen  viel  stärkeren  Be- 
täubungsanfall, er  wäre  fast  hingestürzt,  verlor  aber  doch  nicht  völlig  das 
Bewusstsein.  Gleich  darauf  bemerkte  er ,  dass  seine  rechten  Extremitäten 
merklich  schwächer  waren  als  die  linken,  und  eine  gewisse  Schwierigkeit 
der  Articulation.  Diese  Hemiplegie  verlor  sich  innerhalb  14  Tagen  voll- 
ständig. Am  3.  November  hatte  er  einen  neuen,  sehr  starken  Be- 
täubungsaufall mit  Lichterscheinungen  und  Ohrensausen  und  sofortiger 
linksseitiger  Hemiplegie.  7.  November  folgender  Status:  Rückenlage 
ohne  Kopf-  und  Augenablenkung  ,  Gesicht  geröthet,  die  linke  Hälfte  mit 
dicken  Schweisstropfeu  bedeckt.  Sensorium ,  Sprache  frei ,  Zunge  ohne 
Abweichung,  nur  augedeutete,  beim  Sprechen  nicht  bemerkbare  linksseitige 
Facialisparese.  Contractur  der  linken  Extremitäten  in  Flexionsstellung, 
Cremasterreflex  links  aufgehoben.  Linke  Hand  merklich  wärmer  als  die  rechte, 
Algesie  der  linken  Extremitäten  etwas  herabgesetzt.  Willkürliche  Be- 
wegungen links  unmöglich,  rechts  erhalten.  Pt.  sieht  mit  beiden  Augen 
gleich  gut,   das   Gehör  ist  ziemlich  gut   erhalten,    doch    bestehen    subjective 

Weruicke,  Lehrbucli  der  Gehirukraukheiteu.    II.  JO 


146  Wernickle,  Lehrbuch  der  Gehirnkraiikheiten. 

Geräusche,  (Vögel  und  Trommeln  in  den  Ohren).  Resp.  sehr  beschleunigt, 
54,  am  Thorax  besonders  hinten  ijfeifende  und  subcrepitirende  Eassel- 
geräusche,  Herztöne  rein,  P.  110.  T.  37,2.  8.  November.  Contractur 
des  Armes  weniger  starr,  Gesicht  sehr  roth,  ohne  Schweiss.  Pt.  scheint 
Alles  zu  Acrstchen,  aber  spricht  schwer,  seine  Antworten  sind  unverständ- 
lich; genöthigt  stammelt  er  einige  schlecht  articulirte  Worte  und  fängt 
zu  weinen  an.  Linke  Gesichtshälfte  heut  paretisch,  Zunge  wird  leicht  und 
gerade  hervorgestreckt.  T.  37.  9.  November.  Contractur  fast  ver- 
schwunden ,  nur  an  der  Hand  noch  sehr  deutlich ,  Bein  in  Extension, 
Pt.  scheint  nicht  mehr  zu  begreifen,  was  um  ihn  vorgeht.  Urin  1021, 
ohne  Zucker,  mit  leichter  Eiweisstrübung.  11.  November.  Linke 
Extremitäten  ganz  schlaff.  Gesicht  mit  Schweiss  bedeckt,  T.  40.  Tod 
3   Uhr  Nachmittags. 

Section.  Arterien  der  Basis  atheromatös  und  stellenweise  stark 
verengt.  Oblongata  und  Kleinhirn  gesund,  im  Centrum  des  Pons  rechts 
von  der  Mittellinie  eine  kleine  Lücke  vom  Umfang  eines  Hanfkorns  ohne 
umgebende  Vascularisation.  Pia  der  linken  Hemisphäre  etwas  verdickt  und 
getrübt,  nirgends  adhärent,  Art.  f.  S.  und  ihre  Verzweigungen  a.  d. 
Convexität  zeigen  hin  und  wieder  atheromatöse  Inseln,  von  normalen  Strecken 
geschieden.  Windungen  allgemein  verschmälert.  Am  vorderen  und  äusseren 
Theil  des  Linsenkerns  ein  kleiner ,  flacher,  1  cm  langer,  zelliger  Herd, 
genau  zwischen  äusserer  Kapsel  und  Linsenkern.  Rechts  sind  Stamm 
und  Aeste  der  Art.  f.  S.  stärker  atheromatös,  Pia  überall  sonst  leicht  ab- 
iciiziehen,  aber  in  der  oberen  Scheitelgegend  adhärent.  Am  oberen  Ende 
der  Centralfurche  ein  sagittal  gestellter  Ern'eichungsherd ,  5  cm  lang, 
1  12  cm  breit,  von  der  Form  eines  3  seifigen  Priema's  mit  nach  oben  ge- 
richteter Basis  und  etwa  2  cm  in  die  Tiefe  des  Centrum  ovale  reichender 
brechender  Kante.  Sein  Sitz  entspricht  genau  der  Grenze  der  Gefäss- 
gebiete  der  Art.  f.  S.  und  Art.  corp.  callosi.  Von  Windungen  sind  zer- 
stört: das  hintere  Drittel  der  oberen  Stirnwindung,  das  obere  Viertel  der 
vorderen  Centralwindung,  das  obere  Fünftel  der  hinteren  Centralwindung, 
der  Fuss  des  oberen  Scheitelläppchcus.  Die  erweichte  Gehirn-Substanz  ist 
gelblich,  zerfliesslich,  keine  Hyperämie  in  der  Umgebung.  Stammganglien 
intact.        Die     übrigen     Orgaue     ohne     erheblichen    Befund. 

In  der  Besprechung  wird  das  Fehlen  der  Facialis-  und  Zungeu- 
lähmung  hervorgehoben.  Bezüglich  der  Localität  des  Herdes  vergleiche 
man    unsere   Erörterung   auf  S.    123. 

Der  Insult  selbst  ist  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  von  kürzerer 
Dauer  als  bei  der  Hirnblutuno-  die  Restitution  in  kürzerer  Zeit 
eine  vollständige;  bei  ausgedehnten  Erweichungen  ist  jedoch  wie 
in  jeder  anderen  Richtung  so  auch  bezüglich  der  Dauer  der  Insult 
der  Hirnerweichung  eben    so    scliwer   wie  der  der  Hirnblutung. 


WerNICKE,    Lelirbuch  der  Geliinikraiikheiten. 


147 


T  e  m  p  e  r  a  t  n  r  V  e  r  h  ä  1 1  n  i  s  s  e.  Die  folgenden  Angaben  sind 
Bourneville*)  entlehnt  und  beziehen  sich  auf  die  mit  Insult 
eintretende  Erweichung.  Eine  Periode  des  initialen  Sinkens  fehlt 
hier  meist,  wenn  vorhanden,  ist  sie  wenig  ausgesprochen.  Dagegen 
kommt  oft  schon  kurze  Zeit  nach  dem  Anfall  ein  schnelles  Steigen 
der  Temperatur  zu  39 — 40  ^  vor,  ohne  dass  dadurch  die  ungünstige 
Prognose,  wie  bei  der  Hirnblutung,  bedingt  wird,  vielmehr  kann 
die  T.  wieder  herabgehen  und  unregelmässige  Schwankungen  der 
T.  sich  daran  anschliessen.  In  ungünstigen  Fällen  folgt  eine 
Periode  des  Steigens  gewöhnlich  auf  eine  ziemlich  lange  stationäre 
Periode.  Das  Steigen  selbst  soll  nicht  so  rapide  und  nur  selten 
bis  zu  der  Höhe  wie  bei  der  Blutung  vor  sich  gehen.  Nach 
Hut  in**)  verhält  sich  die  Temperatur  bei  der  Erweichung  von 
der  der  Hirnblutung  nicht  wesenthch  verschieden.  Eins  seiner 
Beispiele  soll  wegen  der  beobachteten  Herderscheinungen  in  §.  46 
ausführlicher  mitgetheilt  werden. 

Bezüglich  der  trophischen  Störungen  gilt  Alles,  was 
auf  S.  55 — 57  von  der  Hirnblutung  bemerkt  ist,  auch  von  der  Hirn- 
erweichung. 

III.  Das  chronische  Stadium  der  Gehirnerweichung  ist 
dasjenige,  welches  allein  ausschliesslich  von  der  anatomisch  nach- 
weisbaren Erweichung  als  solcher  abhängig  ist,  im  besonderen 
Gegensatz  zum  Stadium  des  Anfalles,  welcher  in  der  augenblick- 
lichen, mehr  oder  weniger  verbreiteten  Functionsstörung  bestand, 
ganz  gleich,  ob  dieselbe  reparabel  war  oder  nicht.  Der  Anfall 
macht  sich  in  diesem  Stadium  nur  dadurch  noch  geltend,  dass  die 
von  ihm  bedingten  Allgemeinerscheinungen  und  indirecten  Herd- 
symptonie  allmählich  abklingen.  Bezüglich  der  indirecten  Hemi- 
plegie ist  hier  unserer  Darstellung  auf  S.  53 — ^55  nichts  hinzuzufügen. 
Die  Vorstellung  von  einem  Durchschnittsbilde  der  Hemiplegie, 
welche,  wie  dort  entwickelt,  bei  allen  Autoren  wiederkehrt,  ist 
nicht  minder  als  der  Hirnblutung  der  acut  einsetzenden  Erweichung 
entlehnt.  Ueljer  die  Rückbildung  derselben  ist  hier  nicht  mehr 
bekannt  wie  bei  der  Hirnblutuna-.     Das  chronische  Stadium  zerfällt 


•*)  1.  c. 
**)  De  la  temperature    dans    riiemorrhagie    cerebrale  et  le    ramollissement. 
Th.  de  Paris  1877, 

10* 


-1^48  WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

demgemäss  in  allen  den  Fällen,  welche  apoplectiscli  einsetzten, 
wieder  in  zwei  Stadien,  ein  erstes,  welches  die  Symptome  der  Er- 
weichung plus  Residuen  des  Insultes  zeigt,  und  ein  darauf  folgendes, 
welches  nur  die  Symptome  der  Erweichung  aufweist.  Hat  kein 
Insult  stattgefunden,  so  fällt  diese  Vermischung  der  Symptome  der 
Erweichung  mit  denen  der  Vorgänge,  die  dazu  fährten,  fort,  und 
man  hat  von  Anfang  an  das  reine  Bild  der  Erweichung,  das 
chronische  Stadium  nimmt  dann  gleichzeitig  mit  dem  Anfall  seinen 
Anfang. 

Die  Zeit,  in  welcher  sich  die  Necrose  durch  anatomische  Ver- 
änderungen Terräth,  ist  nach  den  vorliegenden  Erfahrungen  frühestens 
36  Stunden  nach  dem  Gefässverschluss,  oft  aber  viel  später,  denn 
in  manchen  Beispielen  sind  selbst  4 — 5  Tage  nach  der  Embolie  die 
entsprechenden  Veränderungen  nicht  aufzufinden  gewesen.  Es  ist 
freilich  möglich,  dass  diese  Fälle  auch  ganz  anders  aufgefasst 
werden  müssen .  und  dass  es  einen  Grad  der  Versorgung  mit 
arteriellem  Blute  giebt,  welcher  zwar  die  Necrose  nicht  zur  Aus- 
bildung kommen  lässt,  aber  doch  nicht  hinreicht,  um  die  Function 
des  nervösen  Parenchyms  zu  unterhalten.  So  erklären  sich  viel- 
leicht manche  Fälle ,  wo  Herderscheinungen  einige  Zeit  vor  dem 
Tode  bestanden  haben,  olme  dass  bei  der  Section  ein  Herd  ge- 
funden wmxle,  der  sie  erklären  konnte.  Solche  Fälle  dürfen  um 
so  wenio-er  überraschen,  als  sie  die  Reo-el  bilden .  wenn  der  Tod 
in  den  ersten  24 — 36  Stunden  nach  dem  Anfalle  erfolgt.  Nach 
Analogie  anderer  Organe  wird  besonders  dann  die  Mortification 
nicht  einti'eten,  wenn  das  Gebiet  der  betroffenen  Endarterie  nur 
klein  ist;  es  ti'eten  dann  capillare  Anastomosen  in  Wirksamkeit 
mid  das  Gewebe  bleibt  erhalten,  ohne  dass  damit  eine  Restitution 
seiner  Function  nothwendig  einhergehen  muss. 

Xocli  eine  andere  Folgerung  geht  aus  unserer  bisherigen  Be- 
trachtung hervor.  Sie  besteht  darin,  dass  Herdsymptome ,  die  erst 
kürzere  Zeit  A'or  dem  Tode  aufgetreten  sind,  mit  dem  Befunde  aus- 
gebildeter Erweichungsherde  gar  nicht  in  directen  ursächlichen  Zu- 
sammenhang gebracht  werden  dürfen.  Höchstens  ist  der  Zusammen- 
hang auf  ein  Fortschreiten  der  Necrose  resp.  der  Functionsstörung 
auf  die  Umgebung  des  Erweichungsherdes  zurückzuführen,  oft  aber 
auch  mag  überhaupt  kein  örtlicher  Zusammenhang  bestehen,  und 
eine    ganz    andere    Localität,     als    die   der    gefundenen   Erweichung, 


WernicKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  149 

bildete  den  Ausgangspunkt  der  beobachteten  Herderscheinungen 
sowohl,  als  etwaiger  Allgemeinerscheinungen.  So  einfach  und  ehi- 
leuchtend  diese  Sätze  erscheinen  dürften,  so  zahlreich  sind  die  Ver- 
stösse dagegen ,  die  man  in  der  casuistischen  Literatur  antrifft, 
und  sie  sind  nicht  am  wenigsten  daran  Schuld,  dass  die  meisten 
Autoren  zu  widerspruchsvollen  Ergebnissen  gelaugten. 

Haben  Erweichungsherde  einen  gewissen  Umfang,  erstrecken 
sie  sich  z.  B.  über  einen  ganzen  Gehirnlappen  oder  grössere  Theile 
desselben,  so  lässt  sich'  die  dem  Erweichungsherde  selbst  eigen- 
thümliche  Form  der  Störung  des  Allgemeinbefindens  beobachten. 
Sie  besteht  in  einem  je  nach  der  Bedeutung  der  Erweichung  ver- 
schieden stark  entwickelten  Krankheitsgefühle,  das  sich  schwer  in 
seine  einzelnen  Klagen  zerlegen  lässt,  aber  deshalb  nicht  minder 
characteristisch  ist.  Zu  dem  subjectiven  Krankheitsgefühl  gesellt 
sich  oft  eine  entsprechende  Abnahme  der  Kräfte  und  des  Ernäh- 
rungszustandes, ein  marantischer  Zustand,  welcher  auch  die  Todes- 
ursache der  meisten  nach  längerer  Zeit  letal  endigenden  Fälle 
von  Gehirnerweichung  ist. 

§.  45.     Die  clirouisclie  Gehirnerweicliuug. 

Von  dem  gewöhnlichen,  bis  jetzt  behandelten  Bilde  der  Gehirn- 
erweichung durchaus  verschieden  ist  die  chronische  progressive 
Gehirnerweichung.  Bei  den  älteren  Autoren  nicht  selten  anzutreffen, 
ist  diese  Form  bei  den  neueren  vollständig  in  Vergessenheit  ge- 
kommen, bis  auf  vereinzelte  Beispiele,  welche  ohne  weiteren  Commentar 
als  Merkwürdigkeiten  mitgetheilt  werden.  Es  muss  nun  zwar  zu- 
gegeben werden,  dass  sie  zu  den  absolut  seltenen  Krankheiten  ge- 
hört; dass  ferner  manche  hierher  gerechnete  Fälle  älterer  Autoren 
fälschlich  als  Erweichungen  aufgefasst  wurden  und  in  Wahrheit 
Abscesse  oder  Tumoren  waren.  Dennoch  bleibt  beispielsweise  bei 
einem  so  classischen  Gewähi'smanne  wie  Andral  eine  Reihe  nicht 
anzutastender  Beobachtimgen  übrig,  es  treten  dazu  vereinzelte  neue 
Beobachtimgen,  und  man  wird  bald  frappirt  von  der  Wahrnehmung, 
wie  viel  Uebereinstimmung  diese  Krankengeschichten  in  ihren 
wesentlichen  Zügen  haben. 

Dazu  kommt  die  principielle  Bedeutung  einer  solchen  verhältniss- 
raässig  reinen ,  selbstständigen  Form  der  Erweichung,  gegenüber 
der  gewöhnlichen  durch  die  Vorgänge    am  Gefässapparat   mannich- 


150  Werxicke.   Lehrbncli  der  Geliinikranklieiten. 

facli  complicirten  Form ,  und  endlich  ihre  eminente  practische 
Wichtigkeit  für  die  Diagnose  zweier  anderer  Krankheitsformen,  des 
Hirntumors  und  des  Hirnabscesses.  Damit  sind  die  Gründe  dar- 
gelegt, aus  welchen  ich  dieser  Ba'ankheit  ein  besonderes  Grewicht 
beilege.  Der  Umstand ,  dass  ihre  Kenntniss  den  Neueren  ver- 
loren gegangen  ist,  hat  nicht  am  wenigsten  dazu  beigeti-agen ,  die 
erheblichen  Unterschiede,  welche  dem  Durchsclmittsbilde  der  Hirn- 
blutung und  Hirnerweichung  eigen  sind,  in  der  öffentlichen  Meinung- 
vollständig  zu  verwischen  und  der  Auffassung  Geltung  zu  verschaffen, 
dass  die  Gehirnerweichung  schlechtweg  den  acuten  Herderkrankungen 
zuzui-eclmen  sei. 

Als  typische  Beispiele  können  wir  die  folgenden  5  Fälle  be- 
trachten. 

Anclral  1.  c.  Beobaelitnug  8  der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
37  Jahren  hatte  seit  ihrer  frühesten  Jugend  fast  fortwährend  Durchfall; 
die  Digestion  war  seit  lange  schon  leidend ;  zu  Zeiten  hustete  sie  auch 
ein  wenig.  Als  wir  sie  zum  ersten  Male  sahen,  war  sie  bleich  und  mager; 
im  Blutlaufe  esistirte  keine  Störung.  Zwei  Monate  vor  ihrer  Aufnahme 
in's  Hospital  hatte  eine  seltsame  Erscheinung  sich  zu  zeigen  angefangen  : 
es  bewegten  sieh  nämlich  dtr  kleine  und  der  Eingfinger,  ohne  dass  die 
Kranke  es  verhindern  konnte,  mit  Gewalt  nach  der  Handfläche ,  welche 
partielle^  Contractur  eine  Viertel-  bis  zwei  Stunden  lang  dauerte ,  worauf 
sie  verschwand.  Die  Zufälle  kamen  im  ersten  Monate  alle  drei  bis  vier 
Tage  vor  und  hatten  kein  anderes  Gebirnsymptom  in  ihrer  Begleitung ; 
beim  Beginn  des  zweiten  fingen  sämmtliche  Finger  an,  jedoch  in  Intervallen, 
nach  der  flachen  Hand  sich  zu  krümmen,  welche  bald  selbst  mit  dem 
Vorderarme  einen  spitzen  Winkel  bildete  und  zugleich  so  verdreht  war, 
dass  ihre  flache  Seite  nicht  der  vorderen  Fläche  des  Armes  correspondirtc, 
sondern  nach  aussen  gekehrt  war.  Als  wir  die  Kranke  zii  beobachten 
anfingen,  war  diese  doppelte  Contractur  der  Finger  und  der  Hand,  welche 
Anfangs  nur  vorübergehend  gewesen ,  andauernd  geworden.  Die  Be- 
wegungen des  Vorderarmes  waren  bis  dahin  noch  auf  keine  "Weise  ge- 
hindert worden,  aber  bald  sahen  wir  auch  ihn  sich  nach  dem  Oberarme 
beugen,  was  ebenfalls  Anfangs  erst  vorübergehend  geschah,  später  beständig 
blieb.  Jetzt  ereignete  sich  aber  ein  merkwürdiger  Fall:  je  mehr  nändich 
sich  die  Contractur  des  Vorderarmes  ausbildete,  desto  mehr  verringerte  sich 
die  der  Finger,  hörte  endlich  ganz  auf,  und  wurde  gleichzeitig  die  der 
Hand  schwächer;  jene  blieb  gegen  14  Tage,  nahm  dann  ihrerseits  ab 
und  machte  endlich  einer  einfachen  Lähmung  Platz,  welche  schon  seit 
langer   Zeit   die  linke  untere  Extremität  getroffen  hatte.      Während  8  Tagen 


Wernicke,    Lelirbiach  der  Geliirnkr.-uiklieiteu.  -lol 

beobachteten  wir  nur  eine  Hemiplegie,  ohne  dass  enie  Spur  von  Contractur 
sich  zeigte.  Darauf  erschien  diese  wiedei",  und  seitdem  wechselten  Paralyse 
und  Contractur  im  linken  Arme  fortwährend.  Letztere  nahm  entweder 
zugleich  oder  einzeln  die  Finger,  die  Hand  oder  den  Vorderarm  ein. 
Ausserdem  wurde  3  oder  4  Mal  auch  die  Wade  nach  dem  Schenkel  gebogen. 
Die  Sensibilität  hatte  im  Uebrigen  in  den  Giiedmaas.sen  nicht  gelitten : 
es  bestand  kein  Schmerz,  keine  Cephalalgie,  keine  Trübung  des  Bewusst- 
seins,  die  Diarrhöe  wurde  indessen  immer  beträchtlicher;  es  bildete  si.h 
am  Heiligenbeiia  ein  Brandschorf,  und  die  Kranke  starb,  ohne  dass  ein 
neues   Symptom  von   Seiten   des   Grehirns  hinzugekommen  war. 

Sectiou.  Das  Zellgewebe  unter  der  Arachnoidea  mit  etwas  durch- 
sichtigem Serum  infiltrirt;  2  Kaffeelöffel  voll  davon  in  den  Seitenveutrikeln. 
Der  hintere  und  mittlere  Lappen  der  rechten  Hemisphäre  war  zu  zwei 
Dritteln  in  einen  gelblichen  Brei  verwandelt,  in  welchem  weder  ein  Gefäss, 
noch  ein  Bluterguss  zu  entdecken  Avar.  Die  Erweichung  nahm  ihren 
Anfang  ungefähr  einen  Zoll  unter  den  Windungen  der  convexen  Seite, 
erstreckte  sich  bis  zum  Sehhügel,  ohne  diesen  zu  berühren ,  endete  nach 
vorn  an  der  Stelle,  wo  die  beiden  hintern  Drittel  des  Sohhügels  mit  dem 
vordem  zusammeustossen,  und  reichte  nach  hinten  bis  an  die  Peripherie 
des   Gehirns.      Im  Darm  tuberculöse   Geschwüre. 

Andral  1.  c.  Beobachtung  9  der  Erweichungen.  Ein  alter  Schneider 
von  63  Jahren  war  im  Hospital  mit  einem  Icterus  und  Ascites,  deren 
Ursachen  in  einem  Leberleiden  zu  liegen  schienen,  aufgenommen  worden. 
Er  war  bereits  sehr  abgemagert  und  ging  langsam  seinem  Ende  entgegen, 
als  er  eines  Tages  über  eine  besondere  Schwere  und  ein  Erstarren  in 
beiden  Gliedmaassen  der  linken  Seite  klagte.  Er  vermochte  mit  der  Hand 
kaum  mehr  etAvas  zu  fassen,  und  am  Fusse  schien  ihm,  nach  seinem 
eigenen  Ausdrucke,  beim  Gehen  fünfzig  Pfund  zu  hängen  und  ihn  an  der 
Erde  festzuhalten.  Sonst  hatte  er  weder  Kopfschmerz  noch  Schwindel, 
mit  einem  Worte  kein  Zeichen  einer  Gehirncongestion,  In  den  folgenden 
G  Wochen  verloren  diese  Gliedmaassen  immer  mehr  die  Fälligkeit  sich  zu 
bewegen,  bis  endlich  die  Hemiplegie  vollkommen  war.  Zwei  Monate  Avaren 
ungefähr,  seitdem  sich  die  ersten  Zeichen  der  Lähmung  gezeigt  hatten, 
A'erflossen,  als  die  Zunge  trocken  Avurde,  Durchfall  sich  einstellte  und  der 
Kranke  bald  unterlag.  Es  fanden  sich  Ijis  zum  Tode  keine  Aveiteren 
Symptome  von  Seiten  des  Gehirns  liinzu,  als  eine  Eingenommenheit  des 
Kopfes,  sowie  die  Zunge  anfing  tr<M'ken  y.n  werden.  Contractur  hatte  zu 
keiner  Zeit  stattgefunden. 

Section.  EtAvas  über  dem  Centrum  ovale  des  Vicussens  und  fast 
gleichAveit  von  dem  vorderen  und  hinteren  Ende  enthielt  die  rechte 
Hemisphäre  eine  crAveichte  Stelle,  die  den  Umfang  einer  gcAvöhnlichen 
Nuss  hatte.      Sie   Avar  von  graulichAveisser  Farbe.      Die  Nervencentra  zeigten 


152  WernicKE,   Lehrblich    der  Gehirnkranklieiten. 

im   Uebrigen    nichts   Abnormes ;    die    VentriJiel    enthielten    nur    eine    mittel- 
mässige   Quantität  von   Serum.      Leber   cirrhotisch. 

Birch-Hirschfeld  bei  Vetter,  Deutsch.  Arch.  f.  klin.  Med.  22.  Bd. 
S.  424.  öOjäbr.  Mann  bemerkte  nach  einem  plötzlichen  Scbwindelanfall 
Schwäche  der  linken  Extremitäten,  die  schon  am  nächsten  Tage  verschwand 
und  nur  leichte  Benommenheit  des  Kopfes  zurückliess.  Bald  danach  G-e- 
fühl  des  Abgestorbenseias  in  den  Fingerspitzen  der  linken  Hand,  ver- 
breitete sich  in  den  nächsten  Monaten  erst  auf  den  Vorderarm  und 
schliesslich  auf  den  Oberarm,  ohne  dass  objectiv  eine  Störung  der  Haut- 
sensibilität oder  der  Motilität  zu  bemerken  war.  Eine  Badekur  in  Teplitz 
bewirkte  vorübergehende  Besserung,  dann  aber  traten  dieselben  Beschwerden 
wieder  auf  und  nahmen  so  zu,  dass  etwa  8  Monate  nach  dem  Anfalle  der 
Kranke  behauptete,  der  linke  Arm  sei  eine  so  schwere ,  ihn  zu  Boden 
ziehende  Last,  dass  er  nicht  im  Staude  sei,  länger  als  einige  Minuten  zu 
gehen.  Er  ging  daher  nur  ungern  und  indem  er  den  linken  Arm  mit 
dem  rechten  unterstützte.  Auch  jetzt  war  keine  objective  Störung  nach- 
zuweisen, und  psychisch  war  nur  auffallend,  dass  der  Pt.  sich  ausschliess- 
lich mit  seinem  Leiden  beschäftigte.  Bei  der  augenscheinlich  erhaltenen 
Beweglichkeit  des  Armes  wurde  Hypochondrie  angenommen.  Galvanische 
Behandlung  und  eine  zweite  Badekur  in  Teplitz  (im  2.  Sommer  der  Krank- 
heit) blieben  erfolglos.  „Der  Kranke  war  nur  schwer  zum  Gehen  zu  be- 
wegen, er  stützte  sich  dann  fest  mit  der  linken  Seite  auf  den  Arm  seines 
Begleiters  und  behauptete,  nach  wenigen  Minuten  der  Euhe  bedürftig  zu 
sein,  da  es  ihn  am  linken  Arm  und  der  Schulter  so  sehr  niederziehe." 
Im  darauf  folgenden  Winter  erstreckte  sich  dieses  Gefühl  einer  ungeheuren 
Last  auch  auf  die  linke  Brust  und  das  linke  Bein.  Die  Motilität  war 
auch  jetzt  ungestört.  Dagegen  ergab  eine  genauere  Prüfung  eine  leichte 
Abstumpfung  des  Drucksinnes  der  Haut  (mit  Zirkelspitzen  und  Gewichten 
geprüft)  bis  über  den  Ellenbogen  des  linken  Armes.  Es  wurde  nun  zum 
ersten  Male  auch  das  Muskelgefühl  geprüft:  Pt.  hatte  von  der  Lage  des 
linken  Armes  keine  deutliche  Vorstellung  und  konnte  mit  demselben  selbst 
grobe  Gewichts  -  Differenzen  (1  und  IV2  Pfd.  z.  B.)  nicht  wahrnehmen. 
Pt.  behauptete  nun  nicht  mehr  gehen  zu  können  und  blieb  bettlägerig. 
Nun  wurde  Schlaf  und  Stuhlgang  gestört,  eine  allgemeine  Abmagerung 
machte  sich  bemerklich,  die  Kräfte  verfielen  und  der  Tod  erfolgte  an 
hypostatischer  Pneumonie   über    2    Jahre  nach  Beginn   der  Erscheinungen. 

S  e  c  t  i  o  u.  Ueber  Apfel  grosser  Erweichungsherd  im  rechten 
Centrum  ovale,  bis  unmittelbar  unter  die  Pia  reichend,  nimmt  die  ganze 
Einde  des  oberen  Scheitelläppchens  und  der  oberen  Hälfte  des  unteren 
Scheitelläppchens  ein  und  erstreckt  sich  zum  Theil  in  Einde  und  Mark 
der  hinteren  Centralwindung.  Massiger  atheromatöser  Process  an  den  Arterien 
der  Basis. 


Wernicke,     Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  153 

Andral  1.  c.  Beobachtung  15  der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
71  Jahren  hatte  ein  Jahr  ungefähr,  bevor  sie  in  die  Pitie  aufgenommen 
worden  war,  starke  Schmerzen  in  den  beiden  linken  Gliedmaassen  empfunden. 
Sie  waren  Anfangs  nur  vorübergehend  gewesen  und  unter  der  Form  von 
Stichen  gekommen,  die  die  vordere  Seite  des  Armes  und  die  hintere  Seite 
des  Beines  durchfuhren.  Waren  sie  sehr  stark,  so  erschienen  auch  manch- 
mal kleine  convulsivische  Zuckungen  in  den  Fingern,  und  besonders  im 
Zeigefinger.  Zuweilen  krümmte  sich  der  Daumen  plötzlich  nach  der  flachen 
Hand,  aber  nur,  wenn  jene  Schmerzen  eben  gewesen  waren  oder  noch  an- 
dauerten. Diese  Contractur  blieb  indess  niemals  länger  als  10  oder  12 
Minuten.  Früher  hatte  die  Kranke  nie  ähnliche  Schmerzen  gehabt:  ihre 
Anfälle  kamen  nun  immer  öfter,  blieben  endlich  für  beständig,  verloren 
aber  ihre  anfängliche  Intensität,  und  die  Kranke  empfand  zuletzt,  be- 
sonders in  der  oberen  Extremität,  nichts  mehr  als  ein  fortwährendes  Ge- 
fühl von  Kribbeln.  So  blieb  der  Zustand  gegen  5  Monate.  Hierauf 
merkte  sie,  dass  sie  sich  nicht  mehr  so  gut  auf  ihr  linkes  Bein  verlassen 
konnte :  es  erschien  ihr  wie  taub  und  schleppte  ein  wenig  beim  Gehen  nach. 
Auch  der  linke  Arm  wurde  gleichzeitig  schwächer :  sie  vermochte  irgend 
einen  nur  etwas  schweren  Gegenstand  weder  zu  fassen  noch  zu  tragen. 
Diese  Lähmung  nahm  allmälig  zu  und  in  einem  Zeitraum  von  6  Wochen 
war  sie  so  vollständig  wie  möglich.  Aber  merkwürdig  genug !  Seitdem  die 
Muskeln  der  Kraft  beraubt  waren,  eine  Bewegung  zu  machen,  stellten 
sich  in  ihnen  wieder  jene  Schmerzen  ein,  die  den  Anfang  der  Krankheit  be- 
zeichnet hatten,  und  zeigten  ihre  anfängliche  Heftigkeit ,  so  dass  sie  zu- 
weilen die  Kranke  zu  Thränen  brachten.  In  diesem  Zustande  kam  sie  zu 
uns.  Wir  fanden  sie  mager  und  bleich;  die  Augen  tief  liegend.  Die 
Züge  waren  gezogen  und  kündigten  alte  Leiden  an.  Alle  3  oder  4  Tage 
zogen  grosse  Schmerzen  durch  die  Gliedmaassen  der  linken  Seite ,  welche 
die  Kranke  mit  Feuerzügen  verglich.  Die  Sensibilität  der  Haut  war 
dessen  ungeachtet  in  jenen  viel  abgestumpfter  als  auf  der  rechten  Seite. 
Bewegen  konnte  sie  sie  gar  nicht :  von  Contractur  war  keine  Spur  vor- 
handen. Der  rechte  Mundwinkel  war  nach  oben  verzogen ;  die  ausge- 
streckte Zunge  wich  nach  links  ab.  Das  Sehen  war  auf  beiden  Seiten 
gleich,  eben  so  der  Geruch  und  das  Gehör.  Die  Sensibilität  der  Haut 
auf  der  linken  Seite  des  Gesichts  schien  etwas  abgestumpfter  als  auf  der 
rechten  zu  sein,  und  wenn  man  die  Kranke  veranlasste,  die  Backen  aufzu- 
blasen, so  vermochte  sie  es  nur  auf  der  rechten  Seite.  Kopfsehmerz  be- 
hauptete sie  niemals  gehabt  zu  haben.  Die  Verstandeskräfte  hatten  nicht 
gelitten.  Sie  verdaute  gut,  ass  aber  wenig  ;  Stuhlgänge  waren  selten  ;  der  Puls 
zählte  66  Schläge  in  der  Minute,  war  regelmässig  und  ziemlich  hart.  Sie 
erzählte  uns,  dass  sie  von  ihi'em  19.  bis  23.  Jahre  von  sehr  heftigem 
Herzklopfen   gequält   worden     sei    und    Atlinnnigsbeschwerdeu     dabei    gehabt 


154  WerniCKE,    Lelirbnch  der  Gehirnkrankheiteii. 

habe ,  welche  Zufälle  alsdann  gänzlich  verschwunden  seien.  Nachdem 
diese  Frau  einen  Monat  ungefähr  bei  uns  gewesen  war ,  ohne  eine 
bemerkenswerthe  Veränderung  in  ihrem  Zustande  gezeigt  zu  haben, 
verlor  sie  gänzlich  den  Appetit ;  die  Zunge  wurde  darauf  roth  und 
trocken,  und  die  Kräfte  schwanden  reissend  schnell.  Ein  grosser  Brand- 
schorf bildete  sich  am  Heiligenbein,  und  die  Kranke  starb :  sie  hatte  bis 
an  ihr  Ende  eine  gewisse  Klarheit  des  Geistes  behalten.  In  den 
3  letzten  Wochen  hatte  sich  in  den  unteren  Extremitäten_^Oedem  einge- 
funden. 

Section.  In  gleicher  Ebene  und  nach  aussen  vom  Sehhügel  und 
dem  gestreiften  Körper  in  der  rechten  Hemisphäre  existirte  eine  bedeutende 
Erweichung  der  Gehirnsubstanz.  Sie  reichte  fast  bis  an  die  Basis  des 
Gehirns,  erstreckte  sich  nach  vorn  bis  in  die  Gegend,  in  welcher  die  vier 
vorderen  Fünftel  des  gestreiften  Körpers  mit  seinem  hinteren  Fünftel  zu- 
sammentreten, und  hatte  ihre  hintere  Grenze  fast  an  dem  Ende  der  Hemi- 
sphäre. Injection  zeigte  sich  in  ihr_  nicht ;  an  einigen  Stellen  war  sie 
graulich-weiss,  an  anderen  gelblich  gefärbt.  Das  Dreipfeiler-Gewölbe  und 
das  Septum  lucidum  waren  breiig.  Die  beiden  Seitenventrikel  enthielten  viel 
Serum,  so  dass  sie  von  demselben  ausgedehnt  wurden.  Die  grossen  Ge- 
hirnarterien waren  verknöchert. 

Andral  1.  c.  Beobachtung  IßJ^der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
19  Jahren  fing  an,  ungefähr  7  Monate  vor  ihrer  Aufnahme  in  der  Pitie, 
einen  dumpfen  Schmerz  in  der  rechten  Schläfe  zu  empfinden,  der  von  Zeit 
zu  Zeit  heftiger,  alsdann  allgemeiner  wurde  und  eine  grosse  Erschlaffung 
in  seiner  Begleitung  hatte.  Oft  verbreitete  er  sich ,  wenn  er  stärker 
wurde,  über  den  Nacken,  stieg  auf  der  linken  Seite  des  Halses  hinab  und 
ergriff  endlich  den  ganzen  linken  Arm ;  zuweilen  war  er  nicht  blos  auf 
diese  Theile  begrenzt,  sondern  fand  sich  auch  im  linken  Beine  ein.  Diese 
Schmerzen  hatten  nicht  immer  denselben  Character,  manchmal  waren  sie 
wie  Nadelstiche ;  zuweilen  schienen  sie  wie  von  einer  sehr  grossen  Wärme 
herzurühren ;  ein  andermal  glichen  sie  dem  Gefühl ,  das  man  hat,  wenn 
man  einen  Nervenast  stösst;  öfter  endlich  bestanden  sie  nur  in  einer 
ausserordentlichen  Ermüdung,  so  dass  Bewegungen  von  den  Gliedmaassen  nur 
mit  Mühe  gemacht  werden  konnten.  Zuweilen  verursachte  man  ihr  auch 
Schmerzen,  wenn  die  Muskeln  etwas  gedrückt  wurden;  und  damit  alle 
möglichen  Störungen  der  Sensibilität  sich  bei  dieser  Frau  einfanden,  kam 
es  auch  vor,  dass  die  Haut  selbst  in  den  Gliedern  der  linken  Seite 
schmerzhaft  wurde,  so  dass  die  geringste  Berührung  oder  gar  Druck  oder 
Reiben  ihr  unerträglich  waren,  Diess  waren  lange  Zeit  die  einzigen  Er- 
scheinungen, welche  an  dieser  Frau  beobachtet  wurden;  es  kam  indess 
auch  eine  Zeit,  in  welcher  Störungen  der  Motilität  sich  einstellten. 
Während   nämlich   die   Schmerzen   exacerbirten ,    zeigten    sich    anfänglich    in 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  155 

den  linken  Gliedmaassen,  besonders  in  der  oberen,  convulsivische  Zuckungen, 
zuerst  schwach  nur  und  selten ;  bald  darauf  krümmten  sich  die  Finger 
nach  der  Handfläche,  diese  nach  dem  Vorderarm,  und  der  wiederum 
nach  dem  Oberarme,  so  dass  sie  einen  sehr  spitzen  Winkel  mitsammen 
bildeten.  J3as  Bein  folgte  auch  bald  und  zeigte  eine  Contractur.  Seit 
der  Zeit  nahmen  die  Schmerzen  an  Heftigkeit  zu.  In  diesem  Zu- 
stande befand  sie  sich ,  als  wir  sie  zu  beobachten  Gelegenheit 
hatten.  Sie  empfand  die  grausamsten  Schmerzen  in  den  beiden  Glied- 
maassen, und  die  Contractur  hatte  den  höchsten  Grad  erreicht.  Der 
Kopfschmerz  bestand  noch,  aber  nicht  so  heftig,  wie  früher.  Der  Geist 
war  durchaus  klar.  Die  Sinnesfunctionen  hatten  keine  Störungen  erlitten. 
Der  Puls  war  nicht  frequent,  aber  auch  nicht  besonders  langsam.  Es 
wurde  ein  Haarseil  im  Nacken  gezogen  und  die  Glieder  mit  einer 
Opium-Salbe  Abends  und  Morgens  eingerieben.  Dieser  Zustand  blieb 
15 — 20  Tage  ohne  Veränderung,  worauf  sich  diese,  wie  folgt,  einstellte: 
Diese  Cephalalgie  bestand  nur  noch  als  eine  unangenehme  Em23fiudung 
auf  der  ganzen  linken  Seite  des  Kopfes.  Aus  den  Gliedmaassen  waren 
die  Schmerzen  gewichen ;  ihre  Haut  bedeutend  unempfindlich  geworden, 
und  die  Finger  und  Zehen  hatten  fortwährend  das  Gefühl  von  Erstarrung 
und  Kälte.  Die  Contractur  war  verschwunden,  dafür  aber  eine  voll- 
kommene Lähmung  eingetreten,  die  sieh  auf  die  linke  Seite  des  Gesichts 
erstreckte,  weshalb  der  rechte  Mundwinkel  stark  nach  oben  verzogen  Avar. 
Die  Bewegungen  der  Zunge  waren  gehörig,  aber  die  Sprache  hatte  etwas 
gelitten.  Der  Geist  blieb  fortwährend  klar.  So  war  der  Zustand  der 
Kranken,  als  eine  acute  Pleuropneumonie  hinzukam,  welcher  sie  unterlag. 
Sectio  n.  Die  Meningen  gesund;  etwas  klares  Serum  in  den  Ven- 
trikeln. Der  ganze  vordere  Lappen  der  rechten  Hemisphäre  war  in  einen 
graulichen  Brei  verwandelt  in  dem  man  eine  Menge  weisslicher  Klumpen 
schwimmen  sah ,  die  in  einer  Flüssigkeit,  welche  trüben  Molken  ähnlich 
war,  gleichsam  hingen.  Der  gestreifte  Körper  und  der  vordere  Theil  des 
Sehhügels  nahm  an  dieser  Veränderung  Theil,  w^elche  nur  die  Windungen 
der  convexen  Seite,  sowie  der  Basis  verschont  hatten.  Diese  waren  wie 
abgeplattet  und   fluctuirend.      Das  übrige   Gehirn   erwies  sich   gesund. 

Die  vorstehenden  Krankengeschichten  lassen  sich  Avie  folgt 
resumiren.  In  dem  ersten  Fall  handelt  es  sich  mn  eine  37  jährige, 
schlecht  genährte  Frau,  bei  welcher  erst  vorübergehend,  später  jedoch 
dauernd  eine  Contractur  erst  einzelner  Finger,  dann  "  der  ganzen 
Hand  und  schliesslich  des  ganzen  linken  Armes  sich  einstellte  und 
dann  in  schlaffe  Lähmung  überging.  Ebenso  allmählich  entwickelt 
sich  eine  einfache  Lähmung  des  linken  Beines.  Li  dem  ganzen 
weiteren  Verlaufe  wechselten  einfache  Lähnmng  und  Contractur  des 


156  WerNICKE,   Lehrbiicli  der  Gehirnkrankheiten. 

Armes  mit  einander  ab,  am  gelähmten  Beine  trat  eine  Contraetnr 
nur  ganz  vorübergehend  auf.  Nach  etwa  viermonatHchem  Verlauf 
erfolgt  der  Tod.  ohne  dass  jemals  eine  Störung  des  Bewusstseins 
oder  andere  als  die  geschilderten  Herdsjmptome  eingetreten  wären, 
nur  unter  weiterem  Verfall  der  Kräfte.  Aehnlich  verhält  sich  der 
zweite  Fall,  dessen  Dauer  wenig  über  zwei  Monate  beträgt.  Auch 
hier  stellte  sich  innerhalb  dieser  Zeit  eine  linksseitige  Hemiplegie 
ein,  ohne  dass  andere  Gehirnerscheinungen  bemerkt  wui'den.  Nur 
fallen  hier  gewisse  Paraesthesien  im  Beginn  der  Erscheinungen  auf, 
die  als  Reizerscheinungen  sensibler  Fasern  gedeutet  werden  müssen. 
Genau  dieselben  Klagen  werden  in  dem  dritten ,  aus  der  Neuzeit 
stammenden  Falle  angegegeben,  und  als  ihr  Substrat  stellt  sich 
bei  genauerer  Untersuchung  ein  gewisser  Grad  von  Anaesthesie 
heraus,  während  die  grobe  Motilität  ang'eblich  bis  zum  Ende  unge- 
schädigt  blieb.  Die  Verlaufsdauer  beträgt  hier  über  zwei  Jahre, 
und  in  dieser  ganzen  Zeit  scheint  eine  Progression  der  Erscheinungen 
stattgefunden  zu  haben,  trotzdem  dieselben  lange  Zeit  ungewöhn- 
lich beschränkt  blieben.  Allen  drei  Beobachtungen  ist  also  das  Fehlen 
aller  Allgemeinerscheinungen,  die  gleichmässige  langsame  Progression 
der  Herdsjmptome  gemeinsam;  die  Herdsymptome  beginnen  mit 
Reizerscheinungen  desselben  Nervengebietes,  dessen  Leitung  später 
unterbrochen  wird;  sie  sind  ausschhesslich  motorisch  in  dem  ersten 
Falle,  betheiligen  ausserdem  auch  die  Sensibilität  in  dem  zweiten  und 
dritten  Falle.  Genau  dasselbe  zeitbche  Verhalten  in  dem  Ablauf 
der  Herdsjmptome  und  dasselbe  Fehlen  aller  Allgemeinerscheinungen 
zeigt  der  vierte  Fall,  doch  spielen  bei  demselben  die  Störungen 
der  Sensibilität  eine  grössere  Rolle,  erst  in  der  Form  ausschliess- 
licher Reizerscheinungen,  später  der  Anaesthesie  mit  intercurrenten 
Reizerscheinungen.  In  dem  fünften  Falle  dominiren  die  Störungen 
der  Sensibilität  von  Anfang  an,  es  folgt  später  Anaesthesie  und 
Lähmung,  der  Verlauf  beträgt  acht  Monate.  In  allen  übrigen  Be- 
ziehungen den  vorhergehenden  sehr  ähnlich,  weicht  diese  Beobach- 
tung *)  dadurch  von  ihnen  ab,  dass  die  Allgemeinerscheinungen  nicht 
vollständig  fehlten,  sondern  besonders  im  Beginn  der  Krankheit  ein 


*)  Sehr  auffällig  ist  hier  die  Angabe,  dass  der  in  der  rechten  Schläfe 
sitzende  Kopfschmerz  sich  über  den  Nacken  verbreitet  und  auf  der  linken  Seite 
des  Halses  herabsteigt  um  den  linken  Arm  zu  ergreifen.  Dieses  Verhalten  ent- 
spricht viel  mehr  einem  linksseitigen  Kopfschmerz.      Unwillkürlich  erinnern  wir 


WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  15< 

Kopfschmerz  von  erheblicher  Intensität  bestand;  bis  auf  diesen  blieb 
jedoch  auch  hier  jede  Allgemeinerscheinung  aus. 

Wenn  es  nach  diesen  Fällen  scheinen  könnte,  als  ob  stets  die 
Herdsymptome  zuerst  als  Reizung  und  dann  erst  in  der  Form  der 
Lähmung  sich  geltend  machten  ,  so  trifft  dies  doch  durcliaus  nicht 
immer  zu,  es  können  auch  alle  Reizerscheinungen  dabei  fehlen. 
Constant  und  ausnahmslos  ist  nm^  der  langsame,  gleichmässig  pro- 
gressive und  fast  ausschliesslich  aus  einer  Summation  von  Herd- 
symptomen bestehende  Verlauf.  Dennoch  ist  es  zweifellos  für  die 
Auffassung  des  Processes  nicht  ohne  Belang,  dass  die  Reizerschei- 
nungen dabei  eine  solche  Rolle  spielen,  während  sie  bei  der  ge- 
wöhnlichen Hirnerweichung  ganz  in  den  Hintergrund  treten.  Dieser 
Umstand  stimmt  am  meisten  mit  der  Vorstelkmg,  die  wir  uns  von 
einem  entzündlichen  Processe  machen,  wo  ganz  gewöhnlich  eine 
Reizung  des  Gewebes  seinem  Untergange  vorhergeht. 

Der  8itz  dieser  Erweichung  ist  vorwiegend  das  Marklager  der 
Hemisphären,  ihre  Ausdehnung  oft  sehr  beträchtlich.  Das  schritt- 
weise Anwachsen  der  Herdsymptome  entspricht  genau  dem  Vor- 
dringen der  Zerstörung,  welche  man  sich  als  stets  scharf  abgegrenzt 
vorzustellen  hat,  so  dass  auf  dem  engsten  Räume  ganz  abgestorbenes 
und  vollständig  gesmides  Gehirngewebe  aneinander  stossen.  So 
müssen  auch  die  verschiedenen,  zum  Theil  höchst  eigen thümlichen 
Formen,  in  denen  sich  die  Reizzustände  der  sensiblen  Fasern  geltend 
machen,  als  eine  Affection  von  einander  verschiedener  Bahnen  ge- 
deutet werden,  indem  bald  mehr  solche  getroffen  wurden ,  welche 
das  Gemeingefühl  vermitteln ,  bald  mehr  solche ,  welche  vom  Zu- 
stande der  Musculatur  u.  drgl.  m.  Kunde  geben.  Das  Gefühl  einer 
ungeheuren  Last  kann  wohl  auf  keine  andere  Weise  gedeutet 
werden,  es  ist  der  offenbare  Gegensatz  zu  der  häufiger  vorkommenden 
Empfindung ,  als  ob  die  betr.  Extremität  gar  nicht  vorhanden 
wäre. 

Vergleicht  man  eine  grössere  Zahl  hierher  gehöriger  Fälle,  so 
ergiebt  sich,  dass  meistens  deutlich  zwei  Stadien  zu  unterscheiden  sind, 
ein  erstes  der  Progression,  durch  langsame  Zunahme  der  Herd- 
symptome gekennzeichnet.  Es  kann  verschieden  lange,  selbst  über 
Jahresfrist    dauern    und    führt  endlich    zu    vollständiger   Hemiplegie. 


uns  dabei  der  Erfahrung,  wie  ungemein  häufig  in  den  Krankengeschichten    eine 
Verwechselung  der  Körperseiten  anzutreffen   ist. 


158  WerniCKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkankheiten. 

In  dem  zweiten  Stadium  des  Stillstandes  lässt  sich  keine  weitere 
Zunahme  der  Herderscheinmigen  constatiren,  und  kommt  es  zum 
letalen  Ausgange,  so  ist  derselbe  gewöhnlich  nicht  Folge  der  Ge- 
hirnerkrankung an  sich,  sondern  intercurrenter  Erkrankungen  anderer 
Organe,  oder  des  Decubitus,  oder  solcher  Organerkrankungen,  die 
schon  vor  dem  Gehirnleiden  bestanden  und  an  sich  zum  Tode 
fuhren.  Der  Process  ist  also  nur  bis  zu  einem  gewissen  Punkte 
progressiv  und  nicht  malign  in  dem  Sinne  der  meisten  Neubil- 
dungen, die  erst  mit  dem  Tode  des  Individuums  zu  wachsen  auf- 
hören. 

Als  chronische  Erweichung ,  die  schliesslich  durch  Blutung 
complicirt  wird,  ist  der  folgende  Fall  von  Dutrait  aufzufassen. 

Diitrait.  Lyon  med.  45.  1875.  6 4 jähr.  Mann,  klagt  seit  IV2 
Monat  über  Abnahme  der  Kräfte  und  Anfälle  von  Dyspnoe.  Herz  und 
Lungen  frei,  stumpfsinniger  Gesichtsausdruck,  Abschwächung  der  Intelligenz 
und  der  Sensibilität,  Langsamkeit  der  Bewegungen,  G-ang  unsicher,  Sprache 
häsitirend.  Oedem  der  Malleolen,  Albuminurie.  3.  Mai.  Wegen  der 
Gefrässigkeit  des  Pt.  wird  auf  Zucker  untersucht  und  in  der  That  sehr 
starker  Gehalt  daran  gefunden.  20.  Mai.  Intelligenz  verschlechtert  sich. 
Die  Eesi5.  wird  anfallsweise  sehr  geräuschvoll;  dabei  tumultuarische  Be- 
wegungen des  Herzens  und  der  Thoraxwände ,  ohne  sonstige  abnorme 
Geräusche.  22.  Juni.  Weitere  Verschlimmerung,  Pt.  verlangt  seine 
Entlassung.  2.  August  wird  er  anscheinend  hemiplegisch  wieder  einge- 
bracht. Complete  Facialislähmung,  stammelnde,  unverständliche  Sprache, 
stertoröse  Eesp. ;  leichte  Cyanose.  Man  constatirt  jedoch,  dass  die  Sensi- 
bilität (d.  h.  Algesie)  zwar  abgeschwächt,  aber  beiderseits  erhalten  ist, 
auf  sehr  lautes  Anrufen  erfolgen  auch  willkürliche  Bewegungen  ohne 
Incoordination.  Dieser  Zustand  dauert  seit  etwa  8  Tagen.  Nach  einer 
Besserung  von  8 — 10  Stunden  werden  die  Störungen  der  Circulation  und 
Respiration  wieder  viel  heftiger,  oft  folgen  sich  5  oder  6  schnelle  Athem- 
züge  und  dann  sehr  langsame  oder  eine  Respirationspause.  Tod  am  4. 
August    früh. 

Section.  Lungen,  Herz,  Nieren  ohne  Veränderung.  Ein  ziemlich 
umfangreiches  Blutgerinnsel  im  4.  Ventrikel  communicirt  durch  eine  ge- 
zackte Oetfnung  mit  einer  grossen,  unter  dem  Boden  des  4.  Ventrikels 
befindlichen  Höhle.  Dieselbe  ist  unregelmässig,  mehr  nach  rechts  hin 
ausgedehnt  und  hat  in  ihren  grössten  Durchmessern  eine  Länge  von  2  cm, 
Breite  von   2    cm  und  Tiefe  von   1    cm. 

Von  dem  typischen  Bilde  der  chronischen  Gehirnerweichung 
zu  der  acuten,   aber  ohne  Insult  einsetzenden  mid  noch  mehr  zu    der 


WERNICKB.  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  löJ 

senilen,  etappenweise  vor  seh  reitenden  Form  bestellt  eine  Reihe  von 
Uebergängen.  So  giebt  es  Fälle,  die  sonst  durchaus  der  chronischen 
.Erweichung  gleichen,  aber  in  so  abgekürztem  Verlaufe,  dass  der 
Name  dafür  nicht  mehr  zu  rechtfertigen  wäre.  Zwei  Beispiele 
dafür  sind  die  folgenden  Beobachtungen  von  Andral  undPitres. 
Der  Fall  von  Dreyfus  dagegen  ist  unverkennbar  eine  Zwischen- 
form zu  der  senilen  Gehirnerweichung. 

Andral  1.  e.  Beobachtung  6  der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
78  Jahren  wurde  in  die  Pitie  in  dem  Zustande  eines  sehr  bedeutenden 
Marasmus  aufgenommen.  Sie  hatte  eine  starke  Diarrhöe  und  hustete  seit 
langer  Zeit.  Sie  antwortete  vollkommen  richtig  auf  die  an  sie  gerichteten 
Fragen,  konnte  aber  weder  mit  dem  linken  Arme,  noch  mit  dem  Beine 
derselben  Seite  eine  Bewegung  ausführen.  Der  Vorderarm  war  beständig 
nach  dem  Oberarme  gebogen,  und  die  Hand,  welche  wie  verdreht  war  und 
sich  in  einer  starken  Flexion  befand,  bildete  mit  der  vorderen  Seite  des 
Vorderarmes  einen  spitzen  Winkel.  Das  Bein  war  gänzlich  gelähmt, 
zeigte  aber  keine  Spur  von  Contractur.  Sie  erzählte  uns,  dass  sie  vierzehn 
Tage  vor  ihrer  Aufnahme  in's  Hospital  erstaunt  gewesen  wäre,  als  sie 
den  Ringfinger  und  den  kleinen  Finger  plötzlich  sich  beugen  gesehen  habe, 
ohne  dass  ihr  möglich  gewesen  wäre,  sie  wieder  auszustrecken.  In  den 
beiden  folgenden  Tagen  hatte  sich  nichts  verändert,  darauf  bog  sich  die 
ganze  linke  Hand  mit  Heftigkeit  nach  dem  Vorderarm,  und  bald  darauf 
dieser  nach  dem  Oberarm ;  gleichzeitig  fing  das  linke  Bein  an,  wie  erstarrt 
und  schwerer  als  das  andere  zu  werden  und  wurde  endlich  vollkommen  ge- 
lähmt, ohne  dass  sich  eine  Contractur  eingefunden  hatte.  Die  Kranke 
gab  hinlänglich  gut  Auskunft  über  ihren  Zustand:  sie  versicherte  uns,  dass 
sie  nie  ihr  Bewusstsein  verloren,  dass  sie  nie  Kopfschmerzen  gehabt  und 
in  den  gelähmten  Griiedmaassen  nicht  mehr  Schmerzen  als  wie  in  allen 
anderen  Theilen  des  Körpers  empfunden  habe.  Im  Uebrigen  hatte  sie  alle 
Symptome  von  Lungenschwindsucht,  und  wir  fanden  bei  ihr  in  der  Spitze 
der  rechten  Lunge  eine  grosse  Höhle,  was  bei  so  vorgerücktem  Alter  ein 
merkwürdiger  Fall  ist.  Der  Puls  war  beständig  frequent,  was  aber  von 
dem  Lungenleiden  lediglich  herrühren  konnte.  Diese  Frau  blieb  im 
Hospitale  gegen  zwanzig  Tage,  während  welcher  Zeit  wir  sie  allmählich  ver- 
kommen sahen ,  ohne  dass  sich  eine  heue  Erscheinung  von  Seiten  des 
Nervensystems  dazu  fand.  Den  22.  Juli  1832  4  Uhr  Morgens  starb  sie. 
Section.  Auf  der  vorderen  Seite  zeigte  das  Grehirn  nichts  Bemerkenswerthes  ; 
die  Meningen  waren  gleich  und  ohne  seröse  Infiltration ;  ziemlich  zahl- 
reiche Pacchionische  Drüschen  befanden  sich  längs  der  grossen  Incisura 
interlobularis.  Die  Windungen  waren  gesund ,  aber  etwas  unter  ihnen, 
wo   der    vordere    und    mittlere  Lappen    der    rechten    Hemisphäre    sich    ver- 


160  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

einigen,  zeigte  sich  eine  bedeutend  grosse  Erweichung  der  Gehirnsubstanz, 
welche  keine  lujection  erkennen  liess,  sondern  viehnehr  ihrer  Consistenz 
und  Farbe  nach  einer  starken  Amylum -Auflösung  in  "Wasser  ähnlich  sah. 
Die  sie  umgebende  Masse  war  gesund ,  namentlich  zeigte  sie  keine 
stärkere  Tnjection  als  gewöhnlich.  Die  Ventrikel  enthielten  nur  wenig 
Serum. 

Pitres.  G-az.  med.  40.  1876.  6 6 jähr.  Frau,  bisher  gesund,  fühlte 
am  22.  November,  während  sie  in  der  Wirthschaft  thätig  war,  ein  schmerz- 
haftes G-efühl  von  Taubheit  der  rechten  Extremitäten ,  konnte  ihre  Arbeit 
fortsetzen,  aber  im  Laufe  des  Tages  nahm  die  Taubheit  zu  und  es  kam 
dazu  eine  gewisse  Schwierigkeit.  die  Worte  zu  articulireu.  Am 
folgenden  Tage  wurden  diese  Symptome  allmählich  ausgesprochener,  und 
am  25.  November  hatte  sich  das  Taubheitsgefühl  in  eine  vollständige 
rechtsseitige  Hemiplegie,  und  die  erschwerte  Aussprache  in  eine  absolute 
Unmöglichkeit  zu  sprechen  verwandelt,  ohne  dass  jemals  das  Bewusstsein 
verloren  gegangen  war.  Status  vom  27.  November.  Totale  rechtsseitige 
Hemiplegie  mit  motorischer  Aphasie,  die  rechten  Extremitäten  wärmer, 
Algesie  erhalten,  Pt.  kann  die  Zunge  nicht  vorstrecken,  Resp.  24,  P.  96, 
sehr  klein,  hin  und  wieder  unregelmässig.  Abends  T.  vaginae  38,2,  reich- 
liche Diarrhöe,  Zunge  trocken,  rissig.  28.  November.  Tv.  38,5, 
Resp.  48,  P.  kaum  fühlbar,  Reflex  auf  Kitzeln  der  Fusssohle  erloschen. 
Abends  Tv.  38,6,  beginnender  Decubitus  an  der  rechten  Hinterbacke. 
29.  November.  Tv.  38,0,  Resp.  44,  Abends  Tv.  38,8.  30.  November. 
Diarrhöe  hat  abgenommen,  Decubitus  verbreitet  sich  niclit.  Urin  ohne 
Zucker  und  Eiweiss,  Herzschlag  unregelmässig,  P.  96,  Resp.  48,  Tv.  38,7. 
1.  December.  Tracheairasseln,  Resp.  44,  P.  sehr  unregelmässig. 
Decubitus  au  der  rechten  Ferse.  T.  38,1,  Abends  38,5.  2.  December. 
Resp.  48,  T.  38,2—38,7.  3.  December.  P.  88,  Resp.  44,  T. 
38,1 — 38,2.  Leichte  Flexionscontractiu*  der  Finger.  Zunge  andauernd 
trocken,  fuligiuös.  4.  December.  Status  Idem ,  Resp.  60,  P.  96, 
T.  37,9  —  37,8.  Tod  am  Morgen  des  5.  December,  13  Tage  nach 
Beginn  der  Erscheinungen.  Die  Kranke  verstand,  was  mau  zu  ihr  sprach, 
konnte  nur   die   Silben   aie,   oh,    mon  dien   hervorbringen. 

Section.  Arterien  der  Basis  atheromatös,  aber  überall  durchgängig. 
Windungen  allgemein  verschmälert.  Auf  der  Angularwindung  und  dem  oberen 
Scheitelläppchen  Hnks  2  kleine  gelbe  Platten  von  4  mm  Durchmesser. 
Ausserdem  eine  weisse  Erweichung  im  Mark  des  Scheitellappens,  deren 
Grenzen  durch  das  Mikroskop  bestimmt  werden  müssen.  Sie  reicht  nach 
vorn  bis  in  die  Markleiste  der  Broca'schen  Windung,  hat  im  Scheitel- 
lappen einen  grössteu  Durchmesser  von  3 — 4  cm  und  endigt  spitz  2  cm 
hinter  dem  hinteren  Ende  des  Thalamus  opticus.  Das  übi-ige  Gehirn 
gesund. 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiten.  161 

Dreyfiis.  Progres  med.  53.  1876.  ßljälir.  Frau,  wird  am  1.5.  Juli 
aufgenommen,  klagt  seit  einigen  Monaten,  besonders  aber  seit  den  letzten 
vier  Wochen  über  intermittirenden  Kopfschmerz  in  der  rechten  Stirngegend. 
Seit  einigen  Tagen  lebhafte  Schmerzen  in  der  rechten  Schulter,  Schwäche 
und  Gefühl  von  Steifigkeit  des  rechten  Ellenbogens ,  Fingerbewegungen 
erscbwert.  Vorübergehend  auch  die  Sprache  erschwert.  17.  Juli. 
Schmerzen  in  der  rechten  Schulter  unter  dem  Acromion  bestehen  fort, 
Bewegungen  des  Gelenks  nicht  schmerzhaft.  Musculatur  des  rechten 
Armes  schlaflf  und  etwas  atrophisch,  leichte  Flexionscontractur  des  Cubital- 
gelenks.  Pt.  kann  zwar  Schulter  und  Arm,  aber  nicht  das  Handgelenk 
und  die  Finger  bewegen.  Paraesthesien  im  Ober-  und  Vorderarm,  leichte 
Herabsetzung  der  Sensibilität  (==  Algesie)  an  den  Fingerspitzen  und  der 
Hohlhand.  Die  rechte  Hand  wärmer  als  die  linke,  Bein  und  Gesicht  frei 
bis  auf  sehr  leichte  Ablenkung  der  Zungenspitze  nach  links.  Sprache  etwas 
langsam,  sonst  gut,  Intelligenz  erheblich  beeinträchtigt.  Das  Gedächtniss 
hat  seit    einem  Monat  gelitten,  Ko]5fschmerz   gering.      Status  idem  bis  zum 

23.  Juli,     wo      plötzlich     Unwohlsein      und      Schwindelanfälle      eintreten. 

24.  Juli.  Leichtes  Oedem  an  den  Fingern  der  rechten  Hand,  Schmerzen 
im  Cubitalgelenk  und  den  Fingern,   Contractur  des  ersteren  ausgesprochener. 

25.  Juli.  Im  Plaudern  begriffen  wird  Pt.  plötzlich  aphasisch,  kann 
einige  Mmuten  lang  kein  Wort  hervorbringen.  In  der  Nacht  darauf  leb- 
hafter Kopfschmerz,  unwillkürliche  Bewegungen  im  rechten  Bein  26.  Juli. 
Zunge  weicht  stärker  ab,  beim  Aufstehen  knickt  das  rechte  Bein  zu- 
sammen, Paraesthesien  im  rechten  Fusse.  Anfall  von  Sprachlosigkeit  von 
der  Dauer  einiger  Minuten.  Es  wird  Schiefheit  des  Mundes  bemerkt. 
28.  Juli.  Sprache  unverständlich,  rechter  Mundwinkel  steht  tiefer,  aus- 
gesprochene Parese  und  Sensibilitätsstörung  des  rechten  Beins.  Temperatur- 
erhöhung rechts  durch  Thermometer  nachweisbar.  1.  August.  Die 
Schwäche  der  Intelligenz  nimmt  fortwährend  zu,  Verziehung  des  Gesichts 
deutlicher,  Sprache  etwas  besser.  Vollständige  Anaesthesie  des  rechten 
Armes,  rechtes  Bein  leicht  ödematös.  Anorexie,  secess.  involunt.  Bis  zum 
10.  August:  Lähmung  des  rechten  Beines  wird  besser,  Pt.  kann  etwas 
gehen.  Sprache  gut,  Appetit  besser.  19.  August.  Pt.  bricht  beim 
Aufstehen  zusammen,  kann  das  Bein  nicht  mehr  heben.  Grosse  Schwäche. 
Pt.  spricht  nicht.  Diarrhoe.  24.  August.  Fast  vollständige  Anaesthesie 
und  schlaffe  Lähmung  der  rechten  Gliedmaassen,  deutliche  Facialislähmung 
und  Herabsetzung  der  Sensibilität  in  der  rechten  Gesichtshälfte.  Oedem 
an  den  rechten  Extremitäten.  Vollkommen  sprachlos,  theilnahmlos  und 
somnolent,  kommt  Pt.  allmählich  sehr  herunter  und  stirbt  am  17.  Sep- 
tember. 

Section.   Basilaris  und  Carotiden   enger   als  normal,   atheromatös,   die 
übrigen   Gefässstämme    normal    bis    auf    die    linke    Art.   f.    S.,    welche    sehr 
Wernicke,  Lekrbuch  der  Gehirnkranklieiten.    IL  -^i 


1.62  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

atheromatös  und  zu  dreiviertel  obliterirt  ist.  Ein  grosser  Erweichungsherd 
umfasst  links  den  hinteren  Theil  der  beiden  unteren  Stirnwindungen ,  die 
ganze  vordere  Centralwindung  und  in  geringerem  Maasse  den  vorderen 
Theil  der  hinteren  Centralwindung,  sie  erstreckt  sich  in  einer  Ausdehnung 
von  2  —  3  cm  auch  auf  die  erste  Sehläfewindung.  Das  zu  den  erkrankten 
Windungen  gehörige  Marklager  ist  mit  erweicht.  Hirnstamm  und  rechte 
Hemisphäre  intact.   Hypostatische  Pneumonie   der  rechten  Lunge. 

Erst  während  des  Druckes  ist  mir  der  Ausgang  eines  Falles*) 
bekannt  geworden,  der  nach  mehrmonatlicher,  anscheinend  vergeb- 
licher Behandlung  weggeblieben  war  und  durch  die  allmähliche 
Summation  von  Herderscheinungen  bei  fast  vollständigem  Fehlen 
sonstiger  Krankheitssymptome  ein  typisches  Bild  der  chronischen 
Erweichung  schien.  Dieser  Mann  war  sonst  vollkommen  gesund, 
hatte  nie  Syphilis  gehabt  und  zeigte  nur  während  der  Behandlung 
eine  geringe  Abnahme  seiner  Ernährung,  wohl  in  Folge  grosser 
Dosen  von  Jodkalium.  Intelligenz,  Gedächtniss,  Sprache  etc. 
zeigten  nie  eine  Spur  von  Störung,  nur  seine  Stimmung  war  eine 
gedrückte,  ich  sah  ihn  einige  Male  weinen  und  die  Fassung  ver- 
lieren, als  es  statt  besser  immer  schlimmer  wurde.  Ganz  vorüber- 
gehend trat  Kopfschmerz  und  einmal  Erbrechen  auf,  ich  vermuthe 
aber,  dass  eine  intensive  catarrhalische  Angina  darauf  Einfluss 
hatte.  Etwa  3  Monate  dauerte  die  Progression,  dann  blieb  der 
Zustand  etwa  1  Monat  lang  ziemlich  miverändert,  aber  der  Puls 
war  unregelmässig  und  machte  mich  besorgt,  ich  war  darauf  gefasst, 
dass  plötzlich  einmal  der  Tod  eintreten  könnte.  Statt  dessen  trat, 
wie  ich  nachträglich  erfuhr,  eine  Besserung  und  im  Laufe  von  2 
Monaten  vollständige  Heilung  ein.  Der  Ablauf  des  Krankheitspro- 
cesscs  erforderte  demnach  im  Ganzen  6  Monate.  Dass  ein  Aus- 
gang in  Heilung  bei  dieser  Krankheit  überhaupt  eintreten  könnte, 
hielt  ich  bis  dahin  nach  meiner  Kenntniss  der  Fälle  für  unmöglich. 
Etwas  Analoges  ist  nur  von  der  syphilitischen  Gehirnerweichung 
in  Folge  obliterirender  Arteriitis  bekannt,  wo  ebenfalls  das  Jod- 
kalium von  ausgezeichneter  Wirkung  ist. 

Ein  41  jähriger,  bisher  gesunder  G-lasermeister  bemerkte  seit  etwa 
5  Wochen  ein  Taubheitsgefühl  der  linken  Hand  und  eine  Ungeschicklich- 
keit der  Bewegungen  derselben,  die  allmählich  immer  mehr  zunahmen. 
Am  11.  April,  wo  ich  ihn  zuerst  sah,  folgender  Status:  Ungestörtes 
Allgemeinbefinden,   Pt.   fühlt  sich   gesund  bis    auf    die   Gebrauchsunfähigkeit 


^)  Vorgestellt  in  der  Sitzung  der  Berl.  med.  Gesellsch.  vom  18.  Mai  1881. 


WerniCKE.   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  ibo 

der  linken  Hand.  Die  grobe  Beweglichkeit  des  linken  Armes  ist  er- 
halten, Pt.  kann  ihn  erheben,  im  Ellenbogengelenke  beugen  und  strecken, 
auch  noch  ziemlich  kräftig  die  Hand  drücken ,  doch  ist  der  Händedruck 
rechts  viel  stärker.  Alle  übrigen  Bewegungen  geschehen  mit  grosser 
Kraft.  Eine  deutliche  Störung  tritt  nur  bei  den  feineren  Bewegungen 
hervor,  die  Opposition  des  Daumens  gegen  jeden  einzelnen  Finger  gelingt 
mit  Anstrengung  nur  unvollkommen,  langsam  und  schwerfällig.  Pt.  klagt, 
dass  er  nichts  mehr  mit  der  Hand  anfassen  und  sein  Geschäft  nicht  be- 
treiben könne.  Beim  An-  und  Auskleiden  kann  er  die  linke  Hand  gar 
nicht  verwerthen,  weder  aufknöpfen  noch  zuknöpfen,  er  muss  sich  dabei 
helfen  lassen.  Mit  der  rechten  Hand  geschehen  alle  diese  Bewegungen 
vollständig  geschickt.  Die  nähere  Untersuchung  ergiebt  ausserdem  einen 
vollständigen  Verlust  des  Tastvermögens  mit  der  linken  Hand ,  Pt.  kann 
bei  geschlossenen  Augen  keinen  ihm  in  die  Hand  gelegten  Gegenstand  er- 
kennen und  fühlt  kaum,  dass  er  etwas  darin  hat.  Passive  Bewegungen 
der  Finger  werden  von  ihm  nicht  wahrgenommen.  Stärkere  Berührungen 
fühlt  Pt.,  weiss  aber  nicht,  welcher  Finger  berührt  worden  ist,  leichtere 
Berührungen  bemerkt  er  nicht.  Die  Schmerzempfindlichkeit  ist  er- 
halten. Die  Störung  des  Hautgefühls  erstreckt  sich  bis  über  den 
Ellenbogen  aufwärts.  Die  Hand  fühlt  sich  kühler  an  und  scheint  leicht 
ödematös.  Subjectiv  besteht  Taubheitsgefühl,  die  Finger  erscheinen  dem 
Patienten  steif  und  schwer  beweglich.  Zunge  und  Facialis ,  sowie  das 
linke  Bein  sind  intact,  doch  hat  Pt.  das  Gefühl,  als  ob  das  linke  Bein 
ebenfalls  schwerfälliger  würde.  Kemerlei  Allgemeinerscheinungen,  Augen- 
hintergrund normal,  bei  Prüfung  des  excentrischen  Sehens  in  den  linken 
Gesichtsfeldhälften  jedes  Auges  erfolgen  sehr  präcise  Angaben.  Pt.  er- 
hielt Kalium  jodatum,  rasch  steigend  bis  zu  6  Gr.  täglich.  Trotzdem  ge- 
wannen die  Herdsymptome  allmählich  an  Ausdehnung.  Am  10.  Mai  hatte 
Pt.  100  Gr.  Jodkalium  verbraucht.  Puls  112,  regelmässig,  Allgemeinbe- 
finden ungetrübt,  doch  verfolgt  Pt.  mit  grosser  Sorge  das  Fortschreiten 
der  Lähmung.  Zunge,  Gesichtsfeld  etc.  sind  auch  jetzt  noch  absolut 
frei ;  Arm  und  Bein  sind  paretisch  und  die  linke  Wangenpartie  etwas  ver- 
strichen. In  der  Schulter,  die  etwas  herabhängt,  hat  Pt.  ein  Gefühl 
von  Spannung  ,  doch  sind  die  Bewegungen  frei ,  im  Uebrigen  hat  die 
grobe  Kraft  aller  Bewegungen  abgenommen,  die  Hand  kann  nur  mühsam 
zur  Faust  geschlossen  werden,  die  Unbehülflichkeit  derselben  hat  noch 
weiter  zugenommen.  Die  Schmerzempfindlichkeit  ist  an  den  Fingern  stark 
herabgesetzt,  in  geringerem  Maasse  am  ganzen  Vorderarm  und  Oberarm. 
Das  Gehen  ist  sehr  gestört,  der  Fuss  knickt  sehr  leicht  um,  Pt.  kann  des- 
wegen auch  keinen  Stiefel  mehr  anziehen.  In  Bettlage  wird  das  Bein 
kräftig  erhoben,  auch  im  Kniegelenk  erfolgen  die  Bewegungen  kräftig,  da- 
gegen im  Fussgelenk  mit  verhältnissmässig  geringer  Kraft.  Zehen- 
bewegungen erfolgen  langsam.  Die  Lagevorstellungen  bei  passiven  Be- 
ll* 


164  WerniCKE.      Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten. 

wegungen  der  Zehen  erhalten,  auch  Stiche  werden  kamer  richtig  angegeben.  Be- 
rührungsempfindlichkeit in  der  Weise  herabgesetzt,  dass  leichte  Berührungen 
gar  nicht  bemerkt,  stärkere  wohl  wahrgenommen  aber  falsch  localisirt 
werden.  Pt.  kann  harte  und  weiche ,  runde  und  eckige  Körper ,  die 
an  die  linke  Fusssohle  gepresst  werden,  nicht  durch  das  Gefühl  erkennen, 
wohl  aber  rechts.  Subjectiv  klagt  Pt.  ebenfalls  über  vermindertes  Ge- 
fühl des  linken  Fusses  und  führt  darauf  seine  Gehstörung  zurück.  Am 
20.  Mai  klagt  Pt.  zum  ersten  Mal  über  Kopfschmerz,  der  den  ganzen 
Kopf  und  besonders  die  rechte  Stirngegend  einnimmt.  Das  Bein  ist  ent- 
schieden schlechter.  Zwei  Blutegel  an  die  rechte  Schläfe  entsprechend  der 
Haargrenze,  Abführpillen.  Zunächst  kein  Erfolg,  der  Kopfschmerz  hält 
bis  Zürn  Abend  des  21.  an,  die  Nacht  war  schlaflos.  Seitdem  fi-ei.  Am 
22.  Mai  wird  Angina  faucium  coustatirt,  Pt.  klagt  über  Uebelkeit,  hat 
des  Morgens  einmal  erbrochen,  Puls  132.  Die  Sensibilitätsstörung  erstreckt 
sich  über  die  linke  Rumpf  hälfte ,  ausserdem  besteht  Taubheitsgefühl  der 
linken  Gesichtshälfte,  leichte  Berührungen  werden  über  der  linken  AVange 
und  in  der  Umgegend  des  linken  Ohrs  nicht  wahrgenommen.  Die  Schwäche 
der  Extremitäten  hat  zugenommen.  Gang  noch  ohne  Unterstützung,  jedoch  nur 
mit  Mühe  und  bei  grosser  Vorsicht  möglich.  Jodkalium  wird  ausgesetzt,  es 
sind  im  Ganzen  162  Gr.  verbraucht.  Mit  Nachlass  der  Angina  folgte 
anscheinend  etwas  Besserung,  namentlich  erschienen  dem  Pt.  die  Extremi- 
täten besser  beweglich.  30.  Mai.  Pt.  hat  wieder  den  ganzen  Tag 
über  rechtsseitigen  Kopfschmerz ,  sonst  keine  Allgemeinerscheinungen. 
1.  Juni.  Extremitäten  wieder  schlechter.  8.  Juni.  Status  idem.  Puls 
unregelmässig,  abwechselnd  verlangsamt  und  wieder  rascher ,  wobei  die 
Periode  der  Verlangsamung  küi'zer  dauert,  in  toto  60 — 70.  29.  Juni. 
Das  Bein  erscheint  etwas  besser.  Ord  :  Einreibungen  mit  flüchtigem  Liniment, 
Tinct.  uuc.  vomic.  Pt.  entzog  sich  nun  der  weiteren  Behandlung,  und  ich 
sah  ihn  erst  Mitte  Oct  ob  er,  und  zu  meiner  Ueben-aschuug,  vollständig  her- 
gestellt wieder.  An  der  linken  Hand  Hess  sich  weder  eine  Sensibilitätsstörung, 
noch  eine  Störung  der  Bewegungsvorstellungen,  Tastvorstelluugen  und  Lage- 
vorstellungen nachweisen,  Pt.  hatte  die  volle  Gebrauchsfähigkeit  derselben 
wiedererlangt.  Das  Bein  zeigte  weder  beim  Gange  eine  Störung,  noch 
erschien  es  dem  Pt.  schwerfälliger,  er  konnte  wie  früher  auf  Gerüste 
steigen  und  fühlte  sich  vollständig  sicher.  Im  Gesichte  nur  noch  Spuren 
von  Asymmetrie.  Diese  Restitution  soll  angeblich  im  Laufe  der  nächsten 
acht  Wochen  allmählich  eingetreten  sein  und  dasBein  eher  besser  geworden 
sein  als  der  Arm.  Eine  IntelHgenzstörung  war  niemals  zu  bemerken.  Der 
Puls  regelmässig,  nur   etwas  beschleumgt. 

§.  46.    Die  HerdsjTuptome  der  Greliirnerweicliimg. 

Wie  bei   der   Hii-nblutung    liaben   wir    aiich  bei    der    Geliirner- 
weichung'    directe    und    indirecte    Herdsjmptome    zu   unterscheiden. 


WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  16o 

Dazu  kommen,  der  Erweichimg  ausschliesslicli  eigentliümlicli ,  die 
passageren  Herdsymptome. 

Die  i  n  d  i  r  e  c  t  e  n  Herdsymptome  bestehen  meist  in  Hemiplegie, 
begleitet  von  mehr  oder  weniger  vollständiger  Hemianaesthesie.  Was 
in  dieser  Beziehung  von  dem  Durclisclmittsbilde  der  Hemiplegie  ge- 
sagt worden  ist,  das  in  den  Anschauungen  der  Autoren  immer 
wiederkehrt,  und  über  die  Bedeutung,  welche  man  der  Gruppirung 
der  Symptome  bei  ihrer  Rückbildung  beizulegen  hat,  gilt  Alles  auch 
für  die  acut  einsetzende  Gehirnerweichung  in  demselben  Maasse,  wie 
für  die  Hirnblutung.  Noch  ausschliesslicher  als  für  die  Hirnblutung 
scheint  bei  der  Gehii-nerweichung  das  Symptom  der  indirecten 
Hemiplegie  an  den  Insult  gebunden  und  ohne  denselben  nm'  an 
Localitäten  vorzukommen,  wo,  wie  beim  Pons  und  der  Oblongata, 
die  motorische  Faserung  schon  durch  ein  locales  Trauma  von  sehi' 
beschränkter  Ausdeluiung  getroffen  werden  kann.  Der  Ort,  welcher 
bei  der  Hirnblutung  von  der  allgemeinen  Regel,  dass  der  Insult 
die  indirecte  Hemiplegie  begleitet,  am  ehesten  eine  Ausnahme 
machte,  der  Sehhügel,  ist  für  sich  allein  verhältnissmässig  selten 
Sitz  der  Erweichung  und  Ausgangspunkt  der  indirecten  Hemiplegie. 

Ohne  Insult  plötzlich  einsetzende  Herdsymptome  werden  bei 
der  Erweichung  ziemlich  häufig  beobachtet,  meist  in  Form  von 
Monoplegien  oder  gleichwerthigen  Theiler scheinungen  der  Hemiplegie 
und  Hemianaesthesie,  wie  hemiopischeuDefecten.  In  diesem  Falle  kann 
das  Herdsymptom  dennoch  indirect  verm-sacht  sein,  wenn  der  Er- 
weichungsherd in  nächster  Nähe  des  functionsgestörten  Gehirnbe- 
zirkes liegt.  So  ist  z.  B.  der  auf  S.  137  berichtete  Fall  von 
Lucas- Championniere  aufzufassen,  wo  sich  nicht  die  Broca'sche 
Windung  selbst,  sondern  ihre  nächste  Nachbarschaft  zerstört  zeigte 
und  auch  schon  ein  Beginn  der  Restitution  bemerkt  worden  war. 

Eine  ganz  andere  Bedeutung  kommt  den  passageren  Herd- 
symptomen zu.  Sie  beruhen,  wie  in  den  vorhergehenden  Para- 
graphen ausführlich  entwickelt  worden  ist,  auf  Embohe  oder 
Tlu'ombose  solcher  Gefässgebiete,  deren  anastomotische  Verbindungen 
mit  benachbarten  Gefässen  den  Ausgleich  der  Circulationsstörung 
ermöglichen.  Wir  sahen,  dass  dieser  Fall  sich  fast  nur  im  Mantel- 
gebiete ereignen  konnte.  Ein  Beispiel  der  Ai't  geben  die  beiden 
Anfälle  von  Hemiplegie,  welche  in  dem  kurz  vorher  citirten  Falle 
auf  S.  137  zu  beobachten  waren,  ohne  dass  eine  palpable  Gelürn- 
läsion  für  ihre  Erklärung  aufgefunden   wurde.      Ebenso    häufig    als 


166  ^YEIlNICKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

die  Hemiplegie  werden  passagere  Herdsytnptome  von  umscliri ebenerem 
Cliaracter  beobachtet,  sie  kommen  z.  B.  als  sogenannte  Prodrome 
bei  seniler  und  luetischer  Gehümerweichung  vor.  Das  Verhältniss 
der  passageren  Herdsymptome  zum  Insult  und  den  Allgemeinerschei- 
nungen überhaupt  ist  genau  dasselbe,  wie  das  aller  anderen  Herd- 
svmptome.  Sie  treten  bald  mit,  bald  ohne  Insult  ein,  und  im 
ersteren  Falle  verräth  sich  der  höhere  Grad  des  Trauma's,  das  im 
Augenblicke  der  Gefässverstopfung  eingewirkt  hat,  durch  grössere 
Extensität  und  längere  Dauer  der  Herdsjanptome.  Mit  Insult  ein- 
getretene passagere  Herdsymptome  nehmen  deshalb  meist  die  Form 
der  Hemiplegie  an.  Was  ihre  Dauer  betrifft,  so  wird  es  zweck- 
mässig sein,  den  Begriff  der  passageren  Hemiplegie  auf  solche  Fälle 
zu  beschränken,  wo  die  volle  oder  annähernd  vollständige  Restitution 
innerhalb  der  nächsten  8  Tage  stattgefunden  hat.  Bei  längerem 
Bestände  der  Symptome  pflegt  ein  entsprechender  Herd  nicht  zu 
fehlen,  wenn  selbst  der  Mechanismus  ilu^er  Entstehung  genau  der- 
selbe war  wie  bei  passagerer  Hemiplegie.  Trotz  Wiederherstellung 
der  Circulation  kann  es  nämlich,  wie  auf  S.  138  ausgeführt  wurde, 
zur  Herdnecrose  kommen.  Die  passagere  Hemiplegie  kann  sowohl  direct 
als  indirect  sein,  letzteres  allerdings  nur  in  den  Fällen,  die  mit 
Insult  eingeti-eten  sind.  Die  Bedeutung  der  indirecten  Hemiplegie 
kann  demnach^  sehr  verschieden  sein;  denn  ist  sie  zugleich  eine 
passagere,  so  bleibt  überhaupt  eine  palpable  Läsion  der  Gehim- 
substanz  aus,  man  wird  weder  erwarten  können,  eine  solche  bei  der 
Section  zu  finden,  noch  werden  Herderscheinungen  zurückbleiben^ 
die  dem  Ausfall  anderer  Gehirubezirke  entsprechen,  also  beispiels- 
weise hemiopische  Defecte  u.  dgl.  m.  War  die  Hemiplegie  dagegen 
eine  indirecte  in  dem  gewöhnlichen  Sinne  des  Wortes,  so  geht  zwar 
die  Hemiplegie  in  der  Regel  zurück,  es  bleiben  aber  die  anderen 
unvermeidlichen  Symptome  des  Erweichungsherdes  je  nach  der 
Localität  bestehen. 

Tritt  man  mit  dieser  Unterscheidung,  deren  Nothwendigkeit  aus 
dem  Inhalt  des  §.  44  klar  hervorgeht,  an  die  Casuistik  heran,  so 
stellt  sich  heraus,  dass  fast  alle  kurz  dauernden  Hemiplegien,  welche 
ohne  Insult  vorkommen,  nicht  indirecte  sind,  sondern  zu  den 
passageren  in  dem  oben  bezeichneten  Sinne  gehören.  Diese  Fälle 
also  müssen  in  Abrechnmig  gebracht  werden,  und  geschieht  dies, 
so  stellt  sich  heraus,  dass  die  Beziehungen  des  Insultes  zur  indirecten 
Hemiplegie  bei  der  Erweichung  noch   viel  intimere  sind  als  bei   der 


Wernicke,   Lehibucli  der  Gehirnkraiikheiten.  lo< 

Hirnblutung.  Indessen  ist  dieses  Abhängigkeitsverhältniss  ein  ziem- 
lich einseitiges,  indem  zwar  die  indirecte  Hemiplegie  fast  stets  von 
Insult  begleitet  wird,  der  Insult  aber  imd  starke  Betäubungsanfälle 
ohne  Hemiplegie  und  sogar  ohne  alle  Herdsjmptome  sich  ereignen 
können.  Die  besonderen  Umstände ,  die  dieses  Verhalten  ermög- 
lichen, sind  z.  Th.  oben  auf  S.  139  schon  berührt  worden,  wo  ein 
Beispiel  doppelseitiger  Erweichung  beigebracht  wm^de,  häufiger  wird 
die  Embolie  atheromatösen  Breies  von  einer  gewissen  Verbreitung, 
aber  nicht  genügender  Massenhaftigkeit  um  die  Circulation  zu  unter- 
brechen, als  Ursache  zu  betrachten  sein.  Bei  der  Hirnblutung  be- 
stehen solche  besondere  Bedingungen  nicht,  der  Insult  ohne  Hemi- 
plegie war  deshalb  ein  äusserst  seltenes  mid  nur  durch  wenige 
Beispiele  zu  stützendes  Vorkommniss.  Bei  den  Erweichungen  ist 
dasselbe  verhältnissmässig  häufig,  besonders  in  den  leichteren 
Graden  des  Insultes,  den  Ohnmachts-  und  Betäubungsanfällen ,  es 
wird  aber  meist  den  sogenannten.  Prodromen  der  Gehirnerweichung 
zugerechnet. 

Betrefi's  der  directen  Herdsjmptome  erinnern  wir  den 
Leser  an  unsere  Bemerkungen  auf  S.  61  und  62,  welche  auch  auf 
die  Casuistik  der  Erweichungen  zutreffen. 

Von  den  Hirnblutungen  wurde  vorwiegend  der  Stammlappen 
befallen  und  vergleichsweise  selten  der  Hirnmantel.  Bei  den  Er- 
weichungen scheint  dagegen  keine  Region  besonders  bevorzugt. 
Da  aber  der  Umfang  des  Hirnmantels  jederseits  das  Vielfache  des 
Stammgebietes  beträgt,  so  kommen  absolut  viel  häufiger  die  Er- 
weichungen des  Hirnmantels  ziir  Beobachtung.  Die  folgende 
Casuistik  kann  diesem  Häufigkeitsverhältniss  natürlich  nicht  Rech- 
nung tragen,  da  ihr  Umfang  sonst  in's  Ungemessene  gewachsen 
wäre  und  es  nur  nothwendig  schien ,  die  Hauptlocalitäten  an  der 
Hand  practischer  Beispiele  durchzugehen. 

I.  Erweichungen  im  vorderen  Gebiete  des  Stirnlappens 
pflegen  vollständig  latent  zu  bleiben,  wenn  sie  sich  chronisch  oder 
ohne  AllgemeinerscheinuBgen  entwickeln ;  der  im  Folgenden  mitge- 
theilte  Fall  von  Andral  ist  hierfür  beweisend. 

Andral.  Beobachtung  1  der  Erweichungen.  Ein  Greis  von 
81  Jabren  wurde  in  folgendem  Zustande  in's  Hospital  aufgenommen:  Das 
Gesicht  bleich  und  mager ;  die  Zunge  bleich  und  feucht ;  der  Leib  weich 
und  schmerzlos;  Verstopfung;  der  Puls  zählt  68  Schläge,  ist  regelmässig 
und  hart ;  die  Respiration  natürlich.  Von  Seiten  des  Gehirns  :  die  Intelligenz 
etwas   abgestumpft,   die  Bewegungen  vollkommen    frei  ,    die    Sensibilität    un- 


168  WerNICKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

verselirt ;  kein  KoiDfsehmerz.  Wir  erfuhren,  dass  dieser  Mann  seit  mehreren 
Monaten  keinen  Appetit  mehr  hatte.  Die  wenigen  Speisen,  welche  er  zu 
sich  nahm,  wurden  nur  mit  Mühe  verdaut,  ohne  dass  übrigens  jemals  Er- 
brechen stattfand.  Die  Kräfte  waren  allmählich  geschwunden ;  es  wurde 
jedoch  keine  Störung  in  der  Muskelthätigkeit  bemerkt ;  noch  Tags  vor 
seiner  Aufnahme  hatte  er  einen  Brief  geschrieben;  jeden  Morgen  las  er 
einige  Zeit  in  einem  G-ebetbuche.  Während  der  nächstfolgenden  vierzehn 
bis  zwanzig  Tage  im  Hospital  sahen  wir  ihn  immer  schwächer  werden. 
Leichte  Bouillon  machte  alle  seine  Nahrung  aus.  Es  bildete  sich  am 
Kreuzbein  ein  breiter  Brandschorf  aus ;  der  Puls  nahm  an  Frequenz  zu ; 
die  Zunge  wurde  roth  und  trocken,  bedeckte  sich  alsdann,  sowie  die  Zähne 
und  Lippen,  mit  einem  russigen  Ueberzuge  und  der  Kranke  starb ,  ohne 
dass  sich  bis  zum  letzten  Augenblick  von  Seiten  der  Intelligenz,  der  Be- 
wegung und  der  Sensibilität  etwas  Anderes,  als  jene  wachsende  Schwäche 
des   adynamischen  Zustandes  gezeigt  hatte. 

Section.  Die  Arachnoidea  auf  der  convexen  Seite  der  Gehirn- 
hemisphäre wurde  durch  eine  kleine  Quantität  Serum  aufgehoben,  von  dem 
sich  auch  zwei  oder  drei  Kaifeelöffel  voll  in  den  Seitenventrikeln  befand. 
Die  Grehirnsubstanz  zeigte  nichts  Besonderes,  bis  dass  man  an  die  Basis 
des  vorderen  TheUs  der  linken  Hemisphäre  kam ;  hier  fanden  wir  folgende 
ki-ankhafte  Veränderung  vor :  in  dem  Theile  der  linken  Hemisphäre, 
welcher  über  der  Augenhöhle  liegt,  war  die  Gehirnmasse,  in  dem  Umfange 
von  einem  Hühnerei ,  in  einen  schmutzig  weissen  Brei  verwandelt,  in 
welchem  kein  Gefässchen  lief,  oder  auch  nur  ein  Tropfen  Blut  entdeckt 
wurde.  Weiterhin  nahm  das  Gehirn  allmählich  seine  normale  Consistenz 
wieder  an  und  hatte  die  gewöhnliche  Farbe.  Alles  Uebrige  war  gesund ; 
auch  zeigten  die  Meningen  in  der  Nachbarschaft  jener  erweichten  Stelle 
keine  krankhafte  Veränderung.  Hypertrophie  des  linken  Herzeus. 
Decubitus  am  Sacrum. 

Bei  acutem  Einsetzen  kann  der  Insult  fehlen  und  dennoch 
indirecte  Herdsymptome  vorhanden  sein ,  indem  sich  das  Trauma 
auf  die  benachbarte  sogen,  motorische  Region  erstreckt;  es  ent- 
stehen dann  Monoplegien  oder,  bei  linksseitigem  Sitze ,  motorische 
Aphasie,  die  sich  spätestens  im  Laufe  einiger  Wochen  wieder  ver- 
lieren. So  sind  die  Fälle  von  Dieulafoy  und  Frey  aufzufassen. 
Zu  dem  letzteren  ist  noch  zu  bemerken,  dass  er  eins  der  wenigen 
gewährleisteten  Beispiele  von  Monoplegien  mit  intacter  Sensibilität 
ist.  Die  Erklärung  dieses  Verhaltens  ist  auf  S.  324  des  I.  Bandes 
gegeben  worden. 

Dieulafoy.  Gaz.  des  höp.  1867,  p.  229.  44jähr.  Mann, 
an     Bright'scher     Nephritis      leidend,     bemerkt      plötzlich,     dass     er      die 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  16" 

Sprache  verloren  hatte ,  ohne  dass  andere  Gehirnerscheinuugen  vorauf- 
gingen oder  folgten.  Er  verstand  Alles ,  hatte  volle  Intelligenz, 
konnte  aber  nur  einige  einsylbige  Wörter  wie  bien  und  non  hervorbringen. 
Es  bestand  auch  Agrapliie.  Die  rechten  Extremitäten  ohne  Störung  der 
Motilität  und  Sensibilität.  Im  Gesicht  war  eine  leichte  Parese  des  rechten 
unteren  Facialisgebietes  bemerkbar.  In  8  Tagen  konnte  er  schon  einige 
Wörter  und  vor  Ablauf  von  6  Wochen  fast  Alles  wieder  sprechen.  Tod 
3   Wochen  später  in  Folge   des  Nierenleidens. 

S  e  c  t  i  0  n.  Im  linken  Vorderlappen  2  cystisch  veränderte  Herde,  durch  leicht 
graue  Verfärbung  von  der  weissen  Substanz  sich  abhebend.  Der  eine, 
erbsengross,  lag  rechts  von  dem  zweiten,  der  den  dreifachen  Umfang  hatte. 
Sie  grenzten  an  die  untere  Stirn windung ,  deren  graue  Substanz  aber 
blieb  verschont.      Das  ganze  übrige   Gehirn   gesund. 

Frey,  Casuistischer  Beitrag  zur  Lehre  von  der  Hirnfaserung.  Arch. 
f.  Psych.  VI.  p.  327.  42jähr.  Mann,  wurde  eines  Abends  von  heftigem 
Stirnkopfschmerz  befallen  und  bemerkte  am  nächsten  Morgen  Parese  des 
linken  Armes,  die  nach  einigen  Tagen  wieder  schwand.  Nach  4  Wochen 
stellte  sich  wieder  plötzlich  heftiger  Koiafschmerz  in  der  rechten  Stirn- 
gegend ein,  diesmal  von  Benommenheit  und  Ohnmachtsgefühl  begleitet, 
jedoch  ohne  Verlust  des  Bewusstseins  und  von  kurzer  Dauer.  3  Stunden 
nach  dem  Anfall  wird  eine  bedeutende  Parese  des  linken  Armes  constatirt, 
welche  sich  in  Verlangsamung  und  Schwäche,  bei  erhaltener  Ausführbarkeit 
aller  Bewegungen  der  linken  oberen  Extremität  ausspricht.  Zunge  weicht 
nach  links  ab,  Schiefheit  des  Mundes  gerade  nur  angedeutet,  Sensibilität 
überall,  auch  am  linken  Arm,  vollkommen  erhalten,  Albuminurie,  Sprache 
etwas  unbehilflich.  Nach  4  Tagen  zeigen  Facialis,  Zunge,  Sprache  nichts 
Auffallendes  mehr.  Die  Parese  des  Armes  hat  sich  bedeutend  gebessert 
und  nach  weiteren  10  Tagen  ist  sie  fast  vollständig  ausgeglichen.  Tod 
2   Tage  später  an  einem  Gesichtserysipel. 

Sectio n.  Im  Marklager  der  rechten  Hemisphäre  ein  Erweichungs- 
herd von  12  mm  Länge,  8  mm  Breite  und  3 — 4  mm  Höhe,  auf  dem 
Horizontalschnitt  entsprechend  der  unteren  Fläche  des  Balkens  sichtbar. 
Aus  den  Zeichnungen  ist  ersichtlich,  dass  er  das  Centrum  ovale  an  der 
Stelle,  wo  die  Markleisten  der  beiden  unteren  Stirnwindungen  zusammen- 
treffen, einnimmt  und  im  Bereiche  des  hinteren  Drittels  dieser  Windungen 
liegt.      Ausserdem  chronische  Nephritis. 

II.  Innerhalb  der  sogen,  motorischen  Region  des  Hirn- 
mantels ist  Hemiplegie  die  Folge  jeder  ausgedehnteren  Erweichung; 
und  zwar  eine  langsam  anwachsende ,  aus  Monoplegien  sich 
summirende  hei  chronischem  Verlaufe  des  Processes ,  wovon  in 
§.  45  hinreichende  Beispiele  gegeben  sind;  bei  acut  einsetzender 
Erweichung    dagegen    eine   plötzliche,   gewölmlich   unter  Insult   auf- 


1^0.  WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

tretende  Hemiplegie.  Dieselbe  ist  zwar  direct  bedingt,  kann  sich 
aber  dennoch  zum  Theil  oder  vollständig  ausgleichen,  je  nachdem 
ein  grösseres  oder  geringeres  Rindengebiet  verschont  geblieben  ist. 
Die  Ausgleichung  geschieht  dann  immer  nur  langsam  auf  dem 
S.  107  schon  angedeuteten  Wege.  Dass  dabei  nicht  der 
geringste  Defect  zurückzubleiben  braucht,  scheint  der  erste  der  im 
Folgenden  mitzutheilenden  Fälle  aus  Berg  er 's  Beobachtung  zu 
beweisen. 

La  quer  1.  c.  Beob.  6,  62  jähr.  Frau,  erlitt  am  7.  Juli  1876 
einen  Schlaganfall ;  sie  stürzte  plötzlich  bewusstlos  nieder  und  zeigte  eine 
linksseitige  Hemiplegie.  Arm  und  Bein  waren  vollständig  gelähmt,  ob 
auch  eine  Deviation  des  Mundes  vorhanden  war,  weiss  Pt.  nicht  anzu- 
geben. Die  Sprache  war  einige  Tage  lang  undeutlich  und  lallend,  und 
die  Zunge  erschien  der  Pt.  schwer  beweglich.  Nach  3  wöchentlicher  Be- 
handlung besserte  sich  die  Beweglichkeit  des  Armes ,  etwas  später  auch 
das  Bein.  Nach  1  Jahre  war  die  Hemiplegie  vollständig  zurückgegangen. 
Jan.  1878  entwickelte,  sich  ein  Drüsencarcinom.  Es  wurde  nun  Motilität 
und  Sensibilität  eingehend  geprüft  und  ein  völlig  normales  Verhalten  der- 
selben  constatirt. 

Sectio n.  Juni  1878.  Die  Pia  mater,  im  Ganzen  ohne  Ver- 
änderungen, leicht  abziehbar,  haftet  über  der  rechten  hinteren  Central- 
windung  in  deren  unterem  Dritttheil,  den  beiden  unteren  Dritteln  der 
vorderen  Centralwiudung,  sowie  dem  anstossendeu  Uebergange  in  die  untere 
und  mittlere  Stirnwinduug  fester  an.  Beim  Abziehen  derselben  über  den 
beti-effenden  Partien  bleiben  die  oberflächlichsten  Rindenschichten  an  der 
Pia  haften  und  legen  eine  leicht  gelbbraun  gefärbte,  im  Ganzen  fetzig  er- 
scheinende, beim  Aufgiessen  von  Wasser  mit  zahlreichen  flottirenden  Ge- 
websfetzen  versehene  Erweiehungsfläche  blos.  Die  entsprechenden  Win- 
dungen der  linken  Hemisphaere  sind  völlig  intact,  ebenso  zeigen  sich  beim 
Durchschneiden  der  betroffenen  Partien  die  tieferen  Rindenschichten 
makroscopisch  völlig  normal,  ebenso  das  ganze  Marklager.  Auch  die 
Ins ehvin düngen  rechterseits  völlig  intact. 

Während  hier  nach  einem  Jahre  die  Hemiplegie  ganz  ge- 
schwunden war,  zeigt  der  zweite  Fall  von  etwas  ausgedehnterer 
und  tiefer  gehender  Läsion  in  demselben  Zeiträume  gar  keine  Besse- 
rung, und  doch  war  auch  hier  ein  grosses  Gebiet  der  sogen,  moto- 
rischen Zone  erhalten  geblieben.  In  beiden  Beobachtungen  bestand 
überdies  ein  ausgeprägter  Insult  als  Zeichen  eines  nicht  nur  local 
wirkenden  Trauma's.  Aber  der  anatomische  Befund  gewährt  uns 
Anhaltspunkte,  die  ein  Verständniss  dieses  Unterschiedes  eröffnen. 
In  dem  zweiten  Falle  ging  die  Erweichung  tiefer  und  bewirkte  eine 


Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  171 

Leitungsunterbrecliung,  in  deren  Folge  sich  absteigende  Degeneration 
der  Pyramidenbalin  entwickelte,  ein  hoher  Grad  localen  Trauma's 
wird  hier  den  „Fuss  des  Stabkranzes"  (s.  S.  25  des  I.  Th.)  be- 
troffen haben.  In  dem  ersten  Falle  dagegen  muss  das  locale 
Trauma  verhältnissmässig  gering  gewesen  sein,  da  eine  secundäre 
Degeneration  nicht  gefunden  wurde  und  an  der  Sorgfalt  der  Section 
nicht  zu  zweifeln  ist. 

Prevost  und  Cotard  1.  c.  Beob.  15  von  Vulpian.  26 jähr. 
Frau.  Vor  1  Jahre  plötzlich  mit  Verlust  des  Bewusstseins  au  links- 
seitiger Hemiplegie  erkrankt.  Bei  der  Aufnahme  vollständige  Lähmung 
der  linken  Seite  mit  Atrophie  und  Herabsetzung  der  Sensibilität  und  leichter 
Contractur  des  Armes.   Herzfehler,   Tod   an   Dysenterie. 

Section.  Gelbe  Platte  mit  Depression  nn  der  Oberfläche  der  rechten 
Hemisphäre,  betrifft  den  vorderen  Theil  der  vorderen  Centralwindung ,  das 
hintere  Drittel  der  drei  Stirnwindungen,  den  äusseren  Theil  der  Insel. 
Auf  die  graue  Substanz  beschränkt .  nur  im  Niveau  des  hinteren  Theils 
der  n.  Stirnwindung  und  eines  Theils  der  oberen  Stirnwindung  ist  auch 
die  Marksubstanz  in  einiger  Tiefe  ergriffen.  Corp.  striatum  normal. 
Absteigende  Atrophie  des  rechten  Hirnschenkels  und  des  linken  Seiten- 
stranges. 

Der  folgende  Fall  illustrirt  das  klinische  Bild  in  frischeren 
Fällen  ausgedehnter  Erweichung. 

Ballet.  Recherches  anatomiques  et  cliniques  sur  le  faisceau 
sensitif  etc.  Paris,  1881.  Beob.  51.  8 3  jähr.  Frau,  früher  nie  gelähmt. 
Am  30.  September  wird  bemerkt,  dass  sie  schwankt,  am  Abend  fällt 
sie  vollständig  hin  und  hat  seit  der  Zeit  nicht  mehr  gesprochen.  Status 
am  2.  0  et  ob  er.  Intelligenz  sehr  gestört,  Pt.  sitzt  mit  geöffneten  Augen, 
mit  der  rechten  Hand  automatisch  beschäftigt.  Neigung,  sich  nach  rechts 
zu  drehen,  Abweichung  der  Augen  und  des  Kopfes  nach  rechts.  Totale 
schlaffe  linksseitige  Hemiplegie,  nur  das  Bein  etwas  beweglich.  An  der 
ganzen  linken  Körperhälfte  werden  Schmerzeindrücke,  Kälte  und  Wärme 
nicht  gefühlt.  6.  October  etwas  weniger  somnolent,  Lähmung  unver- 
ändert, Schmerzeindrücke  im  Gesicht  und  am  Arm  werden  wahrgenommen, 
aber  stumpfer  und  schlecht  localisirt.  7.  October.  Pt.  spricht,  ant- 
wortet aber  nicht  auf  Fragen.  Kitzeln  der  Fusssohle  bleibt  links  erfolglos. 
17.  October.  Motilität  und  Intelligenz  unverändert.  Sensibilität 
links     noch     deutlich     herabgesetzt.        Tod  am    26.   October. 

Section.      Ein    grosser    Erweichungsherd    rechts    nimmt    die    unteren 

U   der    hinteren   Centralwindung,    das    ganze    untere   Scheitelläppchen ,    das 

hintere   Drittel   der   Schläfenwindungen,    die   hinteren   Partieen    der   Insel    ein 


172  Werke CKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

und  erstreckt  sich  fast  bis  an  den  unteren  Rand  der  Hemispliäre,  oline 
auf  den  Hinterhauptslappen  überzugreifen.  Das  darunter  liegende  Mark- 
lager in  bedeutender  Tiefe  ebenfalls  erweicht.  Die  Erweichung  reicht  nicht 
bis  an  den  hinteren  Abschnitt  der  inneren  Kapsel  heran  i\nd  beginnt  erst 
ungefähr  zwei   cm  hinter   dem    „carrefour   . 

Den  vorstellenden  Beobaclitimgen  linksseitiger  Hemiplegie 
schliesst  sicli  ein  frisclier  Fall  rechtsseitiger  Hemiplegie  an,  der  in 
zweifacher  Hinsicht  Interesse  bietet.  Die  Art  des  Einsetzens  näm- 
lich ist  recht  characteristisch  für  die  senile  Erweichung.  Dann 
finden  wir  hier  eine  motorische  Aphasie,  die  gewöhnliche  Begleit- 
erscheinung der  rechtsseitigen  Hemiplegie.  Es  hat  fast  den  An- 
schein, als  ob  dieses  Herdsjmptom  von  allen  indirecten  Herd- 
symptomen am  leichtesten,  bei  vergleichsweise  geringerem  Trauma 
als  die  übrigen,  zu  Stande  käme;  denn  auch  die  Erfahrung,  dass 
bei  rechtsseitigen  Herden  zeitweilig  Aphasie  als  isolirtes  indirectes 
Herdsjmptom  von  Seiten  der  linken  Hemisphäre  dem  Anfalle  folgen 
kann,  lässt  sich  nicht  gut  anders  verstehen. 

Prevost  und  Cotard  1.  c.  Beob.  20.  v.  Vulpian.  88 jähr.  Frau, 
an  häufigen  Betäubuugsanfällen  leidend ,  klagte  seit  3  Wochen  über 
Paraesthesien  des  rechten  Armes,  erki-ankt  unter  Erbrechen  und  grosser 
Schwäche,  seitdem  sprachlos  und  rechs  vollständig  gelähmt.  Sensibilität 
(=  Algesie)  erhalten,  Intelligenz  abgestumpft.  Reflexe  am  Beine  nur 
gering,  am  Arme  fehlend.  Die  Lähmimg  bleibt  unverändert,  an  einem 
Tage  konnte  sie   einige  Worte  aussprechen.      Tod  in   9    Tagen. 

Section.  Links  3  Erweichungsherde:  l)  La  der  Nachbarschaft  der 
Centralfurche,  ziemlich  oberflächlich,  jedoch  bis  in  die  weisse  Substanz 
reichend.  2)  Ln  seitlichen  Theile  des  Hinterhauptlappens,  ausgedehnter, 
bis  zum  Hinterhorn  des  Seitenventrikels  reichend.  3)  Rothe  Erweichung 
in  der  Dicke  eines  halben  Centimeters  an  der  Oberfläche  des  linken  Corpus 
striatum  (also   Schweif  kern). 

Während  oben  darauf  hingewiesen  wurde,  dass  der  Insult  bei 
doppelseitigen  Erweichungsherden  besonders  leicht  zu  Stande  käme, 
lernen  wii'  im  Folgenden  ein  Beispiel  kennen,  wo  ti'otzdem  der  In- 
sult ausblieb,  wie  es  ja  sonst  häufig  zu  geschehen  pflegt,  wenn 
ausgeprägte  Vorboten  wie  die  hier  beobachteten  der  definitiven  Er- 
weichung voraufgehen.  Die  Herdsjnnptome  zeigen  eine  eigenthüm- 
liche  Combination,  nämlich  motorische  Aphasie  und  linksseitige 
Hemiplegie;  davon  vergeht  die  erstere,  ein  Phänomen  der  nächsten 
Nachbarschaft,  sehr  bald,  die  Hemiplegie  dagegen  erweist    sich    als 


WerNIUKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  llo 

durchaus  direct,  durch  Unterbrechung  des  Stabkranzes  verursacht. 
Der  Fall  ist  zugleich  ein  Beispiel  sogenannter  „Rindenepilepsie" 
(vgl.  Th.  L  §.  21). 

Lepinc  1.  c.  Beob.  2.  44 jähr.  Frau,  wurde  August  1862  nach 
kleinen  Vorboten,  Paracsthesien  der  linken  Extremitäten,  Schwindelanfällen, 
plötzlich  ohne  Insult  si^rachlos  vind  linksseitig  gelähmt.  Die  Sjirache  kam 
sehr  bald  zurück,  die  Lähmung  blieb  bestehen.  Nach  3  Mon.  Anfälle 
von  Convulsionen  des  gelähmten  linken  Armes,  etwa  alle  14  Tage  wieder- 
kehrend. Juli  63.  Sprache  und  Intelligenz  sehr  gut.  Schlaffe  Lähmung 
der  linken  Extremitäten  und  des  Gresichts ,  Sensibilität  intact ,  Temperatur- 
unterschied von  2  zwischen  beiden  Händen.  Rechtsseitiger  Kopfschmerz. 
Den  Anfällen  ging  eine  Aura  voran,  bestehend  in  Parästhesien  des  linken 
Armes.  Theils  vollständig,  theils  unvollständig ,  begannen  sie  stets  mit 
Erhebung   des  sonst  gelähmten  linken  Armes.      Exitus  October   64. 

Section  Plaque  jaune,  nur  klein,  im  hinteren  Drittel  der  II.  Stirnfurche, 
rechts,  nimmt  auf  dem  Schnitte  die  ganze  Basis  der  II.  Stirnwinduug  ein  und 
erstreckt  sich  quer  durch  den  Stabkranz  bis  zum  Seitenventrikel,  wo  das 
Ependym  im  Bereich  einer  Mandel  gelb  verfärbt  ist.  Ganglien  frei.  In 
der  linken  Hemisphäre  der  ganze  Linseukern  erweicht,  innere  und  äussere 
Kapsel  intact. 

Der  Erweichungsherd  an  der  hinteren  Inselwindung ,  welcher 
im  nächsten  Falle  als  Ursache  der  frischen  Erscheinungen  gefunden 
wurde,  ist  nicht  etwa  die  schuldige  Localität,  sondern  zufällig  die 
einzige,  die  bis  zur  Erweichung  gelangte,  während  eine  verbreitetere 
Grefässverstopfung  vorgelegen  haben  muss.  Denn  der  neue  Anfall 
bewirkt  eine  ähnliche  Summation  doppelseitiger  Herdsymptome,  wie 
wir  weiter  unten  noch  an  einer  Reihe  von  Beispielen  kennen  lernen 
werden,  wir  finden  somit  die  Zeichen  einer  rechtsseitigen  Hemiparese, 
wenn  auch  die  Hand  bewegt  werden  konnte.  So  erklären  sieh  die 
im  weitesten  Sinne  bulbären  Symptome.  Trotzdem  hat  die  moto- 
rische Aphasie  dieses  Falles  ein  besonderes  Interesse,  wenn  man 
sie  mit  Erfahrungen,  die  weiter  unten  Erwähnung  finden  werden, 
zusammenhält.  Die  hier  gefundene  Localität  muss  in  der  That  der 
motorischen  Sprachbahn  besonders  nahe  liegen,  so  dass  eine  indirecte 
Aphasie  von  hier  aus  sehr  leicht  resultirt. 

Voisin.  Gaz.  des  höp.  Jan,  25.  1868,  58jähr.  Frau,  seit 
4  Jahren  linksseitig  hemiplegisch  in  Folge  von  Erweichung  des  rechten 
Streifenhügels.  10.  October.  Anfall  von  Betäubimg  und  sofortiger 
Unmöglichkeit  zu  gehen,  mit  allgemeinem  Uebelbefinden,  Röthe  des  Gesichts, 


174  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankbeiteii. 

Benommenheit,  Erschwerung  der  Respiration  und  vollständiger  Aphasie. 
11.  October.  Bei  der  Visite  in  Rückenlage,  die  Augen  halb  offen, 
das  linke  weniger  geöffnet,  ist  bei  Bewusstsein,  denn  sie  zeigt  die  Zunge, 
dies  geschieht  langsam,  ohne  Abweichung ,  Verziehung  des  Mundes  nach 
rechts,  etwas  Steifigkeit  der  Kiefer,  öfter  Zähneknirschen.  Ist  benommen, 
bedient  sich  der  rechten  Hand,  um  Gesten  zu  machen.  Tod  am  15.  Octbr. 
unter  Lungenerscheinuugen. 

Section.  Ausser  der  alten  Erweichung  rechts  ist  links  auf  der 
hinteren  Inselwindung  eine  Rindenerweichung  von  8 — 10  mm  Durchmesser. 
Arterien   atheromatös. 

Die  folgende  Beobachtung  von  Andral  ist  hierfür  beweisend. 
Die  Aphasie  ist  hier  unzweifelhaft  directes  Herdsymptom  und  be- 
ruht auf  Unterbrechung  der  motorischen  Sprachbahn;  die  letztere 
muss  deshalb  durch  den  Ort  der  Erweichung  in  der  linken  Hemi- 
sphäre hindurchführen.  Was  die  Ortsbezeichnung  betrifft,  so  ist  so- 
viel klar,  dass  der  Fuss  des  Stabkranzes  und  zwar  ein  sehr  weit 
zurück  liegender  Theil  desselben  betroffen  war.  Bezüglich  des  Herds 
in  der  rechten  Hemisphäre  fehlen  Anhaltspunkte  für  die  Ent- 
stehungszeit, er  konnte  latent  bleiben,  wenn  er  sich  langsam  ent- 
wickelte. 

Andral  1.  c.  Beobachtung  17  der  Erweichungen.  Eine  Frau  von 
80  Jahren  hatte  vor  3  Jahren,  als  sie  in  der  Pitie  aufgenommen  wurde, 
auf  einmal  die  Sprache  verloren.  Ihre  Verwandten  versicherten  uns, 
niemals  habe  ein  Verlust  des  Bewusstseins  stattgefunden ;  niemals 
sei  bei  ihr  irgend  eine  Störung  in  der  Bewegung  oder  in  der 
Sensibilität  bemerkt  worden,  sie  habe  namentlich  immer  gehen  können. 
Als  wir  sie  zu  beobachten  anfingen ,  fand  bei  ihr  eine  absolute  Unmög- 
lichkeit statt,  irgend  ein  Wort  hervorzubringen,  indessen  bewiesen  ihre 
Physiognomie  und  ihre  Zeichen,  dass  sie  vollkommen  verstand,  was  ihr  ge- 
sagt wurde.  Das  Stummsein  hing  übrigens  nicht  von  einer  Lähmung  der 
Zunge  ab,  denn  diese  konnte  sie  nach  allen  Richtungen  hin  bewegen  und 
mit  Leichtigkeit  ausstrecken,  sobald  man  sie  darum  bat.  Nach  Allem 
schien  der  Geist  ungetrübt  zu  sein.  Die  Bewegungen  der  4  Gliedmaassen 
wurden  frei  und  leicht  ausgeführt,  und  die  Sensibilität  ihrer  Haut  war 
nicht  im  Geringsten  geschwächt.  Fragte  man  sie,  ob  sie  Kopfschmerzen 
habe,  oder  gehabt  habe,  so  verneinte  sie  es  durch  Zeichen.  Die  Sinnes- 
functionen  waren  in  normalem  Zustande.  Ausserdem  hatte  die  Kranke  alle  Symp- 
tome eines  Herzleidens ;  die  unteren  Extremitäten  waren  ödematös  geschwollen. 
Die  Zunge  trocken  und  vollkommene  Appetitlosigkeit  vorhanden.  Verstopfung. 
Ihre  Kräfte  sanken  nach  und  nach  immer  mehr.   Ein  ßrandschorf  bildete  sich  am 


Wehnicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  17ö 

Heiligenbein ;  das  Athemholen  wurde  immer  mübsamer ;  es  entstand  Luft- 
röhrenröcheln  und  dauerte  acht  Tage  hindurch.  Während  dieser  ganzen 
Zeit  blieb  ihr  Geist  vcrhältnissmüssig  klar,  und  vermochte  sie  mit  allen 
4  Gliedmaassen  Bewegungen  zu  machen.  Die  Bronchien  wurden  indess 
immer  voller  und   die  Kranke  fand  also   darin   ihren  Tod. 

Section.  Die  Dura mater  war  mit  dem  Schädelgewölbe  mehr  undfesterals 
gewöhnlich  verwachsen,  selbst  aber  gesund.  Die  Pia  mater  auf  der  con- 
vexen  Seite  der  Hemisphären  war  mit  etwas  Serum  infiltrirt.  Einige 
Pacchionische  Drüschen  lagen  zerstreut  an  der  grossen  Incisura  inter- 
lobularis.  Die  Windungen  beider  Hemisphären  hatten  ihre  normale 
Consistenz  und  waren  bleich.  Das  Innere  der  Hemisphären  wurde,  wie 
folgt,  gefunden  :  1 )  In  der  linken  Hemisjjhäre.  In  der  Ebene  und  nach  aussen  vom 
hintern  Ende  des  gestreiften  Körpers  existirte  ganz  an  seiner  Spitze  eine 
Erweichung  der  Gehirnmasse :  sie  war  von  der  Grösse  einer  Bohne  und 
hatte  eine  schmutzgraue  Farbe,  so  dass  sie  so  ziemlich  einer  starken 
Amylum-Auflösung  in  Wasser  ähnlich  sah.  Gefässe  befanden  sich  nicht 
in  ihr;  die  sie  umgebende  Maasse  war  gesund,  ebenso  die  übrigen  Partien  der 
Hemisphäre.  2)  In  der  rechten  Hemisphäre  :  Gerade  da,  wo  die  beiden  Hälften, 
die  vordere  und  hintere,  der  Hemisphäre  zusammentreffen,  gleich  weit  von 
ihrem  äusseren  und  inneren  Rande,  bei  der  Vereinigung  der  beiden  oberen 
Drittel  mit  dem  unteren,  über  dem  Centrum  ovale  Vieussenii  befand  sich 
eine  Erweichung,  welche,  was  Form,  Farbe  und  Grösse  anlangt,  der  andern 
ähnlich  war.  Die  Gehirnsubstanz  in  ihrer  Umgebung  erschien  gesund, 
sowie  die  übrigen  Partien  der  Hemisphäre.  Die  Seitenventrikel  waren 
mit  einem  Esslöffel  voll  klaren  Serums  angefüllt.  Das  Corpus  callosum, 
Septum  lucidum  und  das  Dreipfeiler-Gewölbe  hatten  ihre  normale  Consistenz. 
Kleine  seröse  Cysten  waren  in  grosser  Anzahl  auf  dem  Plexus  choroideus 
zerstreut.  Eine  von  ihnen  enthielt  eine  weisse,  undurchsichtige,  käseartige 
Masse.  Man  konnte  sonst  nichts  Abnormes  in  dem  Gehirne  entdecken,  und 
namentlich  waren  die  Ammons-Höi-ner  durchaus  gesund,  deren  Erkrankung 
von  einigen  Schriftstellern  die  Fehler  und  der  Verlust  der  Sprache  zuge- 
schrieben werden.  Hydropericardium ,  Hydrothorax  ,  Verknöcherungen  an 
den   Aortenklappen,   Lungenapo^jlexie. 

Im  Stabkranz  der  sogen,  motorischen  Region  sind  die  Leitungs- 
bahnen der  Motilität  mid  der  Sensibihtät  von  einander  getrennt, 
und  ihre  Oerthchkeit  lässt  sich  im  Allgemeinen  dahin  bestimmen, 
dass  die  erstere  mehr  vorn,  die  letztere  mehr  hinten  liegen  muss. 
Im  Centrum  ovale  wird  z.  Th.  dieselbe  Anordnung  bestehen, 
während  schon  in  den  Markleisten  eine  Vermischung  beider  Faser- 
arten beginnen  wird.  Der  folgende  Fall  zeigt  uns  nun  als  Folge 
einer    Rindenerweiclmng    im    unteren  Scheitelläppchen    eine     merk- 


176  WernicKE.   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

würdige  Gruppirung  indirecter  Herdsymptome,  die  doch  auf  die 
nächste  Naclibarschaft  zu  beziehen  ist,  weil  sie  ohne  Insult  einge- 
treten sind :  eine  Leitungsstörung  der  Bahn  für  das  Hautgefühl 
der  rechten  Körperhälfte  zusammen  mit  motorischer  Aphasie.  Wir 
werden  nicht  fehl  gehen,  wenn  wir  darin  eine  Uebereinstimmung 
mit  dem  vorhergehenden  Falle  erblicken.  Uebrigens  kommen  wir 
weiter  unten  auf  dieselbe  Frage  zurück. 

Cornil.  Gaz.  med.  1864,  p.  534.  31  jähr.  Mann,  verliert  nach 
1 4  tägiger  unbestimmter  Krankheit  plötzlich  die  Sprache ,  ohne  bewusstlos 
zu  werden.  Rechtsseitige  Anaesthesie  der  Haut,  complet,  bei  erhaltenem 
Muskelgefühl;  bedient  sich  zweckmässig  der  rechten  Extremitäten,  keine 
Lähmung.  Versteht  Alles,  antwortet  durch  unarticulirte  Worte,  lesen  und 
schreiben  kann  er  nicht.  3 — 4  Tage  nachher  schon  merkliche  Besserung. 
Bis  zum  Tode,  etwa  5  Wochen  nach  Beginn  der  Sprachstörung  soweit  ge- 
bessert, dass  nur  ein  leichtes  Stottern  und  Abstumjjfung  des  Gefühls  im 
Bereich  einer  Narbe  am  rechten  Vorderarm  zurückblieb.  Tod  an 
Phtisis. 

Section.  Die  einzige  Veränderung  des  Gehirns  ist  eine  Rinden- 
erweichung von  12  mm  im  Quadrat  (cm  wohl  irrthümlich)  im  unteren 
linken  Scheitellappen:  la  deixxieme  des  circonvolut.  du  lobe  post.  gauche 
qui  nait  de  la  circonv.   post.    du  sillon   de  Rolande  presente  une  plaque .... 

Den  Scliluss  dieser  Beispiele  mag  eine  Beobachtung  bilden,  bei 
welcher  die  Hemiplegie  nicht  vollständig  war,  indem  die  Zunge  und 
der  Facialis  von  Anfang  an  verschont  blieben.  Der  Sensibilität  wurde 
wohl  keine  besondere  Aufmerksamkeit  geschenkt. 

Pitres  1.  c.  Beob.  34  nach  Oulmont.  63jähr.  Frau,  seit  41 
Jahl-en  epileptisch,  mit  sehr  geschwächter  Intelligenz  und  an  häufigem 
Koj)fschmerz  leidend,  stirbt  nach  4  ^/2  monatlichem  Bestehen  einer  links- 
seitigen Hemiplegie,  bei  welcher  Facialis  und  Zunge  von  Anfang  an  ver- 
schont geblieben  sind. 

Section.  Gelbe  Erweichung  unter  dem  mittleren  Theil  der  rechten  Central- 
furche  in  der  weissen  Substanz,  von  der  Rinde  dui-ch  eine  2  mm  dicke 
Markschicht  getrennt.  Der  Herd  ist  eiförmig  mit  sagittaler  Axe ,  2  cm 
lang  und  1  cm  breit.  Ausserdem  im  innersten  Gliede  des  Linsenkernes 
rechts  ein  erbsengrosser,  runder,  fibröser  Tumor  und  in  der  weissen  Sub- 
stanz beider  Hemisphären  und  in  der  Brücke  zahlreiche  kleine , 
stecknadelkopfgrosse  Lücken.  Hirnventrikel  erweitert.  Windungen  sehr 
atrophisch. 


WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiteii.  1'  • 

m.  Erweichungen  des  Schläfelappens  bedingen  gewöhn- 
lich indirecte  Hemiplegie  und  bei  linksseitigem  Sitze  zugleich 
Aphasie,  sobald  ein  apoplectischer  Anfall  ihr  Einsetzen  bezeichnet. 
Die  „Sclerose"  im  folgenden  Falle  ist  augenscheinlich  der  Ausgang 
einer  acut  entstandenen  Erweichung. 

Chvostek.  Wiener  med.  Wochenschrift  37 — 39.  1871.  43jähr. 
Mann,  erkrankt  vor  16  Jahren  an  Typhus,  der  4  Wochen  dauerte.  Pt. 
fing  schon  an  das  Bett  zu  verlassen,  als  er  von  neuem  erki-ankte.  Er 
bekam  heftigen  Kopfschmerz  und  sei  schon  am  2.  Tage  bewusstlos  ge- 
worden und  habe  heftig  phantasirt.  Als  er  nach  14  Tagen  wieder  das 
Bewusstsein  erlangte,  bestand  eine  linksseitige  Hemiparese.  Nach  2  Jahren 
begann  in  den  paretischen  Gliedmaassen,  zuerst  im  Arm,  allmählich  zu- 
nehmendes  Zittern,   das  bis   zum   Tode,   der   an  Phtise   erfolgte,   anhielt. 

Section.  An  der  Basis  des  rechten  Schläfelappens  bemerkt  man 
etwas  nach  aussen  vom  gyrus  hippocampi  eine  seichte  Depression,  die  sich, 
vom  Haken  angefangen,  nach  rückwärts  bis  fast  zum  Ende  des  Schläfe- 
lappens hinzieht;  derselben  entsprechend  sind  die  Hirnhäute  leicht  verdickt 
und  die  Eindensubstanz  dünn  und  in's  Blassgelbliche  verfärbt.  Das 
rechte  Ammonshorn  mit  dem  Subiculum  etc.  bedeutend  verschmälert,  diese 
Gebilde   sind  sämmtlich   ziemlich  hart,   zähe,  in's  Blassgelbliche  verfärbt. 

Der  Insult  kann  durch  einen  epileptischen  Anfall  ersetzt  werden 
und  dennoch  indirecte  Hemiplegie  die  Folge  sein,  wie  die  beiden 
nächsten  Beobachtungen  zeigen. 

Lewkowitsch.  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  1878,  nach  Nothnagel  I.e. 
9  jähr.  Knabe,  fiel  rücklings  auf's  Eis,  12  St.  darauf  heftige  Kopfschmerzen 
und  Bewusstlosigkeit,  dann  2  Tage  Wohlbefinden ,  dann  wieder  dieselben 
Erscheinungen:  am  5.  Tage  Krämpfe  in  der  rechten  Hand  bei  erhaltenem  Be- 
wusstsein, darauf  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Aphasie.  Letztere  verging 
in  8  Tagen,  die  Hemiplegie  in  4  Wochen ;  hin  und  wieder  traten  noch 
zuckende  Bewegungen  im  rechten  Arme  auf.  Im  Lauf  der  nächsten  Monate 
schwanden  sämmtliche  Hirnerscheinungen,  nur  der  Kopf  blieb  gegen  Klopfen 
empfindlich.      '^U  Jahr  nach   dem  Fall  plötzlicher  Tod. 

Section.  Frische  Blutung  in  den  Pons  als  Todesursache.  Das 
Gehii-n  sonst  gesund  bis  auf  einen  5  cm  im  Durchmesser  haltenden 
Erweichungsherd,  welcher  die  Hirnrinde  im  mittleren  und  unteren  linken 
Schläfelappen   einnahm    und  bis   auf  die   weisse   Substanz  reichte. 

Prevost  und   Cotard   1.    c.      Beob.  10.      GO jähr.  Frau,  mit  Uterus- 
krebs behaftet,  bekommt    einen    epileptiformen    Anfall    und    ist    nach    dem- 
selben  sprachlos    und    linksseitig    vollkommen     gelähmt.       Erst     einen     Tag 
Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnki'ankheiten.  11.  12 


178  Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

später   kommen   Sprache  und  Intelligenz   zurück.      Die  Lähmung  bleibt  un- 
verändert,  die   Sensibilität   erhalten.      Tod  nach   14   Tagen. 

Sectiou.  Rechts  am  Grunde  der  F.  S.  eine  oberflächliche,  jedoch 
ziemlich  tiefgehende  Erweichung  im  oberen  Theil  des  Schläfelappens. 
Insel  selbst  gesund.  Links  ein  symmetrischer,  jedoch  kleinerer  Herd.  In 
der  rechten  Art  f.  S.  etwas  vor  ihrer  Bifurcation  ein  6 — 7  mm  langes, 
weissgelbliches,  nicht  adhärentes  Gerinnsel,  welches  Fortsätze,  gebildet 
durch  frische  Gerinnsel,  in  die  Aeste  entsendet.  Mikroskopisch  besteht  es 
aus  Fibrin,  weissen  Blutkörperchen  und  einer  grossen  Menge  Fettgraniilationen. 
Die   übrigen   Gehirnarterien,   Aorta,   Herz  gesund. 

Die  directen  Herdsymptome  des  Schläfelappens,  bestehend  in 
sensorischer  Aphasie  bei  linksseitigem  Sitz  oder  in  Taubheit  des 
gekreuzten  Ohres,  welche  in  der  ersten  Zeit  nach  dem  apoplec- 
tischen  Anfalle  nach  Analogie  der  anderen  halbseitigen  Störungen 
zu  erwarten  ist  (man  vgl.  S.  55),  sind  in  den  meisten  Fällen  über- 
sehen worden.  In  einigen  seltenen  Fällen  findet  man  aber  Angaben, 
welche  sich  ohne  Zwang  als  Symptome  sensorischer  Aphasie  deuten 
lassen.  Dabei  ist  zu  beachten,  dass  die  sensorische  Aphasie,  wenn 
die  Erweichung  mit  Insult  eingetreten  ist,  zunächst  in  dem  Bilde 
einer  totalen  Aphasie  enthalten  ist  (vgl.  Th.  I.  S.  206),  indem  die 
motorische  Aphasie  wie  die  Hemiplegie  als  indirectes  Herdsymptom 
dazutritt;  weiterhin  kann  die  motorische  Aphasie  verschwinden  und 
eine  sensorische  von  dem  gewöhnlichen  Verhalten  zurückbleiben. 
In  den  beiden  folgenden  Fällen  sind  Andeutungen  von  sensorischer 
Aphasie  nicht  zu  verkennen. 

Prevost  und  Cotard  1.  c.  Beob.  19,  von  Vulpian.  6 7 jähr. 
Frau,  an  Schwindelanfällen  (etourdissement's),  bisweilen  von  vorübergehendem 
Verlust  des  Bewustseins  begleitet ,  leidend.  In  den  letzten  Tagen  öfter 
unruhig  und  verwirrt.  Apoplectischer  Anfall.  Es  besteht  unvollständige 
rechtsseitige  Hemiplegie ,  Mund  nach  links  verzogen.  Sensibilität  abge- 
stumpft ,  Intelligenz  geschwunden :  die  Kranke  antwortet  nicht ,  wenn 
man  sie  etwas  fragt.  Sie  wird  allmählich  schwächer  und  stirbt  nach 
7    Tagen. 

S  e  c  t  i  0  n.  Oberflächliche  ,  theils  gelbe ,  theils  mit  punktförmigen 
Blutungen  durchsetzte  Erweichung  der  I.  Schläfewindung  (circonvolut. 
post.  de  la  scissure  de  Sylvius)  der  rechten  Seite.  Pia  daselbst  adhäreut, 
keine  anderen   Gehii-nveränderuugen. 

In  einer  Anmerkung  helsst  es ,  dass  man  sich  wahrscheinlich  betrefl's 
der  Seite   der  Erweichung  oder   der  Hemiplegie  getäuscht  habe. 


WekNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  179 

Troisier.  Gaz,  med.  2.  1874.  7 6 jähr.  Frau,  vorher  gesund, 
fiel  am  28.  October  Vormittags  plötzlich  auf  der  Strasse  hin;  ob  sie  das 
Bewusstsein  dabei  verloren  hat,  ist  nicht  zu  erfahren.  Sie  wurde  aufge- 
hoben und  auf  einer  Trage  in's  Hospital  gebracht.  Am  folgenden  Tage 
folgender  Status:  Vollständige  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  Spuren  von 
Contractur  und  Abstumjofung  der  Schmerzempfindlichkeit,  Reflexe  auch  beim 
Kitzeln  der  Fusssohle  herabgesetzt.  Es  besteht  weder  Stupor  noch  Stertor, 
aber  die  Intelligenz  ist  sicher  etwas  geringer.  Die  Kranke  hat  eine  er- 
staunte Miene,  sieht  sich  nach  rechts  und  links  um,  gähnt  oft.  Sie  lässt 
sich  nicht  untersuchen  und  bildet  sich  ein,  dass  man  ihr  etwas  thun  will, 
stösst  mit  der  linken  Hand  die  sich  Nahenden  zurück  und  fängt  zu 
schreien  an.  Von  Zeit  zu  Zeit,  besonders  wenn  man  sie  ermuntert  und 
sie  auf  Fragen  antworten  soll,  spricht  sie  unverständliche  Laute  aus, 
etwa :  mamama,  mamama.  Sichtlich  bemüht  sie  sich,  zu  antworten.  Da 
sie  die  Zunge  zeigen  soll,  öffnet  sie  den  Mund ,  streckt  aber  die  Zunge 
nicht  vor,  man  kann  sie  auch  nicht  dazu  bringen.  Puls  regelmässig,  82, 
Radiales  etwas  hart.  30.  October.  Sprache  imverändert.  Die  Hemi- 
plegie ist  ganz  schlaff.  1.  November.  Urinretention.  Die  Pt.  isst 
etwas,  schlingt  ziemlich  leicht,  hat  heute  bei  passender  G-elegenheit  oui, 
non  und  einmal  merci  gesagt.  Die  Intelligenz  scheint  etwas  wiederzu- 
kehren. Durch  Gesten  macht  sie  ihre  Wünsche  ziemlich  gut  verständlich. 
8.  November.  Sprache  noch  immer  unverständlich,  aber  die  Laute  sind 
nicht  mehr  dieselben,  sondern  es  klingt,  als  ob  sie  für  jedes  Wort  einen 
besonderen  Laut  hätte  und  der  Tonfall  der  Antwort  angemessen  wäre. 
8.  November.  Urinretention  besteht  fort.  Verstopfung.  9.  November. 
Appetit  geringer,  Schlingen  erschwert.  11.  November.  Pt.  ist  sehr 
hinfällig,  weigert  sieh  zu  essen.  12.  November.  Pt.  ist  sehr- schwach, 
isst  wenig,  antwortet  gewöhnlich  mama :  um  sie  zum  Sprechen  zu  bringen, 
muss  man  sie  wiederholt  fragen  und  antreiben.  24.  November  be- 
ginnender Decubitus.  3.  December.  Pt.  klagt  fast  fortwährend  in 
ihre  Sprache.  5.  December.  Die  schlaffe  Hemiplegie  unverändert. 
Decubitus  nimmt  zu.      Tod  am    12.   December. 

S  6  c  t  i  0  n.  Arterien  der  Basis  stark  atheromatös  ,  das  Lumen  der 
rechten  Art.  cerebri  posterior  an  einer  Stelle  bis  auf  einen  schmalen 
Canal  verengt.  Beide  Art.  f.  S.  in  ihrer  ganzen  Ausdehnung  atheromatös, 
ein  Zweig  der  linken  Art.  f.  S.  durch  ein  relativ  frisches,  schwarzrothes 
Gerinnsel  verstopft.  Pia  der  linken  Hemisjjhäre  ein  wenig  injicirt  und 
ödematös.  Am  linken  Schläfelappen  ist  die  Pia  adhäreut ,  sonst  überall 
leicht  abzuziehen.  Stirnwindungen  der  linken  Seite  absolut  gesund  an 
ihrer  Oberfläche,  die  I.  (untere)  Stirnwindung  speciell  bietet  nicht  die  ge- 
ringste Veränderung,  auch  auf  Querschnitten  nicht.  Auch  die  Inselwin- 
dungen und   die  beiden   Centralwinduugen   absolut  gesund.      Die  Erweichung 

12* 


180  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

des  Schläfelappens  beginnt  genau  hinter  der  Insel,  ist  hier  geringer  aus- 
geprägt, -weiter  hinten  viel  deutlicher  und  erstreckt  sich  in  der  Sagittal- 
richtung  bis  etwa  3  cm  von  der  Hinterhauptsspitze.  Nach  vorn  erreicht 
sie  nicht  ganz  das  vordere  Ende  des  Schläfelappens.  Die  Erweichung  ist 
breiartig,  kreidig  weiss  und  erstreckt  sich  von  der  Oberfläche  der  Win- 
dungen bis  in  die  Nähe  des  Ventrikels,  sie  enthält  reichliche  Körnchen- 
zellen. Streifenhügel  und  Thalamus  opticus  ohne  Veränderung.  Rechte 
Hemisphäre  intact  bis  auf  eine  stecknadelkopfgrosse  Lücke  im  Centrum 
des  Sehhügels.  Querschnitt  der  Oblongata  erscheint  normal.  In  der 
linken  Arteria  pulmonalis  ein  adhärenter,  aber  nach  dem  Herzen  zu  freier 
Thrombus,  cystisch  erweicht,  alte  Infarcte  in  der  linken  Lunge.  In  der 
Aorta  springt  eine  atheromatöse  Kalkplatte  frei  in  das  Lumen  des  Ge- 
fässes  hervor. 

Von  V u  1  p i a n  und  Brown-Sequard  wird  dieser  Fall  gegen  die 
Localisation   der  Aphasie  verwerthet. 

Der  nächstdem  mitziitheilende  Fall  von  Hut  in  ist  der  einzige, 
in  welchem  eine  starke  Herabsetzung  des  Gehörs  an  dem  gekreuzten 
Ohre  constatirt  worden  ist.  Der  Insult  war  hier  gerade  nur  an- 
gedeutet, und  demzufolge  sind  die  beobachteten  Herdsymptome 
entweder  directe  oder  sie  stehen  den  directen  sehr  nahe.  Aus  der 
Schilderung  des  Befundes  ergiebt  sich,  dass  der  Stab  kränz  des 
Schläfe-  und  Hinterhauptslappens,  sowie  des  hinteren  Gebietes  des 
Scheitellappens  durchbrochen  war;  durch  dieses  Gebiet  passirt  das 
sagittale  Marklager  des  Hinterhauptslappens,  daher  die  Einengung 
des  Gesichtsfeldes  auf  dem  linken  Auge,  zweifellos  eine  Hemiopie; 
ebenda  oder  dicht  benachbart  liegt  die  halbseitige  sensible  Bahn 
für  das  Hautgefühl,  und  in  dem  angrenzenden  Theil  der  inneren 
Kapsel  sind  auch  die  Leitungen  für  den  Geschmack  und  Geruch 
enthalten :  daher  die  stark  ausgeprägten  Störungen  der  betreflfenden 
Sensibilitäten.  Bemerkens werth  sind  ferner  die  beobachteten  Tempe- 
raturen, insofern  dieselben  von  denen  einer  Blutung  nicht  wesent- 
lich differiren. 

Hutin.  De  la  temperature  dans  Themorrhagie  cerebrale  et  le 
ramollissement.      Th.   de   Paris    1877.      obs.    5. 

7 6  jähr.  Mann  klagte  seit  etwa  8  Tagen  über  Taubheitsgefühl  und 
nicht  ordentliche  Bewegungsfähigkeit  der  Beine.  14.  Juli  liest  er  an 
seinem  Bette,  da  fällt  ihm  das  Buch  aus  der  Hand  und  er  muss  sich  gegen 
das  Bett  lehnen,  um  nicht  zu  fallen;  wird  zu  Bett  und  auf  die  Kranken- 
station gebracht.  ^/2  Stunde  darauf  folgender  Status:  Conjugirte  Augen- 
abweichung und  Drehung  des  Kopfes  nach  rechts,  linksseitige  Facialislähmung, 


WeRNICKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  löl 

auch  im  oberen  Aste  angedeutet,  Zunge  kann  vorgestreckt  werden,  weicht 
nach  rechts  ab,  Parese  der  linken  Extremitäten ,  am  Beine  gering,  am 
Arme  ausgesprochen.  Schnierzempfindung  an  der  ganzen  rechten  Körper- 
hälfte intact ,  an  der  ganzen  linken  Körperhälfte  vollständig  erloschen ; 
es  erfolgen  hier  jedoch  Reflexbewegungen,  von  denen  Pt.  kein  Bewusstsein 
hat.  Sehvermögen:  Gesichtsfeld  der  linken  Seite  sehr  eingeengt,  bei 
geschlossenem  rechten  Auge  unterscheidet  Pt.  das  Licht  einer  Kerze  nur 
an  zwei  oder  drei  einander  sehr  nahen  Punkten.  Gehör:  Uhr  wird  rechts 
auf  25  cm,  links  kaum  dicht  am  Ohre  gehört.  Geruch:  Essig  bleibt 
links  ohne  Effect  und  wird  nicht  erkannt.  Geschmack  an  der  linken 
Zungenhälfte  erloschen.  Der  Kranke  ist  bei  Bewusstsein,  seine  Antworten 
sind  träge,  langsam ,  schlecht  articulirt,  der  Ausdruck  stumpf.  Zunge 
trocken,  fuliginös  belegt,  lebhafter  Durst.  Radiales  atheromatös.  P.  96. 
R.  30,  Tr.  37,2.  Urin  sauer,  1015  sp.  Gewicht,  frei  von  Zucker  und 
Albumen.  Die  T.  der  rechten  Achselhöhle  36,3,  der  linken  36,7^;  bei 
wiederholten  Messungen  in  den  nächsten  14  Stunden  stellt  sich  immer  ein 
Unterschied  von  0,3 — 0,6  ^  zu  Gunsten  der  linken  Seite  heraus,  Urin  bleibt 
frei.  Vorrübergehend  Zittern  in  der  Musculatur  des  linken  Oberschenkels, 
Singultus,  wiederholtes  Gähnen.  Gegen  Mitternacht  wird  Pt.  aufgeregt, 
so  dass  man  seine  rechten  Extremitäten  befestigen  muss.  15.  Juli. 
Somnolenz,  die  Lähmung  der  Extremitäten  hat  zugenommen,  die  Articulation 
ist  kaum  mehr  verständlich.  P.  108,  R.  36,  Tr.  38,5.  Abends  Tr.  39,2, 
etwas  Contractur  der  linken  Extremitäten.  16.  Juli.  P.  112,  R.  32, 
Tr.  39,4.  Abends  Tr.  40.  Contractur  besteht  fort.  17.  Juli.  P.  116, 
R.  36,  Tr.  40,3.  Abends  P.  128,  R.  44,  Tr.  41.  Linker  Arm  voll- 
kommen, Bein  fast  vollkommen  gelähmt,  Bewusstsein  noch  erhalten,  Pt. 
antwortet  durch  Zeichen.  Leichte  Dämpfung  rechts  hinten  unten,  Aus- 
cultation   durch  Trachealrasseln  unmöglich.      Tod  am  selben  Abend. 

Section,  Rothe  Oberflächenerweichung  mit  Adhärenz  der  Pia,  nimmt 
rechts  die  Angularwindung  des  untern  Scheitelläppchens  und  den  an- 
grenzenden Theil  des  Occipitallappens  und  Schläfelappens  in  der  Aus- 
dehnung eines  2  Francstückes  ein.  Arterien  der  Basis  sehr  atheromatös, 
zu  vermuthende  Verstopfung  der  betr.  Zweige  der  Art.  eerebr.  poster. 
bleibt  unermittelt.  Auf  dem  Durchschnitt  nimmt  der  Erweichungsherd  die 
Marksubstanz  des  Occipitallappens  ein  und  hat  den  Umfang  eines  Tauben- 
ei's.  Ausserdem  ein  2  cm  lauger,  1  cm  breiter  Erweichungsherd  in  der 
weissen  Substanz  des  hinteren  Theils  der  I.  (unteren)  Stirnwindung,  eine 
erbsengrosse  Erweichung  im  Mark  des  unteren  Endes  der  hinteren  Central- 
windung  und  eine  eben  so  grosse  im  Praecuneus  und  zwar  dem  unteren 
und  hinteren  Winkel  desselben.  Stammgauglien ,  linke  Hemisphäre  etc. 
gesund.  An  der  Basis  der  rechten  Lunge  eine  taubeneigrosse  pneumonische 
Infiltration.      Aorta  sehr  atheromatös. 


182  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Sitzen  die  Erweichungen  des  Schläfelappens  niclit  oberfläch- 
lich, sondern  im  Grunde  der  Sylvischen  Grube,  oder  erstrecken 
sie  sich  von  der  Oberfläche  genügend  weit  in  die  Tiefe,  so  können 
sie  die  halbseitige  motorische  Bahn  im  hinteren  Gebiete  der 
inneren  Kapsel  erreichen  und  dauernde  Hemiplegie  erzeugen;  bei 
linksseitigem  Sitze  zugleich  mit  motorischer  Aphasie ,  wie  der  auf 
S.  116 — 117  berichtete  Fall  von  Prevost  undCotard  lehrt.  In 
jenem  Falle  ist  dieselbe  Eegion  des  Stabkranzes  des  Scheitellappens 
in  der  Erweichung  mit  enthalten,  welche  der  dauernden  Aphasie  im 
Falle  Andral's  auf  S.  174  zu  Grunde  lag.  Erwägt  man,  dass 
noch  kein  Fall  vorliegt,  in  welchem  von  den  vorderen  Gebieten  der 
inneren  Kapsel  motorische  Aphasie  als  directes  Herdsymptom  aus- 
gegangen wäre,  so  beweisen  alle  diese  Fälle  zusammengenommen, 
dass  die  motorische  Sprachbahn  wirklich  den  besonderen  obenpraesu- 
mirten  Verlauf  innehält.  Dass  die  sensorische  Aphasie  in  der 
Beobachtung  von  Prevost  und  Cotard  nicht  erwähnt  wird,  ob- 
wohl die  I.  Schläfenwindung  zerstört  war,  braucht  hier  nicht  auf 
einem  Uebersehen  zu  beruhen,  sondern  erklärt  sich  aus  der  auf 
S.  207 — 208  des  I.  Th.  erörterten  Eigenthümlichkeit  dieses  Symp- 
toms, dass  es  sich  normaler  Weise  nach  einiger  Zeit  wieder  aus- 
gleicht. Ausnahmsweise  findet  dieser  Ausgleich  nicht  statt,  wie  in 
dem  folgenden  Falle  totaler  Aphasie,  wo  gleichwohl  ein  dazu  ge- 
nügender Zeitraum  verflossen  war.  Die  Erklärung  liegt  vermuth- 
lich  in  der  Mitleidenschaft  des  ganzen  Gehirnes,  die  sich  klinisch 
in  einer  nachweislichen  Abnahme  der  Intelligenz  und  anatomisch 
in  der  Atrophie  auch  der  rechten  Hemisphäre  documentirte. 

Wernicke  1.  c.  Beob.  8.  59  jähr.  Frau,  erlitt  am  6.  D  ecember  73 
einen  apoplectisclien  Auf  all,  am  8.  December  mit  rechtsseitiger  Hemi- 
plegie und  Sprachlosigkeit  in's  Allerheiligen-Hospital  aufgenommen,  es 
wurde  Hypertrophie  des  linken  Ventrikels  mit  Albuminurie  constatirt. 
März  1878  folgender  Status:  Vollständige  Lähmung  der  rechten  Extremi- 
täten. Der  rechte  Mundwinkel  steht  tiefer,  die  Raphe  von  Nase  zur  Ober- 
lippe ist  nach  links  verzogen,  die  Falten  rechs  verstrichen.  An  den  Be- 
wegungen betheiligt  sich  nur  die  linke  Mundpartie.  Die  Zunge  wird  sehr 
unsicher  und  zitternd  hervorgestreckt,  keine  Abweichung  zu  constatiren. 
Die  Lidspalten  sind  gleich  weit,  der  Lidschluss  auch  rechts  möglich.  Die 
rechten  Extremitäten  sind  passiv  leicht  beweglich,  jedoch  bei  schnellen 
Bewegungen  schmerzhaft.  Puls  verlangsamt,  48.  Schmerzempfindlichkeit, 
soweit  sich  constatiren  lässt,  rechts  erhalten  oder  nur  wenig  abgeschwächt. 
Pt.  verfügt    nur    über    das    eine  Wort   ja,    das    sie    auf    alle  Fragen    zur 


WernicKE.  Lehrbuch  der  Gehirnhrankheiten.  183 

Antwort  giebt.  Will  sie  sich  spontan  äussern,  so  wiederholt  sie  ja,  ja  in 
infinitum.  Sie  versteht  nichts,  was  zu  ihr  gesprochen  wird,  die  einfachsten 
Fragen  und  Aufträge  rufen  nie  eine  andere  Reaction  hervor  als  das  oft 
wiederholte  Wort  ja.  Durch  Gesten  jedoch  kann  man  sich  ihr  leidlich 
verständlich  machen ;  wenigstens  giebt  sie  die  Hand,  wenn  sie  ihr  entgegen 
gereicht  wird,  zeigt  die  Zunge,  wenn  man  ihr  auf  den  Mund  deutet  oder 
es  vormacht  etc.  Alle  weiteren  Untersuchungen  scheitern  an  ihrem  Mangel 
an  Verständniss,  es  lässt  sich  daher  auch  nicht  feststellen,  ob  auf  einer 
oder  beiden   Seiten   Taubheit  besteht. 

Section  am  23.  Juni.  Oedem  der  Pia  und  allgemeine  Atrophie 
der  Windungen ,  abgesehen  davon  aber  die  rechte  Hemisphäre  vollständig 
intact.  Links  lässt  sich  schon  bei  Betrachtung  der  convexen  Oberfläche 
ein  ausgedehnter  Herd  gelber  Erweichung  constatiren,  der  fast  den  ganzen 
1.  Urwindungsbogen ,  also  beide  Ränder  der  Fissura  Sylvii ,  einnimmt 
und  oberhalb  dessen  die  Pia  adhärent  und  getrübt  ist.  Die  einander  zu- 
gekehrten Flächen  der  1.  Urwindung  sind  sowohl  unter  sich  als  auch 
mit  der  Aussenwand  der  Insel  fest  verklebt,  so  dass  die  Blosslegung  der 
Insel  und  die  Ausschälung  des  Stammlajjpens  nur  nach  sehr  sorgfältiger 
Präparation  gelingt.  Dabei  zeigt  sich  ein  Hauptast  der  Art.  f.  S.  in 
seinem  ganzen  Verlaufe  thrombosirt  und  in  einen  festen,  gelben  und  sehnen- 
artigen Strang  verwandelt,  in  welchen  kleinere  ebensolche  Fäden  einmünden. 
Vom  Lumen  des  Gefässes  ist  keine  Spur  mehr  aufzufinden.  Die  Er- 
weichung ist  nach  vorn  von  der  Centralspalte  auf  die  I.  Stirnwindung  be- 
schränkt, nur  das  vordere  Drittel  derselben  ist  verschont  geblieben.  Das 
Stück  der  1.  Urwindung,  welches  die  Centralspalte  von  unten  schliesst, 
ist  mit  betroffen,  ebenso  das  untere  Verlaufsstück  beider  Centralwindungen. 
Nach  hinten  von  derselben  dehnt  sich  der  Process  in  die  Breite  aus  und 
nimmt  hier  das  ganze  untere  Scheitelläppchen  ein.  Die  Hinterhauptspitze 
und  die  mehr  medial  gelegenen  Theile  des  Hinterhauptlappens  haben  ihre  nor- 
male Consistenz  bewahrt,  der  Schläfelappen  ist  dagegen  grösstentheils  er- 
weicht, und  nur  der  Gyrus  hippocampi  zeigt  normale  Consistenz.  Der 
Stammlappen  ist  in  allen  Dimensionen  verkleinert  und  grösstentheils  öde- 
matös   erweicht 

Anders  erklärt  sicli  das  Ausbleiben  der  Rückbildung  in  dem 
folgenden  Falle  aus  Berg  er' s  Beobachtung,  wo  eine  doppelseitige 
AfFection  identischer  Rindengebiete  beider  Schläfelappen  vorlag. 
Eine  Besserung  machte  sich  zwar  anfangs  bemerkbar,  sistirte  aber 
nach  einiger  Zeit  und  es  blieb  bei  den  schon  gemachten  Fortschritten 
So  konnte  das  Symptom  der  sensorischen  Aphasie  in  voller  Rein- 
heit fast  ^/2  Jahr  lang  beobachtet  werden.  Der  Zustand  war  zwar 
plötzlich,  aber   ohne  alle    Allgemein ersch einungen  aufgetreten;    dem 


184  WekniCICE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

entsprecliend  erwies  die  Section  eine  Zerstörung  genau  derselben 
Localität,  welche  auch  in  früheren  miconiplicirten  Fällen  erweicht 
gefunden  worden  war,  nämlich  des  oberen  (hinteren)  Theils 
der  I.  linken  Schläfe windung  und  des  vorderen  Abhanges  der 
II.  Schläfe  Windung.  Da  die  identisch  localisirte  Veränderung  des 
rechten  Schläfelappens  nui'  geringfügig  war,  so  wäre  höchst  wahr- 
scheinlich dennoch  eine  weitere  Restitution  zu  Stande  gekommen, 
wenn  der  Kranke  lange  genug  gelebt  hätte.  Von  Interesse  sind 
bei  dieser  Krankengeschichte  noch  zwei  weitere  Notizen.  2V2  Jahre 
vor  dem  Auftreten  der  Aphasie  hatte  der  Kranke  einen  Schlag- 
anfall mit  linksseitiger  Hemiplegie  überstanden.  Als  Substrat  des- 
selben fand  sich  eine  alte  oberflächliche  Rinden erweichung  des 
hinteren  Abhanges  der  hinteren  Centralwindung  mit  Ausnahme  ihres 
obersten  Stückes.  Die  Hemiplegie  war  eine  indirecte,  z.  Th.  wohl 
auch  passagere,  da  schon  nach  2  Tagen  niu'  noch  der  Arm  paretisch 
zurückblieb.  Diese  Monoplegia  brachialis  bildete  sich  dann  inner- 
halb 6  Wochen  zurück,  aber  nicht  ohne  einen  bleibenden  Defect 
in  der  Gebrauchsfähigkeit  der  linken  Hand  zurückzulassen.  Dieser 
Defect  würde  wahrscheinlich  nicht  zu  constatiren  gewesen  sein, 
wenn  nicht  Pt.  bei  seiner  Beschäftigung  eine  bestimmte  feinere 
Manipulation  mit  der  linken  Hand  nöthig  gehabt  hätte.  Ferner 
wird  vom  Juni  1877  ein  Anfall  mehrstündiger  Bewusstlosigkeit  be- 
richtet, nach  welchem  angeblich  keine  Herdsymptome  zu  bemerken 
waren.  Da  Pt.  an  einem  Herzfehler  litt,  also  wohl  Embolien  statt- 
gefunden hatten ,  so  trifft  auch  luer  die  Erklärung  zu ,  welche 
Eingangs  dieses  Paragraphen  für  dieses  Vorkommniss  versucht 
worden  ist. 

Riedel.  Zur  Lehre  von  den  dyspliatischen  Sprachstörungen.  Diss. 
Breslau  1879.  5 5  jähr.  Mann,  klagt  seit  10  Jahren  über  Brustbeschwerden. 
Am  T.Jan.  1875  ein  apoplectischer  Anfall  mit  leichter  linkss.  Heraiparese, 
nach  Ablauf  von  24  Stunden  war  der  Mund  wieder  gerade  geworden,  die 
Sprache  wieder  normal  und  nach  2  Tagen  auch  das  Bein  vollständig 
restituirt;  nur  der  Arm  blieb  paretisch.  13.  Februar.  Nur  Parese  des 
linken  Armes  bei  vollkommen  erhaltener  Sensibilität,  alle  Bewegungen  aus- 
führbar, nur  weniger  kräftig,  Hand  und  Finger  taub  und  dadurch  zu 
feineren  Hantirungen  unfähig.  Zeichen  der  Miti-alstenose,  Klagen  über  Kopf- 
schmerz und  Schwindel  mit  Verdunkelung  vor  den  Augen.  Nach  14tägiger 
electrischer  Behandlung  erschien  Pt.  geheilt ,  doch  erlangte  die  linke  Hand 
niemals  wieder  den  früheren  G-rad  von  Geschicklichkeit,  so  dass  sie  speciell 
für  seine  Beschäftigung   als   Cigarrenarbeiter    nicht    mehr    recht    brauchbar 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  loO 

war  und  ei*  deshalb  wiederholt  aus  seiner  Stellung  entlassen  wurde.  Juni 
1877  ein  Anfall  mehrstündiger  Bewusstlosigkeit,  ohne  jedoch  irgend  welche 
paralytischen  Symptome  darzubieten,  auch  keine  Sprachstörung  wurde  be- 
merkt. Wegen  zunehmender  Athembeschwerden  wurde  Pt.  Anfang 
October  1877  aufgenommen  und  war  bis  zum  18.  0  c  t  o  b  e  r  regelmässig 
mit  leichter  Arbeit  beschäftigt.  Dann  soll  er  nach  ganz  geringen  Vor- 
boten in  der  Nacht  vom  13.  zum  14.  November  nach  der  Aussage 
seiner  Stubengenossen  plötzlich  verrückt  geworden  sein.  Diese  Verrückt- 
heit äusserte  sich  darin,  dass  er,  zu  seinen  Nachbarn  gewendet,  allerlei 
absolut  unverständliches  Zeug  sprach,  ohne  jedoch  dabei  irgendwie  eine 
gemüthliche  Erregung  darzubieten.  14.  November  folgender  Status: 
Intacte  Motilität  und  Sensibilität  beider  Körperhälften,  sowie  der  Sinnes- 
organe. Speciell  bei  eingehender  wiederholter  Untersuchung  keine  Störung 
des  Gehörs  nachzuweisen ,  dagegen  sofort  auffallend  der  absolute  Verlust 
des  Verständnisses  für  das  gesprochene  Wort,  trotz  einer  durchaus  unver- 
sehrten Intelligenz  und  eines  normal  feinen  G-ehörs.  Dabei  keine  Spur 
von  Behinderung  der  Articulation.  Die  Rede  floss  glatt,  von  lebhaften 
Gesten  begleitet,  ohne  Stocken  dahin,  aber  es  war  ein  Schwall  von  sinnlos 
an  einander  gereihten  Woi-ten  mit  zuweilen  falsch  gestellten  Sylben  oder 
Buchstaben.  Doch  geht  aus  den  ausführlich  nachgeschriebenen  ProtocoUen 
der  mit  ihm  geführten  Unterhaltungen  hervor,  dass  er  auch  ganze  Sätze 
richtig  hervorbringen  konnte  und  meist  so  viel  richtige  Ausdrücke,  unter- 
mischt mit  falschen,  anwandte,  dass  man  den  beabsichtigten  Sinn  seiner 
Antworten  leicht  errathen  konnte.  Das  Lesen  und  Schreiben  in  analoger 
Weise  gestört.  Bekannte  Melodien,  die  ihm  vorgesungen  oder  vorgepfiffen 
wurden,  schien  er  nicht  zu  verstehen.  3.  December.  Kann  besser 
lesen,  das  Verständniss  des  Gesprochenen  unverändert.  12.  Januar.  Im 
Lesen  weitere  Fortschritte.  Auch  das  Verständniss  für  die  zu  ihm  ge- 
sprochenen Worte  besser.  14.  Januar,  Pt.  versteht  sofort  den  Sinn 
einiger  ihm  vorgeschriebenen  Sätze.  Die  weitere  Untersuchung  ergiebt, 
dass  der  Kranke  allmählich  eine  Reihe  von  Klangbildern  wieder  gewonnen 
hat,  so  dass  er  viele  der  an  ihn  mündlich  gerichteten  Fragen  richtig  auf- 
fasst,  wobei  er  diesen  neu  erworbenen  Wortschatz  bei  den  Antworten 
meist  richtig  anwendet.  In  den  nächsten  Wochen  machte  die  bisher  er- 
reichte Besserung  keine  wesentlichen  Fortschritte ;  namentlich  solche  Fragen, 
die  dem  Pt.  neu  waren,  verstand  er  absolut  nicht.  Schreiben  und  Lesen 
gingen  für  etwa  10 — 15  Min.  verhältnissmässig  gut  von  statten,  dann  trat 
Ermüdung  ein  und  er  las  und  schrieb  so  unsinnig,  wie  im  Beginn  seiner 
Krankheit.  8.  April  78.  Seit  14  Tagen  Verschlimmerung  des  Be- 
findens und  Abnahme  der  Kräfte.  Pt.  ist  zeitweilig  verwirrt  und  un- 
orientirt.      Es  beginnt   Sopor.      11.   April.      Exitus  letalis. 

Section.      Rechts    ist    die    hintere    Fläche    der    hinteren    Central- 
windung  in  eine   ockergelbe    und    spinnwebenartige    Masse    verwandelt    und 


186 


WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 


zwar  1  cm  von  der  Umschlagsstelle  der  lateralen  Fläche  des  Grosshirns 
in  die  mediane  beginnend  und  bis  zur  Insel  hin  sich  erstreckend.  Weisse 
Substanz  scheint  unversehrt.  Nach  hinten  ist  der  vordere  Theil  des  oberen 
Scheitelläppchens  aber  nur  in  geringer  Ausdehnung  mit  zerstört.  Ein 
ähnlicher,  etwas  hellerer  Herd  nimmt  die  Parallelfurche  ein  und  erstreckt 
sich  bis  an  den  unteren  Eaud  des  unteren  Scheitelläppcheus ;  auch  er  liegt 
an  der  Oberfläche  des  Gehirns.  Ausserdem  ist  der  ganze  laterale  Theil 
der  Spitze  des  Schläfelappens  an  seiner  Oberfläche  in  eine  weiche ,  hell 
strohgelbe  Masse  verwandelt,  welche  die  Rinde  und  den  benachbarten 
Theil  der  Marksubstanz  einnimmt.  Auch  fast  die  ganze  Insel  dieser  Seite 
in  derselben  Weise  erweicht,  und  zwar  die  Rinde  und  der  benachbarte 
Theil  der  ^Marksubstanz.  Die  grossen  Ganglien  und  die  innere  Kapsel 
vollkommen  frei.  In  den  Hirngefässen  nirgends  sichtbare  Embolien. 
Links  gelbe  Erweichung  des  oberen  Theils  der  1.  Schläfewindung:  dabei  ist 
der  vordere  Abhang  der  2.  Schläfewindung  und  die  unterste  Grenze  der 
Angularwindung  mit  ergriffen.  An  diese  Stelle  schliesst  sich  nun  eine 
schmale,  1  cm  breite,  etwa  horizontale,  normale  Zone  nach  unten  an,  und 
auf  diese  folgt  wiederum  eine  erweichte  graue  Partie ,  die  folgende  Be- 
grenzung hat :  Nach  hinten  hin  wird  sie  von  einer  Linie  begrenzt,  die  der 
fissui-a  calcarina  etwa  parallel  läuft  und  von  dieser  3  cm  entfernt  bleibt. 
Auf  diese  Weise  ist  der  hinterste  Theil  der  Spindelwiudung  und  Zungen- 
windung 3  cm  weit  frei,  dann  jedoch  kommt  eine  7  cm  von  voi-n 
nach  hinten  messende  ,  5  cm  breite  Stelle  ,  an  der  die  Rinde 
theils  vollkommen  verschwanden  ,  theils  in  eine  breiige  ,  graugelbe 
Masse  oder  (im  mittleren  Theil)  in  eine  derbe  Substanz  umge- 
wandelt- ist.  Diese  Masse  hat  den  grössten  Theil  der  Spindelwindung 
imd  der  Zungenwindung  zerstört.  Der  gjTus  hii^pocampi  ist  in  seinen  vorderen 
3V2  cm  vollkommen  frei,  ebenso  ist  der  untere  Theil  der  1.  Schläfe- 
winduug  von  der  früher  erwähnten  zerstörten  Partie  angefangen  normal, 
von  der  2.  und  3.  Schläfewindung  ist  ein  2  cm  breiter,  auf  die  Win- 
dungsrichtung senkrechter  Streifen  ausgefallen ,  der  unterhalb  der  vorhin 
erwähnten,  an  die  zerstörte  Stelle  sich  anschliessenden  normalen  Zone  ver- 
läuft. Nach  der  Spitze  des  Schläfelappens  hin  sind  dann  die  Schläfe- 
windungen wieder  vollkommen  intact.  Diese  2  cm  breite  Zone  geht  in 
den  grossen,  auf  der  Zungen-  und  Spindelwindung  gelegenen  Erweichungs- 
herd als  ein  keilförmiger  Fortsatz  unmittelbar  über.  Unterhalb  der  zer- 
störten Partie  ist  übrigens  auch  die  weisse  Substanz  in  ihrer  ganzen  Aus- 
dehnung matsch   und  weich. 

IV.  Vom  O  c  c  i  p  i  t  a  1 1  a  p  p  e n  aus  sind  Beispiele  indirecter 
Hemiplegie  nacli  acuter  Erweichung  nicht  selten  anzutreffen  ;  so  die 
folgenden  beiden  Fälle,  wo  ein  Zweifel,  dass  die  Oertlichkeit  richtig 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  lo< 

beurtlieilt  wurde,    durch  die  Angabe    des   betheiligten  Gefässgebiets 
ausgesclüossen  ist. 

Charcot.  Archivos  de  pliysiol.  I.  1868  (Note  sur  la  formation 
rapide  d'une  eschare  etc.).  Beob.  10:  Apoplectischer  Anfall,  linksseitige 
Hemiplegie  mit  vorübergehender  Contractur,  Tod  nach  4  Tagen.  Section. 
Oberflächliche  rothe  Erweichung  des  rechten  Occipitallappens  mit  Throm- 
bose  des    entsprechenden   Sinus    transversus. 

Beob.  22.  Linksseitige  Hemiplegie.  Tod  nach  27  Tagen.  Rosa- 
weisse  Erweichung  des  rechten  Hinterhauptslai^pens  durch  Obliteration 
der    i-echten    Art.    cerebr.   post. 

Gewöhnlich  scheint  die  Hemiplegie  sehr  rasch  zurückzugehen, 
rascher  als  von  anderen  Ausgangspunkten  der  indirecten  Hemiplegie ; 
in  dem  folgenden  Falle  aus  Biermer's  Beobachtung  dauerte  sie 
beispielsweise  nui'  einige  Tage  nach  dem  ersten  schwereren  Anfalle 
und  nur  einige  Stunden  nach  dem  zweiten,  wo  der  Insult  sehr  rasch 
vorüberging.  Die  Aphasie,  welche  bei  linksseitigen  Herden  be- 
obachtet wird,  nimmt  gern  die  Form  der  Leitungsaphasie  an. 

E.  Walke  r.  Ueber  Verstopfung  der  Hirnarterien.  Inaug.  Diss. 
Zürich  1872.  34 jähr.  Mann,  mit  alten  Symptomen  eines  Vititim  cordis 
und  frischer  Pericarditis.  8.  Juni  blitzartiger  apoplectischer  Anfall  mit 
Coma  und  rechtsseitiger  Hemiplegie.  Am  nächsten  Tage  Stupor  und  Aphasie, 
(kann  den  angefangenen  Satz  nicht  vollenden ,  findet  nicht  die  rechten 
Worte).  Der  rechte  Arm  noch  etwas  schwächer.  13.  Juni  neue  Attaque, 
eben  so  plötzlich  wie  die  erste.  Die  Bewusstlosigkeit  dauert  nur  3  Min., 
danach  totale  Lähmung  der  rechten  Körperseite,  Facialis  und  Zunge  betheiligt. 
Sprachlos ,  unbesinnlicher ,  stupider  Zustand.  Nach  5  Stunden  spricht  Pt. 
wieder,  die  Hemiplegie  fast  völlig  verschwunden.  10.  Juli  mit  Aphasie 
(Verwechseln   der  Wörter)    entlassen.      Tod  im  folgenden  Januar. 

Section.  Klein  nussgrosser  Erweichungsherd  im  linken  hintern 
Lappen  des  Grrosshirns.  Wände  zottig.  Eine  obliterirte  zuführende  Arterie 
nicht   zu  finden.     Endocarditis   und   zerfallende  Thromben   im   linken  Herzen. 

In  den  beiden  Fällen  J  o  f  f  r  o  y '  s ,  die  demnächst  Erwähnung 
verdienen,  fehlen  alle  näheren  Angaben  und  leider  auch  die  über 
den  Insult,  die  für  uns  zu  den  unumgänglichsten  Notizen  jeder 
Krankengeschichte  gehören.  Ein  ungewöhnliches  Interesse  erhält 
jedoch  der  erste  Fall  durch  die  Mittheilung,  dass  Charcot  den 
Ort  der  Erweichung  diagnosticirt  und  dazu  den  raschen  Rückgang 
der  Hemiplegie  verwerthet  hatte.  Es  war  also  Charcot  bekannt, 
dass  unter  Umständen  auch  Erkrankungen  des  Occipitallappens   zu 


loö  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Hemiplegie  führten  ;  welche  besonderen  Umstände  dazu  nöthig  sind, 
war  ihm  aber  so  wenig  bekannt,  dass  nicht  einmal  der  Erwähnung 
werth  gefunden  wurde,  ob  ein  Insult  stattgefunden  hatte  oder  nicht. 
Wie  stimmt  es  aber  mit  dieser  Diagnose,  wenn  derselbe  Autor 
später*)  ausschliesslich  der  sogen,  motorischen  Zone  die  Eigen- 
schaft vindicirt,  Hemiplegie  zu  bewirken ,  und  auf  das  be- 
stimmteste versichert:  „Toutes  les  lesions  corticales,  quelle  que 
soit  leur  etendue,  siegeant  en  dehors  de  cette  zone  motrice,  sont 
latentes  au  point  de  vue  de  la  motilite,  c'est  ä  dire  qu'elles  ne 
determinent  ni  paralysies  ni  convulsions," 

Joffroy.  Note  sur  l'escliare  fessiere  etc.  Arch.  generales  Jauv. 
1876,  obs.  2.  Der  Vf.  citirt  aus  dem  Gredächtniss  eine  Beobachtung,  bei 
welcher  Charcot  eine  Erweichung  im  Occipitallappen  diagnosticirt  hatte. 
Keine  merkliehen  Störungen  der  Intelligenz ,  aber  was  am  meisten  auffiel, 
das  war  die  rapide  Besserung  der  Lähmung  der  Gliedmaassen.  Das 
Allgemeinbefinden  verschlimmerte  sich  trotzdem ,  ein  grosser  Brandschorf 
der  Hinterbacke  entwickelte  sich  rasch,  und  die  Kranke  starb  nach  etwa, 
12  Tagen.  Es  bestanden  keine  recht  deutlichen  Störungen  der  Sensibilität. 
Bei  der  Autojjsie  fand  man  im  hinteren  Lappen  des  G-ehirns  eine  Erweichung, 
die   den  Umfang   einer  kleinen  Mandel  hatte. 

Idem  1.  c.  obs.  3.  Eine  Kranke  von  39  Jakren  wurde  in  typhösem 
Zustande  aufgenommen  und  zeigte  einen  Handteller  grossen  malignen  Decubitus 
an  der  linken  Hinterbacke,  Abendtemperatur  40,  3.  Tod  am  folgenden 
Tage.  Bei  der  Aufnahme  bewegte  sie  beide  Ai-me  gleich,  aber  man  erfuhr, 
dass  sie  vor  3  Wochen  eine  Hemiplegie  der  linken  Seite  erlitten  hatte. 
Die  Lähmungserscheinungen  besserten  sich  nach  kurzer  Zeit,  und  die  Besserung 
machte  weitere  Fortschritte,  trotz  der  Verschlimmerung  des  Allgemeinbefindens, 
die  bald   eintrat. 

Die  Section  ergab  keine  Todesm-sache  in  den  Brust-  und  Bauch- 
organen ,  im  G-ehiru  eine  Erweichung  von  rundlicher  Form  vom  f mfange 
einer  kleinen  Haselnuss,  in  der  weissen  Substanz  nahe  dem  Hinterhorn  des 
rechten   Seitenventrikels,   Folge   von   Arterienverstopfung. 

Dass  die  directen  Herdsjmptome  des  Occipitallappens ,  die 
homonyme  Hemiopie  oder  hemiopische  Defecte  in  allen  diesen 
Fällen  übersehen  worden  sind,  darf  bei  der  Natur  dieser  Störung, 
die  gewölmlich  nur  durch  eine  besondere  Untersuchung  festzustellen 
ist,  nicht  besonders  verwundern.  Desto  bemerkenswerther  sind  ver- 
einzelte Beobachtimgen,  in  denen  dieses  Symptom  von  selbst  auffiel 


^)  Eevue  mensuelle  de  med.  et  de  Chirurgie  1877.  S,  456. 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten.  189 

und  notirt  wurde,  obwohl  eine  Voreingenonnnenheit  des  Beobachters 
gewiss  nicht  bestand;  dazu  gehört  der  folgende  Fall  Lall  emand's, 
wo  zwar  eine  doppelseitige  Erweichung  vorliegt,  aber  die  der 
rechten  Hemisphäre  in  den  Symptomen  dominirt.  Nach  der  Be- 
schreibung des  Sitzes  musste  das  sagittale  Marklager  des  Hinter- 
hauptslappens durclibrochen  sein.  Dass  das  linke  Auge  in  der 
ersten  Zeit  ganz  blind  war,  ist  wohl  auf  die  Doppelseitigkeit  der 
Läsion  zu  beziehen.     Man  vergl.  w.  u.  die  einschlägigen  Beispiele. 

Lallemaud.  Eecherches  sur  l'encephale  p.  138,  nach  Laflforgne 
1.  c.  obs.  16.  70 jähr.  Frau,  leidet  an  Kopfschmerzen  und  im  J.  1817 
an  häufigen  Betäubuugsanfällen ,  fällt  selbst  eines  Tages  bewusstlos  hin, 
kann  sich  aber  bald  allein  erheben  und  am  nächsten  Tage  ihrer  Be- 
schäftigung nachgehen.  Anfang  November  1818  Klagen  über  Kopf- 
schmerz, Schwere  im  Kopf,  häufige  Betäubungen,  Paraesthesien  der  Glieder, 
endlich  7.  November  ein  apoplectischer  Anfall,  nach  welchem  Pt.  be- 
merkte, dass  sie  die  Bewegung  und  das  Gefühl  an  der  linken  Seite  ver- 
loren hatte.  9.  November.  Gesicht  gedunsen,  am  linken  Auge  Ptosis, 
Pupille  erweitert  und  unbeweglich ;  Sehkraft  verloren ,  am  rechten  Auge 
gut  erhalten,  Mund  nach  rechts  verzogen,  Zunge  weicht  nach  links  ab, 
vollkommene  Lähmung  der  Bewegung  und  des  Gefühls  der  linken  Glied- 
maassen  mit  lebhaften  lancinirenden  Schmerzen  in  denselben,  heftiger  Kopf- 
schmerz in  beiden  Schläfen,  Sprache  leicht,  Antworten  richtig,  Harnent- 
leerung willkürlich.  5.  Tag.  Zunge  gerade,  wiederkehrende  Beweglichkeit 
der  Extremitäten.  6.  Tag.  Eückkehr  der  Sensibilität.  7.  Tag.  Be- 
täubungen, Schwind  elanfälle,  Somnolenz.  8.  Tag.  Rückkehr  der  Schmerzen 
in  den  Schläfen,  Steifigkeit  des  linken  Armes.  9. — 10.  Tag.  Besserung  des 
Allgemeinbefindens  imd  der  Motilität,  Ptosis  geschwunden ,  leichte  Rück- 
kehr des  Sehvei-mögens.  11.  Tag.  Rechtes  Auge  roth  und  geschwollen, 
Schmerzen  in  der  Tiefe  der  Orbita.  12. — 15.  Tag.  Die  bedenklichen 
Symptome  verschwinden  vollständig,  Gefühl  und  Beweglichkeit  nehmen 
täglich  zu,  das  Sehen  ist  deutlich.  Immer  noch  lebhafter  Kopfschmerz, 
besonders  in  den  Schläfen.  Die  Kranke  sieht  besonders  die 
rechts  befindlichen  Gegenstände,  häufige  Lichterscheinungen. 
17.  Tag.  Kopfschmei'z  intensiv,  andauernde  Flexionscontractur  des  linken 
Armes.  18.  Tag.  Tiefes  Coma,  Prostration,  absolute  Gefühllosigkeit, 
beide  Arme  in  Resolution.  20.  Tag.  Convulsivische  Bewegungen  in 
beiden  immer  noch  gelähmten  Armen.  21.  Tag.  Die  convulsivischen 
Bewegungen   hören  erst   1    Stunde   vor   dem  Tode   auf. 

Section.  Rechte  Hemisphäre  fast  flvictuirend  weich,  beim  Ein- 
schneideii  findet  man  die  obere  Wand  des  Seitenventrikels  beträchtlich  er- 
weicht,  ebenso   den   Sehhügel   und   einen  Theil   des   Streifenhügels.      Die  Er- 


190  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

Weichling  reicht  bis  an  die  untere  Partie  des  Hinterlappens  und  besteht 
aus  einem  Brei,  der  etwas  weniger  weiss  ist  als  die  Marksubstanz  des  ge- 
sunden Grehirns.  Die  linke  Hemisphäre  allgemein  mehr  consistent,  indessen 
in  ihrer  oberen  Partie  und  am  Gewölbe  ebenfalls  erweicht.  Kein  Erguss 
in   die  Ventrikel,   nirgends   eine  Blutung  in   die   Substanz. 

Der  nächste  Fall  ist  von  Förster  und  mir  gemeinschaftlich 
beobachtet  mid  a.  a.  O.  theilweise  mitgetheilt  worden.  Ohne  eine 
Spnr  von  Allg-emeinerscheinungen  stellte  sich  liier  rechtsseitige 
Hemiopie  mit  Leitungsaphasie  ein  ,  die  Hemiopie  war  von  Dauer, 
die  Aphasie  bildete  sich  im  Zeitraum  eines  Jahres  fast  vollkommen 
zurück,  aber  eine  ausgeprägte  Alexie  blieb  bestehen.  Letzteres 
Symptom  ist  mehrfach*)  in  derselben  Entstehungsweise  beobachtet 
und  von  Broadbent**)  auch  in  einem  Falle  constatirt  worden, 
in  welchem  wie  hier  das  Grenzgebiet  zwischen  unterem  Scheitel- 
läppchen, Schläfelappen  und  Occipitallappen  an  der  linken  Hemi- 
sphäre zerstört  war.  In  unserem  Falle  war  ausserdem  ein 
grosser  Theil  des  Occipitallappens  selbst  und  seines  sagittalen 
Marklagers  vernichtet.  Da  erst  im  letzten  Halbjahr  neue  Anfälle 
auftraten,  so  ist  jedenfalls  ein  Theil  der  anderen  noch  ge- 
fundenen Zerstörungen  frischeren  Datums,  besonders  schien  mir  der 
kleine  isolirte  Herd  im  Marke  der  vorderen  Centi-alwindung  von 
frischerer  Beschaffenheit.  Von  anatomischem  Interesse  ist  das  Ver- 
halten der  secimdären  Degeneration.  Dieser  Umstand  und  die 
oben  betonte  principielle  Bedeutung  des  Falles  mag  die  Ausführ- 
lichkeit der  Publication  entschuldigen. 

Ein  64jälir.  Apotheker,  bisher  stets  gesund,  bemerkte  am 
15.  März  1874,  dass  er  nicht  mehr  ordentlich  lesen  und  schreiben 
konnte,  obwohl  er  Alles  mit  deutlichen  Umrissen  sah.  Er  consultirte 
deshalb  am  18.  März  einen  Augenarzt,  an  demselben  Tage  trat  eine 
gewisse ,  unten  näher  zu  schildernde  Sprachstörung  ein ,  ohne  dass 
sich  die  leisesten  Spuren  gestörten  Allgemeinbefindens  dabei  bemerklich 
machten.  Am  20.  März  wurde  constatirt:  Kopf  congestionirt  bei 
ungestörtem  Allgemeinbefinden,  massige  Eigidität  der  Radiales,  Puls  kräftig, 
von  normaler  Frequenz,  nach  6  — 10  Schlägen  aussetzend.  Nirgends  eine 
Lähmung,  oder  Sensibilitätsstöruug,  dagegen  exquisite  Aphasie  mit  Agraphie 
und  Alexie.      Er  versteht  Alles   ganz   genau,   antwortet  auch   auf  Suggestiv- 


*)  Z.  B.     von     Maguan,     Fair  et    und    Forbes    Winslow:       Eobin, 
Troubles  oculaires,  Paris  1880. 

=*=*)  Medico-Chirarg.  Trancatt.  vol.  IV.  1872. 


WeRNICKE,    Lehrbnch  der  Gehirnkrankheiten.  191 

fragen  immer  richtig.  Der  Gebrauch  aller  Gegenstände  ist  ihm  genau 
bekannt.  Er  zeigt  auch  keine  Spur  von  motorischer  Aphasie,  denn  bcin 
Wortschatz  ist  unbeschränkt.  Doch  fehlen  ihm  für  viele  Gegenstände,  die 
er  bezeichnen  will ,  die  Worte ;  er  müht  sich ,  sie  zu  finden ,  wird  erreg-t 
dabei,  und  nennt  man  ihm  den  Namen,  so  wiederholt  er  ihn  ohne  jeden 
Anstoss.  Vieles  gelingt  ihm  geläufig ,  besonders  leicht  hingeworfene 
Redensarten ;  dann  kommt  er  an  ein  Wort  des  Anstosses ,  bleibt  daran 
hängen,  müht  sich,  ärgert  sich  und  fast  jedes  Wort,  das  er  dann  stockend 
vorbringt,  ist  unsinnig;  er  verbessert  sich  immer  wieder  und  je  mehr  er 
sich  müht,  desto  schlimmer  wird  der  Zustand.  Erräth  man  den  intendirten 
Sinn  und  sagt  es  ihm,  so  athmet  er  auf:  Ja,  das  wollt  icb  sagen.  Andererseits 
passirt  es  ihm,  wenn  er  sich  geben  lässt,  dass  ibm  ganze  Sätze,  die  in  sich 
grammatisch  richtig  sind,  herausfahren  mit  einem  ganz  anderen  Sinne,  als 
dem  gewollten ;  dann  wird  er  ebenso  ärgerlieh  und  desavouirt  den  eben 
gesprochenen  Satz.  Sehr  oft  fragt  er  in  Bezug  auf  das  eben  Gesprochene : 
War  das  richtig?  Interessant  sind  die  Beziehungen  der  Aphasie  zur  Alexie 
und  Agraphie.  Beide  Zustände  sind  vorhanden,  aber  in  sehr  verschiedenem 
Grade.  Es  wird  ihm  ein  gross  gedruckter  Buchstabe  vorgelegt,  er  soll  ihn 
benennen.  Trotz  aller  Mühe  erkennt  er  ihn  nicht;  er  sieht  sich  Hülfe 
suchend  um,  sein  Auge  fällt  auf  den  mit  Goldscbrift  gedruckten  Titel  eines 
Buches,  er  zeigt  auf  den  Titel  und  sagt:  Das  erkenne  ich,  das  heisst 
Goethe.  Dicht  daneben  steht,  ebenso  eingebunden,  der  Schiller;  er  soll  den 
Titel  lesen ,  erkennt  ihn  aber  trotz  aller  Mühe  nicht ,  nur  findet  er  durcb 
Vergleichung  beider  Titel,  dass  es  nicht  dasselbe  ist  wie  Goethe.  So  liest 
er  auf  der  Strasse  im  Vorbeigehen  die  Schilder,  ohne  dass  er  sie  besonders 
sucht ;  wird  er  aber  auf  ein  bestimmtes  Wort,  einen  bestimmten  Buchstaben 
gewiesen,  so  gelingt  es  ihm  nie,  ihn  zu  finden.  Unter  einer  Anzahl  ihm 
vorgeschriebener  Zahlen  und  Buchstaben  findet  er  den  verlangten  zwar 
langsam,  aber  immer  richtig ;  er  merkt  es  auch  regelmässig,  wenn  die  ver- 
langte Zahl  oder  der  Buchstabe  nicht  darunter  ist.  Er  erkennt  auch  jeden 
einzelnen  Buchstaben  dadurch,  dass  man  ihm  Buchstaben  vorsagt :  er  lehnt 
die  übrigen  ab  und  hält  sich  an  den  richtigen.  Bei  den  Zahlen  hilft  er 
sich  dadurch ,  dass  er  die  Zahl  mit  dem  Auge  fixirt  und  dabei  an  den 
Fingern  abzählt,  bis  er  zu  der  Zahl  gekommen  ist,  die  dem  Gesichtsbild 
entspricht.  Dass  keine  Sehstörung  die  Schuld  an  dem  Nichterkennen  der 
Buchstaben  ist,  geht  erstens  daraus  hervor,  dass  er  alle  anderen  Gegen- 
stände, Photographien  etc.  richtig  erkennt,  sowie  aus  seiner  Angabe,  dass 
er  die  Umrisse  der  Buchstaben  deutlich  sehe.  Die  Buchstaben  kommen 
ihm  noch  bekannt  vor ,  sie  machen  ihm  durchaus  nicht  den  Eindruck  des 
Chinesischen  oder  der  Keilschrift,  wie  es  bei  völligem  Erlöschen  der  Gesichts- 
bilder der  Fall  sein  müsste.  Er  kann  aber  auch  den  directen  Beweis  davon 
liefern ,  indem   es  ihm  bei   einiger  Aufmerksamkeit  gelingt,   die   Buchstaben, 


192  Wermcke,    Lehrbucli  der  Gehiriikranb]ieiteii. 

die  er  nielit  benennen  kann,  und  ganze  Wörter  nachzuzeichnen.  Es  besteht 
aber  Agraphie,  er  kann  Alles  nachzeichnen,  aber  er  kann  nicht  selbstständig 
schreiben.  Fast  kein  Buchstabe  gelingt  ihm.  es  kommen  bei  aller  Mühe  nur 
G-rund-  und  Haarstriche  heraus.  Einfache  Zahlen  gelingen  ihm  besser,  aber 
selbst  die  zweistelligen  Zahlen  sind  ihm  schon  eine  zu  schwere  Aufgabe. 
Am  25.  März  wurde  eine  homonyme  rechtsseitige  Hemiopie  constatii't  mit 
folgendem  Verhalte  der  G-esichtsfelder :  Das  Bemerkenswertheste  an  den- 
selben ist.  dass  die  Grenze  zwischen  den  gut  functionii-endeu  und  den  defecten 
resjD.  sehr  stumpfen  Partien  in  beiden  CTesichtsfeldern  zwar  senkrecht,  aber 
nicht  durch  den  Fisationspunkt  hindurch ,  sondern  3  —  5  rechts  von  ihm 
vorbeigeht.  Xach  rechts  von  dieser  Grenze  lag  noch  ein  5  — 10  breiter 
in  verticaler  Richtung  sich  ausdehnender  Streif ,  in  welchem  zwar  die 
Empfindung  vorhanden,  aber  deuthch  abgestmnpft  war.  Ferner  zeigte  sich 
das  Gesichtsfeld  des  linken  Auges  auch  an  der  äusseren  Peripherie ,  also 
von  links  her,  um  eine  5  — 10°  breite  Zone  eingeengt,  während  am  rechten 
eine  entsi3rechende  Verengerung  bei  der  ersten  Untersuchung  nicht  vorhanden 
war.  Im  Laufe  des  nächsten  Jahi-es  "wiu-de  der  Pt.  mehrfach  mit  dem 
Perimeter  untersucht.  Es  fand  sich  dabei  ein  Wechsel  in  der  Grösse  der 
functionirenden  Gesichtsfelder.  Die  stumpfe  Zone  nach  rechts  von  der 
verticalen  Grenzlinie  fand  sich  nicht  zu  aUen  Zeiten  gleich  breit.  Ferner 
wechselte  sehr  erheblich  die  periphere  Einengung  an  der  Unken  Seite  des 
linken  Gesichtfeldes.  14  Tage  nach  der  ersten  Untersuchung  erreichte 
sie  den  40.  Parallelkreis  und  gleichzeitig  fand  sich  zur  selben  Zeit  auch 
eine  entsprechende  Verengerung  im  rechten  Gesichtsfelde  (von  innen  her), 
die  circa  dem  50.  Parallelkreise  folgte.  Späterhin  erweiterten  sich  die 
Gesichtsfelder  wieder  nach  links  hin.  Das  Verhalten  der  Grenzlinie  zum 
Fisationspuukte  blieb  jedoch  immer  ziemlich  das  nämliche.  Xie  reichten 
die  Defecte  der  rechten  Hälften  bis  an  eine  durchgezogene  Verticale 
heran.  Während  so  die  Hemiopie  im  Wesentlichen  unverändert  blieb, 
besserte  sich  in  den  nächsten  Monaten  die  Aphasie  nicht  uner- 
heblich, blieb  aber  dann  in  massigem  Grade  bestehen ,  dagegen  verlor 
sich  allmählich  die  Agraphie  und  im  März  1875  konnte  Pt.  wieder 
fiiessend  schreiben,  seine  bedeutendste  Störung  war  jetzt  die  Alexie, 
die  fast  unverändert  fort  bestand.  Ueber  das  weitere  Verhalten  fehlen 
genaue  Xachiichten ,  nur  Hess  sich  ermitteln ,  dass  späterhin  mehr- 
fache AnfäUe  rehtsseitiger  Hemiplegie,  die  vorwiegend  den  Arm  betheiligten, 
auftraten.  20  Monate  nach  Beginn  der  Erscheinungen  starb  der  Kranke. 
Section.  (Weigert.)  Gefässe  der  Basis  ungemein  starr,  von 
tiefgelber  Farbe,  hin  und  wieder  mit  trübweissen  Verdickungen  der  Intima. 
Im  Hauptstamme  der  linken  Art.  f.  S.  sitzt  ein  kurzer,  kaum  ^/2  cm 
grosser  Embolus  von  röthlicher ,  nur  im  Centrum  weisslicher  Färbung ,  er 
haftet    der  Arterienwand    ziemlich    fest    an.       Chiasma    und    Tractus    optici 


"Werxicke,     Lehrbuch  der  Gehirakraukheiteii.  IJo 

ohne  Veränderung.  Am  linken  Hivnscbenkelfixss  sind  die  innersten  Fasern 
in  der  Breite  von  S  3  cm  ziemlicli  dunkelgrau  verfärbt.  Im  hinteren  Theil 
der  linken  Hemisphäre  befindet  sich  eine  gelbbraun  gefärbte  eingesunkene 
Partie  von  der  G-rösse  eines  Markstückes ,  an  welcher  die  Pia  adhärent 
ist.  Sie  fühlt  sich  in  der  Mitte  auffallend  hart,  wie  kalkig  an.  Beim 
Einschneiden  zeigt  es  sich,  dass  die  harte  Stelle  eine  Art  Sequester  dar- 
stellt, der  von  einem  braunen,  sulzigen  Gewebe  umgeben  ist.  Xach  vorn 
schliesst  sich  an  diese  braune  Stelle  eine  Partie  an,  in  welcher  die  weisse 
Marksubstanz  sich  auflFallend  hart  anfühlt,  diese  reicht  bis  in  den  mittleren 
Theil  der  hinteren  Ceutralwindung.  Beim  Abtrennen  des  Hirnstammes 
vom  Hirumantel  ergiebt  sich  einmal  eine  bedeutende  Flüssigkeitsansamm- 
lung in  den  Ventrikeln,  ausserdem  fühlt  sich  die  äussere  Kapsel,  nament- 
lich in  ihrem  hinteren  Theile,  auffallend  hart  an,  schliesst  aber  daneben 
eine  unregelmässige,  scharf  umgrenzte  Erweichungshöhle  ein.  Diese  Er- 
weichung erstreckt  sich  nach  oben  hin  bis  in  das  Marklager,  welches 
das  Dach  des  Seitenventrikels  bildet,  ihre  hintere  G-renze  liegt  imgefähr 
in  der  Transversalebene  der  hinteren  Ceutralwindung  und  sie  erstreckt  sich 
4  cm  weit  nach  vorn.  Die  Ansicht  des  Hirnstammes  von  oben  ergiebt, 
dass  der  linke  Streifenhügel  eingesunken  ist  und  zwar  besonders  der  Kopf- 
theil  desselben.  Sein  Inneres  ist  in  eine  grau  erweichte  sulzige  Masse 
werwandelt.  Auch  der  Sehhügel  der  linken  Seite  ist  etwas  kleiner  als 
der  der  rechten,  der  Unterschied  ist  aber  sehr  gering.  Ein  Frontalschnitt 
wii'd  durch  die  Mitte  der  grossen  G-anglien  gelegt  und  ergiebt,  dass  der 
Linsenkern  der  linken  Seite  in  ein  cavernöses  System  kleiner  Höhlen  um- 
gewandelt ist,  ebenso  die  weisse  Masse  an  der  unteren  Fläche  desselben, 
aber  ohne  dass  die  Erweichung  bis  an  die  Oberfläche  der  Inselrinde  heran- 
geht. Diese  letztere  erscheint  normal.  Ebenso  die  rechte  Hemisphäre, 
Kleinhirn,   Vierhügel,   MeduUa   oblongata   etc. 

Zm-  genaueren  Feststellung  derLocalität  wurde  die  linke  Hemisphäre  und  der 
Hirnstamm  in  Chromlösung  gehärtet  und  dann  in  Frontalscbnitte  zerlegt,  l)  Die 
Eindenerweichung  fällt  mit  ihrer  Qberfläche  etwa  zu  ^/s  in  den  Occipitallappen, 
zu  ^3  in  den  Scheitel-  und  Schläfelappen.  Vom  Occipitallappen  ist  gerade 
die  Mitte  der  Convexität  zerstört,  die  erste  (mediale)  Uebergangswindung  und 
ihre  anscheinende  Fortsetzung  um  den  Erweichungsherd  herum  bis  ziun 
Ansatz  der  11.  Schläfewindung  an  den  Occipitallappen  intact  geblieben.  Die 
zweite  Uebergangswindung  und  ein  angrenzendes  Stück  der  IL  Schläfe- 
windung, sowie  die  oberste  und  hinterste  Partie  des  unteren  Scheitel- 
läppchens und  eine  etwa  vorhandene  Interparietalbrücke  sind  untergegangen, 
doch  ist  der  grössere  Theil  der  Angularwindung  noch  erhalten.  Auch 
das  obere  Scheitelläppchen  ist  intact.  In  der  Tiefe  reicht  dieser  Herd 
bis  zum  Ependym  des  Hinterhorns  nach  innen  und  hat  das  sagittale 
Marklager  des  Hinterhaujjtslappens  in  einer  Höhenausdehnung  von  mindestens 

Wernlcke,  Lelirbuch  der  Gebirnkranldieiten.  n.  13 


194  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten. 

2  cm  vollkommen  durchbroclien.  Das  Ependym  selbst  ist  erhalten.  2) 
An  diesen  Herd  nach  vorn  schliesst  sich  eine  Partie  an,  wo  die  Contour 
der  Windungen  noch  vollkommen  erhalten  ist,  aber  sowohl  die  Windungen, 
als  das  dazu  gehörige  Marklager  von  kleinen  zerstreuten  Erweichungen 
fleckig  durchsetzt  sind.  Im  Frontalschnitte  durch  den  Hirnmantel  be- 
schränkt sich  diese  Veränderung  auf  die  untere  Hälfte,  ihre  Intensität 
nimmt  allmählich  ab,  und  auf  dem  Frontalschnitt  durch  den  hinteren  Ab- 
hang der  vorderen  Centralwindung  ist  sie  in  dem  unteren  Drittel  derselben 
nur  noch  angedeutet  und  ausschliesslich  auf  das  Mark  beschränkt.  3)  Da- 
von unabhängig  ist  eine  verfärbte  und  reichliche  Körnchenzellen  haltende 
Partie  im  „Fuss  des  Stabkranzes "  der  vorderen  Centralwindung  und  der 
I.  Stirnwindung.  Sie  nimmt  auf  dem  Frontalschnitt  etwa  das  mittlere 
Drittel  oder  etwas  weniger  von  der  Trennungslinie  des  Stabkranzes  gegen 
den  Stamm  ein  und  ist  augenscheinlich  das  obere  Ende  des  Erweichungs- 
herdes in  der  äussern  Kajjsel.  Die  B  r  o  c  a '  sehe  Windung  selbst  und  ihre 
Markleiste  ist  intact,  aber  ihr  Stabkranzantheil  kann  theilweise  in  den 
Bereich  dieses  Herdes  fallen.  4)  Ein  ganz  vunschriebener,  etwa  erbsen- 
grosser  Erweichungsherd  liegt  mitten  im  Marklager  der  vorderen  Central- 
windung und  zwar  der  oberen  Partie  ihres  mittleren  Drittels,  Er  endigt 
zugespitzt  im  Niveau  der  hinteren  Centralwindung.  5)  Der  Herd  in  der 
äusseren  Kapsel  beschränkt  sich  auf  die  vorderen  "/s  der  Längenausdeh- 
nung des  Linsenkerns.  Hinten  greift  er  nur  mit  einer  Zacke  in  das 
3.  Glied  des  Linsenkerus  hinein,  weiter  vorn  ergreift  er  das  ganze  3.  Glied 
und  auch  die  Zeichnung  der  beiden  Innnenglieder  wird  verwaschen.  Der 
Schweif  kern  bleibt  fast  ganz  verschont  imd  ist  nur  wegen  der  Zerstörung 
des  Linsenkerns  eingesunken,  der  vordere  Schenkel  der  inneren  Kapsel 
aber  wird  vollständig  durchbrochen.  Auch  dieser  Herd  kommt  nirgends 
in  die  Nähe  des  Tractus  opticus.  6)  Die  secundäre  Degeneration  in  der 
inneren  Kapsel  wurde  nicht  besonders  verfolgt,  wohl  aber  die  schon 
makroskopisch  sichtbare  Verfärbung  des  innersten  Areals  des  Hirnschenkel- 
fusses.  Diese  Partie  wurde  bei  Glycerinbehandlung  durchsichtig  ,  bei 
Carminbehandlung  intensiv  roth  gefärbt,  verhielt  sich  also  ungefähr  ebenso,  wie 
die  daran  stossende  graue  Substanz  der  Substantia  nigra.  Ihre  Form  ent- 
sprach recht  gut  dem  auf  Figg.  48  und  49  des  I.  Th.  abgebildeten 
Bündel  pi,  doch  schien  es  umfänglicher  als  dieses,  was  um  so  mehr  in 
Betracht  fiel,  als  es  sich  augenscheinlich  um  einen  Schrumpfungsvorgang, 
einen  sclerotischen  Process  handelte.  Die  Untersuchung  tieferer  Quer- 
schnittsebenen bestätigte  denn  auch  die  Auffassung,  dass  die  Sclerose  mehr 
als  das  Bündel  p  i  umfasste ,  denn  die  graue  Degeneration  trat  nun  an 
zwei  verschiedenen  Stellen  auf.  Erstens  fehlte  in  der  Haube  links  das 
Bündel  pi,  und  diese  Ungleichheit  beider  Hälften  blieb  bis  zur  halben 
Brückenhöhe   deutlich  bemerkbar,    also    etwa    so    lange,    als  überhaupt    das 


WeRNICKK,    Lehrbuch   der   Gehirukraiikheiteii.  195 

Bündel  pi  gesondert  verfolgbar  ist.  Man  vergleiche  die  Figg.  50  —  55. 
Zweitens  fiel  ausserdem  eine  ganz  bestimmte  Querschnittsgruppe  der 
vorderen  Brückenabtheilung  aus,  sie  entsprach  in  der  Ebene  der  Fig.  53 
den  vordersten  und  zugleich  mediaist  gelegenen  Fasern,  ungefähr  dem 
inneren  Drittel  der  beiden  vordersten  Schichten  von  Querschnitten  der 
Längsfaserung,  au  ihrer  Stelle  fand  sich  ein  Fleck  rothgefärbten  Gewebes. 
In  den  Ebenen  der  Figg.  54  und  55  war  ein  Solcher  Fleck  nicht  mehr 
sichtbar  und  die  Verminderung  der  Querschnitte  anscheinend  gleichmässig 
über  die  ganze  vordere  Brückenabtheilung  vertheilt.  Am  auffallendsten 
erschien  mir  jedoch  auch  hier  die  Breiteuausdehnung  vermindert.  Im 
unteren  Drittel  der  Brücke  verlor  sich  jeder  Unterschied  und  in  der 
Oblongata  waren  beide  Pyramiden  vollkommen  gleich  entwickelt.  Ein  ge- 
ringer Unterschied  zu  Ungunsten  der  linken  Seite  bestand  hier  in  der 
Breitenausdehnung  der  Schleifenschicht  (vgl.  L  der  Figg.  63  und  64). 
Schliesshch  ist  noch  nachzutragen,  dass  der  Hirnschenkelfuss  der  linken 
Seite  auf  dem  Querschnitt  in  tote  etwas  weniger  voluminös  erschien  als 
der  der  rechten   Seite. 

Auch  in  dem  folgenden  Falle  wurde  das  directe  Herdsymptom 
des  Hinterhauptslappens,  eine  homonyme  Hemiopie,  durch  peri- 
metrische Untersuchmig  constatirt.  Der  Erweichungsprocess  war 
wohl  chronisch  oder  in  Etappen  vor  sich  gegangen,  die  anamnestischen 
Anhaltspunkte  dafür  fehlen.  Möghch,  dass  die  Anfälle  linksseitiger 
Convulsionen  der  Ausdruck  solcher  Etappen  waren.  Abgesehen 
davon  hat  die  Beobachtung  ein  hervoiTagendes  Interesse  dadurch, 
dass  sie  das  Zustandekommen  einer  vorübergehenden  linksseitigen 
Hemiplegie  mit  Anaesthesie  in  Folge  halbseitiger  epileptischer  An- 
fälle illustrirt.  Der  epileptische  Anfall  hinterlässt  also  eine  Art 
von  indirecter  Hemiplegie  und  verhält  sich  in  dieser  Beziehung 
dem  Insult  sehr  ähnlich.  Dass  der  letztere  durch  einen  epilep- 
tischen Anfall  der  gewöhnlichen  Art  vertreten  werden  kann,  hatten 
wir  schon  gelegentlich  einiger  anderen  Beispiele  erfahren. 

C,  Westphal.  Zur  Frage  von  der  Localisation  der  unilaterale 
Convulsionen  und  Hemianopsie  bedingenden  Hirnerkrankungen.  Charite- 
Annalen.  Bd.  VI.  42  jähr.  Mann,  hatte  i.  J.  1846  einen  Krampfanfall  mit 
Zuckungen  der  linken  Körperhälfte  und  nachfolgender  linksseitiger  Hemiplegie, 
die  nach  einiger  Zeit  vorüberging.  Seit  8  oder  14  Tagen  sind  die  links- 
seitigen Krämpfe  wieder  aufgetreten.  12.  August  1877  aufgenommen, 
hatte  Anfälle  linksseitiger  Convulsionen  in  Serien  von  Stunden  bis  Tage 
langer  Dauer  mit  erhaltenem  Bewusstsein,  nur  wenige  Anfälle  mit  Ver- 
lust desselben  und  allgemeinen  Convulsionen.      Nach  den  Anfällen  blieb  eine 

13* 


196  Wernicke.    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

linksseitige  Hemiparese  sehr  verschiedenen  Grades,  jedocli  bis  zu  voll- 
ständiger Hemiplegie  gehend,  zurück,  mit  Theilnahme  des  Facialis  und  der 
Zunge  und  Unfähigkeit,  das  linke  Auge  zu  schliessen,  bei  erhaltenem  reflec- 
torischem  Schluss.  Xach  einigen  Anfällen  wurde  auch  eine  Herabsetzung 
der  Schmerzempfiudlichkeit  an  der  linken  Gesichtshälfte  und  den  linken 
Extremitäten  constatirt.  Alle  diese  Erscheinungen  waren  vorübergehender 
Natur.  "Während  der  Anfälle  bestand  häufig  Unvermögen  zu  sprechen. 
Die  Intervalle  wechselten  von  Tage  bis  Monate  langer  Dauer.  Einige 
Male  trat  vorübergehende  psychische  Störung  auf.  Im  Juni  1878  wurde 
eine  totale  linksseitige  homonyme  Hemiopie  von  dem  gewöhnlichen  Ver- 
halten constatirt  und  mit  dem  Perimeter  genau  bestimmt.  In  der  letzten 
Lebenszeit  soll  eine  leichte  Contractur  des  linken  Armes  bestanden  haben. 
Tod  in  einem   Krampf  anfalle    20.   April   1879. 

S  e  c  t  i  o  n.  Die  "Windungen  des  ganzen  hinter  der  hinteren  Central- 
windung  gelegenen  Abschnittes  der  Convexität  der  rechten  Hemisphäre 
vei'schmälert  und  eingesunken,  ihre  Configuration  erhalten.  Auf  Horizontal- 
schnitten erschien  die  Marksubstanz  im  hinteren  Theil  der  Schnittfläche 
schon  mit  blossem  Auge  deutlieh  verändert,  sie  ist  ausserdem  von  weicherer 
Beschaifenheit.  Der  Erweichnngsherd  nimmt  das  ganze  Marklager  des 
oberen  und  unteren  Scheitelläppchens  und  des  Occipitallappens  ein, 
enthält  zahh-eiche  Körnchenzellen.  Stammganglien  und  innere  Kapsel 
intact,  ebenso  die  auch  mikroskopisch  untersuchten  Tractus  optici.  Keine 
anderweitige  Veränderung. 

V.  Die  Erweiclimigen  im  Gebiete  der  Stammgaii  glien 
können  latent  bleiben,  wenn  sie  sich  chronisch  oder  ohne  Allgemein- 
erscheinungen entwickeln  und  auf  den  Linsen-  und  Schweifkern  oder 
die  vordere  Hälfte  des  Sehhtigels  beschränkt  bleiben.  Es  ist  das 
dazwischen  gelegene  Stück  der  inneren  Kapsel ,  von  welcher  die 
für  uns  bemerkbaren  Symptome  ausgehen,  und  ist  sie  in  die  Er- 
weichung mit  einbegriifen,  so  werden  die  Zeichen  einer  Unter- 
brechung der  Hemisphärenbahn  nicht  vermisst ,  freilich  oft  und  be- 
sonders von  älteren  Autoren  nur  die  allerauffälligsten  Störungen, 
die  Hemiplegie.  Ein  Beispiel  der  Art  ist  der  folgende  Fall  A  n  d  r  a  1 '  s, 
der  überdies  das  nicht  seltene  Vorkommniss  veranschaulicht,  dass 
eine  Verwechselung  der  Seiten  stattgefunden  hat. 

Andral  1.  c.  Beobachtung  7  der  Erweichungen.  Ein  Mann  von 
53  Jahren  war  schon  seit  lange  rheumatischen  Schmerzen  unterworfen, 
welche  nach  und  nach  fast  alle  Gliedmaassen  ergriffen  hatten.  Zwei  Jahre 
vor  seiner  Aufnahme  im  Hospitale  fing  er  an,  heftiges  Herzklopfen  zu  be- 
kommen und  über  erschwertes  Athemholen  zu  klagen.  'SViv  erkannten 
leicht,    als   er  bei   uns   war,     das    Bestehen    eines    organischen    Herzleidens: 


WerniCKIO,    Lelirbucli   der  Geliirnknuiklieiten.  197 

im  Priicordium  nahmen  wir  starke  Herzschläge  wahr ;  dem  Sternum  ent- 
lang hörte  man  sehr  deutlich  ein  pfeifendes  Geräusch.  Der  Puls  Avar 
fi-equent,  klein  und  regelmässig ;  von  Wassersucht  war  noch  keine  Spur. 
Es  mochten  zwanzig  Tage  so  verflossen  sein ,  als  der  Kranke  uns  den 
rechten  Arm  zeigte,  der  stark  contrahirt  war.  Er  erzählte,  dass  er  beim 
Erwachen  erschrocken  sei ,  den  Arm  nicht  mehr  ausstrecken  zu 
können :  der  Vorderarm  war  nach  dem  Oberarm  gebogen,  und  die  Finger 
so  gegen  die  flache  Hand  gekrümmt,  dass  die  Nägel  einen  Eindruck 
zurückliessen.  Dem  Kranken  gelang  es  durch  keine  Anstrengung,  irgend- 
wie diese  Stellung  zu  verändern.  Der  Gedanke  an  eine  Ei-weichung  im 
Gehirne  lag  natürlich  nahe ;  unsere  Frage,  ob  er  an  Kopfschmerzen  leide, 
verneinte  er,  eben  so  wenig  hatte  er  Schwindel  und  sein  Geist  besass  voll- 
kommene Klarheit.  Es  wurde  ein  reichlicher  Aderlass  veranstaltet  und 
Vesicatore  auf  die  unteren  Extremitäten  gelegt.  Die  Contractur  blieb  noch 
einen  Theil  des  Tages  imd  verschwand  am  Abend :  wir  fanden  am  anderen 
Morgen  beide  Gliedmaassen  der  linken  (?)  Seite  durchaus  frei  von  ihr,  aber 
gelähmt.  Diese  Lähmung  bestand  fünfundzwanzig  bis  dreissig  Tage, 
während  welchen  keine  Spur  von  Contractur  mehr  vorkam,  und  überhaujDt 
kein  neuer  Zufall  von  Seiten  des  Gehirns  erschien.  Die  Krankheit  des 
Herzens  indess  verfolgte  ihren  Lauf:  die  Gliedmaassen  wurden  ödematös; 
Ascites  zeigte   sich  immer   deutlicher,   und   der  Kranke  starb  plötzlich. 

Section.  Das  Gehirn  lieferte  nichts  Bemerkenswerthes  bis  zum 
Sehhügel  und  dem  gestreiften  Körper  auf  der  linken  Seite ;  diese  beiden 
Parthien  aber  waren  in  einen  gelblichen  Brei  verwandelt ,  an  welcher  Er- 
weichung die  sie  umgebende  Masse  Theil  nahm.  Das  übrige  Gehirn  zeigte 
nichts  Krankes.      Herzhypertrophie,  Aneurysma   der  aufsteigenden  Aorta. 

Aber  selbst  von  der  inneren  Kapsel  können  gewisse  Bezirke 
zerstört  werden,  ohne  dass  für  uns  auiFällige  Erscheinungen  resul- 
tiren.  Es  sind  z.  Th.  Fasermassen  von  unbekannter  Bedeutimg, 
z.  Th.  solche,  welche  das  Analogon  der  Pyramidenbahn  für  die 
Hirnnerven  bilden.  Dass  Lähmungen  des  Facialis  z.  B.  nicht 
dauernd  zu  sein  pflegen,  sondern  allmählich  durch  Intervention  der 
anderen  Hemisphäre  ausgeglichen  werden,  wurde  schon  im  semio- 
tischen  Abschnitte  auf  S.  329  des  I.  Bd.  kurz  erwähnt.  Kommt 
die  Zerstörung  ebenso  allmählich  zu  Stande,  wie  die  Ausgleichung 
erfolgt,  so  braucht  eine  auffällige  Lähmung  nie  hervorzutreten. 
So  erklärt  sich  die  Beobachtung  Honegger' s ,  welche  nicht  etwa, 
wie  man  vielfach  meinte,  das  Localisationsprincip  umwirft,  sondern 
dadurch  ein  grösseres  Literesse  hat,  dass  sie  zur  genauen  Be- 
grenzung des  Gebietes,  das  die  Pyramidenbalm  enthält,  verwerthet 
werden  kann.     Eine  Abbildung  wäre   hier    freilich    förderlicher    ge- 


lyb  WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

wesen  als  die  ausführlichste  Beschreibung ,  doch  lässt  sich  so- 
viel mit  Sicherheit  ersehen,  dass  der  von  Flechsig  angegebene 
Verlauf  der  Pyramidenbahn  von  dem  Herde  nicht  berührt  wurde. 
Man  vgl.  in  dieser  Beziehung  S.  48  des  I.  Theils.  Dagegen  waren 
die  das  Knie  der  inneren  Kapsel  und  die  den  vorderen  Schenkel 
derselben  passirenden  Fasern  untergegangen. 

H  0  n  e  g  g  e  r.  Ein  Beitrag  zur  cerebralen  Localdiagnostik.  Dtscli.  Arcli. 
f.  klin.  Med.,  27.  Bd.  1880.  56jähriger  Bureaudiener,  hatte  einmal  vor 
8  und  dann  vor  3  Jahren  an  G-elenkrheumatismus  gelitten,  seit  einigen 
Jahren  mit  Kurzathmigkeit  und  Herzklopfen  behaftet.  Vor  3  Monaten 
nahmen  diese  Beschwerden  zu ,  Pt.  wurde  schliesslich  bettlägerig  und  am 
17.  Januar  1879  in  das  Hospital  zu  Heidelberg  aufgenommen.  Hier 
starb  er  am  2.  Februar  unter  folgender  Diagnose:  Endarteriitis  chronica, 
Hypertrophie  des  linken  Ventrikels,  Nephritis  chron.,  haemoptoische  Lungen- 
infarcte.  „Nachträgliche  Anfragen  bei  den  Angehörigen  des  Pt.  wurden 
auf  das  Bestimmteste  dahin  beantwortet,  dass  Pt.  niemals  einen  Schlaganfall 
oder  Lähmungen  gehabt  habe.  Hingegen  sei  er  häufig  von  heftigem  Kopf- 
schmerz befallen  worden." 

Section.  Die  Diagnose  wurde  bestätigt,  ausserdem  folgender  Grehirn- 
befund :  Atheromatöser  Process  an  den  Arterien  der  Basis.  Seitenventrikel, 
besonders  der  linke ,  erweitert.  Der  linke  Streifenhügel  zeigt  ungefähr  in 
seiner  Mitte  eine  ca.  Markstück  grosse  Depression.  Das  Ependym  ist  an 
dieser  Stelle  etwas  verdickt,  das  darunter  gelegene  Grewebe  gelblich  gefärbt. 
Beim  Einschneiden  findet  sich  ein  dreieckiger  Herd,  der  sich  ziemlich  weit 
in  die  Tiefe  erstreckt  und  in  seiner  Mitte  erweicht  ist.  Sonst  nichts  Be- 
sonderes. Die  Untersuchung  des  in  Müllei-'scher  Lösung  gehärteten  Gehirns 
ergab :  Auf  einem  Frontalschnitt  durch  die  linke  -Hemisphäre ,  welcher  die 
hinteren  Partien  des  Glebietes  der  grossen  Ganglien  quer  durchschneidet, 
durch  die  grösste  Dicke  des  Thalamus  geht,  liegt  ein  linsengrosser  Erweichungs- 
herd im  Thalamus  nahe  seiner  inneren  Oberfläche,  ein  ähnlicher,  etwas 
grösserer  im  obersten  Theile  des  äusseren  Gliedes  des  Linsenkerns.  Weiter 
vorn  auf  einem  Schnitte  etwa  durch  die  Mitte  des  Schweifkerns  umfasst 
die  Erweichung  den  ganzen  Querschnitt  des  Schweifkerns  bis  dicht  unter 
das  Ependym,  den  oberen  Theil  des  Linsenkerns  und  den  dazwischen  liegenden 
Theil  der  inneren  Kapsel ;  von  zahllosen  Körnchenzellen  ist  die  innere  Kapsel 
auch  in  ihrem  Verlaufe  zwischen  Thalamus  und  Linsenkern ,  ungefähr  bis 
zur  Grenze  zwischen  innerem  und  mittlerem  Gliede  des  Linsenkerns,  durch- 
setzt. Die  unterste  Partie  der  inneren  Kapsel,  die  äussere  Kapsel  und  der 
Thalamus  zeigen  keine  Veränderungen.  Auf  einem  Querschnitt  etwas  weiter 
vorn  makroskopisch  dasselbe  Bild,  „die  mikroskopische  Betrachtung  ergiebt 
jedoch,  dass  die  innere  Kapsel  fast  in  ihrem  ganzen  Querschnitt  hochgradig 
degenerirt  ist".      Das   Centi-um    ovale    in    einer   Ausdehnung    von   ca.    2   cm 


Wernicke,   Leliibucli  der  Gehirnkrankheiten.  199 

über    dem    Erweicbungsherde   stellenweise   ähnlich  degenerirt.      Rückenmark, 
sorgfältig  untersucht,  zeigt  keine  Veränderungen. 

Die  in  diesem  Falle  zerstört  gefundene  Partie  entspricht  den 
der  Pyramidenbahn  nach  vorn  zunächst  benachbarten  Fasern.  Bei 
acutem  Einsetzen  resultirt  wirklich  von  ihrer  Betheiligung  eine 
Facialislähmung ;  so  fehlte  dieselbe  nicht  in  den  beiden  nun  fol- 
genden Beobachtungen  directer  Hemiplegie.  Besonders  werthvoll 
ist  dabei  die  Angabe  Nothnagel's,  dass  die  Sensibilität  unter- 
sucht und  intact  gefunden  wurde. 

Nothnagel  1.  c.  S.  312.  6 8 jähr.  Frau,  wird  am  6.  Juli  ohne 
Insult  plötzlich  von  rechtsseitiger  HemijDlegie  betroffen.  Am  21.  Juli  be- 
steht hochgradige  Lähmung  des  rechten  Armes,  Beines  und  Mundfacialis, 
die  Sensibilität  wird  genau  geprüft  und  zeigt  sich  unbetbeiligt.  14.  Aug. 
Tod    an  Ileus. 

Section.  Links  im  hinteren  Theil  der  inneren  Kapsel  zwischen 
Linsenkern  und  Sehhügel  ein  mit  rothgelber  Masse  erfüllter  Zerstörungs- 
herd, welcher  auch  auf  das  3.  und  z.  Th.  das  2.  Grlied  des  Linsenkerns 
und  ebenso  mit  einem  schmalen  Streifen  auf  den  Sehhügel  übergreift. 
Schweifkern  und  vorderer   Schenkel   der  inneren   Kapsel    unversehrt. 

Nothnagel  1.  c.  S.  273.  64jähr.  Mann,  an  chronischer  Nephritis 
leidend,  erlitt  Februar  1876  einen  apoplectischen  Anfall,  nach  welchem 
rechtss.  Hemiplegie  zurückblieb.  12.  Mai  folgender  Status:  Sensorium 
frei,  vollständige  Lähmung  des  rechten  Armes,  nur  Andeutungen  von  Be- 
weglichkeit des  rechten  Beines ,  hochgradige  LähoTung  der  rechten  Mund- 
und  Wangenhälfte.  Zunge  weicht  etwas  nach  rechts  ab,  ist  nur  langsam 
und  schwerfällig  nach  allen  Richtungen  beweglich ,  Uvula  steht  gerade, 
Schlingen  subjectiv  erschwert.  Sprache  sehr  undeutlich,  besonders  die 
Zungenlaute  erschwert.  Augenmuskeln  frei ,  ebenso  die  Sensibilität  für 
Nadelstiche  und  ganz  leise  Berührungen.  Ausserdem  vasomotorische  Er- 
scheinungen :  Rechte  Lidspalte  enger,  rechte  Pupille  stark  verengt,  von  träger 
Lichtreaction,  abei-  auf  Atropin  zu  erweitern.  Der  rechte  Bulbus  liegt 
tiefer  in  der  Orbita.  Ohr  und  Wange  rechts  wärmer  anzufühlen,  im 
äusseren  Gehörgang  eine  Temperaturdiflferenz  von  durchschnittlich  1  ^  C. 
Thränen-  und  Nasensecretion  rechts  abnorm  gesteigert,  Ophthalmoskopiseh 
rechts  die  Contouren  der  Papille  verschwommen,  leicht  graue  Färbung  der- 
selben. Oedem  der  rechtsseitigen  Extremitäten,  die  sich  zugleich  wärmer 
anfühlen.  Weiterhin  keine  Veränderung.  Tod  im  Juni  nach  mehr  als 
4  monatlichem  Bestehen  der  Hemiplegie  an  den  Folgen  des  Nieren- 
leidens. 


200  WerNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrnnkheiten. 

S  e  c  t  i  0  n.  Ein  Erweichungsherd  im  linken  Linsenkern  nimmt  den 
hinteren  Abschnitt  desselben  fast  in  ganzer  Höhe  ein ,  seine  grösste  Aus- 
dehnung von  vorn  nach  hinten  beträgt  2,5  cm.  Ausserdem  greift  die  Er- 
weichung auf  die  innere  Kapsel  über,  und  zwar  ist  dieselbe  in  dem  Niveau 
des  Horizontalschnittes,  wo  Linsenkern,  Schwanzkern,  Sehhügel  zusammon- 
stossen.   gänzlich   durchbrochen. 

Von  den  beiden  vorstehenden  Beobachtungen  war  die  letzte 
zwar  unter  apoplectischem  Insult  eingetreten ,  aber  erst  nach 
3  Monaten  zur  Untersuchung  gelangt,  die  meisten  Symptome  also 
wohl  direct  verursacht.  Der  folgende  Fall  beweist,  dass  unter 
Insult  auftretende  Erweichungen,  die  die  innere  Kapsel  unberührt 
lassen,  eine  indirecte  Hemiplegie  zui'  Folge  haben. 

Mayor.  Bull,  de  la  soc.  anat.  Fevr.  1878.  6 5 jähr.  Frau,  hatte 
vor  2  Jahren  einen  apoplectischen  Insult  mit  rechtsseitiger  Hemiplegie  und 
motorischer  AjDhasie.  Schon  nach  1  Tage  fand  sich  die  Sprache  wieder, 
die  Hemiplegie  besserte  sich  ebenfalls  so,  dass  Pt.  nach  8  Tagen  schon 
aufstehen  konnte,  später  verschwand  auch  jede  Spur  davon.  Der  Tod  war 
die   Folge  eines  Lungenleidens. 

S  e  c  t  i  o  n.  Im  Linsenkern  und  Seh  weif  kern  links  je  ein  grau 
gefärbter  alter  Erweichungsherd.  Nach  vorn  schneiden  die  Herde  genau 
mit  den  Kernen  ab,  nach  hinten  hören  beide  im  gleichen  Niveau  auf  und 
zwar  ungefähr  2  mm  vor  dem  Thalamus  opticus.  Die  unversehrte,  an 
den  Rändern  etwas  gezähnte  innere  Kapsel  liegt  wie  eine  Strasse  zwischen 
den  beiden   eingesunkenen  zelligen  Herden. 

Das  hintere  Grebiet  der  inneren  Kapsel  mid  der  dazu  gehörige 
Fuss  des  Stabkranzes  dienen  bekanntlich  zur  Passage  der  sensiblen 
Hemisphärenbahn ;  Erweichungen  in  etwas  tieferen  Ebenen  setzen 
demnach  Hemiplegie  mit  Hemianaesthesie  als  directe  Herdsymptome. 
Bei  linksseitigem  Sitze  kann  je  nach  der  Ausdehnmig  des  Herdes 
und  dem  Grade  des  Trauma's  motorische  Aphasie  dazu  kommen, 
denn  auch  die  motorische  Spraclibahn  muss  auf  dem  Wege  zum 
Hirnschenkel  diese  Gegend  passh'en  oder  ihr  sehr  nahe  kommen, 
wie  oben  auf  S.  182  ausgeführt  wurde.  Wenn  sie  verschont  bleibt, 
tritt  gern  Leitungsaphasie  auf,  was  auch  bei  den  Erweichungen  des 
Occipitallappens  beobachtet  wm'de.  Der  folgende  Fall  ans 
Biermer's  Beobachtung  diene  als  Beispiel. 

Walker.  Ueber  Verstopfung  der  Hirnarterien.  Diss.  Zürich 
18  72.  Beob.  13.  68 jähr.  Mann,  Potator,  erlitt  plötzlich  bei  der  Arbeit 
einen  ohnmachtsähnlichen  Aufall,  stürzte  zu  Boden,  erhob  sich  sofort  wieder, 
um   wieder   hinzufallen.      Er  wurde  in  halb  bewusstlosem  Zustande  aufgehoben, 


WernicKE,   Lehrbuch   dei'   Gchinikinnkheiten.  ^^01 

erholte  sieb  aber  im  Bette  uaeb  einigen  Augenblicken  zum  völligen  Bewusst- 
sein.  Sofort  bemerkte  man  eine  apbasiscbe  Sj^racbstörung,  er  verwecbselte 
die  Worte  und  sprach  verdrehte  Wörter,  brach  mitten  im  Sprechen  jjlötzlicb 
ab  und  konnte  nicht  weiter.  Eechtsseitige  Hemiplegie  mit  Eiuschluss  der 
Zunge  und  des  Facialis  und  bedeutender  Herabsetzung  der  Sensibilität. 
Sinnesorgane  ohne  Abnormität.  Der  Zustand  blieb  nun  mehrere  Wochen 
vollkommen  gleich,  Pt.  schrieb  mit  der  linken  Hand,  die  Intelligenz  schien 
vollkommen  normal.  Nach  3  —  4  Wochen  ting  Pt.  an  schlafsüchtig  zu 
werden,  schlief  oft  und  viel,  manchmal  mit  offenen  Augen,  das  Gedächtuiss 
nahm  ab,  die  Aphasie  verschlimmerte  sich,  die  Aussprache  wurde  undeutlich. 
Er  wurde  nicht  mehr  unwillig ,  wenn  er  die  richtigen  Worte  nicht  fand, 
wurde  auffallend  theilnahmslos  und  zerfahren ,  Nachts  öfter  unruhig ,  warf 
die  Gegenstände  mit  dem  gesunden  Arme  im  Zimmer  herum ,  schlug  seine 
Angehörigen  etc.  Tod  etwa  6  Wochen  nach  Beginn  der  Krankheit ,  an 
Pneumonie. 

S  e  c  t  i  0  n.  In  der  linken  Hemisphäre  ein  uussgrosser  Er- 
weichungsherd mit  grau  -  röthlichem ,  emulsivem  Inhalt.  Er  nimmt  die 
hintere  Hälfte  des  Linsenkerns  ein  und  erstreckt  sich  noch  in  die  Mark- 
substanz des  Occipitalhirnes  hinein.  Nach  aussen  reicht  er  bis  an  die 
Inselrinde,  welche  im  hintern  Theile  erweicht  ist.  Art.  f.  S.  durch  einen 
Embolus,  aus  iVtheromdetritus  bestehend,  vei  stopft.  Atheromatöse  Geschwüre 
in  der  Aorta ,  auch  Carotiden  und  Subclaviae  atheromatös.  Allgemeine 
Atrophie   der   Windungen,   Ventrikel   erweitert. 

Daran  schliesst  sich  ein  in  mehrfacher  Beziehung  merkwürdiger 
Fall  von  Müller.  Ein  erbsengrosser  Herd,  unter  Insult  einge- 
treten, hinterlässt  8  Tage  lang  motorische  Aphasie  und  eine  motorische 
Hemiplegie,  die  sich  allmählich  zurückbildet,  dagegen  dauernde  und 
sehr  ausgeprägte  Hemianaesthesie.  Es  ist  also  das  „carrefour 
sensitif"  getroffen,  und  der  Herd  liegt  ihm  wirklich  sehr  nahe,  in- 
dem die  hintere  Spitze  des  Linsenkerns  seine  Mitte  bildet  (man 
vgl.  d.  I.  Th.  S.  256).  Die  Hemianaesthesie  ist  eine  classische 
und  lässt  an  In-  und  Extensität  nichts  zu  wünschen  übrig.  Auch 
die  Untersuchung  ist  sehr  sorgfältig  angestellt.  Aber  leider 
stimmt  Alles  so  genau  mit  der  von  C  h  a  r  c  o  t  entworfenen  Schilde- 
rung der  cerebralen  Hemianaesthesie  überein,  dass  man  nicht  den 
Eindruck  einer  vorurtheilslosen  und  ungefärbten  Darstellung  erhält. 
Die  gekreuzte  Amblyopie  beruht  jedenfalls  auf  einem  Irrthum  der 
Beobachtung,  obwohl  die  Angaben  des  Autors  über  diesen  Punkt 
nicht  minder  bestimmt  sind  wie  über  alle  anderen. 

F.  Müller.  Berl.  Klin.  Wochenschr.  20.  1878.  61  jähr.  Mann, 
Gewohnheitstrinker,   erlitt   vor  8  Wochen  einen  apoplectischoi  Insult,  nachdem 


^02  WeRNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

einige  Tage  lang  Kopfschmerz  und  Paraesthesien  der  rechten  oberen  Extremität 
vorangegangen  waren.  Nach  dem  Anfall  bestand  rechtsseitige  Hemiplegie 
und  8  Tage  lang  Sprachlosigkeit ,  nach  1 4  Tagen  soweit  gebessert ,  dass 
Pt.  das  Zimmer  verlassen  und  seinem  Geschäfte  als  Lumpensammler  wieder 
nachgehen  konnte.  Eine  Schwäche  des  rechten  Fusses  und  der  Hand  war 
jedoch  zurückgeblieben.  Am  11.  November  wegen  Kopfschmerz  und 
Husten  aufgenommen,  folgender  Status :  Rechtsseitige  Hemiparese  im  Gesicht 
ausgeprägt,  an  der  Zunge  und  den  Extremitäten  ebenfalls  nachweisbar,  aber 
verhältnissmässig  gering,  keine  Aphasie,  dagegen  totale  Anaesthesie  in  allen 
Qualitäten  der  Haut,  Schleimhäute  und  Muskulatur  der  ganzen  rechten 
Körperhälfte.  Reflexe  erfolgen  auf  Kitzeln  vind  Kneipen  sowohl  an  der 
oberen,  als  au  der  unteren  Extremität,  von  der  Cornea  sind  keine  Reflexe 
auslösbar.  „Das  rechte  Auge  ist  ausgesprochen  amblyopisch ,  kaum  dass 
sehr  grosse  Zeichen  noch  in  schwachen  Umrissen  gesehen  werden,  während 
das  linke  vollständig  normal  und  keiue  Spur  von  einer  excentrischen  Ge- 
sichtsfeld-Einschränkung zeigt."  Ophtalmoskopisch  negativer  Befund.  Augen- 
muskeln frei.  Rechte  Pupille  über  mittelweit ,  weiter  als  die  linke ,  auf 
Lichteinfluss  und  Atroijin  reagirend ,  obwohl  träge.  Gehör  rechts  stark 
herabgesetzt,  Geruch  rechts  vollkommen  erloschen,  links  normal,  Geschmack 
rechts  erloschen.  77  Die  Sinnesorgane  der  linken  Seite  erwiesen  sich  also 
vollständig  intact. "  Beim  Gehen  mit  geschlossenen  Augen  keine  Spur  von 
atactischen  Störungen.  Der  alcoholische  Tremor  ist  an  der  rechten  Hand 
stärker.  Die  ganze  rechte  Stiruhälfte  und  noch  mehr  der  rechte  Arm  sind 
der  Sitz  äusserst  lebhafter  remittirender  Schmerzen.  Dyspnoe,  Herzaction 
unregelmässig,  physicalische  Zeichen  der  Aorten-Insufficienz.  26.  November 
Hemiparese  fast  geschwunden,  die  Hemianaesthesie  gleich  intensiv  fortbestehend. 
29.  November  Zeichen  des  Lungeninfarctes,  Anasarca.  5.  December 
exitus. 

Section.  Massige  allgemeine  Atrophie  des  Gehirns,  Serum  vermehrt. 
„An  der  Spitze  des  dritten  Gliedes  des  Linseukernes  und  von  da  in  die 
ihr  anliegende  Markraasse  greifend  ein  erbsengrosser,  ins  Gelbliche  entfärbter, 
gelockerter ,  stellenweise  ganz  zerfliessender  Herd ,  in  dessen  der  Spitze 
des  Liusenkerns  entsprechender  Mitte  eine  Hanf  körn  grosse,  mit  klarem  Serum 
erfüllte,  von  flottirenden,  bräunlich  pigmentirten  Bindegewcbsseptis  begrenzte 
und  durchsetzte  Lücke."  Das  übrige  Gehirn  ohne  Veränderung.  Aorten- 
Insufficienz  ,  Residuen  von  Eudocarditis ,  Hypertrophie  und  Dilatation  des 
linken  Ventrikels,  Herzfleisch  verfettet,  Embolie  eines  Astes  der  rechten 
Pulmonalis,  Infarct  des  rechten  L^nterlapjDens  und  kleine  Infarcte  der  reihten 
Niere.      Hydrops  universalis. 

Absolut  zuverlässig  ersclieiiit  dagegen  die  folgende  Beobacli- 
tung  von  H.  Jackson,  in  welcher  die  dem  „carrefour"  anstossende 
Partie  des  Sehhügels  und  das  Pulvinar    zerstört    ist.      Wieviel    von 


WbrniCKE.    Lelirbnch   der  Geliirnkranklieiten.  20.'j 

den  beobachteten  Herdsymptomen  direct,  wieviel  als  indirect  zu 
deuten  ist,  lässt  sich  bei  dem  ungewöhnlich  schweren  Insulte  nicht 
entscheiden.  Dass  noch  indirecte  Symptome  vorhanden  waren,  zeigt 
das  Bestehen  einer  Hemiparese.  Als  directes  Herdsymptom  ist  aber 
jedenfalls  die  Hemiopie  aufzufassen. 

H.  Jackson.  Lancet.  1874  IL  p.  306.  1875  I.  p.  722. 
65  jähr.  Mann,  fühlte  sich  übel  und  erbrach  im  Hofe  ,  stieg  dann  die 
Treppe  zu  seiner  Wohnung  hinauf,  fiel  aber  nach  3  Stufen  bewusstlos 
hin.  Blieb  2  Wochen  bewusstlos,  in  3  Wochen  sprach  er,  war  aber 
6  Wochen  lang  so  krank,  dass  er  Tag  und  Nacht  der  Pflege  bedurfte. 
Keine  Albuminurie.  Linksseitige  Hemiplegie  nach  Rückkehr  des  Bewusst- 
seins  constatirt,  vorher  in  den  ersten  1 4  Tagen  wurde  bemerkt,  dass  die 
linken  Extremitäten  kalt  wie  Stein  waren.  1  ^/a  Jahr  später  von  Jackson 
gesehen :  Geringe  Verziehung  des  Mundes  nach  rechts.  Die  groben  Be- 
wegungen des  linken  Armes  alle  erhalten  aber  unvollständig,  schwach  und 
langsam.  Das  Bein  mehr  gelähmt,  das  Gehen  jedoch  möglich.  Sehr  starke 
Herabsetzung  der  Sensibilität  der  ganzen  linken  Körperhälfte  mit  Einschluss 
des  Gesichtes,  erreicht  am  Rumpfe  nicht  ganz  die  Mittellinie,  ^/2  *'  davor 
stumpfe  Empfindung.  Schmerzhafte  Eindrücke  verursachen  nur  ein  unan- 
genehmes Gefühl,  so  einmal  Verbrennen  mit  dem  Plätteisen.  Die  übrigen 
Qualitäten  nicht  untersucht,  subjectiv  Kältegefühl  des  linken  Beines.  Geruch 
herabgesetzt,  Geschmack  jedenfalls  nicht  merklich  herabgesetzt.  Kann  mit 
dem  linken  Arme  verschieden  schwere  Gewichte  nicht  unterscheiden. 
Linksseitige  Hemiopie.  Bezüglich  des  Gehöres  versichert  die  Frau,  dass  er 
weniger  gut  hört  wie  vorher.  Auf  dem  rechten  Ohre  war  der  Mann  seit 
35    J.   taub. 

Section.  Graugelbe  Erweichung  der  hinteren  Hälfte  des  rechten 
Sehhügels ,  welche  eingesunken  schien.  Die  Erweichung  ist  im  medialen 
Theile  am  beträchtlichsten,  hat  das  Pulvinar  ganz  zerstört  und  erreicht 
daselbst  die  Oberfläche.  Die  vordere  Hälfte  des  Sehhügels,  die  umgebende 
weisse  Substanz  der  Hemisphäre  und  des  Hirnschenkels  etc.  intact.  Ge- 
fässe   der  Basis  massig  atheromatös,  keine   Gefässverstopfung. 

VI.  Bei  Erweichungen  des  Hirns  chenkel  s  ist  zwar  nicht 
immer,  aber  häufig  Oculomotoriuslähmung  zugegen.  Sie  beruht  auf 
der  Läsion  der  den  Hirnschenkel  durchsetzenden  Wurzelbündel  und 
brauclit  deshalb  nicht  eine  totale  zu  sein,  wie  der  erste  Fall  von 
Oyon  darthut.  Die  vordersten  Wurzelbündel  waren  hier  erhalten, 
wie  aus  den  Angaben  auf  S.  270  des  I.  Th.  hervorgeht.  In  dem 
zweiten  Beispiele  ist  noch  die  starke  Betheiligung  des  oberen 
Facialisastes    der    gekreuzten    Seite    hervorzuheben.      Dieses    Ver- 


204  WernICKE,    Lehrbuch   der   Gehirnkrankheiteii. 

halten   ist  auf  S.  320    des    I.  Bds.    in    der    Anmerkung    besprochen 
worden. 

Oyon.  Gaz.  med.  47.  1870.  78jähr.  Frau,  ist  8  Tage  vorher 
beim  Aixfstehen  aus  deui  Bett  hingefallen  (Anfall?),  ohne  dass  eine  Lähmung 
zurückblieb ;  seit  einiger  Zeit  leidet  sie  an  Kopfschmerzen  der  rechten  Seite. 
Am  Tage  vor  der  Aufnahme  fiel  sie  in  derselben  Weise  hin ,  konnte  sich 
aber  nicht  erheben.  Am  27.  März  bei  der  Aufnahme  sehr  benommen, 
kann  über  sich  nicht  Auskunft  geben.  Linksseitige  Hemiplegie  leichten 
Grades ,  Pt.  kann  noch  mit  der  linken  Hand  leicht  drücken  und  das  Bein 
über  das  Bett  erheben,  leichte  Facialisparese  der  linken  Seite.  Sie  kann, 
ohne  uuterstüzt  zu  werden ,  weder  gehen  noch  sich  aufrecht  erhalten. 
28.  März.  Die  Hemiplegie  hat  ziagenommen,  besonders  am  Arme,  wo  nur 
geringe  Fingerbewegungen  noch  möglich  sind ,  das  Bein  kann  noch  vom 
Bett  erhoben  werden.  Sensibilität  (wohl  =  Algesie)  auf  beiden  Seiten  intact. 
Als  neue  Erscheinung  ist  eine  rechtsseitige  Oculomotoriuslähmung  aufgetreten, 
nur  die  Iris  ist  ausgenommen,  die  Pupille  ist  eng  und  sogar  enger  als  links. 
Intelligenz  besser.  In  den  folgenden  Tagen  wird  die  linkseitige  Lähmung 
vollständig,   Auge  unverändert.      Tod  am    10.   April. 

Section.  Arterien  der  Basis  atheromatös,  ohne  erhebliche  Verengung 
ihres  Calibers ,  bis  auf  die  rechte  Art.  cerebri  posterior ,  welche  fast 
obliterirt  ist.  Eother  Erweichungsherd  in  dem  an  den  Sehhügel  anstossenden 
Theil  des  rechten  Hirnschenkels,  anscheinend  frischer  Entstehung  und  vom 
Umfang  einer  kleinen,  unregelmässig  geformten  Haseluuss.  Das  übrige  Gehirn 
und  das  Rückenmark  ohne  Veränderung.  Der  rechte  Oculomotoriusstamm 
zeigt  z.  Th.  unveränderte  Fasern,  ein  anderer  Theil  verhält  sich  wie  nach 
experimenteller  Durchschneidiiug. 

Gubler,  1.  c.  Beob.  18.  v.  Luton.  60  jähr.  Mann,  Musiker,  hat  vor 
6  Monaten  einen  Anfall  linksseitiger  Hemiplegie  gehabt.  Davon  fast  voll- 
ständig hergestellt,  so  dass  er  seiner  Beschäftigung  wieder  nachging,  erlitt 
er  am  Tage  vor  der  Aufnahme  einen  zweiten  Anfall  ohne  Verlust  des 
Bewusstseins.  Die  ganze  linke  Körperhälfte  ist,  jedoch  nicht  vollkommen, 
gelähmt,  die  Sensibilität  nur  etwas  vermindert.  Das  linke  Auge  kann  nicht 
geschlossen  werden,  Pupille  beweglich.  Sehen  ungestört.  Am  rechten  Auge 
complete  Oculomotoriuslähmung,  Sehen  trübe,  Pupille  weit  und  starr.  Der 
Zustand  bleibt,  bei  zunächst  ungetrübtem  Allgemeinbefinden,  unverändert. 
Tod  an  Pyelonephritis,  Folge  des  Katheterismus,  5  Monate  nach  der  Aufnahme. 

Section.  Der  rechte  Hirnschenkel  ist  abgeplattet  und  fluctuirt. 
Eine  weissgraue,  breiartige  Erweichung  nimmt  ihn  in  seiner  ganzen  Höhe 
und  Dicke  ein  und  erstreckt  sich  selbst  nach  aussen  auf  den  angrenzenden 
Theil  des  Sehhügels ,  die  Begrenzung  des  Herdes  ist  keine  scharfe.  Zwei 
andere  Erweichungsherde    finden   sich  in   der  rechten   Hemisphäre ,    der   eine 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehiriikraiikheiten.  205 

an  der  Spitze  des  Unterhorns,  der  andere  am  Scheitel  des  Occipitallappens. 
Der  rechte  Oculomotorius  bei  seinem  Ursprünge  atrophisch  und  um  die 
Hälfte  schmäler,  als  der  linke.  Ausserdem  subarachnoideales  Oedem,  etwas 
Hydrocephalus  internus  und  bedeutender  (60  G-r.  Flüssigkeit)  Hydrops  septi 
pellucidi.      Atherom   der  Arterien   der  Basis. 

VII.  Bei  doppelseitigen  Erweicliiingslierden  findet  in 
ähnlicher  Weise,  wie  dies  für  die  Hirnblutungen  dargethan  wurde, 
eine  Summirung  der  Herdsymptome  statt.  So  scheint  es  mir  mehr 
als  ein  Zufall  zu  sein,  dass  in  dem  folgenden  Falle  eine  totale 
Blindheit  mit  dem  Befunde  doppelseitiger  Erweichung  der  Hinter- 
hauptslappen zusammentraf;  die  Angabe  :  Trübung  der  Augenmedien 
erklärt  diese  hochgradige  Störung  nicht.  Die  Erscheinungen  links- 
seitiger Hemiplegie  und  Contractur,  welche  dem  Tode  vorangingen, 
sind  keinesfalls  auf  den  Herd  im  rechten  Hinterhaiiptslappen  zu 
beziehen,  zumal  auch  die  Schilderung  desselben  mehr  einer  alten 
Läsion  entspricht.  Die  rechtsseitige  Hemiplegie  und  Aphasie  sind 
direct  verursacht;  die  sensorische  Aphasie  ist  nach  den  dürftigen, 
wörtlich  mitgetheilten  Angaben  jedenfalls  nicht  ausgeschlossen. 

Cotard.  Etüde  sur  l'atrophie  partielle  du  cerveau.  Paris 
1868.  Beob.  3.  5L^jähr.  Frau,  seit  3  Jahren  blind.  Anfang 
April  1862  von  rechtsseitiger  Lähmung  und  Sprachlosigkeit  befallen. 
Mitte  Juni:  „La  malade  i^arait  comprendre  ce  qu'on  lui  dit,  on  peut  lui 
faire  tirer  la  langue",  kann  aber  kein  einziges  Wort  sprechen.  „Lorsque 
ses  parents  venaient  la  voir,  eile  paraissait  les  reconnaitre  a  la  voix ,  eile 
re^Dondait  alors  ä  leurs  embrassements ;  quand  on  lui  demandait  si  eile 
reconnaissait  sa  fille,  eile  faisait  entendre  un  grognement  et  se  mettait  ä 
pleurer.  Quand  on  l'interrogeait  et  qu'elle  voulait  repondre  oui,  eile 
faisait  un  grognement  et  souvent  un  leger  signe  de  tete."  Pt.  war  unreinlich. 
Vollständige  Blindheit,  erweiterte  Pupillen,  „die  Augenmedieu  trübe  .  Zunge 
gerade,  Mund  etwas  nacb  links  verzogen.  Rechtsseitige  Hemiplegie  mit 
geringer  Contractur  und  erhaltener  Sensibilität.  Am  21.  September  trat 
Drehung  des  Kopfes  und  der  Augen  nach  rechts,  am  1.  October  Steifigkeit 
des  linken  Ellenbogens,  am  15.  October  beider  linken  Extremitäten, 
Decubitus,  am   19.    October  der  Tod  ein. 

Sectio  n.  Links  zerstört:  Die  ganze  untere  Stirnwindung,  der 
unterste  Theil  der  beiden  Ceutralwindungen ,  die  erste  Schläfewindung  und 
Insel.  Ausserdem  der  grösste  Theil  der  Scheitel-  und  Hinterhauptswindungen 
mit  Ausnahme  der  hinteren  Centralwindung.  Es  sind  deprimirte  plac|ues 
jannes,  die  weisse  Substanz  darunter  ist  erweicht,  aber  nicht  bis  zum  Ventrikel. 
Schwanz  des  Schweif  kernes  und  der  ganze  Linsenkern  zerstört ,  Thalamus 
gesund.      Hechts  nimmt  ein  nussgrosser  Erweichungsherd   das  hintere  Ende 


206  Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten. 

des  hinteren  Lappens  ein,  nicht  bis  zum  Ventrikel  reichend,  an  der  Ober- 
fläche gelblich,  mit  erhaltenen  Windungen,  im  Inneren  gräulich.  Ganglien 
gesund.  Hirnscheukel,  Pyramide  etc.  beiderseits  ohne  merkliche  Veränderung. 
Atheromatöser  Process,   sehr  stark  an  Stamm  und  Aesten  der  linken  Art.  f.  S. 

In  der  folgenden  Beobachtung  ist  unter  dem  ganzen  hinteren 
Lappen  der  rechten  Hemisphäre  der  Occipitallappen  jedenfalls  mit- 
verstanden, aber  ausserdem  wohl  auch  der  Scheitellappen,  und  es 
liegt  am  nächsten,  die  verschiedenen  Anfälle  linksseitiger  Hemiplegie 
darauf  zu  beziehen.  Die  Blindheit,  welche  in  Folge  eines  neuen 
apoplectischen  Anfalles  auftrat ,  erklärt  sich  durch  die  Annahme, 
dass  eine  linksseitige  Hemiopie  vorher  bestanden  habe,  aber  nicht 
bemerkt  worden  und  erst  durch  eine  indirect  verursachte  rechts- 
seitige Hemiopie  manifest  geworden  sei.  Die  Bewegungslosigkeit 
kann  als  doppelte  Hemiplegie  aufgefasst  oder  event.  auf  die  Er- 
weichung des  Kleinhirns   (?)  bezogen  werden. 

Marce,  1.  c.  obs.  15.  5 7 jähr.  Mann,  wird  am  19.  September 
in  Bicetre  aufgenommen.  Vor  5  Jahren  ein  apoplectischer  Anfall  mit 
vorübergehendem  Sprachverlust  und  G-edächnissschwäche ,  nach  14  Tagen 
normal.  1 V2  Jahre  darauf  ein  neuer  Anfall  mit  linksseitiger  Hemiplegie, 
vorübergehend.  Später  in  Intervallen  von  etwa  1  Jahre  noch  ein  dritter 
und  vierter  Ajifall ,  immer  mit  linksseitiger  Hemiplegie.  Bei  Aufnahme 
allgemeine  Schwäche  mit  linksseitiger  HemijDlegie.  Pt.  kann  noch  in  ge- 
bückter Haltung  gehen.  Allgemeine  Anaesthesie,  Gedächtnissschwäche, 
kindisches  Wesen,  Renommirsucht.  14.  November  in  der  Xacht  Zeichen 
von  .,  Gehirncongestion",  Pt.  fällt  hin  und  verliert  vorübergehend  das  Be- 
wnsstsein,  Blindheit,  allgemeine  Hyperaesthesie ,  injicirtes  Gesicht.  Am 
nächsten  Tage  besteht  die  Blindheit  fort,  aber  der  Kranke  liegt  in  Rücken- 
lage und  kann  sich  weder  erheben ,  noch  eine  Bewegung  machen.  Tiefe 
Intelligenzstörung.      Tod   am   Tage   darauf. 

Section.  Meningen  verdickt  und  getrübt.  Die  Arterien  der  Basis 
haben  das  Aussehen  weisslicher,  resistenter  Stränge.  Linke  Art.  cerebelli  inf. 
durch  ein  fibrinöses  Gerinnsel  verstopft.  Erweichung  der  ganzen  unteren 
Partie  der  linken  Kleinhirnhemisphäre.  Der  ganze  hintere  Lappen  der 
rechten  Hemisphäre  ist  durch  eine  grosse  Erweichung,  die  bis  auf  die  weisse 
Substanz  dringt,  zerstört,  Induration  dieser  weissen  Substanz  im  Niveau  des 
Centrum  ovale.  Ein  anderer  Erweichungsherd  in  der  linken  Hemisphäre 
am  Grunde  der  Fissura  Sylvii.  Vielfache  Narben  in  den  Streifen  -  und 
Sehhügeln  beider  Seiten,  sowie  in  den  centralen  Theilen  des  Kleinhirns. 
Nichts   in   der   Brücke.      Allgemeine   Atrophie   der  Windungen. 

Die  brandige  Erweichmag  des  Pulvinar's  beider  Sehhügel  er- 
klärt auch  die   apoplectisch  eingetretene  Blindheit   in   der  folgenden 


VVehnicke,    Lelirbuch  der  Gehiniki-aiiklieiteii.  207 

Beobachtung,  die  leider  in  Beziehung  auf  alle  anderen  Symptome 
sehr  unvollständig  ist.  Die  Erweichung  beruht  hier  auf  Embolie 
brandiger  Massen  von  der  Lungengangrän  aus. 

P  e  1 1  z  e  r.  Eigeiitliümlicher  Fall  von  embolischer  ErblinduDg.  Berl. 
Klin.  Wochenschr.  47.  1872.  ßOjähr.  Mann,  war  vor  7 — 8  Tagen 
nnter  den  Erscheinungen  eines  Schlaganfalls  vollständig  erblindet. 
Ophtalmoskopisch  negativer  Befund  Pupillen  massig  myotisch  nnd  vollkommen 
reactionslos  auf  Licht.  Pt.  war  fortdauernd  schwer  besinnlich  und  lebte 
noch  2  Wochen.  Anderweitige  motorische  oder  sensible  Störungen 
fehlten,  nur  war  die  Sprache  häsitirend  geworden  und  das  Gedächtniss 
beeinträchtigt. 

Section.  Art.  basilaris  vollständig  durch  Thrombasmassen  ver- 
stopft. Nach  den  Artt.  vertebrales  hin  löste  sich  der  graugelbe  Thrombus 
in  ein  frischeres  Blutgerinnsel  auf.  Sclerosirt  waren  ausser  der  Basilaris 
die  Artt.  profunda«  cerebri ,  die  Balkenarteric  und  die  Carotiden.  Im 
hinteren  äusseren  Drittel  der  Sehhügel  ziemlich  symmetrisch  je  ein  gelber 
Erweichungsherd,  ferner  fand  sich  in  beiden  Occipitallappen  und  den  seit- 
lichen Bezirken  der  Vierhügel  umschriebene  beginnende  Erweichung.  Die 
erweichten  Stellen   hatten   einen  Brandgeruch,  in   der  Lunge   Gangränhöhlen. 

Um  etwas  ziemlich  Analoges  handelt  es  sich  wohl  in  der 
folgenden  Beobachtung.  Wenigstens  ist  die  Vermuthung  einer 
Bacterieninvasion  sehr  nahe  liegend ,  wenn  eine  acute  Neplrritis 
gleichzeitig  mit  den  Erscheinungen  doppelseitiger  Erweichungsherde 
durch  einen  längeren  Frostanfall  eingeleitet  werden.  Die  Gehirn- 
herde werden  ausdi'ücklich  als  acute  rothe  Erweichung  bezeichnet, 
und  bekanntlich  ist  dies  der  Befund,  welcher  den  Herden  bacteri- 
tischer  Entstelmngsart  gewöhnlich  entspricht.  Uebrigens  sind  grössere 
Herde  der  Art  sehr  selten,  und  es  sei  deshalb  an  die  Untersuchung 
zAveier  derartiger  Fälle  nach  puerperaler  Infection  erinnert ,  welche 
von  L  a  f  f  t  e  r  *)  unter  C.  F  r  i  e  d  1  ä  n  d  e  r '  s  Leitung  ausgeführt  wurde. 
Was  die  Herdsjmptome  des  Falles  betrifft,  so  beruhen  sie  wieder 
auf  der  Summation  halbseitiger  Störungen,  worauf  wiederholt 
hingewiesen  worden  ist. 

Jeffrey  A.  Marston.  Edinburgh  med.  Journ.  VIL  1861.  S.  256. 
33jähr.  Mann,  mit  einer  syphilitischen  Hautaftection,  erkrankt  plötzlich  in 
der  Nacht  mit  einem  längeren  Frostaufalle.  Bei  der  Aufnahme  am  folgenden 
Tage  unvollkommener  Trismus  mit  Contractur  der  Masseteren  und  Unbeweg- 
lichkeit  der  Zunge.  Pt.  konnte  nur  undeutliche  Laute  von  sich  geben,  war 
aber  bei  vollem  Bewusstsein.  Gesicht  blass ,  mit  ängstlichem  Ausdruck. 
Bauchmuskeln  gespannt,  linker  Arm  in  leichter  Contractur,  nirgends  Anaesthesie 

*)  Bresl.  ärztl.  Ztschr.  18.  1880. 


208  WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

oder  Hyperaestliesie,  P.  90,  Harn  sauer,  stark  eiweisslialtig,  sp.  Gew.  1022. 
Stuhlverstopfnng.  An  den  folgenden  Tagen  Zunahme  des  Trismus ;  die 
Muskeln  des  linken  Vorderarmes  und  bald  auch  des  rechten  Armes  gespannt, 
krampfhaft  zuckend  und  wie  bei  Chorea  sich  bewegend ;  die  unteren 
Extremitäten  vollkommen  frei.  Am  4.  Tage  geringe  Ptosis,  die  bald  wieder 
verschwand ;  der  Trismus  nahm  ab,  die  Zunge  blieb  aber  völlig  unbeweglich  ; 
Urin  stark  eiweisshaltig.  Am  7.  Tage  Stocken  der  Uriuausscheidung,  gleich- 
zeitig Erscheinungen  der  Uraemie,  mit  Röthung  der  Conjunctiven,  Verengerung 
der  Pupillen,  Fieber,  Pulsbeschleunigung,  profusem  Schweiss  von  vmnösem 
Greruche,   Bewusstlosigkeit.      Tod  am   8.   Tage   ohne  Krämpfe. 

Section.  Hirnsubstanz  und  Pia  stark  blutreich,  etwas  vermehrte 
Flüssigkeit  in  den  Ventrikeln.  In  der  Mitte  beider  Streifenhügel  je  ein 
symmetrisch  liegender  Herd  acuter  rother  Erweichung  von  der  Ausdehnung 
einer  Mandel.  Nieren  vergrössert,  mit  Hyperaemie  und  Verdickung  der 
Corticalsubstanz ,  im  ersten  Stadium  der  acuten  Nephritis.  Ein  massiger 
Erguss  im  rechten  Pleurasack.      Die  übrigen  Organe  gesund. 

Waren  es  in  dem  vorstehenden  Falle  die  ungewöhnlichen,  der 
Erweichung  sonst  nicht  zukommenden  Allgemeinerscheinungen,  so 
sind  es  in  der  folgendeii  Krankengeschichte  die  Herdsymptome, 
welche  dem  Verständniss  Schwierigkeit  bereiten.  Ohne  wesentliche 
Allgemeinerscheinungen  tritt  plötzlich  ein  Zustand  ein,  der  sonst 
nur  bei  Affectionen  der  Medulla  oblongata  vorkommt,  wir  haben 
es  mit  einer  apoplectiformen  Bulbärparalyse  zu  thun.  Eine  Zeit 
lang  wird  auch  ein  Rückgang  der  Erscheinungen  constatirt,  später 
aber  kommt  es  zu  einer  allgemeinen  Schwäche  der  Musculatur  und 
einem  marantischen  Zustande ,  der  zum  Tode  führt.  Nach  dem 
Sectionsbetunde  können  wir  nicht  bezweifeln,  dass  die  Oblongata 
unversehrt  und  die  beobachteten  Symptome  Ausdruck  der  um- 
schriebenen doppelseitigen  Erweichungen  waren.  Nur  die  allgemeine 
Muskelschwäche  des  späteren  Verlaufes  werden  wir  auf  die  senile 
Atrophie  mit  Vermehrung  der  Ventrikelilüssigkeit  zu  beziehen  haben. 
Aber  zum  Verständniss  ist  die  weitere  Annahme  erforderlich,  dass 
die  Herde  einen  ganz  bestimmten  Sitz  gehabt  haben,  denn  sowohl 
durch  ihre  Dauer,  als  durch  ihre  Umschriebenheit  erweisen  sich  die 
beobachteten  Herdsymptome  als  directe  oder  denselben  sehr  nahe 
stehende,  und  selbst  bei  der  Annahme  einer  vermehrten  Consistenz 
des  Gehirns,  die,  wie  wir  oben  gesehen  haben,  die  örtliche  Be- 
schränkung des  Trauma's  begünstigt,  kann  es  sich  höchstens  um 
ein  zwar  indirectes,  aber  von  der  näheren  Nachbarschaft  ausgehendes 
Symptom  handeln.      Der   Herd    links    kann    wohl    nur   so    gedeutet 


Wernickk,    Lehrbuch  der  C4ehirDUrankheiten.  -^OJ 

werden  ;  vom  Kopf  des  Schweifkerns  aus  kam  die  für  Zmige  und 
Facialis  bestimmte  Faserung  in  den  Bereich  eines  nicht  weit  ver- 
breiteten, aber  local  bedeutenden  Trauma's.  Der  Herd  rechts  kann 
bei  geeigneter  Lage  dieselbe  Faserung  direct  betroffen  haben. 
Wem  diese  Erklärung  gekünstelt  erscheint,  der  möge  bedenken, 
dass  der  Fall  sonst  im  Widerspruch  mit  einer  grossen  Reihe  anderer 
Erfahrungen  steht  und  überhaupt  keine  Erklärung  zulässt. 

A.  Hahn.  Ueber  Pseudo  -  Bulbärparalyse.  Diss.  Breslau  1880. 
Ehie  7 7 jähr.  Frau,  bis  dahin  gesund,  erlitt  vor  2  Jahren  unter  leichten 
Schwindelempfindungen  aber  keinen  anderweitigen  Erscheinungen  einen 
vollkommenen  Verlust  der  Sprache,  so  dass  sie  angeblich  ein  ganzes  Jahr 
lang  kein  Wort  verständlich  sprechen  konnte  und  auch  späterhin  nur  sehr 
undeutlich  und  lallend.  Anfangs  konnte  sie  die  Zunge  gar  nicht,  später 
nur  mit  Mühe  bewegen ,  auch  das  Schlingen  war  in  der  ersten  Zeit  sehr 
gestört,  und  häufig  stellte  sich  Salivation  ein.  Sonstige  Lähmungserschei- 
nungen sollen  nicht  bestanden  haben ,  nur  eine  schon  vorher  vorhandene 
Grehörssehwäche  auf  beiden  Ohren  soll  seitdem  zugenommen  haben,  und  in 
der  letzten  Zeit  stellte  sich  auch  eine  allmälig  sich  steigernde  Schwäche 
sämmtlicher  Grlieder  ein,  so  dass  sie  schliesslich  bettlägerig  wurde.  Status 
am  20.  November  1877:  Allgemeine  Abmagerung,  blasse  Gesichtsfarbe, 
weinerlicher  Ausdruck.  Es  besteht  continuirliches  Schwindelgefühl ,  Sen- 
sorium  ungestört.  Der  Mund  auffallend  in  die  Breite  gezogen ,  die  Unter- 
lippe herabhängend,  so  dass  die  untere  Zahnreihe  sichtbar  ist,  mit  ziemlich 
reichlich  abfliessendem,  zähem  SpeicheL  Der  linke  Mundwinkel  steht  dabei 
etwas  tiefer  als  der  rechte,  auch  bei  willkürlicher  Einzelbewegung  bleibt 
die  linksseitige  Mundmusculatur  etwas  zurück.  Zuspitzen  des  Mundes,  Aus- 
blasen eines  Lichtes  sind  trotz  stärkster  Willensanstrengung  der  Kranken 
bei  den  sehr  häufig  mit  ihr  angestellten  Versuchen  stets  ganz  erfolglos, 
im  Gegentheil  verzieht  sich  dabei  der  Mund  noch  etwas  stärker  in  die 
Quere  oder  macht  dabei  andere  mimische  Bewegungen ;  Runzeln  der  Stirn 
und  willkürlicher  Lidschluss  gehen  auf  beiden  Seiten  gut  von  statten.  Zunge 
nicht  atrophisch,  bietet  aber  ziemlich  lebhafte  fibrilläre  Zuckungen,  ist  etwas 
nach  links  gebogen  und  kann  nur  sehr  langsam  und  minimal  bewegt  werden. 
Gaumensegel  hängt  beiderseits ,  ist  aber  normal  bcAveglich.  Sehr  schwer 
verständliche  Sprache,  bei  den  Sprechversuchen  tritt  starke  Salivation  und 
sehr  rasch  Ermüdung  ein ,  die  Zungen  -  und  Lippenlaute  sind  am  meisten 
betroffen.  Schlingen,  besonders  von  Flüssigkeiten,  erschwert.  Extremitäten 
sämmtlich  schwach ,  aber  keine  ausgesprochene  Lähmung ,  Sensibilität  der 
Haut  in  allen  Qualitäten  erhalten,  keine  anderweitigen  Lähmungserscheiuungen. 
Gehör  beiderseits  stark  herabgesetzt ,  Klagen  über  Ohrensausen ,  Trübung 
und    Verdickung    an    beiden    Trommelfellen.      Electrische    Erregbarkeit    der 

Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiteu.    II.  ]  4 


210  WerXICKR,      Lehrbuch   der   Gehirukrankheiten. 

Zunge  und  beider  Gresielitsliälfteii  normal.  Die  zugänglichen  Arterien  sclerotisch, 
massige  Hj-pertrophie  des  linken  Ventrikels.  Tod  unter  Zunahme  des 
Marasmus   am    24.   November   1878. 

Section.  Oedem  der  Pia,  allgemeine  Atrophie  der  Windungen, 
Arterien  der  Basis  atheromatös ,  nirgends  obliterirt.  Ventrikelflüssigkeit 
vermehrt.  Auf  dem  Kopf  des  linken  Schweifkerns  finden  sich  drei  kaum 
die  G-rösse  einer  halben  Linse  betragende  hellbraune  Stelleu ,  deren  eine 
leicht  narbig  retrahirt  ist,  dieselben  sind  ganz  flach  und  nur  der  Oberfläche 
angehörig.  Die  G-lieder  des  Linsenkerns  sind  klein,  aber  deutlich  abgegrenzt, 
ohne  Erweichungsherde ,  rechts  sind  die  Centralganglien  ganz  frei.  Im 
Marklager  des  rechten  Scheitellappens  findet  sich  ein  wie  ein  Zehnpfennigstück 
grosser  Erweichungsherd,  der  mit  krümlichen,  ockergelben  Massen  angefüllt 
ist.  Das  verlängerte  Mark  und  die  Brücke  sind  ohne  Veränderung,  nur 
sehr  schmal,  die  weisse  Substanz  deutlieh  atrophisch.  Bei  mikroskopischer 
L^utersuchuug  zeigen   sich   keine  pathologischen  Veränderungen. 

Als  directe  Herdsymptome  sind  avoIiI  die  Bulbärersclieinungen 
in  der  folgenden  Beobachtung  anfziTfassen.  Der  alte  Herd  rechts 
hatte  durch  Unterbrechung  der  sensiblen  Bahn  zu  dauernder  links- 
seitiger Anaesthesie  geführt,  die  halbseitige  Bulbärlähmung  war  da- 
gegen ausgeglichen;  die  letztere  wird  erst  manifest,  als  durch  den 
neuen  Erweichungsherd  in  der  linken  Hemisphäre  eine  Summation 
der  beiderseitigen  Herdsyraptome  zu  Stande  kommt.  Besonders  be- 
merkeuswerth  ist  die  totale  Lähmung  beider  motorischen  Quintus- 
wurzeln  und  die  Hautanaesthesie  der  rechten  Körperhälfte.  Die 
Allgemeinerscheinungen  beim  Auftreten  der  neuen  Erweichung  waren 
nur  geringfügig. 

Wer  nicke.  Der  aphasische  Symplomencomplex.  Beob.  5.  78  jähr. 
Frau ,  hat  vor  2  Jahren  einen  Schlaganfall  mit  linksseitiger  Hemiplegie 
überstanden  und  eine  Abschwäcliung  des  Gefühls  der  linken  Körperhälfte 
zurückbehalten ,  auch  litt  sie  seit  der  Zeit  an  allgemeiner  Chorea.  Am 
27.  Februar  aufgenommen;  die  Chorea  Hess  etwas  nach.  28.  März: 
Gestern  Abend  erbrochen,  dann  die  Xacht  ruhig  verbracht.  Heute  hat  sich 
das  Erbrechen  wiederholt,  keine  anderen  Allgemeiuerscheinungen.  Pt.  ist  voll- 
ständig sjDrachlos ,  bei  gutem  Bewusstsein,  zeigt  auf  ihi-en  Mund,  um  die 
Unmöglichkeit  zu  sprechen  zu  bezeichnen.  Die  Zunge  kann  herausgestreckt 
werden.  Sie  versteht,  was  zu  ihr  gesprochen  wird.  29.  März.  Geringe 
Besserung,  eine  gewisse,  allerdings  undeutliche  Articulation  bei  ihren  Ver- 
suchen zu  sprechen  bemerklich.  30.  März.  Die  Nacht  war  gut.  Heute 
früh  ohne  jeden  Laut,  kann  nicht  mehr  schlingen.  Der  Unterkiefer  hängt 
herunter,  die  Zunge  heraus,  der  Speichel  fliesst  aus  dem  Munde.  Kechts- 
seitige  Hemiplegie  auch  im  Gesicht  nachzuweisen.    Die  Extensoren  des  rechten 


WerNICKE,    Lehrbuch   der  Gehirnkrankheiten.  211 

Beines  sind  angespannt,  es  kann  nur  mit  Widerstand  gebeugt  werden.  Der 
rechte  Arm  vorwiegend  gelähmt.  Schmerzempfindlichkeit  allgemein  abge- 
schwächt ,  am  meisten  an  der  rechten  Hand.  Der  Augenspiegel  ergiebt 
grauröthlich  verfärbte  Papillen  ohne  Stauungserseh einungen.  Sie  versteht 
einfache  Aufträge  und  bedient  sich  zur  Ausführung  der  linken  Hand.  Bei 
der  Einführung  der  Schlundröhre  zur  künstlichen  Fütterung  schreit  sie  und 
wehrt  sich,  bezeugt  aber  nachher  durch  einen  Händedruck  ihre  Dankbarkeit. 
Dieser  Befund  bleibt   unverändert    bis   zum   Tode   am    10.   April. 

Sectiou.  Windungen  allgemein  verschmälert.  Ein  grosser  Erweichungs- 
herd mit  sclerosirter  Umgebung  nimmt  rechts  fast  die  ganze  Breite  der 
Hemisphäre  hinter  der  Centralfarche  ein  und  betheiligt  in  grösserer  Aus- 
dehnung die  freie  Oberfläche  der  Couvexität.  Im  Kopfe  des  rechten  Schweif- 
kernes an  der  Ventrikelfläche  desselben  eine  etwa  linsengrose  alte  Cyste 
mit  serösem  Inhalt.  Links  ebenfalls  ein  Erweichungsherd,  welcher  an  der 
Anastomose  zwischen  I.  und  II.  Schläfenwinduug  im  unteren  Scheitelläppchen 
am  meisten  an  die  Oberfläche  reicht ,  daselbst  ist  die  Pia  adhärent.  Von 
da  aus  reicht  der  Herd  nur  wenig  in  der  Tiefe  des  Marklagers  nach  hinten, 
dagegen  erstreckt  er  sich  nach  vorn  im  Marklager  bis  über  die  Broca'sche 
Stelle  hinaus.  Diese  selbst  ist  nicht  berührt,  wohl  aber  der  äussere  Theil 
des  Marklagers,  in  welches  sie  sich  einsenkt.  Auch  das  Mark  der  Central- 
windungen  ist  in  derselben  Weise  unterbrochen.  In  geringer  Entfernung 
von  diesem  Herde  nach  hinten,  den  Uebergangswindungen  entsprechend,  ist 
das  Marklager  der  Hemisphäre   ebenfalls   erweicht. 

Der  Fall  von  Tiling  zeigt  ebenfalls  eine  Summation  directev 
Herdsjmptome  und  hat  ausserdem  als  chronische  Erweichung  ein 
ganz  besonderes  Interesse.  Die  Lähmung  der  Augenmuskeln  mit 
Einscliluss  des  Orbicularis  palpebrarum  kann  vielleicht  so  gedeutet 
werden,  dass  sie  von  der  einseitigen  Erweichung  des  linken  unteren 
Scheitelläppchens  abzuleiten  war,  da  das  rechte  untere  Scheitel- 
läppchen intact  und  eine  Fernwirkung  durch  den  chronischen  Ver- 
lauf des  Falles  ausgeschlossen  war;  die  Einseitigkeit  der  Lähmung 
kam  ferner  dadurch  zum  Ausdruck,  dass  die  Bulbi  meist  nach  links 
gewandt  standen.  Man  hätte  dann  ein  Analogon  zu  der  Beobach- 
tung Davain  e's  auf  S.  76,  wo  ebenfalls  doppelseitige  Erscheinungen 
durch  einen  einseitigen  Herd  bedingt  waren. 

Tiling.  Petersburg,  med.  Ztschr.  1874.  S.  251.  Ein  verabschiedeter 
Soldat  wird  am  4.  Juni  aufgenommen.  Vor  23  Jahren  5  Monate  lang 
syphilitisch,  seitdem  gesund.  Vor  3  Wochen  plötzlich  Schmerz  im  rechten 
Arme,  von  Lähmung  gefolgt.  Status :  Hirunerven  frei,  nur  die  rechte  Pupille 
etwas  weiter,  aber  reagirend.  Rechter  Arm  in  der  Schulter  gar  nicht,  im 
Ellenbogen    wenig    activ    beweglich ,    passive  Bewegungen  frei ,    Sensibilität 

14* 


212  WeRNICKE.    Lehrbuch  der  Gehii'iikrankheiten. 

gegeu  links  etwas  herabgesetzt.  Im  Laufe  des  nächsten  jMouats  Irrreden 
und  grundloses  Weinen,  sowie  einige  verkehrte  Handlungen.  24.  August. 
Gesichtsausdruck  schlaif,  Sprache  ganz  undeutlich,  die  Bulbi  meist  nach 
links  gewandt,  können  willkürlich  nicht  nach  rechts,  nach  oben  und  unten 
bewegt  werden ,  unwillkürlich  geschieht  es  bisweilen ;  ferner  kann  er  die 
Augenlider  nicht  willkürlich  schliessen,  blinzelt  aber  reflectorisch  und  hat  die 
Augen  im  Schlaf  geschlossen.  Pupillen  unverändert.  Sinnesnerven  functioniren 
gut.  Sprache  undeutlich,  Pt.  kann  auch  das  rechte  Wort  oft  nicht  finden. 
G-esichtsfalten  rechts  etwas  verstrichen.  Lähmung  mit  Contractur  des  rechten 
Armes.  Unter extremitäten  frei,  Intelligenz  beschränkt,  spontaner  Stimmungs- 
wechsel. Im  September  wurden  auch  die  G-esichtsmuskeln  ergriffen. 
Willkürlich  konnte  der  Mund  mit  Mühe  einige  Linien  weit  geöffnet  werden, 
die  Kaumuskeln  befanden  sich  im  Contractionszustande  und  leisteten  dem 
passiven  Oeffnen  des  Mundes  Widerstand.  Die  Gesichtszüge  waren  starr^ 
wie  von  Schreck  hervorgerufen  ;  verursachte  man  dem  Pt.  Schmerz,  so  verzog 
sich  das  Gesicht  langsam  zu  einem  schmerzlichen  Ausdrucke ,  der  Mund 
öffnete  sich  weit  wie  zum  Schreien  und  verharrte  in  dieser  Stellung  eine 
oder  einige  Minuten,  Avorauf  er  sich  allmählich  wieder  schloss  und  die  frühere 
Ruhe  eintrat.  Die  Sprache  war  zu  dieser  Zeit  ganz  unmöglich ,  nur 
uuarticulirte  Laute  brachte  der  Kranke  hervor.  Pt.  konnte  nur  flüssige 
Nahrung  beigebracht  werden.  Vom  19.  October  an  wurde  die  gleiche 
Affection  des  rechten  Beines  bemerkt,  willkürlich  konnte  es  äusserst  wenig, 
später  gar  nicht  bewegt  werden,  unwillkürlich  zog  sich  dasselbe  zusammen 
und  setzte  passiven  Bewegungen  W^iderstand  entgegen.  Weiterhin  Decubitus, 
Verfall  der  Ernährung,  Tod  an  Erschöpfung  am  14.  Februar.  Am 
18.  December  ophtalmoskopisch  untersucht  mit  negativem  Befund. 
Krämpfe  waren  nie  aufgetreten,  ob  die  linken  Extremitäten  in  den  letzten 
Wochen  betheiligt  svurden,  nicht  festgestellt,  da  Vf.  den  Pt.  nicht 
mehr  sah. 

Section.  An  der  Innenfläche  der  Dura  entsprechend  der  linken 
Convexität  ein  dünner,  gallertiger,  grau-gelber  Belag.  Pia  über  dem 
Frontalhirn  und  den  Central  Windungen  verdickt,  getrübt  und  ödematös 
beiderseits,  in  höherem  Grade  aber  links,  auf  dem  übrigen  Gehirn  dünn 
und  durchsichtig.  Ueber  der  linken  Hemisphäre  ist  sie  mit  der  Einden- 
substanz  fest  verwachsen.  Die  linke  Hemisphäre  fluctuirt  in  ihrer  vorderen 
Hälfte.  Ein  grosser  Erweichungsherd,  aus  gelblich  grauem  Detritus  be- 
stehend, nimmt  ein:  die  beiden  Centralwin düngen  in  ihrer  ganzen  Länge, 
das  untere  Scheitelläppchen,  den  grössten  hinteren  Theil  der  3  Stirnwin- 
dungen, die  Insel,  an  denselben  sind  keine  Windungen  mehr  bemerklich. 
In  die  Tiefe  hinein  erstreckt  sich  die  Degeneration  fast  durch  die  ganze 
zugehörige  Marksubstanz,  erst  einige  Linien  vor  der  Ventrikelwandung 
tritt  normale   weisse  Substanz   auf.      Streifenhügel  und  Linsenkern  atrophisch 


WernicKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkraukheiten.  213 

und  von  dunkelröthlich  grauer  Farbo,  sonst  alle  Contouron  der  Ganglien 
gut  erhalten.  In  der  rechten  Hemisphäre  findet  sich  in  weit  geringerer 
Ausdehnung  dieselbe  Degeneration,  betroffen  sind  die  Wurzeln  der  beiden 
unteren  Stirnwindungen  und  der  angrenzende  Theil  der  vorderen  Central- 
winduug,  in  die  Tiefe  greift  die  Erweichung  kaum  bis  zur  weissen  Substanz. 
Yeutrikel  nicht   erweitert.      Das   Gehirn   sonst   ohne   Veränderung. 

VIII.  Erweicliungsherde  des  P  o  n  s  sind  verhältnissmässig 
seltener  als  die  Blutungen  dieser  Localität.  Es  kommt  vor,  dass 
sie  sicli,  ähnlich  wie  manche  Fälle  acuter  Myelitis,  unter  tieberhaften 
Allgemeinerscheinungen  entwickeln.  Der  Fall  von  Kussmaul 
A^erdient  in  dieser  Hinsicht  Erwähnung.  Häufiger  setzt  die  Er- 
krankung mit  einem  Anfalle  ein,  der  bald  die  gewöhnliche  Form 
des  Insultes  trägt,  bald  nur  in  heftigem  Schwindel  besteht.  Die 
Fälle  von  Grub  1er  und  Jude  11  sind  Beispiele  dafür.  Dass  auch 
die  chronische  Form  der  Erweichung  hier  vorkommt,  wurde  schon 
auf  S.  158  durch  den  Fall  Dutrait's  belegt.  Unter  den  Herd- 
symptomen verdient  die  gewöhnlich  starke  Betheiligung  der  Zunge 
hervorgehoben  zu  werden.  Ferner  ist  auch  die  bald  ein-,  bald 
doppelseitige  Verengerung  der  Pupille  einigermaassen  characteristisch. 
Im  Allgemeinen  sind  sie  circumscripter  als  bei  der  Blutung ,  wie 
denn  auch  der  Insult  lange  nicht  so  schwer  zu  sein  pflegt,  wie  bei 
der  letzteren. 

Kussmaul.  Die  Störungen  der  Sprache.  S.  74.  59 jähr.  Mann, 
hatte  im  August  1873  einen  leichten  Schlaganfall,  wonach  er  3  Tage 
lang  links  gelähmt  war.  Gegen  den  12.  December  erkrankte  er  und 
bekam  unter  stark  wechselndem  Fieber  (Abends  38,0 — 41,5°,  Morgens 
36,2 — SD*')  Hemiplegie  der  ganzen  linken  Seite  mit  Einschluss  der  Wange, 
auch  die  Empfindung  der  linken  Gliedmaassen  war  zeitweise  herabgesetzt, 
die  linke  Pupille  stets  enorm  verengt,  die  Zunge  frei  beweglich,  sie  wich 
nur  zuweilen  nach  links  ab.  Pt.  delirirte  viel,  gab  meist  passende  Ant- 
worten, ohne  dass  ein  Fehler  in  der  Articulation  aufgefallen  wäre.  Tod 
am    25.   December. 

Section.  In  der  rechten  oberen  Hälfte  der  Brücke  ein  etwa  kirsch- 
kerngrosser,  grau  und  roth  gefleckter.,  mikroskopisch  eine  Menge  von 
Körucheukugeln  inmitten  einer  fibrillären  Netzwerkes  enthaltender  Er- 
weichungsherd, der,  ohne  die  Mittellinie  zu  überschreiten,  die  oberflächliche 
und  tiefe  Querfaserschicht  mit  den  dazwischen  liegenden  Längsfasern  durch- 
setzte,     Arterien   frei. 

Gubler  1.  c.  Beob.  1  von  Vaussin.  78 jähr.  Mann,  erkrankt  mit 
plötzlichem  Insult.       Am    nächsten    Tage    folgender    Status :    Lähmung    der 


214  WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten. 

linken  Extremitäten  und  des  rechten  Facialis  ohne  Seusibilitätsstörung, 
Zunge  wird  frei  hervorgestreckt,  weicht  nicht  ab.  Verständniss  und  Arti- 
culation  sehr  beeinträchtigt.  Fieber,  Delirien,  leichte  Eigidität  des  linken 
Armes  kommen  dazu,  die  Sensibilität  erlischt,  das  gelähmte  Bein  wird 
ödematös,   Tod   im   Coma   33   Tage  nach  dem  Anfall. 

Sectiou.  Beim  Einschneiden  des  Strat.  superf.  des  Pons  kommt 
man  auf  einen  Erweichungsherd,  der  die  untere  Hälfte  der  rechten 
Seitenhälfte  des  Pons  einnimmt.  Seine  innere  G-renze  ist  die  Raphe, 
seine  untere  Hegt  etwas  höher  als  der  untere  Rand  des  Pons.  Von  den 
3  Etagen  des  Pons  ist  nur  die  hinterste,  der  Bindearm,  frei  geblieben. 
Das  übrige   Gehirn   normal.      Atherom  der  Basilaris  und  der   Art.   f.    S. 

Jude  11.  Berl.  Klin.  Wochenschr.  24.  1872.  44 jähr.  Frau,  wird 
am  27.  Mai  plötzlich  schwindlig,  verliert  aber  nicht  ganz  das  Bewusst- 
sein;  totale  rechtsseitige  Hemiplegie  mit  erschwerter  Articulation.  4  Tage 
darauf  ist  das  rechte  Bein  nur  hochgradig  paretisch,  der  Arm  völlig  ge- 
lähmt, Zunge  weicht  stark  nach  rechts  ab,  ihre  Bewegungen  unbehilfiich, 
die  Sprache  schwerfällig,  die  Pupillen  stark  verengt,  reagiren  jedoch. 
Keine  Facialislähmung.  Sensibilität  erhalten.  Keine  Andeutung  von 
Aphasie.  Die  Lähmungserscheinungen  besserten  sich  allmählich  etwas, 
blieben  aber  ausgeprägt.  Tod  am  1.  Januar,  7  Monate  nach  dem  Anfall, 
an  Gesichtserysipel. 

Section.  Im  vorderen  Theile  des  Pons,  3  Linien  vor  dem  Ab- 
gange des  linken  Facialis,  zwei  mit  kalkmilchartigem  Brei  gefüllte  Cysten. 
Dieselben  lagen  über  einander,  und  zwar  befand  sich  unten  eine  reichlich 
kirschkerngrosse  und  unmittelbar  darüber  eine  linsengi-osse  Cyste ,  beide  mit 
zackigen,  vielfach  zerklüfteten  Wandungen.  Sie  nehmen  genau  die  linke 
Hälfte  der  Brücke  ein  und  schneiden  scharf  an  der  Raphe  ab ;  nach  innen 
erstreckte  sich  die  grössere  Cyste  bis  in  den  Anfang  des  linken  Hirn- 
schenkels.     Das  übrige   Grehim  gesund. 

Der  Fall  von  Dar  olles  verdient  eine  etwas  eingehendere 
Bespreclrang.  Auf  Grund  des  Sectionsbefundes  möchte  ich  für 
folgenden  Zusammenhang  der  Erscheinungen  plädiren.  Der  Anfall 
rechtsseitiger  Hemiplegie  war  durch  die  Blutung  in  den  linken 
Arachnoidealraum  verschuldet,  ebenso  die  Kopfschmerzen ,  die  ihn 
einleiteten,  und  etwa  durch  den  Druck  eines  Venen-Varix  bedingt 
sein  konnten.  Deutliche  Symptome  der  Ponserweichung  treten  erst 
in  den  letzten  beiden  Lebenstagen  auf.  Die  absolute  Lähmung  der 
ganzen  Musculatur ,  die  nun  .  beobachtet  wird ,  beruht  auf  der 
Summation  doppelseitiger  Defecte.  Der  Umstand  aber,  dass  die 
neuen  Erscheinungen  hinzutreten,  ohne  dass  das  Allgemeinbefinden 
wesentlich     gestört     wird,      nicht     minder    aber     die     anatomische 


WerniCKE,    Lehrbuch   der   Gehirnhrankheiten.  21o 

Besclireibmig  des  Erweiclmngslierdes  legen  die  Vermiitlmng  nahe, 
dass  der  Herd  latent  schon  vorher  bestand ,  sich  also  chronisch 
entwickelt  hatte  und  nun  erst  durch  sein  Weiterschreiten  die  ge- 
nannten Summationseffecte  bewirkte.  Dann  erscheint  auch  die 
schwere  Articulationsstörung  bei  dem  ersten  Anfalle  nicht  mehr 
wunderbar.  Keinesfalls  dürfte  es  gestattet  sein,  die  Blutung  in  dem 
linken  Arachnoidealraum  ganz  zu  ignoriren ,  wie  es  beispielsweise 
Kussmaul*;  mit  dem  Erfolge  gethan  hat,  einen  unlösbaren 
Widerspruch  zwischen  zwei  Beobachtungen  zu  constatiren. 

Darolles.  Progres  med.  44.  1875.  36jähr.  Frau,  bisher  gesund, 
wurde  vor  8  Tagen  von  heftigem  Hinterkopfschmerz  ergriffen ,  der  sie 
arbeitsunfähig  und  schlaflos  machte.  Vor  2  Tagen  plötzlich  ein  Anfall 
sehr  starker  Betäubung  von  ^  4  Stunde  Dauer ;  nach  demselben  war  die 
rechte  Körperhälfte  gelähmt  und  die  Articulation  erschwert.  Der  Kopf- 
schmerz war  von  da  ab  verschwunden.  4.  März.  Vollkommene  Lähmung 
der  rechten  Extremitäten  und  der  rechten  Wange,  Zunge  schwer  beweglich, 
kann  nicht  hervorgestreckt  werden.  Mühsame  und  unvollkommene  Articu- 
lation bei  intacter  Intelligenz ;  die  Pupillen  gleichmässig  erweitert,  reagiren 
gut.  Sensibilität  der  Haut  und  Schleimhäute  in  allen  Qualitäten  erhalten, 
Sinnesorgane  intact.  Circulation  und  ßesjjiration  normal ,  Harn  frei  von 
Zucker  und  Eiweiss,  Stuhl  und  Urin  werden  gehalten.  5.  März.  Rücken- 
lage, vollkommene  Resolution  aller  vier  Extremitäten.  Keine  Kopf-  und 
Augenablenkung.  Pt.  kann  nicht  den  geringsten  Laut  von  sich  geben  und 
nur  durch  Augenbewegungen  antworten  und  Auskunft  geben.  Dank  dieser 
unvollkommenen  Mimik  kann  man  in  Erfahrung  bringen,  dass  während  der 
Nacht  kein  Verlust  des  Bewusstseins  eingetreten  war,  dass  die  Hautsensibilität 
erhalten  geblieben  und  der  Kopfschmerz  nicht  wiedergekehrt  ist.  Zunge 
absolut  unbeweglich  ,  Oeffnung  der  Kiefer  gescliieht  schwierig  wegen  Con- 
tractur  der  Masseteren.  Die  Facialislähmung  ist  jetzt  doppelseitig,  aber  die 
Stirn  nicht  vollständig  und  der  Orbicularis  palpebrarum  gar  nicht  gelähmt. 
Pupillen  gleich,  reagiren  gut.  Keine  Licontinenz.  P.  klein,  frequent,  regel- 
mässig. T.  38,2.  Profuse  Schweisse.  Abends:  Masseteren  stärker  con- 
tracturirt,  Augenbewegungen  frei,  Resp.  geräuschvoll,  frequent,  oberflächlich, 
aus  den  Mundwinkeln  fliesst  weisslicher  Schaum ,  Schlingen  unmöglich. 
Die  Facialislähmung  erscheint  links  ausgesprochener.  Linker  Arm  luid  rechtes 
Bein  in  Streckcontractur ,  die  beiden  anderen  Gliedmaassen  nur  gelähmt. 
Von  Zeit  zu  Zeit,  etwa  alle  5  Minuten,  tetanische  Streckungen  der  ganzen 
Musculatur.  Linke  Pupille  etwas  weiter  als  die  rechte.  Hautsensibilität 
und  Reflexe   erhalten.      Profuse   Schweisse.     P.   frequent,   klein,   regelmässig. 


*)  Stön^ug-en  der  Sprache  8.   75. 


21(i  Werxici-CE,    Lehrbuch  der  Gehirukrnnkheiteu. 

T.  37,5.  6.  März.  Coutractur  verschwunden,  statt  dessen  vollkommene 
Eesoliition.  Respiration  stertorös ,  Bewusstsein  erhalten,  profuser  Schweiss, 
kleiner  Puls,    T.    38,2.      Tod    1    Uhr  Mittags. 

Section.  Die  linke  Hemisphäre  zum  grossen  Theil  von  einer  dünnen 
schwärzlichen  Blutscliieht  bedeckt ,  die  zwischen  Dura  und  Pia  im  Arach- 
uoidealraum  liegt ;  Quelle  derselben  ist  eine  zerrissene ,  mit  schwärzlichem 
Gerinnsel  verstopfte  Vene  in  der  Xähe  der  Longitudinalfurche.  Dura  und 
Pia  unverändert,  Arterien  der  Basis  nicht  athei'omatös.  Die  Art.  basilaris 
enthält  in  ihrer  Mitte  ein  hartes  Knötchen.  An  dieser  Stelle  ist  die  Arterie 
vollständig  verstopft,  wie  die  Injectiou  des  unteren  Endes  beweist,  und  zwar 
durch  eine  ziemlich  feste,  ovoide,  grauliche  Concretion  von  der  Grösse  eines 
Weintraubenkernes.  Sie  haftet  der  inneren  Gefässhaut  fest  au,  die  Gefäss- 
häute  selbst  erscheinen  dabei  mit  blossem  Auge  absolut  gesund.  Auf  dem 
Querschnitt  findet  man  einen  Erweichungsherd  von  der  Grösse  einer  mittel- 
grossen Haselnuss.  Derselbe  nimmt  die  rechte  Seitenhälfte  der  Brücke 
ein,  überschreitet  nirgends  die  Mittellinie.  Er  ist  auf  die  obere  Hälfte 
der  rechten  Brückenseite  beschränkt  und  reicht  nach  oben  und  vorn  bis 
zum  Hervortritt  des  Hirnschenkels ,  nach  aussen  bis  an  den  Ursprung  des 
Brückenai'mes.  Die  Höhlung  ist  mit  einem  weisslichen  Brei  von  milch- 
ähnlicher Farbe  erfüllt ,  der  unter  einem  schwachen  Wasserstrahl  leicht 
zerfiiesst.  Umgebung  gesund.  Grosshirn  ohne  Veränderung,  ebenso  Klein- 
hirn und  Oblougata.  Herz  und  grosse  Gefässe  ohne  Veränderung.  Linke 
Lunge,   besonders   an   der  Basis,  und  linke   Niere   hyperämisch. 

IX.  Von  den  Erweichungen  des  Kleinhirns  wissen  wir  nicht 
mehr  als  von  den  Blutungen  in  dasselbe.  Die  Allgemeinerschei- 
nungen, welche  bei  acutem  Beginn  oder  acuten  Nachschüben  den 
Anfall  constituiren,  haben  manchmal  eine  besondere  Färbung,  so 
in  dem  Falle  G  i  b  s  o  n  '  s.  Andere  Male  bedingen  sie  das  gewöhn- 
liche Bild  eines  schweren  apoplectischen  Insultes,  wie  in  dem  Falle 
von  Landouzy,  wo  nur  das  Erbrechen  durch  die  besondere 
Localität  bedingt  sein  mag.  In  der  Gruppirung  der  Herdsymptome 
lag  hier  ein  Hinweis  auf  die  liintere  Schädelgrube,  und  zwar  auf 
<3ie  rechte  Seiteuhälfte  derselben ,  da  eine  linksseitige  Hemiplegie 
mit  Einstellung  der  Augen  nach  links  verbunden  war  (man  vgl. 
:S.  353  des  I.  Bd.).  Wie  in  den  meisten  Fällen  der  Art  war  mehr 
als  eine  Hemiplegie  vorhanden.  Die  Aelmhchkeit  solcher  Anfälle 
mit  denen  einer  Blutung  mit  Durchbruch  in  die  Ventrikel  macht 
sich  auch  in  diesem  Beispiele  geltend,  da  die  Combination  mit 
Hemicontractur  bei  der  Blutung  wohl  meist  anzutreffen,  aber  nicht 
ohne  Ausnahme  ist  (man  vgl.  S.  47). 


WERNICKE,    Lelirbucli   der  Gehirnkranklieiten.  217 

Gib  s  0  11.  Edinburgh,  med.  Jouru.  Sept.  1870.  30  jähr.  Frau,  vor 
6  Wochen  leicht  entbunden,  stillte  ihr  Kind,  erwacht  in  der  Nacht  plötz- 
lich mit  heftigem  Würgen,  Erbrechen  und  ScliAvindelgefühl,  ohne  Kopfweh, 
mit  grosser  Empfindlichkeit  gegen  Sinneseindrücke.  In  den  nächsten 
10 — 12  Tagen  Besserung,  dann  wiederholte  sich  derselbe  Anfall.  Durch 
OiDium  wurde  zwar  Beruhigung  erzielt,  doch  versank  Pt.  in  Coma  und 
starb  nach  3ß  St.  Die  Section  ergab  eine  Erweichung  der  ganzen 
rechten   Kleinhiriihemisphäre. 

Landouzy.  Gaz.  med.  8.  1873.  52 jähr.  Frau,  klagt  seit  3 — 4 
Monaten  über  Athembeschwerden,  hat  in  dieser  Zeit  einmal  einen  Anfall 
plötzlicher  Bewusstlosigkeit  mit  galligem  Erbrechen,  übrigens  nur  von 
kurzer  Dauer,  und  3  mal  rasch  vorübergehende  Ohumachtsanwandlungen 
gehabt.  Bei  der  Aufnahme  die  Zeichen  einer  Mitralstenose.  Am 
2.  Februar  Morgens  klagt  sie  über  Kopfschmerzen.  Abends  ist  sie  bei 
der  Mahlzeit  begriffen,  als  sie  plötzlich  auf  die  Kissen  zurückfällt  und  das 
Bewusstsein  verliert,  gleichzeitig  erfolgt  Erbrechen  und  Abgang  von  Stuhl 
und  Urin.  Der  Arzt  findet  sie  bewusstlos,  in  EüekenJage,  Kopf  und 
Augen  stark  nach  links  gedreht,  die  linken  Extremitäten  in  Resolution. 
Der  rechte  Arm  wird  auf  Kneipen  etwas  bewegt.  3.  Februar.  Coma 
hält  an,  der  Kopf  kann  ohne  Widerstand  gerade  aus  und  nach  rechts 
gedreht  werden,  die  Augen  bleiben  unverändert  stark  nach  links  einge- 
stellt. Stertoröse  Athmung,  beide  Wangen  werden  dabei  gleichmässig  auf- 
geblasen und  eingezogen.  Am  Thorax  grobe,  bald  fühlbare  Rasselgeräusche. 
Linke  Gliedmaassen  in  Resolution,  es  erfolgen  keine  Reflexe.  Rechte 
Gliedmaassen  fallen  nicht  so  schwer  zurück,  Algesie  herabgesetzt,  aber  er- 
halten. Rechte  Hand  und  Finger  werden  bewegt.  T.  der  Achselhöhle 
36,4.  Abends  T.  38,4,  P.  88.  Status  idem,  Kopf  ebenfalls  nach  links 
gedreht.  4.  Februar.  Morgens  T.  40,5,  P.  88.  Die  Temperatur 
bleibt  auf  dieser  Höhe  bis  zum  Tode,   der   an  demselben  Abend   erfolgt. 

Section.  Röthliches  fibrinöses  Gerinnsel,  der  Gefässwand  ziemlich 
adhärent,  in  der  rechten  Art.  vertebralis.  Linke  Vertebralis  und  Basi- 
laris  frei.  Grosshirn  iutact.  Die  rechte  Kleinhirnhemisphäre  zeigt  in  der 
Mitte  ihrer  oberen  Fläche  eine  Einsenkung,  die  Pia  daselbst  intact.  Auf 
einem  senkrecht  zur  Oberfläche  geführten  Schnitte  zeigt  sich  eine  zerfliess- 
liche  Erweichung,  welche  die  obere  Hälfte  der  rechten  Kleinhirnheiuisphäre 
einnimmt. 

Wie  in  dem  vorstehenden  Fall  so  ist  auch  in  dem  folgenden 
von  La  11  em  and  eine  indirecte  Hemiplegie  zu  Stande    gekommen. 

Lallemand,  nach  Leveu  et  Ollivier,  1.  c.  obs.  07.  55jähr.  Mann, 
verliert  plötzlich  das  Bewusstsein,  am  11.  Juli,  und  bekommt  eine  rechts- 
seitige Hemiplegie.      3    Tage   darauf  hat   er   das  Bewusstsein  wieder  erlangt, 


218  Wernicke,    Leln-buch  der  Gehirnkranklieiten. 

die  Sensibilität  (==  Algesie)  ist  iutact.  Trübung  der  rechten  Cornea, 
oberes  Augenlid  und  Augapfel  rechts  unempfindhch.  Der  Tod  erfolgt 
plötzlich    8   Tage   nach   Beginn   der  Krankheit. 

Section.  Das  Grosshirn  gesund  und  ebenso  die  rechte  Kleinhirn- 
hemisphäre ,  die  weisse  Substanz  der  linken  Kleinhirnhemisphäre  zu 
einem   Brei   verwandelt. 

Bei  Abwägung  aller  Möglichkeiten  bleibt  es  freilich  zweifelhaft, 
ob  die  Hemiplegie  als  Folge  des  Insultes  und  im  stricten  Sinne 
als  indirecte  zu  betrachten  oder  nicht  vielmehr  als  passagere  zu 
deuten  ist.  Die  Verstopfang  der  Vertebralis,  die  gewöhnlich  vor- 
liegt, kann  auch  in  der  betr.  Seitenhälfte  des  Pons  und  der  Oblon- 
gata  vorübergehend  die  Blutzufuhr  unterbrochen  haben.  Dasselbe 
gilt  für  die  Deutung  der  oben  besprochenen  besonderen  Allgemein- 
erscheinungen. Unzweifelhafter  ist  die  Deutung  der  Hemiplegie, 
wenn  sie  in  einem  Falle  chronischer  Erweichung  zur  Beobachtmig 
kommt;  denn  bei  derselben  ist  eine  geringe  Volumsvermehrung 
nicht  ausgeschlossen,  und  deshalb  bei  den  engen  Raumverhältnissen 
der  hinteren  Schädelgrube  eine  Druckwirkung  auf  die  darunter 
liegende  Hemisphärenbahn  plausibel.  Ich  überlasse  dem  Leser  zu 
entscheiden,  wie  weit  diese  Erwägung  auf  den  folgenden  Fall  von 
Tailhe,  der  aus  dem  Jahre  1849  datirt,  zutreffen  dürfte. 
Die  Gleichseitigkeit  der  Hemiplegie  ist  eventuell  durch  Fehlen  der 
Pjramidenkreuzung  zu  erklären. 

Tailhe  nach  Leven  et  Ollivier,  1.  c.  obs.  52.  3 7 jähr.  Mann,  leidet 
an  Kopfschmerz  der  Occipitalgegeud.  Kopf  zurüekgebogen,  die  Augen  un- 
beweglich fixirt,  der  Gang  schwierig,  später  unmöglich.  Hemiplegie  der 
rechten  Seite,  convulsivische  Bewegungen  der  Gliedmaassen,  Intelligenz  und 
Sensibilität  erhalten.  In  den  letzten  Tagen  ungleiche  Erweiterung  der 
beiden  Pujjillen,  intermittirend  Schielen  des  rechten  Auges  nach  oben  und 
aussen,  plötzlicher  Tod. 

Section.  Erweichung  der  oberen  Fläche  der  rechten  Kleinhirn- 
hemisphäre,   die  linke  Hemisphäre  und   der  Rest   der   Centralorgaue  gesund. 

Ein  directes  Herdsymptom  von  Seiten  des  Kleinhirns  ist  jeden- 
falls die  merkwürdige  Bewegungsstörung,  welche  in  dem  folgenden 
Falle  beobachtet  wurde.  Sie  unterstützt  die  Meinung,  welche 
H.  Jackson  ausgesprochen  hat,  dass  vom  Kiemhirn  aus  eine 
Parese  der  Musculatur  der  Wirbelsäule  resultiren  könne  (man 
vgl.  S.  97). 


WerNICKE,    Lelirbucli  der  Gehirnkrankheiten.  21^) 

Lyons.  Softening  of  tlie  cerebelliun.  Dublin  quart.  Journ,  August 
1860,  p.  21(3.  Ein  60  jiihv.  bisher  gesunder  Mann,  an  massigen  Schnapsgenuss 
gewöhnt,  ging  am  2 1 .  D  e  c  e  m  b  e  r  früh  6 Uhr  zur  Arbeit,  spürte  erheblichen  Kopf- 
schmerz und  etwas  Schwindel  nud  stärkte  sich  deshalb  durch  einige  Gläser  Brannt- 
wein. Um  12  Uhr  fühlte  er  sich  unfähig  weiter  zu  arbeiten  und  machte  eine  An- 
strengung, nach  Hause  zurückzukommen,  fiel  aber  unterwegs  hin,  wurde 
bewusstlos  aufgehoben  und  in  einem  Wagen  nach  Hause  gebracht.  Gegen 
Abend  kam  er  etwas  zu  sich  und  sprach  murmelnd  (muttering).  Nach  5 
Tagen  in's  Hospital  aufgenommen,  war  sein  Zustand  sehr  merkwürdig.  Er 
war  unfähig  zu  stehen  und  doch  nicht  gelähmt,  mit  Ausnahme  der  linken 
Gesichtshälfte,  da  der  Mund  nach  rechts  verzogen  war.  Zunge  ziemlich 
schwer  hervorgestreckt,  wich  etwas  nach  rechts  ab.  Er  konnte  mit 
Leichtigkeit  seine  Arme  und  Beine  heben,  konnte  aber  nicht  stehen,  sondern 
nur  mit  Unterstützung  die  aufrechte  Stellung  innehalten.  Erhebliche 
Muskelkraft  der  Ai-me  und  Beine  war  auffällig.  Zu  Zeiten  unorientirt, 
meist  somnolent,  reagirte  aber  auf  Fragen  und  nannte  seinen  Namen  auf 
seh)-  unverständliche  Weise,  zeigte  die  Zunge  und  thät,  was  man  ihm  sagte, 
P.  80,  Pupillen  ziemlich  eng,  Gesichtsausdruck  stumpf  imd  verworren. 
Bei  Bemühungen,  das  Bett  zu  verlassen,  um  seine  Bedürfnisse  zu  be- 
friedigen, fiel  er  einige  Male  nach  rechts  hin  und  verletzte  sich  Gesicht 
und  Nase.  Wurde  sehr  untractabel  und  musste  besonders  bewacht  werden. 
Tod   am   30.   December. 

Section.  Ventrikelflüssigkeit  sehr  wenig  vermehrt,  Gefässstämme 
massig  atheromatös.  Ein  beträchtlicher  Theil  der  linken  Kleinhirnhemi- 
sphäre zerstört,  und  zwar  war  die  graue  Substanz  in  eine  Art  weichen 
Brei's  (magma)  verwandelt,  ihre  Structur  fast  ganz  unkenntlich,  während 
die  tiefere  weisse  Substanz  nur  wenig  betroffen  war.  Als  wahrscheinliche 
Ursache  betrachtet  Vf.  eine  zeitweilige  oder  vorübergehende  Embolie  in 
den  zuführenden   Gefässen. 

X.  Die  acuten  Erweichungen  der  Oblongata  in  Folge  Ge- 
fässverschlusses fähren  leicht  zum  Tode,  ehe  es  zu  abgegrenzten 
oder  überhaupt  deutlich  nachweisbaren  Herden  gekommen  ist.  So 
verhält  es  sich  namentlich  bei  Verschluss  desjenigen  Gefäss- 
abschnittes ,  welcher  nach  D  u  r  e  t  die  ernährenden  Arterien 
für  die  Kerne  des  Vagus  und  Glossopharjngeus  abgiebt,  nämlich 
des  unteren  Endstückes  und  der  Theilungsstelle  der  Art.  basilaris. 
Die  dabei  beobachteten  und  plötzüch  einsetzenden  Erscheinungen 
waren  in  5  Fällen,    die  Hayem*)    beschrieben    hat:  cjTianotisches, 


*)  Sur    la    thrombose ,     par    arterite,    äu    tronc    basilaire    comme     cause    de 
mort  rapide.     Arch.  de  physiol.  I.  1868. 


220  WernICKE,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

gedunsenes  Gesicht,  injicirte  Augen,  stertoröse  Respiration,  Reso- 
lution aller  Gliedmaassen  und  sein-  beschleunigter  Puls.  Die 
chronisclie .  Form  der  Erweichung  dagegen  scheint  hier  nicht 
vorzukommen  ,  an  ihre  Stelle  treten ,  wie  im  Rückenmark, 
die  sclerotischen  Processe.  Mit  Sectionsbefund  versehene  Be- 
obachtungen, welche  das  Verhalten  der  Herdsymptome  bei  Er- 
weichungen der  Oblongata  illustriren,  sind  deshalb  verhältnissmässig 
selten,  und  für  die  zu  erwartende  grosse  Mannigfaltigkeit  in  ihrer 
Gruppirung  fehlen  noch  die  Beläge.  Die  Allgemeinerscheinungen 
des  Anfalls  sind  gewöhnlich  nur  gering  und  bestehen  in  Schwindel, 
Erbrechen  oder  syncopeähnlichon  Anwandelungen  ,  oft  fehlen  sie 
vollständig  und  man  beobachtet  nur  die  acut  einsetzenden  Herd- 
symptome ;  da  aber  bei  den  letzteren  ganz  regelmässig  die  in  der 
Oblongata  entspringenden  Hirnnerven  betheiligt  sind ,  so  resultirt 
dennoch  bald  ein  sehr  schweres  Krankheitsbild.  Da  sich  in  dem- 
selben die  gleichen  Herdsymptome  wie  bei  der  Duchenn  e'schen 
Krankheit  oder  progressiven  Bulbärparalyse  wieder  finden,  so  hat 
man  dafür  den  Namen  der  apopl  ectiformen  oder  acuten  Bul- 
bärparalyse angewandt.  Für  die  meisten  Fälle  der  Art  dürfte 
die  Construction  Duret's  zutreffen,  der  ihnen  die  Verstopfung  der 
(gewöhnlich  linksseitigen)  Art.  vertebralis  zu  Grunde  legt;  eine 
solche    wurde   z.  B.    in    dem    folgenden  Falle  gefunden. 

Proust  nach  Hallopeau.  Des  paralysies  bulbaires.  Paris  1875. 
Beob.  32.  68jähr.  Frau,  erlitt  im  Januar  einen  apoplectischen  Anfall 
mit  Hemiplegie,  welche  sich  in  3  Monaten  vollständig  wieder  verlor.  Am 
29.  Mai  fühlt  sie  plötzlich  eine  Erstarrung  der  linken  Körperhälfte  und 
bricht  zusammen,  ohne  das  Bewusstsein  zu  verlieren.  Sie  kann  nicht  rufen, 
weil  sie  die  SiDrache  vollständig  verloren  hat.  Am  nächsten  Tage  folgender 
Status :  Anschein  grösster  Schwäche ,  Gesicht  leicht  nach  rechts  verzogen, 
linksseitige  Hemiparese,  Orbicularis  palp.  verschont,  PujDillen  normal.  Haut- 
sensibilität der  linken  Extremitäten  eher  etwas  vermehrt.  Complete  Aphonie 
und  Dysphagie  bei  intacter  Intelligenz.  Die  Zunge  weicht  nach  links  ab, 
ihre  Bewegungen  erschwert ,  Ausspucken  unmöglich.  Gaumensegel  und 
Schlundmuskeln  vollständig  gelähmt,  Schleim  sammelt  sich  im  Schlünde  an, 
tracheales  Rasseln,  Suffocationsanfälle.  P.  72,  weich,  unregelmässig,  T.  36,6. 
In  den  nächsten  3  Tagen  geringe  Besserung,  Stimme  und  Schlingvermögen 
kehren  etwas  zurück.  Die  Bewegungsstörung  des  linken  Armes  ist  rein 
atactischer  Natur.  Der  Puls  wird  plötzlich  beschleunigt,  Schluchzen  tritt 
auf  und  der  Tod  erfolgt   am   4.   Juni. 

Section.  Thrombus  in  der  linken  Art.  vertebralis,  ca.  1V2  cm  von  der 
Art.   basilaris  entfernt.      Die    Art.   cerebelli    post.   inf.    ist    in    ihrer    ganzen 


Wernicke,    Lehrbiicli  der  Gehirnkrankheiten.  221 

Ausdehnung  obliterirt  und  ihre  abgehenden  Zweige  für  die  Oblongata 
ebenfalls  angefüllt.  Erweichung  am  Boden  des  4.  Ventrikels  in  der 
Gegend  der  Ursprungskerne  des  Hypoglossus ,  Accessorius  und  Facialis. 
Auch  in  der  linken  Kleinhirnheniisphäre  kleine  Erweichungspunkte.  Athero- 
matöse   Geschwüre   der   Aorta,   eine  Infarctnarbe  in   der  linken  Niere. 

Auf  Grund  einiger  analoger  Fälle  glaubt  auch  Lichtheim*) 
in  seiner  scliarfsinnigen  Auseinandersetzung  der  Ansicht  Duret's 
beipflichten  zu  müssen,  nur  betont  er  noch  mehr  wie  dieser  die 
constante  Mitleidenschaft  der  Extremitäten  in  Form  von  Hemiplegie 
oder  doppelseitiger  Lähmungen,  welche  letzteren  er  sehr  richtig 
daraus  erklärt,  dass  die  Versorgung  der  Pyramiden  oberhalb  und 
unterhalb  der  Kreuzung  durch  die  gleiche  Art.  spinalis  anterior  ge- 
schieht. Eine  ganz  andere  Auffassung  werden  demnach  Beobach- 
tungen wie ■  die  folgende  von  Herard  erfahren  müssen,  wo  die 
Extremitäten  ganz  unbetheiligt  blieben. 

Herard.  Union  med.  1868.  Nr.  35,  nach  Lichtheim  1.  c.  Ein 
6 8 jähr.,  bis  dahin  völlig  gesunder  Mann  erwachte  aus  dem  Schlafe  und 
findet,  dass  er  das  Sprachvermögen  verloren  hat.  Bei  seiner  Aufnahme 
in's  Spital  findet  sich,  ausser  der  fast  vollkommenen  Unfähigkeit  sich  ver- 
ständlich zu  machen,  eine  Lähmung  der  Lippen  und  der  Zunge.  Es 
scheint,  als  ob  der  linke  Mundwinkel  dabei  etwas  tiefer  steht.  Die 
Speisen  fallen  ihm  aus  dem  Munde  heraus,  der  Speichel  läuft  beständig 
ab.  Die  Schlingbewegungen  scheinen  nicht  erheblich  gestört  gewesen  zu 
sein,  hingegen  schien  die  Action  der  Stimmbänder  gelitten  zu  haben.  Die 
Intelligenz  war  völlig  intact.  Die  Glieder  in  keiner  Weise  betroffen.  Alle 
Symptome  besserten  sich  allmählich,  so  dass  Pt.  seine  Beschäftigung  Avieder 
aufnehmen  konnte,  doch  blieb  ein  Rest  der  Störung  stationär  und  war 
auch   9    Monate  nach  Beginn  der  Krankheit  nicht  rückgängig  geworden. 

Wir  behalten  uns  vor,  darauf  zurückzukommen  ,  müssen  aber 
die  von  Dur  et  betonte  Möglichkeit  der  Verstopfung  einzelner 
kleinerer  Gefässgebiete,  eventuell  der  Kernarterien,  zulassen.  Aber 
es  brauchen  nicht  einmal  ausschliesslich  die  Kernarterien  betroffen 
zu  sein,  die  Erweichung  kann  vielmehr  unter  Umständen  ein  ganz 
ähnliches  Krankheitsbild  erzeugen,  ohne  auf  die  Kernregion  be- 
schränkt zu  sein,  wenn  sie  nämlich  in  dem  sogen,  motorischen 
Felde  einer  Seitenhälfte  etablirt  ist.     Der  folgende  Fall  Ley  den 's. 


*)  Ueber  apoplectiforme    Bulbärparalyse    etc.      Dtsch.    Arch.    f.    klin.    Med. 
18.  Bd. 


^^2  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

welclieii    der    Vf.    mit    Recht    auf    eine     zwar     nicht    nachgewiesene 
Gefässverstopfimg  zurückführt,  ist  dafür  beweisend. 

Leydeu,  Zwei  Fälle  von  acuter  Bulbärjjaralyse.  Arcli.  f.  Psych.  7.  Bd. 
5 2 jähr.  Frau,  halte  im  22.  Lebensjahr  acuten  Grelenkrheumatismus  durch- 
gemacht, seit  ihrem  46.  litt  sie  an  Herzklopfen  und  Engbrüstigkeit,  vor 
etwa  6  Wochen  wurden  wieder  einige  Gelenke  ergriffen,  ohne  dass  Fieber 
vorhanden  war.  10.  Februar  des  Abends  wurde  Pt.,  im  Lesen  begriffen, 
plötzlich  von  heftigem  Schwindel  befallen,  sank  vom  Stuhle  herab  und  war 
nicht  mehr  im  Staude,  sich  wieder  aufzurichten.  Das  Bewusstsein  blieb 
vollständig  intact ,  Pt.  erbrach  mehrere  Male,  klagte  über  intensiven 
Kopfschmerz  in  der  rechten  Stirnhälfte  und  im  Hinterko]jf.  Schlingver- 
mögen sehr  beeinträchtigt ,  leichte  Sprachstörung.  Keine  Lähmung  der 
Extremitäten,  jedoch  Taubheitsgefühl  an  denselben  und  in  der  rechten  G-e- 
sichtshälfte.  In  der  Nacht  schlaflos,  mederholtes  Erbrechen,  Schlingen 
ganz  unmöglich.  11.  Februar  folgender  Status :  Gesicht  leicht  cyanotisch, 
Puls  ziemlich  klein,  ohne  sonstige  Veränderung.  Seusorium  frei ,  Klagen 
über  Kopfschmerzen,  besonders  der  rechten  Hinterhauptsgegend,  Formicationen  - 
in  den  Extremitäten,  Herzklopfen.  Andeutung  rechtsseitiger  Facialisparese 
am  Mundwinkel  und  den  Gaumenbögen  zu  constatiren.  Zunge  ohne  Ab- 
weichung, frei  beweglich,  Articulation  schwerer  Worte  leicht  gestört,  Stimme 
etwas  heiser ,  Schlingen  von  Flüssigkeiten  ganz  unmög^lich ,  Rachen  voll 
Schleim.  Extremitäten  frei  beweg'ich,  ebenso  Kopf  und  Eumpfmuskulatur, 
jedoch  allgemeines  Schwächegefühl.  Stehen  auf  kurze  Zeit  möglich,  keine 
Ataxie.  Deutliche  Dyspnoe  mit  starker  Action  der  Halsmuskeln,  Respiration 
unregelmässig.  Sphincteren  frei.  Sensibilität  im  Gesicht  und  an  den  Extre- 
mitäten normal,  in  beidenOberextremitäten  bestehen  schmerzhafte  Formicalionen. 
Häufiges  Erbrechen,  Urin  eiweissfrei,  spec.  Gew.  1020.  Ernährung  durch 
Clystire.  13.  Februar.  Li  den  Nächten  wenig  Schlaf,  Heiserkeit  hat 
zugenommen ,  Schmerzen  im  rechten  Hypochondrium ,  Sondeufütterung. 
15.  Februar.  In  den  letzten  beiden  Tagen  leichte  Temperatur  Steigerungen 
bis  38,8,  Puls  bis  auf  100,  Respiration  bis  auf  28  beschleunigt,  hochgradige 
Heiserkeit,  häufiger  Husten.  Resp.  unregelmässig.  L'rin  700,  spec.  Gew. 
1020,  frei  von  Eiweiss  und  Zucker.  16.  Februar.  Dyspnoe  und  Cyanose 
nehmen  zu.  Puls  wird  unregelmässig,  beträgt  Abends  120.  Resp.  40.  T.  38,6. 
17.  Februar.  Klagen  über  Athemnoth  und  Herzkloj)fen,  Heiserkeit  und 
Schlinglähmung  unverändert.  Die  paretischen  Erscheinungen  haben  nicht 
zugenommen ,  nur  wird  zum  ersten  Male  Verengung  der  linken  Pupille 
constatirt ;  Athmung  sehr  erschwert.  Häufiger,  kui-zer  Husten  mit  Auswurf 
schleimig-eitriger  und  leicht  blutiger  Sputa.  LMn  100,  spec.  Gew.  1030, 
kein  Zucker,  etwas  Albumen.  18.  Februar.  Wenig  Schlaf,  Nacht  unruhig, 
mehrmaliges  Erbrechen,  Zunahme  der  Dyspnoe  und  Cyanose.  L'rin  100, 
spec.   Gew.  1020,    Albumengehalt  hat  zugenommen.      19.   Februar.     An- 


WernickE,    Lebrljucli   der  Gehirnkrankheiten.  ZZo 

haltende  Piüsbeschleiuiigung,  128 — 148,  Eesp.  32  —  48.  Gesicht  verfallen, 
Sensorium  frei ,  Extremitäten  kühl.  Pupillenungleichheit  hält  an ,  ebenso 
die  Albuminurie.  Grrosse  Unruhe,  laut  hörbares,  röchelndes  Athmen  mit 
unregelmässigen  Pausen.  20.  Februar  wiederholte  Anfälle  äusserster 
Athemuoth  seit  den  letzten  beiden  Tagen,  Nachts  kein  Schlaf,  grosse 
Unruhe ,  Sensorium  frei ,  erst  gegen  Abend  etwas  Sonnolenz,  Tod  2  Uhr 
Nachts. 

S  e  c  t  i  0  n.  Gehirn  mit  Einschluss  der  Oblongata  frisch  ohne  Veränderung. 
Nach  der  Erhärtung  findet  man  einen  ziemlich  scharf  begrenzten,  olivenförmigen 
Herd  beginnender  Erweichung  von  etwa  3  mm  Höhe  und  etwas  geringerer 
Breite  in  der  rechten  Hälfte  der  Medulla  oblongata.  Seine  Längsachse  ist 
auf  dem  Querschnitt  schräg  von  innen  und  hinten  nach  aussen  und  vorn 
gestellt.  Das  zugespitzte  innere  und  hintere  Ende  erreicht  fast  den  grauen 
Boden  nach  aussen  vom  Hypoglossuskern.  Die  äu:sere  vordere  Spitze  liegt 
am  vorderen  Rande  der  aufsteigenden  Quintuswurzel,  lässt  aber  diese  selbst, 
sowie  die  vom  Strickkörper  entspringenden  Bogenbünclel ,  die  vor  der  auf- 
steigenden Quintuswurzel  vorbeiziehen,  intact.  Die  gelatinöse  Substanz  der 
Quintuswurzel  zum  Theil  zerstört.  Nach  der  Beschreibung  und  Abbildung 
fällt  die  Höhe  dieses  Herdes  noch  in  die  obere  Hälfte  der  Olive  und 
entspricht  ziemlich  genau  der  Fig.  64  des  I.  Th.,  er  nimmt  hier 
den  gi'össten  Theil  des  seitlichen  motorischen  Feldes  hinter  der  Olive  ein 
und  umfasst   das  Ursprungsgebiet  des   Glossopharyngeus  und  Vagus. 

Wenn  man  solchen  Fällen  gegenüber  das  Bedenken  erliebt, 
dass  ein  einseitiger  Herd  doppelseitige  Lähmungssjraptome  von 
Seiten  der  Bulbärnerven  bewirkt  habe,  so  ist  einmal  an  das  locale 
Trauma  zu  erinnern,  welches  sich  bei  plötzlicher  Aufhebung  der 
Circulation  sehr  wohl  bis  auf  die  andere  Seite  erstrecken  kann, 
ohne  die  Pyramidenbahnen  in  dem  Grade  zu  schädigen,  dass  eine 
ausgesprochene  Lähmung  resultirt;  eine  gewisse  allgemeine  Schwäche 
wird  ja  in  solchen  Fällen  nie  vermisst.  Andererseits  aber  muss 
uns  eine  einseitige  Lähmmig  vollständig  ausreichend  erscheinen, 
um  das  Spiel  solcher  Mechanismen  wie  der  Articulation,  Phonation, 
Deglutition  und  Respiration  dauernd  auf  das  schwerste  zu  schädigen. 
Denn  diese  Mechanismen  erfordern  alle  eine  doppelseitige ,  com- 
binirte  Thätigkeit,  und  wenn  sie  bei  einseitigen  Unterbreclnmgen 
der  Hemisphärenbahn  nur  wenig  oder  gar  nicht  geschädigt  wurden, 
so  lag  dies  daran ,  dass  der  einseitige  Impuls  immer  noch  den 
beiderseitigen  Kernen  übermittelt  werden  konnte.  Sind  aber  diese 
Kerne  selbst  auf  einer  Seite  ausgeschaltet ,  so  mag  zwar  eine 
Reparatur  nicht  ausgeschlossen  sein,  aber  gewiss  darf  sie  nicht  als 
selbstverständlich   nach  Analogie    einseitiger  Leitungsunterbrechung 


224:  WerniCKE,   Lehrbuch  rler  Gehirnkrankheiten. 

betrachtet  werden.     Auch  der  ungünstige  Ausgang  ist  schon  durch 
die  einseitige  Affection  vollkommen  erklärt. 

Der  vorstehende  Fall  Leyden's  beansprucht  noch  ein  viel 
weiter  gehendes  Interesse.  Abgesehen  von  gewissen  Reizerschei- 
nungen,  den  Paraesthesien  im  Gebiet  des  Quintus  und  der  Extre- 
mitäten, fehlten  in  ihm  ausgeprägtere  Sensibilitätsstörungen.  Die- 
selben waren  dagegen  vorhanden  und  bestanden  in  dem  auffälligen 
Bilde  einer  wechselständigen  Empfindungslähmung  des  Gresichts  und_ 
der  Extremitäten  in  dem  folgenden  Falle  S  e  n  ato  r' s.  Die  Läsion 
erstreckte  sich  hier  weiter,  bis  über  den  Aussenrand  der  Oblongata, 
und  umfasste  somit  die  aufsteigende  Quintuswurzel  und  den  Strick- 
körper derselben  Seite. 

Senator.  Arch.  f.  Psych.  II.  Bd.  Apoplectische  Bulbärparalyse  mit 
wechselstäudiger  Empfindungslähmuug.  56  jähr.  Mauu,  erwacht  ehaes  Morgens 
mit  Schwindel  und  Unbehagen,  kann  nicht  sicher  stehen  und  gehen  und 
hat  Xeigung,  nach  links  umzufallen.  Gefühl  von  Kälte  in  der  linken  Ge- 
sichtshälfte. Beim  Versuch ,  den  Pt.  aufzurichten,  erfolgt  Erbrechen ,  der- 
selbe klagt  über  Sehwindel  und  Doppelsehen ,  die  Sprache  ist  erschwert, 
auch  das  Schlucken  sehr  beschwerlich.  P.  120.  Ord.  Locale  Blutent- 
ziebung,  Eisblase  auf  den  Kopf,  Ernährung  durch  Klystire  von  Fleischbrühe. 
Am  26.  Juni,  dem  5.  Tage  der  Krankheit,  folgender  Status:  Sensorinm 
frei.  Pt.  klagt  über  Schlingbeschwerden,  Hunger  und  Athemnoth  ohne 
objective  Dyspnoe.  Sclerose  der  zugänglichen  Arterien.  P.  132- — 144. 
Stehen  und  Gehen  nur  mit  kräftiger  Unterstützung  von  beiden  Seiten  möglich 
und  auch  erst  seit  ein  bis  zwei  Tagen,  dabei  Neigung,  nach  links  zu  fallen. 
In  Bettlage  weder  Lähmung  noch  Ataxie,  auch  die  Bewegungen  des  Kopfes 
sind  frei ,  ebenso  Zunge ,  Facialis ,  Augenmuskeln  etc.  Gehör  beiderseits 
gut.  Schlingen  unmöglich,  Stimme  heiser  flüsternd  mit  nasalem  Beiklang. 
Sensibilität  in  der  linken  Gesichtshälfte  und  auf  der  ganzen  rechten  Hälfte 
des  Rumpfes  und  den  rechten  Extremitäten  fast  vollständig  erloschen.  Linke 
Zungenhälfte,  Cornea  imd  Conjunctiva,  sowie  die  linke  Nasenhöhle  in  die 
Anaesthesie  eingeschlossen.  Ernährung  mittelst  Schlundsonde ,  Jodkalium. 
In  den  nächsten  Tagen  bessert  sich  die  Sprache  etwas.  Urinmenge  nicht 
vermehrt,  spec.  Gew.  1015 — 1020,  ohne  Eiweiss  und  Zucker,  die  Nächte 
etwas  unruhig.  4.  Juli.  Anaesthesie  unverändert,  keine  motorische  Lähmung, 
nur  das  rechte  Bein  schleppt  ein  wenig  nach.  Nächte  unruhig.  Livides 
Aussehen  der  rechten  Extremitäten  ohne  Temperaturunterschied.  Geschmack 
der  vorderen  Zungenhälfte  ohne  Störung.  Mund  und  Rachen  immer  mit 
Schleim  gefüllt,  beständiges  Würgen,  heiserer  Husten.  Beim  Laryngoscopiren 
erscheint  die  Schliessung  der  Stimmbänder  unvollständig.  6.  Juli.  Muskel- 
gefühl der   anaesthetischen   Seite   erhalten.      Sputa  übelriechend,   am   Thorax 


WerXTCKE,    Lehrbncli   fler  Gehinikraiildieiten.  220 

rechts  hinten  und  unten  Dämpfung  mit  Bronehialathmcn,  Urinmenge  1880, 
spec.  Gew.  1019,  weder  Eiweiss  noch  Zucker.  Morgens  P.  114,  T.  38,8, 
Abends  P.    136,  gespannt,   T.    39,3.      Abnormes  Hunger-  und  Durstgefühl. 

8.  Juli.  Expectoration  erschwert,  reichlicher  Sehleim  fliesst  aus  dem 
Munde,    Morgens  P.    126,    Eesp.    30,  T.    37,9,    Abends  P.    132,  T.    39,2. 

9.  Juli.  Morgens  P.  132,  T.  38,6,  Abends  P.  132,  T.  39,8.  In  der 
Nacht   tritt   plötzlich    der   Tod    ein. 

Section.  In  der  linken  Art.  vertebr.  befindet  sich  ein  ganz  derbes, 
entfärbtes,  gelbes  Gerinnsel ,  etwa  von  der  Dicke  eines  Nervus  abducens, 
welches  an  zwei  Stellen  der  ^Yand  festsitzt,  nämlich  l)  an  der  Abgangs- 
stelle der  Art.  spinalis  ant.  und  2)  der  Art.  cerebelli  iuf.  post.  Dieses 
letztere  Gefäss  ( Art.  cerebelli  iuf. )  ist  stark  geschlängelt ,  blauroth,  mit 
einem  fest  anhaftenden,  das  Lumen  ausfüllenden  Gerinnsel  im  Innern,  welches 
au  dem  Ursprung  aus  der  Art.  vertebr.  am  meisten  entfärbt  ist,  in  seiner 
Fortsetzung  dagegeu  frischere  Thrombose  darstellt.  Das  linke  Corpus 
restiforme  und  die  angrenzende  Partie  des  grauen  Bodens  vom  A-ierten 
Ventrikel  geschwollen ,  die  Contouren  rundlicher  als  rechts ,  die 
feineren  Niveau  -  Unterschiede  verstrichen ,  auch  die  Striae  acusticae  ver- 
waschen im  Vergleich  zu  rechts.  Im  Bereich  dieser  Auftreibung 
ist  die  Consistenz  des  Marks  deutlich  geringer  als  rechts.  Durch  Abtasten 
lässt  sich  ungefähr  feststellen ,  dass  die  Erweichung  nach  oben  nicht  bis 
zum  Durchschnitt  des  Brückeuarmes  reicht,  nach  iinten  noch  oberhalb  einer 
quer  durch  die  Spitze  der  Calamus  scriptorius  gezogenen  Linie  bleibt,  nach 
innen  noch  vor  der  Eaphe  endigt  und  vielleicht  bis  zum  Yaguskeru  hiuan- 
reicht,  oder  ihn  noch  mitbegreift,  nach  aussen  und  seitlich  scheint  sie  sich 
etwas  weiter  bis  zur  Brücke  hin  zu  erstrecken ,  als  innen.  Die  grösste 
Längsausdehnung  des  Erweichungsherdes  beträgt  wenig  über  1  cm. 
Die  Pyramiden  -  und  Olivengegend  ist  für  Gesicht  und  Gefühl  auf 
beiden  Seiten  gleich  gut  erhalten ,  ebenso  erscheint  die  untere  Fläche  der 
Brücke  normal,  desgleichen  Querschnitte  derselben.  Am  erhärteten  Präparate 
wurde  festgestellt,  dass  der  Herd  in  seiner  grössten  Ausdehnung  den  Strick- 
körper ,  den  angrenzenden  Theil  des  Keilstranges  und  des  Seitenstranges, 
sowie  die  aufsteigende  Quintuswurzel  und  einen  Theil  der  Vagusfasern  durch- 
brochen hat.  Die  Olive  und  Nebenolive,  die  Wurzelfasern  des  Hypoglossus, 
dessen  Kern  und  den  hinteren  Vaguskern  erreicht  der  Herd  an  keiner  Stelle. 
Rückenmark  zeigt  keine  Veränderung.  Pneumonie  der  rechten  Lunge ; 
Schleimhaut  der  Trachea  und  der  Bronchien   geröthet  und  geschwollen. 

Die  erbsengrosse  Erweichung  in  dem  folgenden  Falle 
Dumenil's  hatte  ungefähr  denselben  Sitz,  Hess  jedoch  die  Ober- 
fläche des  Strickkörpers  frei.  In  den  Symptomen  herrscht  eben- 
falls eine  grosse  Uebereinstimmung,  bis  auf  den  Punkt ,  dass  die 
Sensibilitätsstörung    nur    die    Schmerz-    und    Temperaturempfindung 

Wernicke,  Lehrbuch  der  GehinikraukheiteiL    EL  -i  k 


22(5  WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

betraf,  die  Berührungen  dagegen  noch  gut  wahrgenommen  wurden. 
Das  Muskelgefühl  war  beide  Male  erhalten. 

Dumenil.      De    la    paraljsie    unilaterale   du   volle   du   palais.      Areh. 
generales    Avril   1875,     obs.    8.      73  jähr.   Mann     leidet    seit     2   Jahren   an 
intensiven  Kopfschmerzen,   Ohnmachtsanwandlungen  und  hat  zweimal  Anfälle 
mit  Verlust   des  Bewusstseins    gehabt.      Er  konnte    jedoch  noch  seiner  Be- 
schäftigung als   Schneider    obliegen.      Am    5.    September   1862    bei    der 
Arbeit  bekommt   er  Kopfschmerz,   will  von  seinem  Tisch  heruntersteigen   und 
fühlt   die  Beine  versagen ;      er    verliert    nicht    das  Bewusstsein ,    kann   aber 
mehrere   Stunden  nur   das  Wort  adieu  sprechen.      6.    September  kann   er 
nicht   gehen  und  muss  getragen  werden,   um  das  Bett  zu  wechseln :   antwortet 
gut   auf  Fragen,  beginnt  Beschwerden  beim  Schlingen  zu   spüren.     7.  Sept. 
Schlingen  unmöglich ,    Flüssigkeiten  fliessen   durch  Mund  und  Nase  zurück. 
8.   September.      Schlingen     unverändert.       Vollkommene    Analgesie     der 
ganzen  linken  Körperhälfte ,    genau  mit  der  Mittellinie   abschneidend ,  fühlt 
von    einem    tiefen  Nadelstich    nur    die  Berührung.      Auch    die    Temperatur- 
empfiudung   erloschen,   selbst  leichte  Berührung  dagegen  wird  wahrgenommen. 
Auf  Kitzeln   der  Fusssohle   erfolgen  Eeflexe.      Händedruck    gut  und  beider- 
seits  gleich;     Pt.    hat    die    Empfindung    der    angewendeten   Kraft.      An   den 
rechten  Extremitäten   deutliche  Ataxie,   sowohl  bei   offenen,   als  geschlossenen 
Augen.      Bedürfniss   zu  Stuhl  und  Urin  wird  empfunden.      Das  Gaumensegel 
schlaff  und  unempfindlich   gegen  Berührungen ,    Stimme    hat   einen  Anklang 
an's  Falset.      Sprache  nasal,   aber  gut  articulirt.     Im  Gesicht  kein  merklicher 
Unterschied.      Nichts   an   den  Augen.      Intelligenz    vollkommen.      Electrische 
Erregbarkeit    an    den  Extremitäten    erhalten,    die    ausgelösten    Bewegungen 
werden  richtig   empfunden.      Die  Empfindlichkeit  gegen  den  Strom  ist  rechts 
sehr   lebhaft,   links   sehr    gering.      Puls    sehr    unregelmässig ,    sehr    schwach, 
zischendes   Geräusch  an   der  Herzspitze  nach   dem    ersten  Ton.      Urin  ohne 
Zucker.      Pt.  kann  sich  allein  aufrecht  halten,  aber  mühsam  und  schwankend; 
kann  nicht   allein  gehen :      unterstützt    schleudert    er    das    rechte  Bein  und 
setzt   es   stampfend  auf,  mit   dem  linken  zwar  unsicher,   aber  nicht  excessiv. 
Das    Gleichgewicht    bewahrt    er    nur,     wenn    unter    beiden    Armen    gefasst. 
13.  September.     Pt.   hält   sich   etwas  besser,   kann  mit  Hilfe  eines  Stockes 
etwas  gehen,   Gang  wie  oben.      Gesichtsmuskulatur   wirkt  links  etwas  stärker, 
Zungenspitze    weicht    etwas    nach    rechts    ab.       Gaumensegel    unempfindlich 
gegen   Berührung,  hängt   schlaft"  herab,   die  rechten  Gaumenbögen  unbeweg- 
lich,  die  liuken  normal  reagirend.    Bei   der  Contraction  der  linken  Gaumen- 
bögen   wird    die    Uvula    nach    rechts    gedrängt.       Singvdtus    seit    3   Tagen. 
18.  September.    Die  Prüfung   der  Sensibilität  am  Kojife  ergiebt  Folgendes: 
Sie  ist  intact  an   der    linken  Hälfte ;      sehr    stumpf    an    der  rechten  Hälfte 
mit  Ausnahme   der  Gegend   des  Maxillaris  inferior.      Auch    die  Innenseite  der 
Mundhöhle  und   der  Lippen  rechts  gegen   Stiche    unempfindlich ,    Berührung 


WernicKE,    Lelivbnch  der  Gehirnkrankheiteii.  227 

der  Conjuiictiva  und  Nasensclileimhaut  rechts  nur  stumpf  wahrgenommen. 
Oefteres  Nasenbluten ,  das  von  Anfang  an  bestand ,  erklärt  sich  durch 
Ulcerationen  an  der  rechten  Nasenschleimhaut ,  dieselben  verbreiteten  sich 
auf  die  Haut  der  rechten  Oberlippe ,  vernarbten  von  selbst  nach  einigen 
Monaten.  Pt.  verliess  die  Anstalt  im  März  1863  und  konnte  mit  Hilfe 
eines  Stockes  ziemlich  leicht  gehen.  Die  Sensibilitätsstörung  der  rechten 
Gesichts-  und  linken  Körperhälfte,  die  Lähmung  der  rechten  Gaumenbögen 
unverändert.  Im  Laufe  des  Sommers  besserte  sieh  der  Gang,  so  dass  Pt. 
auch  ohne  Stock  sicher  gehen  konnte.  Auch  die  Lähmung  des  Gaumens 
wurde  geringer ,  aber  Gesicht  unverändert  und  auch  die  Stimme  behielt 
das  Falsettimbre.  18.  August.  Schwindelanfälle  ohne  Verlust  des  Be- 
wusstseins,  nach  2  Tagen  vorüber.  Sensibilität  wie  früher,  an  den  beiden 
Gaumenhälften  kein  Unterschied  mehr ,  Gang  wieder  unsicherer.  Von  da 
ab  blieb  Pt.  ausser  Beobachtung.  Tod  am  5.  Februar  1864  an 
Magenkrebs. 

Section.  Gelbe  Rindenerweichung  von  geringem  Umfange  an  der 
Unterfläche  des  rechten  Stirnlappens ,  an  den  verschmälerten  Olfactorius 
grenzend ,  eine  zweite  ebenfalls  kleine  an  der  unteren  Fläche  des  rechten 
Occipitallappens,  ein  anderer,  Taubenei  grosser  Erweichungsherd  ist  an  der 
Convexität  der  rechten  Hemisphäre  an  der  Vereinigung  des  hinteren  Drittels 
mit  den  varderen  2  Dritteln,  unmittelbar  nach  aussen  vor  der  Longitudinal- 
spalte.  Keine  sonstige  Veränderung  im  Grosshirn.  Der  rechte  Trigeminus 
in  allen  3  Aesten  und  das  Ganglion  Gasseri  vollständig  intact ,  Stamm- 
ganglien und  Brücke  ebenfalls.  Die  Oblongata  erscheint  an  der  Oberfläche 
gesund.  Beim  Einschneiden  des  rechten  Corpus  restiforme  constatirt  man 
in  demselben  in  der  Mitte  seiner  Höhe  einen  kleinen  Erweichungsherd, 
der  eine  Höhle  von  der  Grösse  einer  kleinen  Erbse  bildet.  Sie  ist  ziem- 
lich scharf  lungrenzt,  von  einer  feinen,  zelligen  Membran  ausgekleidet,  die 
Umgebung  in  sehr  geringer  Ausdehnung  verändert ;  die  Veränderung  geht 
besonders  nach  aussen  und  vorn  und  überschreitet  sicher  nicht  (?)  die  Breite 
des  Corpus  restiforme.  Rückenmark  und  Wurzeln  im  frischen  Zustande 
ohne    grob    sichtbare   Veränderung.      Krebs    des    Pylorus. 

Vf.  constatirt,  dass  der  Trigeminus  seinen  trophischen  Einfluss  aus  seinem 
Ursprung  in  der  Oblongata  und  nicht  aus  dem  Ganglion  Gasseri  schöpft, 
und  ferner,  dass  die  Beobachtung  mit  den  gangbaren  Ansichten  über  die 
Ausgangsorte   der  cerebralen  Hemianaestliesie  im   Widerspruch   steht. 

Ich  vermiitlie,  class  Erweichungslierde  in  diesen  seitlichen  Ge- 
bieten der  Oblongata  stets  auf  Veränderungen  der  Art.  cerebelli 
inferior  posterior  oder  ihrer  Aeste  zu  beziehen ,  somit  die  letzten 
3  Fälle  als  zusammengehörige  Beis])iele  disser  Affection  zu  be- 
trachten sind. 

15* 


22o  WerniCKE,   LehrLuch  der  Geliirnkrankheiten. 

Als  Beispiel  einer  diffuseren  und  entschieden  entzünd- 
lichen Erweichung  der  Oblongata  möge  noch  die  folgende 
Beobachtung  Platz  finden ;  wir  nähern  uns  mit  ihr  dem  Gegenstande 
des  nächsten  Paragraphen. 

Leyden.  Klinik  der  Rückeumarks-Krankheiteu  II.  S.  157.  36jähr. 
Prau,  wird  am  13.  Juli  aufgenommen.  Nach  Angabe  des  Mannes  soll 
die  Pt.  bis  vor  drei  Tagen  ganz  gesund  gewesen  sein  und  sich  erst  am 
Tage  vor  ihrem  Eintritt  in's  Spital  gelegt  haben.  Bei  der  Aufnahme  fiel 
zuerst  eine  Störung  der  Sprache  auf:  die  Sprache  war  schwach,  lallend, 
unverständlich,  doch  nicht  näselnd,  auch  schien  es  nicht,  dass  die  Worte  fehlten, 
vielmehr  war  nur  die  Aussprache  behindert.  —  Pt.  ist  eine  kleine,  ziem- 
lich gut  genährte  Frau,  sehr  collabirt,  Nase  spitz  und  kühl,  Extremitäten 
kühl,  Puls  kaum  fühlbar,  unregelmässig.  Wangen  und  Lippen  deutlich 
cyanotisch.  Befragt,  was  ihr  fehle,  versucht  sie  zu  sprechen,  doch  bringt 
sie  unter  sichtlicher  Anstrengung  nur  unverständliche,  lallende,  unarticulirte 
Laute  hervor :  nur  soviel  wird  verständlich,  dass  sie  in  der  höchsten  Angst 
ist,  zu  sterben  glaubt  und  die  Gegend  des  Rachens  als  Sitz  dieser  Be- 
ängstigungen bezeichnet.  Die  Respiration  ist  mühsam,  laut  hörbar,  von 
stertorösem  Rasseln  begleitet ,  die  Pt.  hustet  öfters,  ohne  Schleim  hervor- 
bringen zu  können.  Zeitweise  Respirationspausen.  Die  Zunge  kann  nui- 
wenig  bewegt  und  nur  mühsam  und  unvollkommen  herausgestreckt  werden : 
sie  liegt  in  der  Regel  schlaff  nach  hinten  gezogen  auf  dem  Boden  der 
Mundhöhle.  Im  Gesicht  keine  Lähmungserscheinungen,  die  Arme  deutlich 
paretisch,  der  Händedruck  sehr  schwach,  der  erhobene  Arm  fällt ,  doch 
nicht  ganz  passiv,  herab.  Die  unteren  Extremitäten  scheinen  ganz  gelähmt 
zu  sein,  wenigstens  giebt  die  Schwester  an,  dass  zuweilen  das  rechte  Bein 
unwillkürlich  erhoben  und  angezogen  wurde,  und  die  Pt.  dann  bat,  es  ihr 
wieder  auszustrecken.  Auch  gab  Pt.  an,  kriebelnde  Schmerzen  in  den 
unteren  Extremitäten  zu  haben.  Der  Urin  wurde  unwillkürlich  in's  Bett 
gelassen.  —  Unter  Zunahme  der  Cyanose  und  der  Respirationsbeschwerden 
tritt   schon   am    14.    Juli,    3   Uhi-  Mittags   der  Tod   ein. 

Section.  Erweichung  der  Oblongata.  Auf  dem  Durchschnitt  zeigt 
sich  die  Substanz,  am  stärksten  in  der  Gegend  der  Pyramiden  und  Oliven, 
von  kleineu  .capillaren  Extravasaten  durchsetzt,  in  deren  Umgebung  eine 
Zone  gelbröthlich  und  grauröthlich  verfärbter  und  erweichter  Substanz 
sich  befindet.  Solche  kleinen  Herde  sind  in  der  genannten  Höhe  sehr 
zahlreich  vorhanden  und  nehmen  alsbald  nach  oben  und  nach  unten  zu 
ab.  Im  unteren  Theile  des  Pons  werden  nur  wenige  kleine  Herde  ge- 
funden, ebenso  unterhalb  der  Oliven  nur  vereinzelte.  Abgestrichene 
Massen  der  erwähnten  Substanz  lassen  zahlreiche  Körnchenzelleu  erkennen 
Nach  der  Erhärtung  zeigt  sich  ebenso  bestimmt  die  Höhe  der  Oliven  als 
Sitz    der    Erkrankung.        Hier    ist    die    Substanz    von     zahlreichen    kleinen. 


WeRNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  229 

disseminirten,  kaum  stecknadelknopfgrossen,  durch  Carmin  lebhaft  roth  ge- 
färbten Punkten  durchsetzt,  sie  finden  sich  links  zahlreicher  als  rechts 
und  nehmen  hauptsächlich  die  Pyramiden  und  die  unteren  Partien  der 
Eaphe  ein;  einzelne  finden  sich  in  der  Substanz  der  Oliven  und  ein  etwas 
grösserer  Herd  zwischen  den  Fasern  des  Vagus  und  Accessorius.  Die  rechte 
Hälfte  ist  ähnlich  aber  weniger  afficirt.  In  der  Umgebung  dieser  Punkte 
findet  sich  noch  eine  Zone ,  welche  weniger ,  aber  doch  abnorm  geröthet 
erscheint  und  in  welcher  die  Rogelmässigkeit  der  Structur  verwischt  ist, 
namentlich  zeigt  sich  die  Substanz  zwischen  Vagus  und  Accessorius  linker- 
seits diffus  getrübt  und  verschwommen.  Der  Pons  zeigt  nur  in  seiner 
ganz  untersten  Partie  einige  kleine  rothe  Punkte,  die  Gegend  der  Pyrainiden- 
kreuzung  nichts  Abnormes  mehr.  —  Die  rothen  Punkte  erwiesen  sich  bei 
mikroskopischer  Untersuchung  als  perivasculäre  Blutungen  und  entzündliche 
Erweichungen.  Vf.  resumirt :  der  Process  ergiebt  sich  also  als  eine 
disseminirte ,  von  den  Gefässen  ausgehende ,  mit  capillären  Haemorrhagien 
einhergehende,   entzündliche   Erweichung  der   Med.    oblongata. 


§.  47.     Die  acute,  hämorrhagische  Poliencephalitis  snperior. 

Die  Med.  oblongata ,  als  Grenzgebiet  zwischen  Gehini  nnd 
Rückenmark,  hat  auch  in  pathologischer  Beziehung  diesen  doppelten 
Character;  denn  einestheils  haben  wir  Blutungen  und  Erweichungen 
in  derselben  kennen  gelernt,  die  durchaus  den  in  dem  übrigen 
Gehirn  vorkommenden  gleichen,  andererseits  zeichnet  sie  sich  vor 
letzterem  dadurch  aus,  dass,  ähnlich  wie  im  Rückenmark  die  graue 
Substanz  der  Vorderhörner,  auch  hier  der  graue  Boden  des  vierten 
Ventrikels  und  besonders  die  motorischen  Nervenkerne  desselben  Lieb- 
lingssitz selbstständiger  Erkrankungsformen  wahrscheinlich  entzünd- 
lichen Ursprungs  sind,  die  nur  in  der  Poliomyelitis  ihr  Analogon  finden. 
Sofern  diese  Analogie  zutrifft,  kann  man  von  einer  Poliencephalitis 
reden  mit  allen  Verschiedenheiten  des  Ablaufes  ,  die  auch  der 
Poliomyelitis  eigen  sind:  also  einer  chronisch  progressiven  —  der 
D  uchenne' sehen  Krankheit,  einer  acuten:  der  sogen,  acuten 
Bulbärparalyse,  und  einer  subacuten,  selteneren  Form,  die  die  eben- 
falls seltene  entsprechende  Form  der  Poliomyelitis  ersetzt. 

Analoge  Erkrankung.-'formen  erstrecken  sich  aber  weit  über 
das  Gebiet  der  Oblons-ata  nach  aufwärts  bis  in  die  graue  Substanz 
des  Mittel-  und  Zwischenhirns  hinein,  und  hier  gehören  die  befallenen 
Nervenkerne  ausschliesslich  der  Augenmuskulatur  an.  Auch  hier 
macht  sich  also    der  Rückenmarkstypus    geltend  ,     und    es    bewährt 


230  WERNICKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

sich  in  pathologischer  Hinsicht  die  Homologie  des  Ursprungs  der 
motorischen  Hirnnerven  und  der  vorderen  Rückenmarkswurzeln, 
welche  schon  morphologisch  unabweisbar  war.  Dieses  obere 
Gebiet  der  Poliencephalitis  erstreckt  sich  von  der  Rückwand  des 
Trichters  im  dritten  Ventrikel  bis  zum  Niveau  des  Abducenskernes. 
Auch  hier  begegnen  wir  einer  acuten  und  einer  chronischen  Form. 
Wir  werden  deshalb  zweckmässig  je  nach  der  befallenen  Localität 
eine  Poliencephalitis  inferior  und  eine  superior  zu  unterscheiden 
haben ;  das  Grenzgebiet  aber  zwischen  diesen  beiden  wird  ein  ziem- 
lich flüssiges  sein,  so  dass  zu  der  ausgeprägten  Erkrankung  des 
einen  Gebietes  liin  und  wieder  Herdsvmptome,  die  dem  anstossenden 
benachbarten  angehören,  Ihnzutreten. 

Es  ist  hier  eine  kurze  Abschweifung  auf  das  Gebiet  der 
Rückenmarkskrankheiten  zum  Verständniss  erforderhch.  Die  unter 
dem  Xamen  der  Poliomyelitis  zusammengefassten  Erki-ankungsformen 
sind  bekanntlich  noch  mehr  klinischer  Begriff  als  Ergebniss 
pathologisch  anatomischer  Beobachtungen,  und  die  acute  Form  der- 
selben war  klinisch  unter  dem  Namen  der  spinalen  Kinderlähmung- 
lange  bekannt,  ehe  man  von  der  Erkrankrmg  der  grauen  Substanz 
dabei  etwas  wusste.  Als  es  später  gelang  durch  Sectionsbefunde 
das  pathologisch -anatomische  Substrat  dieser  Krankheit  festzu- 
stellen, liielt  man  eine  entsprechende  Benennung  für  nöthig 
und  es  wurde  dann  zuerst  von  Kussmaul  der  Name  Pohomyelitis 
angewandt,  derselbe  ward  aber  bald  allgemein  acceptirt.  Diese 
Poliomyelitis  ist  in  vielen  Fällen  wirklich  eine  Myelitis, 
eine  entzündhche,  herdweise  Erweichung  des  Rückenmarks,  wie  jede 
andere  Myelitis,  die  nur  die  Eigenthümlichkeit  des  Sitzes  in  der 
grauen  Substanz  besonders  der  Lenden-  oder  Halsanschwellungeu 
vor  der  gewöhnHchen  Myehtis  voraus  hat.  Sie  kann  daher  vorüber- 
gehend die  Erscheinungen  einer  gewöhnlichen  Myelitis  darbieten, 
und  erst  nach  diesem  Anfangsstadium  das  typische  Bild  der  auf 
die  graue  Substanz  beschränkten  Poliomyelitis  zmnickbleiben, 
während  andere  Male  bei  kleinen  Herden  von  vornherein  die  characte- 
ristischen  Symptome  einer  Erki'ankung  der  grauen  Substanz  auf- 
treten. Diese  Symptome  werden  dadurch  bedingt,  dass  in  den 
grauen  Vorderhörnern  die  grossen  Ganglienzellen  liegen,  in  welche 
einerseits  die  Fasern  der  Pyramidenbahnen  einmünden,  aus  welchen 
andererseits  die  peripheren  Nervenfasern  für  die  Muskulatur  der 
Extremitäten  entspringen.     Diese  Ganglienzellen  gehen  zu  Grunde ; 


WernicKE,    Lehrbuch   der   Gehirnkrankheiten.  231 

was  man  nach  einigen  Monaten  von  ihnen  noch  vorfindet,  class  sind 
verkalkte,  in  ihrer  Form  kaum  noch  Avieder  zu  erkennende,  stark 
verkleinerte  Crebilde,  und  auch  die  Nervenfasern,  die  sonst  so  reich- 
lich in  der  Substanz  der  Vorderhürner  anzutreffen  sind,  findet  man 
nur  in  verkalkten  Bruchstücken  noch  vor.  Wir  verdanken  den 
Nachweis  dieser  Veränderungen  den  Untersuchungen  C.  Fried- 
lände r  s ,  desselben  Autors,  welcher  auch  die  analogen  Befunde  in 
den  Erweichungsherden  des  Gehirns  zuerst  gesehen  hat.  Da  diese 
Ganglienzellen  zu  Gruppen  vereinigt  sind,  in  denen  immer  be- 
stimmte, beim  Gebrauch  zusammenwirkende  Muskeln  vertreten  sind, 
so  kommt  bei  kleineren  Zerstörungen  ein  ganz  umschriebener  Aus- 
fall bestimmter  Muskelgruppeu  zur  Erscheinung,  die  Symptome 
haben  dann  das  Kennzeichen  der  Kernerkrankung.  Ist  die  Zer- 
störung grösser,  so  tritt  dieser  Character  der  Störung  zurück ,  es 
kann  dann  ein  ganzes  Bein  oder  ein  Arm  betroffen  sein,  selten 
aber  ereignet  es  sich,  dass  dann  nicht  wenigstens  gewisse  Muskel- 
gruppen allmählich  wieder  in  Function  treten ,  wo  dann  der 
Character  der  Kernerkrankmig  wieder  deutlich  hervortritt.  Auf 
die  anderen  Kennzeichen,  welche  der  Vernichtung  dieser  Zellen  zu- 
kommen, brauchen  wir  hier  nicht  näher  einzugehen;  man  kann  es 
als  gesichert  betrachten,  dass  der  Untergang  einer  Zelle  auf  die 
von  ihr  entspringende  vordere  Wui'zelfaser  und  den  muskulären 
Endaparat  denselben  Einfluss  übt,  wie  die  Durchschneidung  der  peri- 
pheren Nerven,  d.  h.  es  erfolgt  sofortige  Lähmung,  auf  welche  nach 
einiger  Zeit  die  Atrophie  der  davon  betroffenen  Muskelfasern  ein- 
tritt. Dieser  acuten  Poliomyelitis  kann  man  nun  eine  sabacute 
Form  gegenüberstellen,  in  welcher  dieselben  Localitäten  erkranken, 
aber  die  Krankheit  erst  im  Laufe  mehrerer  Wochen  und  Monate 
die  Ausdehnung  erreicht,  bei  welcher  sie  mm  stehen  bleibt,  oder 
zum  Tode  führt,  oder  zum  Theil  wieder  rückbildungsfähig  ist.  Ge- 
langen solche  Fälle  zur  Section ,  so  findet  man  nicht  eigentlich 
myelitische  Herde,  sondern  nur  das  Residuum  wahrscheinlich  mye- 
litischer  Veränderungen,  die  sich  in  der  grauen  Substanz  abgespielt 
haben;  man  findet  an  den  Stellen,  wo  sonst  die  Ganglienzellen 
liegen,  keine  solche  vor  oder  niir  Rudimente  davon  und  an  ihrer 
Stelle  bald  eine  Art  von  sclerosirtem  Gewebe ,  bald  reichliche 
Spinnenzellen,  also  bindegewebige  Elemente,  welche  die  Rolle  des 
Unkrauts  in  den  nervösen  Centralorganen  spielen  und  dem  unterge- 
gangenen neiwösen  Parenchym  auf  dem  Fusse  folgen.     Li    anderen 


262  WeenicKE,    Lelirbueli  der  Gehirnkrankheiten. 

ganz  chronisch  ablaufenden  Fällen  hat  man  wohl  geglaubt,  es  mit 
einer  einfachen  primitiven  Atrophie  der  motorischen  Zellen  zu  thun 
zu  haben,  bei  der  sogen,  progressiven  Muskelatrophie.  Die  prin- 
cipiellen  Abweichungen  in  den  Symptomen,  die  man  hier  statuiren 
will,  erklären  sich  jedoch  bei  näherem  Zusehen  durch  den 
chronischeren  Ablauf  des  Processes,  indem  das  schrittweise  Er- 
griffemverden  einzelner  Zellen  nothwendig  dazu  führen  muss ,  dass 
ein  Stadium  der  Lähmung  und  der  Atrophie  nicht  mehr  von  ein- 
ander unterschieden  werden  können,  sondern  beide  Vorgänge  Hand  in 
Hand  zu  gehen  scheinen.  Es  ist  deshalb  nicht  zu  verkennen,  dass 
immer  allgemeiner  die  Tendenz  hervortritt,  alle  diese  klinischen 
Formen  der  Kernerkrankung  der  Poliomyelitis  zu  subsummiren, 
und  auch  wir  halten  die  klinischen  Merkmale  aller  dieser  Formen 
für  so  maassgebend,  dass  wir  uns  derselben  Ansicht  anschliessen. 
Wir  acceptiren  also  die  Ansicht,  dass  alle  Kernerkrankungen  des 
Rückenmarkes  der  Poliomyelitis  zugerechnet  werden,  und  halten  die 
Eintheilung  fest ,  wonach  eine  acute,  eine  subacute  und  eine 
chronisch  progressive  Form  derselben  zu  unterscheiden  ist. 

Von  diesen  Formen  hat  nur  die  acute  ein  strictes  Analogon 
im  Gebiete  des  G  ehirns ;  denn  wie  im  Rückenmark  ein  mvelitischer 
Herd,  so  verhält  sich  genau  der  acute  Erweichungsherd  im  Gehirn. 
Wenn  wir  daher  den  klinischen  Gesichtspunkt  wie  bei  der  Polio- 
myelitis, so  auch  bei  den  Kernerkrankungen  der  Oblongata  den 
Ausschlag  geben  lassen,  so  werden  der  acuten  Poliomyelitis  die- 
jenigen acuten  Erweichungsherde  derMedulla  oblongata  entsprechen, 
welche  vorwiegend  oder  ausschliesslich  die  Kernregion  derselben  be- 
fallen, ganz  gleich,  ob  ihnen  eine  Getäss Verstopfung  oder  eine  ent- 
zündliche Infiltration  des  Gewebes  zu  Grunde  liegt.  So  könnte 
also  der  erste  Fall  Leyden's  im  vorhergehenden  Paragraphen 
(auf  S.  222)  ungezwungen  der  Poliencephalitis  zugerechnet  werden. 
Der  Fall  He  r  a  r  d '  s  (auf  S.  221)  hätte  vielleicht,  wenn  er  zur  Section 
gekommen  wäre,  einen  vollständig  gleichen  Befund  ergeben.  Ganz  ab- 
weichend von  den  sonst  vorkommenden  Erweichungen  des  Gehirns 
und  entschieden  dem  Rückenmarkstypus  zugehörig  verhält  sich  da- 
gegen die  entzündliche  Infiltration  des  Gewebes  in  dem  zuletzt 
mitgetheilten  Leyden' sehen  Falle.  Beide  Vorkommnisse  lassen 
sich  also  in  der  Oblongata  mit  Beispielen  belegen.  In  den  ober- 
halb   der   Oblongata    befindlichen    Kernen    motorischer    Hirnnerven 


Wernicke,   Lelirbuch  der  Gehinikraiikheiten.  2do 

beoLacliteii  wir  nur  diese  iiifiltrirte  und  dabei  tiäclienhaft  verbreitete 
Form  der  rothen  entzündlichen  Erweichung. 

Dass  diesen  Erweichungen  im  Gebiete  der  Gehirnnervenkerne 
eine  besondere  Stellung  zukommt,  wird  bald  ersichtlich,  wenn  man 
sich  nach  dem  Analogen  für  die  chronische  Form  der  Poliomyelitis 
im  Gehirn  umsieht.  Es  handelt  sich  hier  nicht  mehr  um  eine  herd- 
weise Erweichung,  wie  sie  in  manchen  Fällen  acuter  Poliencepha- 
litis  zu  constatiren  war ,  also  nicht  um  einen  chronischen  Er- 
weichungsherd mit  den  in  §.  45  geschilderten  Eigenthümlichkeiten 
des  Verlaufes  mid  Befundes,  sondern  um  dieselbe  Form  chronischer 
Entzündung,  die  man  bei  chronisch  entstehenden  Herden  im  Rücken- 
mark vorfindet,  d.  h.  um  eine  sclerosirende  Myelitis,  und  zwar  in 
demselben  weiten  Sinne  dieses  Wortes,  welcher,  wie  wir  sahen, 
auch  bei  der  chronischen  Poliomyelitis  gewöhnlich  untergelegt  wird. 
Man  findet  hier  im  Gebiete  der  Gehirnnerven  bald  denselben  Be- 
fund einfachen  Zellenschwundes,  wie  er  vom  Rückenmark  geschildert 
wurde,  bald  ausgeprägte  Scleroscn,  die  wieder  einestheils  auf  die 
Kernregion  beschränkt  voi-kommen  können,  anderntbeils  diese  zwar 
einschliessen ,  aber  noch  auf  die  Nachbarschaft  übergreifen.  Die 
chronischen  Formen  der  Poliencephalitis  werden  aus  diesem  Grunde 
erst    bei    den    sclerotischen    Processen    ihre    richtige    Stelle    finden. 

Diese  Vorbemerkungen  waren  nöthig,  um  den  drei  folgenden 
Krankengeschichten  ihre  richtige  Stellung  anzuweisen.  Die  ausführ- 
lichsten Notizen  besitze  ich  über   den  letzten  Fall. 

20  jähr.  Nähterin,  wurde  am  5.  Decemberl876  einer  Schwefelsäure- 
vergiftimg  wegen  in  die  Charite  aufgenommen  und  am  6.  Januar  1877 
geheilt  entlassen.  Ausserhalb  der  Anstalt  will  sie  sehr  bald  erbrochen 
haben,  im  Uebrigen  aber  gesund  gewesen  sein  bis  zum  S.Februar  1877, 
von  Avelcher  Zeit  an  sie  bettlägerig  und  auffallend  schlafsüchtig  wurde, 
viel  gähnte  und  beim  Gehen  taumelte ,  sobald  sie  versuchte ,  das  Bett  zu 
verlassen.  Pt.  bemerkte  ausserdem  eine  Abnahme  des  Sehvermögens,  zu 
welcher  spä,ter  ein  beständiges,  überaus  lästiges  Flimmern  und  heftige  Licht- 
scheu, Schwindel  und  Schwere  im  Kopfe  hinzukamen.  Da  alle  Beschwerden 
zunahmen,  das  Erbrechen  fortbestand,  Hess  sie  sich  am  11.  Februar  1877 
in  die  Charite  aufnehmen.  Specifische  Infection  hatte  nie  stattgefunden. 
Am  12.  Februar  folgender  Status:  Die  sehr  bleiche,  etwas  abgemagerte 
Pt.  liegt  mit  halbgeschlossenen  Augen.  Sie  öflFnet  die  Lidspalte  nur  auf 
etwa  1  cm  und  kann  sie  auch  bei  Beschattung  nicht  weiter  öffnen.  Beim 
Blick  nach   oben  tritt   etwas   stärkere   Oeffniuig    ein.      Die    rechte  Lidspalte 


234  Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten, 

ist  für  gewöhnlich  und  auch  beim  Blick  nach  oben  etwas  enger  als  die 
linke.  Der  Augenschluss  geschieht  vollständig,  jedoch  -wenig  energisch, 
ohne  Faltenbildung,  auch  reflectorisch  durch  Berührung  des  Auges  ist  kein 
festerer  Schluss  zu  erreichen.  Beim  ruhigen  Blicke  gerade  aus  stehen 
beide  Bulbi  ruhig  und  in  leichter  Convergenzstellung.  Beim  Blick  nach 
aufwärts  treten  zuckende  Bewegungen  in  gi-ossen  Excursionen  auf,  die  Be- 
wegung gelingt  aber  schliesslich  ganz  ausgieVjig.  Beim  Blick  nach  abwärts 
ist  dasselbe  zu  beobachten.  Die  Bewegung  beider  Augen  nach  links  ist 
bedeutend  beeinträchtigt.  Das  linke  Auge  geht  dabei  ti-otz  sichtlicher 
Anstrengung  und  zuckender  Bewegungen  nicht  bis  über  die  Mittellinie, 
das  rechte  Auge  geht  etwas  weiter  nach  innen ,  kann  jedoch  nur  auf 
Momente  mit  dem  inneren  Cornealrand  der  Karunkel  genähert  werden,  ge- 
wöhnlich erreicht  der  innere  Cornealrand  nur  die  Linie  des  unteren  Thränen- 
punktes.  Die  Bewegungen  nach  rechts  sind  in  ähnlicher  Weise  beeinträchtigt, 
namentlich  kann  das  rechte  Auge  ebenfalls  nur  bis  zur  Mittellinie  gebracht 
werden,  während  das  linke  besser  als  das  rechte  in  den  inneren  Winkel 
geht,  immerhin  aber  noch  deutlich  zurückbleibt.  Dasselbe  Verhalten  tritt 
bei  Convergenz  der  Sehaxen  (Fixation  der  Nasenspitze)  hervor ,  indem  die 
Einwärtswendung  links  besser  gelingt,  als  rechts.  In  der  Ruhelage  ist  die 
Abweichung  der  Augenaxen  nicht  sehr  auffällig,  obwohl  deutliche  Convergenz- 
stellung vorhanden  ist.  Die  Pupillen,  gleich,  mittelweit,  reagiren  träge  auf 
Licht.  Bei  Euhelage  des  Gesichtes  steht  der  rechte  Mundwinkel  tiefer  und 
die  rechte  Wangenhälfte  ist  etwas  verstrichen ,  während  links  sowohl  die 
Nasolabialfalte  als  die  das  untere  Augenlid  begrenzende  stark  ausgeprägt 
ist.  Der  rechte  Mundwinkel  ist  weniger  geöffnet  als  der  linke.  Der  Aus- 
druck ist  weinerlich  und  mürrisch,  zugleich  apathisch.  Beim  Lachen,  sowie 
beim  weiten  Oeffuen  des  Mundes  bleibt  derselbe  Unterschied  bestehen, 
während  bei  den  übrigen  willkürlichen  Bewegungen  kein  Unterschied  der 
Gresichtshälften  wahrnehmbar  ist.  Im  Uebrigen  ist  keine  Lähmung  nach- 
weisbar, jedoch  besteht  gTOSses  Schwächegefühl.  Mit  Unterstützimg  kann 
Pt.  gehen.  Keine  Sensibilitätsstörung,  kalte  Extremitäten.  Pt.  klagt  über 
grosse  Müdigkeit ,  ihre  Sprache  ist  ebenfalls  müde  und  wie  schlaftrunken. 
Im  Laufe  des  Tages  wiederholtes  Erbrechen.  T.  37,0 — 37,4.  13.  Febr. 
Somnolenz  hält  an,  Pt.  stöhnt  nur  bisweilen  auf  oder  ruft  ihren  Bräutigam 
mit  Namen,  ist  überhaupt  unorientirt  und  scheint  nicht  zu  wissen,  wo  sie 
ist;  wenn  sie  ermuntert  ist,  z.  B.  bei  den  Mahlzeiten,  unterhält  sie  sich 
vernünftig  mit  dem  Wartepersonal,  unterbricht  aber  plötzlich  das  Gespräch, 
indem  sie  über  Kreuzschmerzen  und  Schwere  im  Kopf  klagt.  Urin  sparsam 
gelassen,  ist  von  eigenthümlich  öliger  Beschaffenheit,  enthält  Peptone,  kein 
Eiweiss,  keinen  Zucker.  Kühle  Extremitäten.  T.  36,4  —  37,2.  14.  Febr. 
Pt.  muss  erst  erweckt  werden,  antwortet  zwar,  bleibt  aber  unorientirt. 
Klagt  über  Kopfschmerz    und  Steifigkeit    im  Nacken.      Zeigt    sich   äusserst 


WernicKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  235 

ängstlich  imcl  füi-clilet  zu  fallen,  als  sie  getragen  werden  soll.  Häufiges 
Gähnen  und  Stöhnen.  Antworten  erfolgen  nur  auf  wiederholtes  Fragen. 
Pupillen  dui-ch  Atropin  erweitert.  Ophtalmoskopisch  doppelseitige  Neuritis 
optici  mit  nur  massiger  Schwellung  und  vielen  streifenförmigen  Blutungen. 
Abdomen  aufgetrieben,  stark  gespannt  und  schmerzhaft.  T.  37,3 — 37,5. 
P.  120,  kaum  fühlbar.  Nachts  grosse  Unruhe,  häufiges  Schreien.  15.  Febr. 
Soporöser  Zustand ,  dabei  schmerzhaftes  Wimmern ,  auf  Anreden  erfolgt 
keine  Antwort.      Tod  am  Nachmittag. 

S  e  c  t  i  0  n.  Eine  Abplattung  der  Gyri  ist  nicht  vorhanden,  die  Höhlen 
des  Gehirns  enthalten  nur  ein  paar  Tropfen  Flüssigkeit ,  Tela  und  Plexus 
von  hellrother  Farbe.  Auf  dem  Durchschnitte  durch  die  centralen  Ganglien 
sieht  man,  soweit  der  dritte  Ventrikel  reicht,  in  den  Wandungen  desselben 
auf  eine  Entfernung  von  etwa  3  —  5  mm  eine  im  Ganzen  rosige  Färbung 
der  anstossenden  Gehirnmasse ,  in  welcher  zahlreiche  kleine ,  punktförmige 
Haemorrhagien  vorhanden  sind.  Die  Veränderungen  sind  beiderseits  mit. 
fast  mathematischer  Genauigkeit  gleich.  Sehr  schön  sieht  man  sie  auf  dem 
Durchschnitte  in  der  Gegend  der  mittleren  Coramissur,  welche  gut  ausge- 
bildet und  ebenfalls  von  Haemorrhagien  durchsetzt  ist ;  in  den  Vierhügeln 
ist  von  einer  ähnlichen  Veränderung  nichts  mehr  zu  bemerken,  ebenso  findet 
sich  nichts  in  dem  kleinen  Gehirn.  Die  Pia  an  dem  verlängerten  Mark 
hat  eine  rauchgraue  Färbung,  in  Pons  und  Med.  oblong,  sind  gröbere 
Veränderungen  nicht  zu  bemerken.  Im  Rückenmark  ist  keine  maki-oskopisch 
wahrnehmbare  Veränderung  voi'handen.  Zahlreiche  Blutungen  in  beiden 
Retinae.  Sonst  die  Residuen  der  Schwefelsäurevergiftvmg.  Anatomische 
Diagnose :  Encephalitis  haemorrhagica  substantiae  griseae  ventricul.  HI. 
Haemorrhagiae  retinae  utriusque.  Stenosis  pylorica  ventriculi;  Gastrectasia 
intorixatione  sulfurica,  chronica,  ulcerosa.  Die  nach  der  Erhärtung  ange- 
stellte Untersuchung  ergab,  dass  die  Blutungen  meist  die  Gefässe  einscheideten, 
die  punktförmigen  zeigten  einen  verschiedenen  Umfang  und  erreichten  ver- 
einzelt die  Grösse  eines  Stecknadelkopfes.  Die  kleinen  Gefässe  und  Capillaren 
sehr  erweitert  und  prall  gefüllt,  die  Gefässwand  ohne  auff'allende  Veränderungen, 
nur  hin  und  wieder  schien  au  den  Capillaren  eine  Schwellung  und  unge- 
wöhnliche Grösse  der  Endothelzellen  vorzuliegen.  In  der  Nähe  der  Blutungen 
überall  auch  Körnchenzellen.  Was  die  Verbreitung  dieser  Veränderungen 
betrifft,  so  erstreckten  sie  sich  nirgends  auf  die  dem  grauen  Boden  benach-  • 
harten  Gebilde  und  Fasermassen.  Nur  im  hinteren  Vierhügelganglion  der 
linken  Seite  zeigte  sich  gerade  in  der  Mitte  eine  isolirte,  stecknadelkopf- 
grosse Blutung.  Nach  abwäits  reichte  dieselbe  Veränderung  des  grauen 
Bodens  in  allmählich  abnehmender  Intensität  bis  in  die  Gegend  der  Striae 
acusticae.      Arterien   der   Basis   erscheinen  normal. 

Ein    3 6  jähr.  Schotte,   Ciavierlehrer  und  angeblich  Professor,   ist  starker 
Potator   und   hat   namentlich   Cognac   in   grossen  Quantitäten   getrunken.     Er 


236  WRR>aCKE,   Lehrbuch  der   Gehirnkrankheiten. 

wird  als  Delirant  am  18.  Juni  187  7  in  die  Charite  aufgenommen,  ver- 
bringt die  Nacht  schlaflos,  fortwährend  delirirend ,  jedoch  nicht  läi*mend. 
Am  19.  Juni  folgender  Status:  Gut  genährter,  etwas  fettleibiger  Mann 
ohne  Erkrankung  innerer  Organe,  delirirt  halblaut  vor  sich  hin,  zeigt  grosse 
motorische  Unruhe  und  sehr  starken  Tremor,  ist  über  und  über  mit  Schweiss 
bedeckt.  Aus  dem  Bett  genommen ,  kann  Pt,  luir  sehr  unsicher  und  mit 
Unterstützung  gehen,  der  Gang  ist  atactisch,  von  ruckweisen,  unzweckmässigen 
Bewegungen  unterbrochen ,  dabei  breitbeinig  und  mit  steifer  Haltung  des 
Rumpfes.  Eine  weitere  Untersuchung  in  Bettlage  ist  wegen  der  Unruhe 
des  Kranken  nicht  möglich,  nur  wird  constatirt,  dass  Pt.  gegen  Stiche  in 
die  Fusssohle  reagirt.  Die  Hände  werden  frei  bewegt,  ihre  Bewegungen 
nur  durch  den  Tremor  gestört.  Die  Sprache  ebenfalls  sehr  stark  zitternd, 
übrigens  schwer  zu  beurtheileu ,  da  Pt.  schottisch  spricht,  nur  abgerissene 
Laute  vor  sich  liin  murmelt  und  seine  Aufmerksamkeit  gar  nicht  zu  fesseln 
ist.  Die  Pupillen  beide  stark  verengt,  fast  bis  auf  Stecknadelkopfgrösse, 
übrigens  gleich.  Die  Augenbeweglichkeit  scheint  beeinträchtigt,  ohne  dass 
sich  etwas  Genaueres  feststellen  lässt,  da  Pt.  nicht  fixirt.  Hauttemperatur 
nicht  erhöht.  Eesp.  beschleunigt,  P.  ebenfalls  beschleunigt,  ziemlich  klein, 
regelmässig.  In  den  nächsten  Tagen  hielt  das  Delirium  unverändert  an, 
das  Allgemeinbefinden  zeigte  nichts  Beuni-uhigendes.  Durch  wiederholte 
Beobaclitung  wurde  constatirt,  dass  Pt.  die  Augen  fast  gar  nicht  bewegte, 
sondern  nur  durch  Bewegungen  des  Kopfes  im  Stande  war,  Gegenstände 
zu  fixiren.  Mit  Nachlass  der  motorischen  Unruhe  trat  ein  somnolenter  Zu- 
stand, mit  grosser  Schwäche  verbunden,  ein ,  Pt.  war  ausser  Stande ,  sich 
auf  den  Beinen  zu  erhalten.  Der  Puls,  stets  sehr  weich,  Avurde  immer 
kleiner,  beschleunigter  und  dazu  unregelmässig,  die  Resp.  wurde  ebenfalls 
unregelmässig  und  Pt.  starb  nach  längerem  Sopor  am  26.  Juni.  In  der 
Zeit  der  Beruhigung  war  es  möglich ,  die  Augenbeweglichkeit  besser  zu 
prüfen,  es  zeigte  sich,  dass  die  Augen  fast  vollständig  in  Mittelstellung 
fixirt  waren,  jedoch  bestand  keine  Ptosis.  Die  sonst  verengten  Pupillen 
erweiterten  sich  auf  Atropin.  Ophthalmoskopisch  zeigte  sich  die  Papille 
auf  beiden  Augen  deutlich  geröthet ,  aber  ohne  Schwellung ,  und  auf  dem 
rechten   Auge   eine   streifenförmige   Blutung   einem   Gefäss   entlang. 

Section.  Am  Gehirn  derselbe  Befund,  wie  im  vorigen  Falle.  Die 
Blutungen  gehen  nirgends  über  die  punktförmige  Beschaffenheit  hinaus  und 
sind  auf  das  centrale  Höhlengrau  des  dritten  und  vierten  Ventrikels  sowie 
des  Aquaeductus  beschränkt.  Die  Gegend  des  Ganglion  habenulae  ist 
auf  beiden  Seiten  mitbetroffen.  Mikroskopisch  sind  die  Veränderungen 
ganz   gleich    denen   des   vorigen   Falles.      Basalarterien   normal. 

33 jähr.  Mann,  ••A'ird  am  10.  März  1878  in  die  Charite  aufgenommen, 
nachdem  am  Morgen  das  Delirium  tremens  ausgebrochen  war.  Starker 
Schnapstrinker,   namentlich   seit   einigen  Monaten.      Seit   dem  letzen  Feldzuge 


Wernicke.    Lehrbuch  der  Geliirnkrankheiten.  ■^^  • 

öfter  Klagen  über  Reissen  in  den  Beinen,  in  einem  früheren  Feldzuge  den 
Typhus  gehabt,  ak  junger  Mann  einmal  inficirt.  Seit  4  Wochen  bisweilen 
schlechter  Gang.  Vor  3  Wochen  8  Tage  lang  Beschwerden  beim  Wasser- 
lassen. Vor  8  Wochen  soll  Pt.  einmal  vom  Wagen  gefallen  sein,  vielleicht 
auch  auf  den  Kopf,  aber  ohne  alle  Folgeerscheinungen.  Seit  4  Wochen 
manchmal  Schwindel  und  Kopfschmerzen,  auch  des  Morgens  Erbrechen,  be- 
sonders nachdem  er  viel  getrunken  hat.  In  den  letzten  2  Tagen  hat  Pt. 
über  Doppelsehen  geklagt ,  etwa  seit  derselben  Zeit  ist  er  gelbsüchtig. 
Hat  nie  einen  Schlaganfall  oder  Krämpfe  gehabt.  Am  11.  März  folgender 
Status :  Sehr  kräftiges ,  gut  genährtes  Individuum  mit  leicht  icterischer 
Färbung ,  in  der  rechten  Inguinalgegend  eine  alte  Bubonennarbe.  An  der 
Uebergangsfalte  des  Penis  ein  sehnig  glänzender,  narbiger  Strang,  an  den 
Unterschenkeln  einige  kreisrunde,  scharf  abgesetzte,  pigmentlose  Flecken. 
Pt.  hat  sich  seit  seiner  Aufnahme  ganz  ivie  ein  Delirant  verhalten ,  ist 
über  Ort  und  Umgebung  unorientirt.  Jetzt  sehr  erhebliche  motorische 
Unruhe,  die  Hände  zupfen  fortwährend  an  der  Decke,  mit  dem  Körper  wirft 
sich  Pt.  umher  und  dreht  den  Kopf,  um  nicht  vorhandene  Personen  zu 
fixiren,  er  ruft  nach  Bekannten,  hat  auch  ängstliche  Vorstellungen.  Bei 
seinen  lebhaften  G-esticulationen  tritt  starker  Tremor  hervor.  Stimme  heiser, 
Sprache  hastig,  sich  überstürzend,  etwas  zitternd,  nicht  lallend,  auch  ohne 
Anarthie.  Gesicht  mit  Schweiss  bedeckt,  Respiration  sehr  beschleunigt,  wie 
es  scheint,  in  Folge  der  psychischen  Erregung,  kein  Husten.  Gesichtsfarbe 
leicht  cyanotisch,  gedunsenes  Aussehen.  Die  Lippen  und  Zähne  haben 
einen  borkigen  Belag.  Der  Gang  ist  taumelnd,  ausserdem  durch  plötzlich 
auftretende  atactische  und  Tremorbewegungen  gestört.  Stehen  auf  jedem 
Beine  auf  kurze  Zeit  möglich.  Auf  Befragen  klagt  Pt.  über  Schwäche  der 
Beine.  Gestreckte  Haltung  des  Rumpfes  und  Kopfes.  Zunge  etwas  trocken, 
ohne  Bissspuren ,  wird  gerade  hervorgestreckt ,  aber  mit  starkem  Tremor. 
Im  Gesicht  eine  Andeutung  rechtsseitiger  Facialisparese.  Pt.  ist  nicht  be- 
nommen, durch  Fragen  kann  seine  Aufmerksamkeit  für  Momente  gefesselt 
werden.  P.  110—120,  gleichmässig,  ziemlich  voll,  sehr  weich,  T.  39,3. 
Urin  frei  von  Eiweiss  und  Zucker.  Brustorgane  normal ,  Leberdämpfuug 
überragt  um  2  Querfinger  breit  den  Rippenbogen.  Es  besteht  doppelseitige, 
totale  Abducenslähmung.  Jedes  Auge  kann  nicht  über  die  Mittellinie  nach 
aussen  bewegt  werden.  Die  übrigen  Augenbewegujjgen  scheinen  intact. 
Pupillen  reagiren  beiderseits  auf  Licht  und  Convergenz  der  Sehachsen,  sind 
mittelweit  und  ohne  Ungleichheit.  Auf  Nadelstiche  erfolgt  im  Gesicht  und 
an  den  Händen  prompte  Reaction,  an  den  Füssen  nur  geringfügige.  Einen 
tiefen  Nadelstich  in  die  grosse  Zehe  rechts  nimmt  Pt.  erst  nach  einiger 
Zeit  wahr  und  klagt  dann  über  sehr  starkes  Brennen ,  links  bleiben  die 
meisten  Stiche  ohne  Reaction.  Klopfen  an  den  Schädel  nicht  schmerzhaft, 
eben   so   wenie-   Druck    auf  die   Wirbelsäule   und   Nakenmuskulatur.      Abends 


■^Oö  Wernicke,   Lehrbuch  der  Gehirukrankheiten. 

ophtalmoskopisch  intensive  Eöthnng,  jedoch  keine  Schwellung  der  Papillen, 
die  Ränder  derselben  nicht  ganz  scharf.  Keine  Blutungen.  Motorische 
Unruhe  und  Schweiss  noch  gesteigert.  G-aug  noch  unsicherer ,  gespreizt, 
mit  steifen  Beinen.  Neigung  zu  Nackensteifigkeit.  P.  120,  T.  39,  Resp. 
28 — 30.  12.  März.  In  der  Nacht  hat  Pt.  still  für  sich  delirirt,  gegen 
Morgen  etwas  Beruhigung.  Pt.  liegt  jetzt  ruhig  mit  geschlossenen  Augen, 
wird  aber  bei  der  Untersuchung  sofort  munter  und  delirirt  nun  still  vor 
sich  hin.  Keine  Jactation  mehr.  Eesp.  24  —  30,  P.  100,  regelmässig, 
noch  sehr  weich,  T.  38,9.  Bisweilen  Hustenstösse  mit  katarrhalischen 
Sputis.  Auf  Klysma  mit  Essigzusatz  ist  gestern  ein  reichlicher,  breiiger 
Stuhl  erfolgt.  Nacken  wird  noch  etwas  gestreckt  gehalten,  besonders  beim 
Aufrichten  zur  sitzenden  Stellung.  Druck  auf  die  Processus  spinosi  der 
oberen  Brustwirbel-  und  auf  die  Nackenmuskulatur  bewirkt  starkes  Verziehen 
des  G-esichts,  dagegen  nicht  das  Streichen  der  Eückenhaut.  Die  herabge- 
setzte Empfindlichkeit  der  unteren  Extremitäten  hat  einer  Hyperaesthesie 
Platz  gemacht,  dieselbe  ist  besonders  auffallend  im  Verhältniss  zur  Be- 
nommfcnheit  des  Kranken  und  zeigt  sich  besonders  bei  Druck  auf  die 
Wadenmuskulatur  beiderseits.  Augenlähmung  unverändert,  Zunge  zittert 
stärker  beim  Hervorstrecken,  Facialis  wie  gestern.  Pupillen  durch  Atropin 
erweitert.  Abends  T.  38,7.  P.  90.  13.  März.  P.  114.  Eesp.  26. 
T.  37,9.  Pt.  hustet  weniger,  spricht  noch  immer  vor  sich  hin,  delirirt 
und  ist  unorientirt.  Zusammenschrecken  bei  Berührungen.  Hyperaesthesie 
der  Muskeln  nicht  mehr  vorhanden.  Pt.  kann  mit  Unterstützung  einige 
Schritte  gehen,  obwohl  schwankend,  geht  breitbeinig  und  steif.  Augen  und 
G-esicht  unverändert.  Abends  P.  100  — 110.  T.  87,8.  14.  März, 
P.  98 — 100.  T.  37,8.  Puls  klein  und  sehr  weich,  aber  regelmässig.  Pt. 
hat  den  grössten  Theil  der  Nacht  delirirt,  ist  aber  heut  früh  weniger  be- 
nommen als  gestern  und  fängt  an,  sich  zu  orientiren.  Da  Pt.  gut  fixirt, 
werden  die  Augenbewegungen  genauer  untersucht.  Die  Beweglichkeit  nach 
aussen  ist  wie  früher,  nach  innen  scheint  sie  heute  ebenfalls  beeinträchtigt, 
nach  oben  und  unten  intact.  Beim  Aufsitzen  ziemlich  deutliche  Nacken- 
steifigkeit. Abends  P.  100.  T.  38,0.  Urin  frei  von  Eiweiss  und  Zucker, 
intensiv  gefärbt.  15.  März.  Pt.  hat  die  Nacht  über  zeitweilig  delirirt, 
meist  w^ar  er  ruhig.  Jetzt  liegt  Pt.  im  Sopor,  hin  und  wieder  treten 
zuckende  Bewegungen,  bald  eines  Armes  oder  Beines ,  bald  des  ganzen 
Körpers  auf.  P.  sehr  klein,  weich,  regelmässig,  ca.  96,  war  vor  etwa  Vs 
Stunde  kaum  fühlbar.  Resp.  ist  schnarchend,  unregelmässig ,  und  zwar 
treten  längere  Pausen  ein,  worauf  erst  schwache ,  dann  tiefer  werdende 
InsiDirationen  folgen.  Zum  Stokes'schen  Athmen  fehlt  die  Eegelmässigkeit 
der  Aufeinanderfolge.  Auf  Druck  der  grossen  Zehe  erfolgt  lebhaftes 
Zurückziehen  jedes  Beines,  behn  rechten  auch  Verziehung  des  G-esichtes. 
Bei   unerwarteter   Berühruno-   erfolet   immer   noch   Zusammenschrecken.      Der 


WerNICKE,    Lehrbuch  der  Gehinikrankheiten.  ^oa 

Patellarreflex  lässt  sich  links  untersuchen  und  ist  nicht  vorhanden.  Durch 
Anrufen  ist  Pt.  zvi  ermuntern,  sagt  dann,  es  ging  ihm  gut.  Lebhafter 
Durst,  trockene  Lippen,  keine  erhebliche  Sprachstörung.  Beim  Aufrichten 
noch  Nackensteifigkeit  und  Verziehen  des  Gresichts.  Abends  F.  100. 
T.  38,2.  16.  März.  P.  96,  beginnt  etwas  unregelmässig  zu  werden, 
Tr.  38,5,  Allgemeinbefinden  ziemlich  unverändert,  Pt.  delirirt  noch  zeit- 
weilig, ist  aber  im  Ganzen  ruhiger,  die  Schwäche  hat  zugenommen,  Pt. 
liegt  meist  mit  halbgeschlossenen  Augen,  nur  das  Weisse  sichtbar.  Häufig 
Husten,  kein  Auswurf.  Aus  dem  Bette  herausgenommen,  zeigt  Pt.  eben- 
falls grössere  Schwäche,  knickt  nach  einigen  schwankenden,  steifen  Schritt- 
bewegungen zusammen.  Aiif  Anrufen  hat  Pt.  für  Augenblicke  ziemlich  gutes 
Bewusstsein,  ist  orientirt  und  bemüht  sich,  vorgehaltene  Gegenstände  zufixiren. 
Klagt  über  grosse  Schwäche.  Die  Augenbeweglichkeit  hat  noch  weiter  abge- 
nommen, und  zwar  geschieht  jederseits  die  Bewegung  nach  innen  nur  sehr  mangel- 
haft und  unter  zuckenden  Bewegungen,  die  Bewegung  nach  unten  bleibt 
ebenfalls  beträchtlich  zurück ,  die  nach  oben  ist  am  besten  erhalten, 
scheint  aber  auch  etwas  beschränkt.  Ophtamoskopischer  Befund :  Am 
rechten  Auge  das  ausgeprägte  Bild  dei  Neuritis  optici.  P.  intensiv  ge- 
röthet,  vielleicht  etwas  gescliAvolleu,  die  Ränder  undeutlich.  Die  Arterien 
nicht  sichtbar,  die  Vene  sehr  gestaut  und  in  allen  Zweigen  gefüllt.  Ein 
nach  der  Macula  gerichtetes  kleines  Gefäss  ist  in  der  Nähe  von  P.  von 
einer  spindelförmigen  Blutung  eingefasst.  Sonst  keine  Blutungen.  Am 
linken  Auge  ist  P.  nur  hyperämisch,  die  Ränder  etwas  undeutlich,  Arterien 
und  Vene  bis  in  die  feinsten  Verzweigungen  stark  gefüllt.  Gegen  Mittag 
trat  der   Tod   ein. 

Section.  Pia  an  der  Convexität  und  Basis  gleichmässig  transparent, 
in  ganz  geringem  Grade  ödematös.  Dura  nicht  gespannt ,  ohne  Verände- 
rungen, Pia  zeigt  ebenfalls  keine  Veränderungen.  Die  Hemisphären  selbst 
zeigen  nichts  Erhebliches,  nur  an  der  Rinde  leicht  geröthet.  Keine  Ver- 
änderungen an  der  Basis.  Nach  Abtragung  des  Daches  des  3.  Ventrikels 
sieht  man  die  Substanz  der  mittleren  Commissur  von  kleinen  pvmktförmigen 
Hämorrhagien  durchsetzt.  Nach  Entfernung  des  Kleinhirns  sind  die  am 
meisten  grauen  Stellen  des  grauen  Bodens  ebenfalls  mit  feinen  rothen 
Punkten  gesprenkelt ;  möglicherweise  ebenfalls  capillare  Blutungen  enthaltend. 
Sonst  nichts  Auffälliges.  Rückenmark  ohne  Befund.  Herz  etwas  vergrössert, 
Wandungen  nicht  hypertrophisch.  Auf  der  dem  Vorhof  zugekehrten  Seite 
der  Mitralis  mehrere  ältere,  sehr  derbe,  knotige  Verdickungen.  Lungen 
beide  von  bedeutendem  Volumen,  ödematös,  stark  bluthaltig.  Halsorgane 
stark  cyanotisch,  Schleimhaut  des  larynx  verdickt,  an  beiden  Stimmbändern 
oberflächliche  Ulcerationen.  Milz  breit,  kuchenförmig ,  auch  im  Dicken- 
durchmesser etwas  vergrössert.  Nieren  beide  stark  hyperämisch. 
Anatomische     Diagnose :       Haemorrhagiae     punctiformes     mnltipl.      commis- 


240  WERNICKE,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

surae  mediae,  ventriculi  tertii  et  substantiae  griseae  ventricul.  quarti. 
Oedema  et  hyperaemia  pulmonum.  Endocarditis  chronica  mitralis. 
Hyperplasia  lienis.  Infiltratio  adiposa  hepatis ,  Ulcera  ligg.  vocal.  Die 
Untersuchung  des  gehärteten  Präparates  ergab  genau  die  gleiche  Veränderung, 
wie  in  den  beiden  schon  mitgetheilten  Fällen,  nur  erreichten  die  Blutungen  nirgends 
den  Umfang  eines  Stecknadelkopfes.  Die  nach  dem  Befunde  als  entzündlich 
zu  deutende  Veränderung  ging  nirgends  über  den  grauen  Boden  des  vierten 
Ventrikels  hinaus ,  im  dritten  Ventrikel  war  sie  nicht  so  ausgesprochen, 
wie  im  vorigen  Falle,  dagegen  erstreckte  sie  sich  noch  etwas  weiter 
nach  abwärts  in  das   oberste   Grebict   des   Calamus   scriptorius. 

Es  handelt  sich  um  eine  selhstständige.  entzündliche,  acnte 
Keruerkrankung  im  Gebiete  der  Augenmuskehierven ,  die  in  der 
Zeit  von  10 — 14  Tagen  zum  Tode  führt.  Die  Herdsymptome  be- 
stehen in  associirten  Augeimmskellähmungen ,  die  rasch  entstehen, 
fortschreiten  und  schKesslich  zu  einer  fast  totalen  Lähmung  der 
Augenmuskulatui'  führen ;  doch  bleiben  selbst  dann  noch  gewisse 
Muskeln  davon  ausgenonmien,  wie  der  Sphincter  iridis  oder  Levator 
palpebrarum.  Der  Gang  der  Kranken  wird  taumelnd  und  zeigt  eine 
Combination  von  Steilheit  mit  Ataxie,  die  am  meisten  an  die  Ataxie  der 
Alcoholiker  erinnert.  Die  Allgemeinerscheinungen  sind  sehr  auf- 
fallender Natur  und  bestehen  in  Störungen  des  Bewusstseins , 
und  zwar  entweder  von  Anfang  an  Somnolenz,  oder  einem  Schluss- 
stadium der  Somnolenz ,  das  durch  ein  länger  dauerndes  der 
Agitation  eingeleitet  wird.  Ausserdem  war  allen  3  Fällen  eine 
Theilnahme  der  Sehnerven  und  zwar  entzlmdliche  Veränderungen 
der  Papillen  eigenthümlich.  Stets  waren  schwere  Schädlichkeiten 
dem  Ausbruch  der  Krankheit  vorangegangen ,  das  eine  Mal  eine 
Schwefelsäure  Vergiftung,  die  mit  Stenose  des  Pjlorus  geheilt  war, 
in  den  beiden  anderen  Fällen  ein  Alcoholmissbrauch  ungewöhnlich 
starken  Grades.  Die  Frage,  ob  in  diesen  letzteren  die  Erschei- 
nungen des  Delirium  potatorum  als  Complication  oder  als  selbst- 
ständige, dieser  Krankheit  zukommende  Allgemeinerscheinmig  auf- 
zufassen sei,  kann  wohl  aufgeworfen,  aber  nicht  entschieden  werden, 
jedenfalls  lag  nicht  ein  gewöhnliches,  sondern  mindestens  ein  mit 
den  Symptomen  der  Poliencephalitis  complicirtes  Delirium  tremens 
vor.  Doch  mag  darauf  hingewiesen  werden ,  dass  die  characte- 
ristische  Unorientirtheit  auch  in  dem  ersten  Falle  constatirt  wurde, 
dessen  Erscheinungsweise  von  der  des  Delirium  möglichst  weit  ent- 
fernt  war.      Nachdem    die    erste    Beobachtimg   bei    Lebzeiten    ganz 


WerniCKE,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  241 

unverstanden  geblieben  war,  gelang  es  mir  bei  der  zweiten  und 
dritten  trotz  der  Abweichung  in  den  Allgemeinersclieinungen  die 
Diagnose  zu  stellen.  Daraus  folgt  wohl  die  Berechtigung,  diese 
Fälle  als   ein  besonderes  Krankheitsbild  hervorzuheben. 

Der  einzige  analoge  Fall,  den  die  Literatur  sonst  noch  aufzu- 
weisen hat,  ist  mir  erst  später  bekannt  geworden.  Die  üeberein- 
stimmung  in  den  Hauptsymptomen  und  dem  anatomischen  Befunde 
ist  unverkennbar,  wenn  auch  nicht  die  Kernregion  allein  betroffen 
war  wie  in  unseren  Fällen.  Der  Verlauf  von  fünfmonatlicher  Dauer 
entspricht  mehr  einer  subacuten  Form  der  Krankheit. 

Gay  et.  Affection  encephalique  (encephalite  diffuse  probable)  localisec 
aux  etages  superieurs  des  ijedoneules  cerebraux  et  aux  couches  optiques, 
ainsi  qu'au  plaucher  du  quatrieme  veiitricule  et  aux  jaarois  laterales  du 
troisieme.  Arch.  de  phys.  187.5.  28jähr.  Mann,  wird  am  23.  November 
aufgenommen.  Mitte  September  arbeitete  er  in  einem  Maschinenraum,  als 
plötzlich  nicht  weit  von  ihm  eine  Kesselexplosion  erfolgte.  Trotzdem  die- 
selbe grosse  Zerstörungen  am-ichtete  ,  blieb  er  vollkommen  unverletzt,  aber 
gerieth  sehr  ausser  sich ,  schlief  nicht  und  war  ungemein  aufgeregt.  Drei 
Tage  konnte  er  noch  arbeiten,  dann  aber  bemerkte  er,  dass  er  nicht  mehr 
ordentlich  lesen  und  schreiben  konnte.  Seitdem  verblieb  er  in  einem  Zu- 
stande allgemeiner  Schwäche ,  Abgeschlagenheit  und  Apathie ,  wozu  nach 
einiger  Zeit  beständige  Schlafsucht  hinzutrat.  Bei  der  Aufnahme  antwortet 
er  mit  absolut  freier  Intelligenz,  aber  langsam  und  muss  ermuntert  werden. 
Die  Gesichtszüge  sind  maskenartig  verstrichen,  der  Orbicularis  oris  und 
palpebrarum  an  ihre  Knochenunterlage  angepresst ,  es  besteht  doppelseitige 
Ptosis,  und  die  Lidspalten  sind  zu  I i  geschlossen.  Trotz  der  auffälligen 
Atonie  ist  keine  eigentliche  Facialislähmung  vorhanden ,  alle  Bewegungen 
können  ausgeführt  werden,  aber  das  Sprechen  beispielsweise  geschieht  wie 
isolirt,  ohne  Theilnahme  der  übrigen  Physiognomie.  Es  besteht  eine  allge- 
meine gleichmässige  Schwäche  der  gesammten  Muskulatur,  die  so  weit  geht, 
dass  Pt.  nicht  im  Stande  ist,  sich  aufrecht  zu  erhalten  oder  mit  der  Hand 
fest  zu  drücken.  Beide  Oculomotorii  sind  in  allen  Aesten  fast  vollkommen 
gelähmt ,  nur  die  Pupillen  und  die  Accommodation  verhalten  sich  normal.. 
Das  Sehvermögen  ist  gut.  Die  Specialsinne  überhaupt,  sowie  alle  Qualitäten 
der  Hautsensibilität  normal.  Pt.  ist  so  schlafsüchtig,  dass  er  während  der 
Untersuchung,  beim  Essen  etc.  einschläft  und  nur  durch  kräftiges  Kutteln 
munter  zu  ei'halten  ist.  Bis  zum  18.  December  nimmt  die  Schwäche 
noch  zu ,  sie  wird  rechts  mehr  ausgeprägt.  Die  Schlafsucht  dauert  fürt. 
5.  Januar.  Ophtalmoskopisch  kein  entschiedener  Befund,  P.  vielleicht 
etwas  geröthet,   und   zwar  links  ausgespi'ochener.      8.   Januar.     Vollständige 

Wernicke,  Lehrbuch  der  Gehirnki-ankheiten.  II.  16 


24:2  WeRNICKE,    Lehrbiicli  der  Gehirnkranklieiten. 

recbtsseitige  Hemij)legie  mit  etwas  herabgesetzter  Sensibilität,  hält  bis  zum 
18.  Januar  an,  an  diesem  Tage  seheint  sie  verschwunden,  gleichzeitig 
hat  statt  der  Apathie  eine  grosse  Eri'egtheit  Platz  gegriffen,  Pt.  klagt  über 
Schmerzen  im  rechten  Beine ,  der  Gesichtsausdruck  ist  etwas  lebendiger. 
Abends  etwas  Fieber,  zum  ersten  Male  etwas  Tracheairasseln.  Der  nächste 
Tag  ist  sehr  gut,  am  20.  Januar  wieder  tiefste  Schlafsucht.  Wechselndes 
Verhalten  bis  zum  T.Februar,  wo  festgestellt  wird,  dass  die  Sensibilität 
rechts  etwas  stumpfer,  sonst  normal  ist,  dass  die  Specialsinne  fungiren,  die 
Intelligenz  normal  ist,  sobald  man  den  Pt.  ermuntert  hat.  Die  linke  Pu^^ille 
ist  erweitert.  S.Februar.  Ophtalmoskopisch  unverändert.  10.  Februar. 
Schwäche  und  Abmagerung  nehmen  zu,  Incontinenz  der  Blase  stellt  sich 
ein.  Am  15.  Februar  wird  beginnender  Decubitus  constatirt ,  am 
17.  Februar  erfolgt  der  Tod.  Die  Temperatur  schwankte  im  letzten 
Monate  zwischen  37,4  und  38,5  ,  die  Erhebung  trat  beim  Erwachen  ein. 
Der  nach  dem  Tode  aus  der  Blase  entnommene  Urin  enthielt  weder  Eiweiss, 
noch  Zucker,  es  trat  aber  unter  Zusatz  alkalischer  Kupferlösung  ein  schwarzer 
Niederschlag   ein,    dessen  Natur  sich   nicht  bestimmen  liess. 

Section.  Das  centrale  Höhlengrau  des  3.  und  4.  Ventrikels  dicht 
durchsetzt  von  capillaren  Apoplexien.  Die  Veränderung  beginnt  vorn 
an  der  vorderen  Commissur,  bekleidet  die  Innenwände  beider  Sehhügel, 
nimmt  die  Taenien  des  Thalamus ,  die  Zirbeldrüse ,  Trichter  und  Tuber 
cinereum ,  sowie  die  enorm  entwickelte  mittlere  Commissur  ein ,  ferner  die 
Umgebung  des  Aquaeductus  Sjlvii  und  den  grauen  Boden  des  4.  Ventrikels 
bis  zur  Spitze  des  Calamus  scriptorius.  Ausser  den  punktförmigen  Blutungen 
erkennt  man  an  der  Abbildung  eine  allgemeine  gelb-gi-aue  Verfärbung  und 
eine  auffallende  Injection  der  feinen  Gefässe.  Auf  einem  Frontalschnitte 
der  Hirnschenkelgegend,  dicht  vor  dem  PonSj  ist  nach  dem  Text  die  untere 
Etage  —  des  Fusses  —  gesund  geblieben,  nach  der  Abbildung  ist  sie  links 
zum  grossen  Theil  mit  ergriffen ,  im  Uobrigen  nimmt  die  vom  Vf.  als  ent- 
zündlich aufgefasste  Veränderung  den  ganzen  Querschnitt  der  Haube  mit 
Eiuschluss  des  linken  Bindearmes  ein.  Beide  Sehhügel  sind  in  ihrer  ganzen 
Ausdehnung,  aber  in  unregelmässiger  Weise  ergriffen,  so  dass  zwischen  ver- 
änderten Partien  auch  normale  sich  befinden,  links  scheint  die  Veränderung 
bedeutender  und  auch  auf  die  Wand  des  Seiteuventrikels  ausgedehnt. 
Mikroskopische  Schnitte  von  der  Innenfläche  des  rechten  Sehhügels  am  frischen 
Präparate  bestätigten  die  Auffassung  eines  entzündlichen  Processes.  Die 
Gefässe   wurden   sorgfältig   untersucht   und   zeigten   keine   Veränderung. 

§.  48.  Diagnose,  Prognose,  Therapie  der  Hirneriveiclinng. 

J.  Diagnose.  Für  die  acut  einsetzenden,  von  Insult  be- 
gleiteten Fälle  von  Greliirnerweichung  ist  zimäclist  die  Diagnose  des 
Insultes  gegenüber  den  anderen  Zuständen,  welche  damit  verwechselt 


WeRNICKE,    Lehrlnu'li  der  Geliirnkrankheiteu.  ^-J-''^ 

i;\-erden  können,  zu  maclieii.  Es  gelten  dafür  die  in  §.  41  gegebenen 
Anhaltspunkte.  Für  dieselben  Fälle  ist  dann  weiter  die  DifFerential- 
diagnose  zwischen  Hirnblutung  und  Hirnerweicliung  erforderlich, 
wobei  ebenfalls  die  schon  früher  entwickelten  Gesichtspunkte  maass- 
2:ebend  sind.  Ausserdem  fällt  hier  noch  besonders  das  Alter  ins 
Grewicht,  indem  ein  apoplectischer  Anfall  bei  Jugendlieben  Individuen 
fast  immer  als  Eweichung  zu  deuten  ist.  Von  denselben  Erwägungen 
wird  man  sich  leiten  lassen,  wenn  es  sieb  um  Fälle  acut  einsetzender 
Herderscheinungen  bei  vorheriger  voller  Gesundheit  handelt. 

Nähere  Anhaltspunkte  für  die  Diagnose  findet  man  in  dem  be- 
kannten Verhalten  der  einzelnen  bestimmten  Formen  der  Gehirn- 
erweichung. Bei  der  senilen  Gehirnerweichung  pflegen  die  ge- 
schilderten Prodrome  fast  nie  zu  fehlen,  ein  schwererer  i^nfall,  der 
nach  denselben  eintritt,  wird  in  Folge  dessen  leicht  richtig  zu  deuten 
sein.  Im  weiteren  Verlauf  ist  dieser  Form  ein  etappenweises  Vor- 
schreiten, eine  Abwechselung  von  zeitweiliger  Besserung,  stationärem 
Verhalten,  intercurrenten  Anfällen  von  Betäubung  oder  wirklichem 
Insult  eigen.  Auch  die  geringeren  Grade  der  Demenz  sind  in  dieser 
Combination  zu  verwerthen.  Die  syphilitische  Gehirnerweichung 
theilt  die  geschilderten  Eigenthümliclikeiten  in  Bezug  auf  Prodrome 
und  Verlauf,  während  -sie  dadm'ch,  dass  sie  meist  bei  jüngeren 
Individuen  auftritt,  sowie  durch  das  bekannte  aetiologische  Moment 
besondere  Kennzeichen  erhält.  Die  chronische  Gehirnerweichung 
kann  mit  dem  Gehirnabscess  und  dem  Gehirntmnor  verwechselt 
werden.  Hauptsächlich  unterscheidet  sie  sich  von  diesen  beiden 
durch  das  Fehlen  oder  die  Geringfügigkeit  der  Allgemeinerscheinungen, 
welche  diesen  beiden  Krankheiten  zukommen  mid  in  den  betreffenden 
Abschnitten  noch  näher  geschildert  werden  sollen. 

Für  die  Diagnose  des  Sitzes  der  Erweiclmngen  ist  zu 
entscheiden,  ob  die  vorhandenen  Herdsjmptome  directe  oder 
in  dir  e  et  e  sind,  worüber  besonders  die  Allgemeinerscheinungen 
Aufschluss  geben.  Fehlten  dieselben  oder  waren  nur  sehr  gering, 
so  hat  man  es  mit  directen  Herdsymptomen  oder  solchen,  die  ihnen 
sehr  nahe  stehen,  zu  tliun.  Waren  dagegen  die  Allgemeinerschei- 
nungen erheblich,  so  hegt  die  Wahrscheinlichkeit  vor,  dass  ein  Theil 
der  beobachteten  Herdsymptome  indirect  zu  Stande  kam.  Bei  der 
chronischen  Gehirnerweichung  bewährt  sich  diese  Regel  insofern, 
als  ihre  Symptome  sämmtlich  direct  verursachte  sind.  Dies  ist 
übrigens  die  einzige  Form  der  Erkrankung,  in  welcher  die  Täuschung, 

16* 


244  Werxicke,   Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

class  gar  nicht  eine  palpable  Enveicliung  vorliegt,  vollständig  aus- 
geschlossen ist;  in  allen  übrigen  Fällen  -wird  man  das  Vorkommen 
passagerer  Herdsjmptome  in  Beti'acht  ziehen  müssen.  Diese 
als  solche  richtig  zu  beurtheilen ,  ist  besonders  schwierig  und  man 
kann  sie  höchstens  vermuthen  auf  Grund  der  Erfahrung,  dass  sie 
besonders  gewisse  Formen  der  Erweichung,  der  senilen  und  syphi- 
litischen z.  B.,  eigen  sind.  Für  ihre  Unterscheidung  von  den  indirecten 
Herdsjmptomen  wird  ins  Gewicht  fallen,  dass  die  letzteren  bei  einiger 
Extensität  gewöhnlich  unter  Insult  einzutreten  pflegen.  Wenn  die 
Herdsymptome  nicht  sehr  rasch  verschwinden  und  innerhalb  der 
ersten  acht  Tage  keine  erhebliche  Besserung  erfolgt  ist,  wird  man 
ebenfalls  ausschliessen  können,  dass  es  sich  um  passagere  Herd- 
symptome  handelt. 

In  der  Verwerthung  der  directen  Herdsymptome  werden  wir 
wie  bei  der  Hirnblutung  durch  die  im  ersten  Theile  auseinander- 
gesetzten Verhältnisse  der  anatomischen  Anordnung  geleitet;  etwaige 
Localzeichen  im  Sinne  der  auf  Seite  341  des  ersten  Bandes  gegebenen 
Andeutungen  werden  liier  nutzbar  zu  machen  sein. 

Ist  der  Sitz  des  Herdes  diagnosticirt ,  so  kann  er,  wo  andere 
Anhaltspunkte  fehlen,  zur  Entscheidung  der  Frage  beitragen,  ob 
eine  Blutung  oder  eine  Erweichung  vorliegt'.  Im  Gebiete  des  Hirn- 
raantels  sind  Erweichungen  vielfach  häufiger  als  Blutungen.  Von 
den  Gebilden  des  Hirnstammes  wird  der  Sehhügel  selten  isolirt  von 
Erweichungen,  dagegen  häufig  von  Blutungen  betroffen.  Im  Pons 
sind  die  Blutungen  häufiger,  ein  Herd  in  der  Oblongata  dagegen 
ist  fast  mit  Sicherheit  als  Erweichimg  aufzufassen,  da  Blutungen  hier 
äusserst  selten  vorkommen  und  überlebt  werden. 

Die  Diagnose  der  haemorrhagischen  Poliencephalitis  superior 
wird  nur  bei  genauer  Kenntniss  zweier  anderer  Krankheiten,  der 
Meningitis  und  des  Hirntumors,  mit  einiger  Sicherheit  gestellt  werden 
können. 

II.  Prognose.  Der  Insult,  mit  welchem  die  Erweichung 
einsetzt,  bringt  im  Allgemeinen  geringere  Gefahren  für  das  Leben 
mit  sich,  als  der  der  Hirnblutung.  Wie  schon  hervorgehoben,  kann 
er  auch  von  längerer  Dauer  sein ,  ohne  das  Leben  zu  gefährden. 
Häufig  wird  jedoch,  ganz  abgesehen  von  einem  Insult,  die  Erweichung 
durch  ihre  Localität  für  das  Leben  gefährlich,  und  zwar  in  den  Fällen, 
wo  das  Kleinhirn,  der  Pons  oder  die  Oblongata  betroffen  ist.     War  der 


WerniCKE,    Lehrbuch   der   Gehirnkrankheiten.  245- 

Insult  so  bedeutend,  dass  sich  eine  Fernwivkung  auf  die  Oblongata 
in  der  Beimischung  von  Eiweiss  und  Zucker  zum  Urin  oder  schweren 
vasomotorischen  Erscheinungen  kundgiebt,  so  ist  ebenfalls  das  Leben 
unmittelbar  bedroht.  Abgesehen  von  diesen  Fällen  können  selbst  sehr 
ausgedehnte  Erweichungen  lange  Zeit  ertragen  werden,  wenn  nicht 
ungünstige  Complicationen  dazu  treten.  Zu  diesen  gehören  der 
maligne  Decubitus  und  die  Gelenkentzündungen  auf  der  gelähmten 
Seite,  welche  schon  im  vorhergehenden  Abschnitte  behandelt  worden 
sind.  In  jedem  Stadium  der  Erweichung  kann  sich  der  ungünstige 
Ausgang  durch  ein  ph'itzliches ,  rasches  Ansteigen  der  Temperatur 
ankündigen. 

Die  Prognose  der  Herdsymptome  richtet  sich  danach,  ob 
sie  direct  oder  indirect  entstanden  oder  gar  als  passagere  aufzu- 
fassen sind.  Für  die  Ausgleichung  der  directen  Herdsymptome 
giebt  es  nur  die  auf  S.  107  des  vorhergehenden  Abschnittes  ent- 
wickelten Möglichkeiten. 

in.  Die  Therapie  der  Hirnerweichung  findet  in  den  soge- 
nannten Prodromen  einen  wirksamen  Angriffspunkt.  Die  Betäubungs- 
oder Schwindelanfälle  mit  beschränkten  und  auch  der  Intensität  nach 
nur  angedeuteten  Herdsymptomen,  welche  im  ersten  Stadium  der 
senilen  Gehirnerweichung  vorkommen,  pflegen  auf  wiederholte  locale 
Blutentziehungen  am  Kopfe  zu  weichen,  L  a  b  o  r  de  *)  in  seinem  werth- 
vollen  Buche  hat  darauf  besonders  aufmerksam  gemacht;  man  kann  sich 
zu  diesem  Zwecke  der  Blutegel  oder  der  Application  von  Schröpf  köpfen 
an  den  Nacken  bedienen.  Liegt  ein  ausgeprägter  Insult  vor,  so  er- 
scheinen locale  Blutentziehungen  am  Kopfe  jedenfalls  rationell,  da 
sie  die  Circulation  im  Schädelraume  günstig  beeinflussen  können. 
Aus  demselben  Gesichtspunkte  wird  man  Excitantien  geben  können, 
wenn  keine  Contraindication  vorliegt.  Den  Ausschlag  wii'd  auch 
bei  der  Behandlung  das  Urtheil  geben,  welches  man  sich  über  den 
speciellen  Fall  auf  Grund  des  bekannten  aetiologischen  Momentes 
gebildet  hat.  Liegt  ein  Herzfehler  vor,  so  ist  die  äusserste  Kühe 
indicirt,  um  das  Loslösen  neuer  Emboli  zu  verhüten.  Bei  syphili- 
tischer Gehirnerweichung  ist  das  Jodkalium  in  grossen  Dosen  mög- 
lichst zeitig  anzuwenden.  Man  verschreibt  zu  diesem  Zwecke  am 
besten  eine  Lösung  von  12  auf  180,  wovon  also  jeder  Esslöffel 
einen  Gramm  enthält,  und  lässt  dann  jeden  EsslöfFel  in  einem  halben. 


*)  Le  ramollissement  et  la  congestion  du  cerveaii.     Paris   1866. 


246  Werxicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Glase  Ziickerwasser  nehmen,  da  die  Magenschleimhaut  die  concentrirte, 
Lösung  nicht  gut  verträgt.  Die  Behandlung  der  Herdsymptome 
hat  sich  nach  denselben  Grundsätzen  zu  richten,  die  für  die  Herd- 
sjmptome  bei  der  Hirnblutung  maassgebend  waren. 

§.49.     Anhang  über  die  Gefässversorgimg  des  Gehirns. 

Erst  in  neuerer  Zeit  haben  zwei  Autoren  unabhängig  von  ein- 
ander sich  mit  dieser  Frage  beschäftigt,  Heubner*)  und  Dur  et**). 
Beide  Autoren  stimmen  darin  überein ,  dass  sie  zwei  scharf  ge- 
schiedene Categorien  der  in  die  Hirnsubstanz  eintretenden  Gefässe 
annehmen,  je  nachdem  sie  für  den  Hirnstamm  oder  für  den  Hirn- 
raantel  bestimmt  sind. 

Die  Arterien  des  Hirnstammes  entspringen  dh'ect,  rechtwinklig 
abbiegend,  von  den  grossen  Gefässstämmen  der  Hirnbasis ,  treten 
sofort  in  die  Himsubstanz  ein  und  verästeln  sich  in  dieser,  ohne 
Communicationen  mit  anderen  benachbarten  Gefässen  einzugehen. 
Sie  sind  also  Gefässe  4.  Ranges,  vom  Herzen  ab  gereclmet,  und 
Endarterien  im  Cohnheim'schen  Sinne.  Xach  Heubner  ist  es 
ihre  Eigenthümlichkeit,  dass  sie  aus  den  Anfangsstücken  der  grossen 
Hirnarterien,  soweit  sie  über  weisse  Substanz  hinlaufen,  ihren  Ur- 
sprung nehmen.  ,,,  , 

I.  Aus  der  kurzen  Gabel,  welche:. -tob,:  den  Anfangsstücken 
der  Art.  f.  S.  einerseits,  der  Art.  corp.  call,  andererseits  (bis  zur 
Communicans  ant.)  gebildet  wird,  stammen  nur  die  Gefässe  für  die 
vordere  Hälfte  des  Hirnstammes,  mid  zwar  ergiebt  sich  aus  den 
Heubner 'sehen  Injectionen,  dass  der  dem  Ram.  comm.  ant. 
nähere  Theil  der  Art.  corp.  call,  die  Gefässe  abgiebt,  welche 
1)  den  Kopf  des  Seh  we  if  kern  s  versorgen,  dass  von  dem  Winkel 
der  Gabel  die  Gefässe  für  den  2)  vorderen  Schenkel  der 
inneren  Kapsel,  das  innerste  und  mittlere  Glied  des 
Einsenke  ms  abgehen,  von  dem  mehr  lateralen  Stück  der  Art. 
f.  S.  3)  das  äussere  Glied  des  Einsenkerns,  der  Mittel- 
theil des  Schweifkerns,   die  ausser e  Kapsel  versorgt  wird. 

n.  Die  Anfangsstücke  der  hinteren  Grossliirnarterien  versorgen 
die  Ganglien  der  Hirnschenkelhaube.  Und  zwar  scheint  die  Art. 
choroidea  und    der  Ramus    commun.    post.    mehr    die    vordere,    die 


*)  1.  c. 
**)  1.   c.     Man  Tg-l.   auch  Charcot  Leqons  etc. 


WküNUKE.    Lelnlmcli   iler   Geliinikraukheiteu.  ^4< 

Art.  cer.  post.  mehr  die  hinteren  Theile  der  Haubenganglien  zu 
versorgen.  Hier  bestehen  jedoch  Communicationen  zwischen  den 
erwähnten  Hauptstänimen.  Die  einmal  in  die  Gehirnsubstanz  ge- 
druno-enen  abo'ehenden  Aeste  sind  aber  wieder  Endarterien. 

Ganz  in  derselben  Weise  werden  auch  Cliiasma ,  Hirnnerven, 
Pons  und  Oblongata  durch  direct  ohne  Vei-mittelung  von  Pianetzen 
eindringende  Seitenzweige  der  grossen  Hauptstämme  versorgt. 

Ausführlicher  sind  die  Angaben  Duret's  über  die  Arterien 
des  Hirnstamraes.  Er  unterscheidet  folgende:  1)  Unconstante  Aeste 
der  Art.  corp.  call.  Sie  versorgen  nur  den  Kopf  des  Schweif- 
kerns und  machen  sehr  circurascripte  Läsionen,  die  aber  des- 
wegen gefährlich  sind,  weil  leicht  Durchbruch  in  den  Ventrikel 
stattfindet.  2)  Von  der  Art.  foss.  S.  abgehend:  a.  die  artt.  striees 
internes,  gelangen  iu  das  1.  und  2.  Glied  des  Linsenkernes  und 
die  innere  Kapsel ;  b.  die  artt.  striees  externes,  deshalb  so  genannt, 
weil  sie  erst  an  die  Aussenseite  des  3.  Gliedes  des  Linsenkernes 
gelangen,  aber  dann  bald  in  die  graue  Substanz  desselben  eintreten 
und  in  derselben  aufsteigen.  Sie  zerfallen  in  ein  vorderes  Gebiet, 
Artt.  lenticulo-striees,  und  ein  hinteres  Gebiet  —  Artt.  lenticulo- 
optiques.  Eine  Art.  lenticulo-striee  ist  durch  ihr  Caliber  besonders 
ausgezeichnet,  steigt  im  3.  Glied  des  Linsenkerns  zum  oberen  Theil 
der  inneren  Kapsel  auf  und  gelangt  in  den  Schweifkern ;  in  dem- 
selben verläuft  sie  sehr  weit  nach  vorn.  Sie  ist  die  gewöhnliche 
Ursache  der  Hämorrhagien.  Die  artt.  lenticulo  -  optiques  passiren 
das  hinterste  Gebiet  der  inneren  Kapsel  und  gelangen  in  die 
vorderen  äusseren  Partien  des  Sehhügels.  Die  lenticulo-optiques 
sind  zugleich  optiques  anterieures.  3)  Die  Art.  cer.  post.  versorgt 
ausser  dem  Thal,  opticus  die  Vierhügel  und  die  Haubenregion  des 
Hirnschenkels.  Für  den  Thal.  opt.  giebt  sie  ab:  a.  eine  Art. 
optique  posterieure  interne  für  die  innere  Fläche ,  giebt  kleinere, 
aber  wegen  des  Durchbruchs  gefährliche  Hämorrhagien ;  b.  die 
Art.  optique  post.  externe,  passirt,  ehe  sie  in  den  hinteren  Theil 
des  Sehhügels  gelangt,  erst  einen  Theil  des  Hirnschenkels  und  zieht 
diesen  bei  Blutungen  mit  hinein. 

Die  für  den  Hirn mantel  bestimmten  Arterien  verästeln  sich  erst 
zu  secundären  und  tertiären  Zweigen  innerhalb  der  Pia ,  und  erst 
von  dem  so  entstandenen  Netzwerke  treten  die  ernährenden  Ge- 
fässe  senkrecht  in  die  Hirnsubstanz  ein.  Auch  die  Bezirke  der 
verschiedenen  grösseren  Arterien  communiciren  durch  Millimeter  weite 


^48  WERNICKE,  Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten. 

Gefässe  —  nacliHeubner —  sie  sind  von  einander  isolirt,  also  für 
sich  injicirbar,  nach  Dur  et.  Nach  der  ersteren  Anschauung  wird 
bei  Injection  eines  Gefässes  erst  das  gesanimte  Netzwerk  der  Pia 
imd  dann  erst  die  grösseren  Widerstand  bietenden  feinen  Gefässe 
für  die  Hirnsubstanz  selbst  injicirt,  nach  der  anderen  wird  das 
eigene  Gebiet  vollständig,  das  andere  gar  nicht  oder  nur  spurweise 
injicirt.  Duret  unterscheidet  die  Aeste,  Verästelungen  und  Ver- 
zweigungen, alle  diese  stehen  in  keiner  Coramunication  mit  einander. 
Sie  liegen  in  der  Pia.  Von  der  inneren  Wand  dieser  Membran 
gehen  dann  zweierlei  Gefässe  für  die  Hirnsubstanz  ab :  lange  oder 
medulläre  und  kurze  oder  corticale.  Erstere,  12  oder  15  an  der 
Zahl  auf  dem.  Durchschnitt  einer  Windung,  dringen  vertical  3 — 4  cm 
in  die  Tiefe,  bis  nahe  den  Enden  der  basalen  Gefässe  vor  —  ohne  mit 
ihnen  zu  communiciren.  In  diesem  schlecht  ernährten  neutralen 
Gebiete  entwickeln  sich  gewisse  senile,  centrale,  lacünäre  Er- 
weichungen. Die  kurzen  sind  femer  und  versorgen  nur  die  Rinde 
und  das  angrenzende  Mark.  Von  ihnen  geht  ein  feines  arterielles 
Maschenwerk  aus,  das  sich  in  der  Rinde  verbreitet  und  besonders 
dicht  in  der  Schicht  der  Nervenzellen  angeordnet  ist.  Durch  Ver- 
stopfung einer  Verzweigung  leiden  sowohl  Rinde  wie  Mark,  es  ent- 
stellt eine  oberflächliche  Erweichung,  d.  h.  ein  Kegel,  die  Basis 
der  Rinde  zugekehrt ,  fällt  aus.  Die  Oberfläche  eines  solchen 
Kegels  ist  die  plaque  ja une,  wobei  die  weisse  Substanz  höchstens 
gelblich  verfärbt  ist. 

Zwischen  den  grösseren  Stämmen  besteht  auch  nach  Duret 
zwar  ein  Zusammenhang,  aber  nur  durch  die  feinen  Verästelungen 
langer  oder  kurzer  Gehirngefässe ;  meist  füllt  man  durch  Injection 
nur  die  Peripherie  eines  benachbarten  Gefässbezirks.  Aus  diesem 
Umstände  erklärt  es  sich  nach  Duret,  dass  öfter  nur  die  centralen 
Partien  eines  solchen  Bezirks  erAveichen ,  während  die  peripheren 
von  dem  Nachbarbezirk  aus  gefüllt  werden.  Die  Fälle,  welche 
Heubner  anführt,  sind  nach  Charcot  nur  Ausnahmen. 

Die  Art.  foss.  S.  theilt  sich  in  4 — -5  Hauptäste,  welche, 
nachdem  sie  an  der  Insel  aufgestiegen  sind,  an  die  Convexität  ge- 
langen. Der  erste  ist  die  äussere  untere  Frontalarterie:  sie  ver- 
sorgt die  I.  (untere)  Stirnwindung  und  zwar  besonders  in  ihrem 
hinteren  Theile.  Deswegen  kommen  isolirte  Erweichungen  der 
B  r  o  c  a  '  sehen  Stelle  vor  ,  welche  nur  Aphasie  machen. « 
Der    2.    Ast    ist    die    vordere     Centralarterie.     Der   3.  Ast    ist    die 


Wernicke,     Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  249 

hintere  Centralarterie.  Der  4.  Ast  versorgt  das  untere  Scheitel- 
läppchen und  die  obere  Partie  der  ersten  Schläfewindung ,  der 
5.  Ast  den  grössten  noch  übrigen  Theil  der  I.  und  der  II.  Schläfe- 
windung. 

Die  Art.  cerebr.  ant.  oder  corp.  call,  viel  seltener  als 
die  Art.  f.  S.  der  Sitz  von  Aifectionen,  theilt  sich  in  3  Hauptäste. 
Der  erste  versorgt  die  beiden  restirenden  Windungen  an  der 
Unterfläche  des  Stirnlappens ,  der  zweite  Gjrus  fornicatus  und 
Balken ,  III.  mid  II.  Stirnwindung  und  das  obere  Ende  der 
vorderen  Centralwindung ,    der    dritte    den  Praecaneus. 

Die  Art.  cerebr.  post.  ist  seltener  als  die  Art.  f.  S.,  aber  viel 
häufiger  als  die  vorige  der  Sitz  A'on  Thrombosen  und  Embolien. 
Sie  theilt  sich  in  3  secundäre  Aeste.  Der  erste  versorgt  nur  den 
Haken  des  Gryr.  hippocampi,  der  zweite  den  grössten  Theil  des  Grjr. 
hippocampi,  die  Spindel-  und  den  angrenzenden  Theil  der  IL  Schläfe- 
windung, der  dritte  das  Zungenläppchen,  den  Zwickel  und  den 
eigentlichen  Occipitallappen. 

Eine  frühere,  dankenswerthe  Arbeit  Duret's""^)  giebt  uns 
ferner  Aufschlüsse  über  die  Circulation  von  Pons  und  Oblongata. 
Am  ganzen  Hirnisthmus  lassen  sich  drei  verschiedene  Systeme  von 
eintretenden  Arterien  unterscheiden,  die  medianen,  die  radiculären 
und    die    übrigen. 

I.  Die  medianen  Arterien  entspringen  mit  einemDurchmesser  von 
V4 — ^le  mm  aus  folgenden  grösseren  Gefässstämmen  :  der  Art.  basilaris 
in  ihrer  ganzen  Länge,  ihrer  obern  und  untern  Bifurcationsstelle 
und  der  Art.  spinalis  anterior.  Sie  steigen  innerhalb  der  Raphe 
senkrecht  und  in  ziemlich  regelmässigen  Abständen  bis  in  die  Nähe 
des  grauen  Bodens  in  die  Höhe  und  versorgen  mit  ihren  Endästen 
die  Nervenkerne  und  das  Ependym  des  4.  Ventrikels ,  indem  sie 
feine  Capillarnetze  für  die  einzelnen  Nervenkerne  bilden.  Unter 
einander  haben  sie  keine  grob  sichtbaren  Anastomosen ,  sind  also 
Endarterien.  Für  pathologische  Fälle  kommen  die  Ursprungsver- 
hältnisse der  Art.  spinalis  anterior  in  Betracht.  Sie  ist  nämlich 
bald  nur  auf  einer  Seite  vorhanden,  bald  doppelt,  bald  entsteht 
sie  zwar  durch  je  einen  Ast  aus  jeder  Vertebralis,  diese  vereinigen 
sich  aber  sogleich    zu    einem     einzigen    Stamme.       Wenn    nur     eine 


■)  Snr  1h  distribntion    des    arteres    uourricieres    du    bulbe    rachidien.  Arcli . 
de  physiol.  V  1873. 

17 


^öO  Wernicke,   Lehrbvich  der  Gehirnkrankheiten. 

vorlianden  ist,  so  entspringt  sie  am  häufigsten  aus  der  linken 
Vertebralis ,  sind  zwei  vorlianden ,  so  sind  sie  gewölmlich  durch 
eine  starke  Anastomose  verbunden  und  nur  die  linke  liegt  in  der 
Mittelfurche  und  dient  den  medianen  Arterien  zum  Ursprung. 
Die  linke  Vertebralis  ist  gewöhnlich  weiter  als  die  rechte,  sie  ent- 
springt ferner  von  der  linken  Subclavia,  wo  dieselbe  noch  vertical 
ist,  während  die  rechte  aus  dem  horizontal  verlaufenden  Abschnitte 
der  rechten  Subclavia  entsteht,  sie  ist  also  auch  dadurch  den  Embolien 
vom  linken  Herzen  aus  zugänglicher. 

II.  Die  Artt.  radiculares.  An  jede  Nervenwurzel  tritt  eine 
Arterie  von  etwa  ^Is — ^U  mm  Durchmesser,  die  direct  aus  einem 
der  grösseren  Gefässstämme  entspringt ,  und  theilt  sich  in 
einen  absteigenden  und  einen  aufsteigenden  Ast,  von  denen  der 
letztere  bis  zum  Ursprungskerne  des  Nerven  gelangt  und  in  das- 
selbe Capillarnetz  mündet,  das  auch  von  den  medianen  Arterien 
aus  versorgt  wurde.  Jeder  Nervenkern  hat  demnach  zwei  verschiedene 
Bezugsquellen  für  seine  Ernährung,  die  bei  weitem  wichtigere  ist 
indessen  die  mediane  Arterie. 

III.  Die  übrigen  Theile  des  Pons  und  der  Oblongata  werden  im 
Allgemeinen  von  den  je  benachbarten  grösseren  Gefässen  versorgt. 
Ein  bestimmt  abgegrenztes  Verbreitungsgebiet  hat  hier  nur  die 
Art.  cerebelli  inferior.  Dieselbe  versorgt  die  Seitentheile  der 
Oblongata  und  speciell  den  unteren  Kleinhirnschenkel  und  lässt 
jederseits  eine  Art.  spinalis  posterior  aus  sich  entstehen,  die  zur 
Ernährung  der  neu  angebildeten  Hinterstränge  bestimmt  ist.  Die 
Art.  spinalis  posterior  bleibt  in  einiger  Entfernung  von  der  ]\Iittel- 
linie,  giebt  aber  nach  einwärts  hintere  Medianarterien  ab,  welche 
in  den  Sulcus  posterior  eintreten  und  bis  zum  Centralcanal  ge- 
langen. Die  Spinalis  posterior  kann  von  der  Vertebralis  selbst 
entspringen. 

Jede  Art.  cerebelli  inferior  theilt  sich  in  3  Endäste,  einen 
medialen  für  den  Wurm,  der  mit  dem  entsprechenden  der  anderen 
Seite  anastomosirt,  und  zwei  seitliche.  DaA^on  versorgt  der  eine 
den  inneren  Rand,  der  andere  die  untere  Fläche  der  Kleinhirn- 
hemisphäre. Eine  wichtige  Varietät  der  Art.  cerebelli  inferior  ist, 
dass  sie  ausnahmsweise  von  der  Art.    basilaris  statt  von  der  verte- 


Wernicke,    Lehrbuch  der  Gehirnkrankheiten.  ^51 

bralis  entspringen    und    dann    einen    gemeinschaftlichen    Stamm   mit 
der  Art.  cerebelli  media  bilden  kann. 

Die  3  Artt.  cerebelli,  die  superior,  media  und  inferior,  haben 
unter  einander  zahlreiche  Anastomosen  an  der  Oberfläche  des 
kleinen  Gehirnes,  sie  communiciren  ausserdem  mit  der  Art.  cerebri 
posterior. 


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